Białkomocz

Białkomocz to wydalanie białka z moczem w ilości przekraczającej normę (30–50 mg/dobę), co zwykle jest oznaką uszkodzenia nerek.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Przyczyny białkomocz

W przypadku wyraźnej leukocyturii i zwłaszcza krwiomoczu dodatnia reakcja jakościowa na białko w moczu jest wynikiem rozpadu elementów komórkowych podczas długotrwałego stania moczu; w tej sytuacji białkomocz przekraczający 0,3 g/dobę uważa się za patologiczny.

Badania na obecność białka strącanego dają fałszywie dodatnie wyniki w obecności środków kontrastowych zawierających jod, dużych ilości antybiotyków (penicylin lub cefalosporyn) i metabolitów sulfonamidów w moczu.

We wczesnych stadiach rozwoju większości nefropatii do moczu przedostają się głównie białka osocza o małej masie cząsteczkowej (albumina, ceruloplazmina, transferyna itp.). Możliwe jest jednak wykrycie białek o dużej masie cząsteczkowej (alfa2-makroglobulina, y-globulina), które są bardziej typowe dla ciężkiego uszkodzenia nerek z „dużą” białkomoczem.

Do selektywnej białkomoczu zalicza się białka o małej masie cząsteczkowej nieprzekraczającej 65 000 kDa, głównie albuminy. Nieselektywna białkomocz charakteryzuje się zwiększeniem klirensu białek średnio- i wysokocząsteczkowych: w składzie białek moczu dominują _2- makroglobulina, beta-lipoproteiny i y-globulina. Oprócz białek osocza w moczu oznaczane są białka pochodzenia nerkowego - uroproteina Tamma-Horsfalla, wydzielana przez nabłonek kanalików krętych.

Białkomocz kłębuszkowy jest spowodowany zwiększoną filtracją białek osocza przez naczynia włosowate kłębuszków nerkowych. Zależy to od strukturalnego i funkcjonalnego stanu ściany naczyń włosowatych kłębuszków nerkowych, właściwości cząsteczek białkowych, ciśnienia i prędkości przepływu krwi, które określają SCF. Białkomocz kłębuszkowy jest obowiązkowym objawem większości chorób nerek.

Ściana naczyń włosowatych kłębuszków nerkowych składa się z komórek śródbłonka (z zaokrąglonymi otworami między nimi), trójwarstwowej błony podstawnej - uwodnionego żelu oraz komórek nabłonkowych (podocytów) ze splotem szypułkowatych wypustek. Ze względu na swoją złożoną budowę ściana naczyń włosowatych kłębuszków nerkowych może „przesiewać” cząsteczki osocza z naczyń włosowatych do przestrzeni torebki kłębuszkowej, a ta funkcja „sita molekularnego” w dużej mierze zależy od ciśnienia i prędkości przepływu krwi w naczyniach włosowatych.

W warunkach patologicznych zwiększa się wielkość „porów”, odkładanie się kompleksów immunologicznych powoduje lokalne zmiany w ścianie naczyń włosowatych, zwiększając jej przepuszczalność dla makrocząsteczek. Oprócz wielkości „porów” kłębuszkowych istotne są również czynniki elektrostatyczne. Błona podstawna kłębuszków jest naładowana ujemnie; uszypułowane wypustki podocytów również niosą ładunek ujemny. W normalnych warunkach ujemny ładunek filtra kłębuszkowego odpycha aniony - cząsteczki naładowane ujemnie (w tym cząsteczki albuminy). Zmiana ładunku sprzyja filtracji albuminy. Przyjmuje się, że fuzja uszypułowanych wypustek jest morfologicznym odpowiednikiem zmiany ładunku.

Białkomocz cewkowy jest spowodowany niezdolnością kanalików proksymalnych do reabsorpcji niskocząsteczkowych białek osocza filtrowanych w normalnych kłębuszkach nerkowych. Białkomocz rzadko przekracza 2 g/dobę, wydalane białka są reprezentowane przez albuminę, a także frakcje o jeszcze niższej masie cząsteczkowej (lizozym, beta ₂ -mikroglobulina, rybonukleaza, wolne łańcuchy lekkie immunoglobulin), które są nieobecne u zdrowych osób i w białkomoczu kłębuszkowym z powodu 100% reabsorpcji przez nabłonek kanalików krętych. Charakterystyczną cechą białkomoczu cewkowego jest przewaga beta ₂ -mikroglobuliny nad albuminą, a także brak białek wysokocząsteczkowych. Białkomocz cewkowy obserwuje się w przypadkach uszkodzenia kanalików nerkowych i śródmiąższu: cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek, odmiedniczkowe zapalenie nerek, nerka potasowo-peniczna, ostra martwica kanalików, przewlekłe odrzucenie przeszczepu nerki. Białkomocz cewkowy jest również charakterystyczny dla wielu wrodzonych i nabytych tubulopatii, w szczególności zespołu Fanconiego.

