Przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek u dzieci

Przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek u dzieci to grupa chorób nerek charakteryzująca się głównie uszkodzeniem kłębuszków nerkowych, różniąca się etiologią, patogenezą, objawami klinicznymi i morfologicznymi, przebiegiem i rokowaniem.

Główne typy kliniczne kłębuszkowego zapalenia nerek (ostre, przewlekłe i szybko postępujące) są niezależnymi postaciami nozologicznymi, ale ich charakterystyczne objawy można znaleźć również w wielu chorobach układowych.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Epidemiologia

Częstość występowania kłębuszkowego zapalenia nerek wynosi średnio 33 na 10 000 dzieci. Każdego roku w Stanach Zjednoczonych diagnozuje się 2 nowych pacjentów z pierwotnym zespołem nerczycowym na 100 000 dzieci. W ostatnich latach zaobserwowano tendencję do wzrostu częstości występowania zespołu nerczycowego opornego na sterydy (SRNS) u dzieci i dorosłych, głównie z powodu ogniskowego segmentalnego stwardnienia kłębuszków nerkowych (FSGS).

FSGS u dzieci z zespołem nerczycowym występuje w 7-10% wszystkich biopsji nerek wykonywanych z powodu białkomoczu. Zespół nerczycowy występuje częściej w Azji niż w Europie.

Nefropatia błoniasta jest jedną z najczęstszych odmian przewlekłego kłębuszkowego zapalenia nerek u pacjentów dorosłych i stanowi średnio 20-40% wszystkich przypadków kłębuszkowego zapalenia nerek. U dzieci nefropatia błoniasta z zespołem nerczycowym występuje w mniej niż 1% przypadków.

MPGN jest stosunkowo rzadkim schorzeniem u dzieci i występuje jedynie w 1-3% wszystkich biopsji.

Najczęściej kłębuszkowe zapalenie nerek u dzieci wykrywa się w wieku od 5 do 16 lat. Objawy idiopatycznego zespołu nerczycowego w większości przypadków występują w wieku 2-7 lat. Choroba występuje u chłopców 2 razy częściej niż u dziewczynek.

Nefropatia IgA jest jedną z najczęstszych postaci pierwotnych kłębuszków nerkowych na świecie: jej częstość występowania waha się od 10-15% w USA do 50% w Azji. Nefropatia IgA jest częściej wykrywana u mężczyzn w stosunku 2:1 (w Japonii) i 6:1 (w północnej Europie i USA). Przypadki rodzinne obserwuje się u 10-50% pacjentów w zależności od regionu zamieszkania.

Częstość występowania RPGN nie została jeszcze ustalona, co wynika z rzadkości tej patologii, zwłaszcza u dzieci. Większość badań RPGN ma charakter opisowy i została przeprowadzona na małych grupach pacjentów.

Przyczyny przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek

Przyczyny przewlekłego kłębuszkowego zapalenia nerek u dzieci pozostają w dużej mierze niejasne; czynnik etiologiczny udaje się ustalić jedynie w 5–10% przypadków.

Czasami stwierdza się przetrwanie wirusów (wirusowe zapalenie wątroby typu B, C, opryszczka, wirus Epsteina-Barr). Zaostrzenie procesu może być spowodowane chorobami współistniejącymi (ARI, zaostrzenie zapalenia migdałków, infekcje wieku dziecięcego). Jednak znaczącą rolę w rozwoju przewlekłego procesu odgrywa genetycznie uwarunkowana odpowiedź immunologiczna danej osoby na działanie antygenu.

Postęp kłębuszkowego zapalenia nerek charakteryzuje się proliferacją komórkową, gromadzeniem macierzy pozakomórkowej z następowym stwardnieniem i obkurczeniem nerek. Wiodącą rolę odgrywają mechanizmy nieimmunologiczne, takie jak nadciśnienie tętnicze systemowe i wewnątrzkłębuszkowe, przedłużona białkomocz, hiperlipidemia. Czynniki te prowadzą do stymulacji systemowego i miejscowego wzrostu ilości angiotensyny II (AT II), która służy jako silny bodziec do proliferacji komórek mezangialnych z późniejszym rozwojem włóknienia i stwardnienia.

Ze względu na morfologię wyróżniamy:

• proliferacyjne GN: mezangioproliferacyjne GN (MsPGN), mezangiokapilarne lub błoniasto-proliferacyjne GN (MPGN), pozawłośniczkowe z półksiężycami (ECC);
• nieproliferacyjne kłębuszkowe zapalenie nerek: zmiany minimalne (NCM), błoniaste kłębuszkowe zapalenie nerek, ogniskowe segmentarne stwardnienie kłębuszków nerkowych (FSGS).