„Przelewowa” proteinuria rozwija się wraz ze wzrostem stężenia białek niskocząsteczkowych (łańcuchów lekkich immunoglobulin, hemoglobiny, mioglobiny) w osoczu krwi. W tym przypadku białka te są filtrowane przez niezmienione kłębuszki nerkowe w ilościach przekraczających zdolność kanalików do reabsorpcji. Jest to mechanizm proteinurii w szpiczaku mnogim (białkomocz Bence’a-Jonesa) i innych dyskrazjach komórek plazmatycznych, a także mioglobinurii.

Wyróżnia się tzw. białkomocz funkcjonalny. Mechanizmy rozwoju i znaczenie kliniczne większości jego wariantów są nieznane.

• Ortostatyczna proteinuria występuje podczas długotrwałego stania lub chodzenia („proteinuria en marche”) i szybko zanika w pozycji poziomej. Ilość wydalanego białka z moczem nie przekracza 1 g/dobę. Ortostatyczna proteinuria jest kłębuszkowa i nieselektywna, a według długoterminowych badań prospektywnych jest zawsze łagodna. W przypadku izolacji nie występują żadne inne objawy uszkodzenia nerek (zmiany osadu moczu, podwyższone ciśnienie krwi). Najczęściej obserwuje się ją w okresie dojrzewania (13-20 lat), a u połowy osób zanika po 5-10 latach od jej wystąpienia. Charakterystyczne jest to, że nie ma białka w testach moczu wykonywanych bezpośrednio po tym, jak pacjent znalazł się w pozycji poziomej (również rano, przed wstaniem z łóżka).
• Białkomocz napięciowy, stwierdzany po intensywnym wysiłku fizycznym u co najmniej 20% zdrowych osób, w tym sportowców, jest najwyraźniej również łagodny. Zgodnie z mechanizmem jego występowania uważa się go za cewkowy, spowodowany redystrybucją wewnątrznerkowego przepływu krwi i względnym niedokrwieniem kanalików proksymalnych.
• W przypadku gorączki z temperaturą ciała 39-41 °C, zwłaszcza u dzieci oraz osób starszych i niedołężnych, stwierdza się tzw. białkomocz gorączkowy. Ma on charakter kłębuszkowy, mechanizmy jego powstawania są nieznane. Występowanie białkomoczu u chorego z gorączką niekiedy wskazuje na dodatkowe uszkodzenie nerek; świadczą o tym jednocześnie występujące zmiany w osadzie moczu (leukocyturia, krwiomocz), duże, zwłaszcza nerczycowe wartości wydalania białka z moczem, a także nadciśnienie tętnicze.

Białkomocz przekraczający 3 g/dobę jest kluczowym objawem zespołu nerczycowego.

Białkomocz i postęp przewlekłej nefropatii

Znaczenie białkomoczu jako markera postępu uszkodzenia nerek w dużej mierze wynika z mechanizmów toksycznego działania poszczególnych składników ultrafiltratu białkowego na komórki nabłonkowe kanalików proksymalnych i inne struktury śródmiąższu cewkowo-nerkowego.

Składniki ultrafiltratu białkowego, które mają działanie nefrotoksyczne

Białko	Mechanizm działania
Białko	Zwiększona ekspresja chemokin prozapalnych (białko chemotaktyczne monocytów typu 1, RANTES*) Toksyczne działanie na komórki nabłonka kanalików proksymalnych (przeciążenie i pęknięcie lizosomów z uwolnieniem enzymów cytotoksycznych) Indukcja syntezy cząsteczek zwężających naczynia krwionośne, nasilenie niedotlenienia struktur cewkowo-śródmiąższowych Aktywacja apoptozy komórek nabłonka kanalików proksymalnych
Transferyna	Indukcja syntezy składników dopełniacza przez komórki nabłonka kanalików proksymalnych Zwiększona ekspresja chemokin prozapalnych Powstawanie reaktywnych rodników tlenowych
Składniki uzupełniające	Powstawanie cytotoksycznego MAC** (C5b-C9)

• * RANTES (Regulowane po aktywacji, normalne limfocyty T wyrażone i wydzielane) – substancja aktywowana wyrażana i wydzielana przez normalne limfocyty T.
• **MAC - kompleks atakujący błonę komórkową.

Wiele mezangiocytów i komórek mięśni gładkich naczyń przechodzi podobne zmiany, co oznacza nabycie głównych właściwości makrofaga. Monocyty z krwi aktywnie migrują do kanalikowo-śródmiąższowego układu nerkowego, przekształcając się również w makrofagi. Białka osocza indukują procesy zapalenia kanalikowo-śródmiąższowego i włóknienia, zwane białkomocznym przebudową kanalikowo-śródmiąższową.

Nasilenie białkomocznego przebudowy kanalikowo-śródmiąższowej jest jednym z głównych czynników determinujących szybkość postępu niewydolności nerek w przewlekłej nefropatii. Zależność wzrostu stężenia kreatyniny w surowicy od wielkości białkomoczu i częstości występowania włóknienia kanalikowo-śródmiąższowego została wielokrotnie wykazana w przypadku różnych postaci przewlekłego kłębuszkowego zapalenia nerek i amyloidozy nerkowej.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Objawy białkomocz

Białkomocz jest zazwyczaj oznaką choroby nerek. Wysoki ("duży") białkomocz jest również uważany za wskaźnik ciężkości i aktywności uszkodzenia nerek.

Formularze

Na podstawie zawartości określonych białek w osoczu i moczu, umownie rozróżnia się następujące rodzaje białkomoczu:

• selektywny;
• nieselektywny.

Według lokalizacji:

• kłębuszkowy;
• kanalikowy.

Ze względu na etiologię:

• białkomocz „przelewowy”;
• białkomocz czynnościowy:
  • ortostatyczny;
  • idiopatyczny;
  • białkomocz napięciowy;
  • gorączkowa białkomocz.

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Diagnostyka białkomocz

Diagnostyka laboratoryjna białkomoczu

Przy ilościowym określaniu szybkości wydalania białka z moczem w zakresie wartości nieprzekraczających 1 g/dobę metoda pirogalolowa ma przewagę pod względem czułości nad powszechniejszą metodą sulfosalicylową.

Rodzaje białkomoczu różnicuje się poprzez oznaczenie poszczególnych frakcji białkowych w moczu metodami biochemicznymi i immunohistochemicznymi.

Ortostatyczną proteinurię potwierdza się wynikami specjalnego badania: mocz zbiera się rano przed wstaniem z łóżka, następnie po przebywaniu w pozycji pionowej (najlepiej po chodzeniu z hiperlordozą) przez 1-2 godziny. Zwiększenie wydalania białek z moczem tylko w drugiej porcji potwierdza ortostatyczną proteinurię.

[ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Diagnostyka różnicowa

Wydalanie białka z moczem osiąga znaczące wartości (powyżej 3 g/dobę) w przewlekłym i rzadziej ostrym kłębuszkowym zapaleniu nerek, kłębuszkowym zapaleniu nerek w chorobach układowych (toczeń rumieniowaty układowy, plamica Schönleina-Henocha), uszkodzeniu nerek w podostrym infekcyjnym zapaleniu wsierdzia i paraproteinemii (szpiczak mnogi, mieszana krioglobulinemia), zakrzepicy żył nerkowych, a także w nefropatii cukrzycowej.

Umiarkowaną, w tym „śladową” (mniej niż 1 g/dobę) białkomocz stwierdza się nie tylko u chorych na przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek, chorobę Brighta lub w kontekście chorób układowych, ale także w nefropatiach naczyniowych, w tym w uszkodzeniu nerek w samoistnym nadciśnieniu tętniczym, guzkowym zapaleniu tętnic i miażdżycowym zwężeniu tętnic nerkowych (niedokrwienna choroba nerek).

Ważne są zmiany w osadzie moczu i funkcji nerek towarzyszące białkomoczowi. W większości przewlekłych nefropatii białkomocz zwykle łączy się z erytrocyturią. Izolowana proteinuria, często nerczycowa, jest charakterystyczna dla zakrzepicy żył nerkowych, a zwłaszcza amyloidozy nerkowej. Zachowanie znacznego wydalania białek w moczu przy utrzymującym się lub szybko narastającym pogorszeniu funkcji nerek jest charakterystyczne dla amyloidozy nerkowej, a także nefropatii cukrzycowej.

Obecność mikroalbuminurii u chorych na cukrzycę typu 1 i 2 z nadciśnieniem tętniczym samoistnym niezawodnie świadczy o rozwoju uszkodzenia nerek.

[ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ]

Leczenie białkomocz

Leczenie białkomoczu zależy od nasilenia działania nefroprotekcyjnego większości leków (inhibitory ACE, blokery receptora angiotensyny II, statyny, blokery kanału wapniowego), co wynika z ich działania przeciwbiałkomoczowego.

Wpływ na białkomoczną przebudowę kanalikowo-śródmiąższową jest jedną z najskuteczniejszych metod spowolnienia postępu przewlekłej niewydolności nerek („strategia nefroprotekcyjna”).

Prognoza

Dynamika wydalania białka z moczem jest ważna przy przepisywaniu terapii patogenetycznej. Stosunkowo szybki spadek białkomoczu jest uważany za korzystny objaw prognostyczny.

Wczesne rozpoznanie i leczenie białkomoczu w większości przypadków pozwala zapobiec lub przynajmniej spowolnić tempo postępu większości przewlekłych chorób nerek.

Mikroalbuminurię uważa się za marker uogólnionej dysfunkcji śródbłonka, który wskazuje na istotne pogorszenie nie tylko rokowania nerkowego, ale także na zwiększone ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych, także u osób, u których nie występują zaburzenia gospodarki węglowodanowej (patrz „ Badanie kliniczne moczu ”).

[ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]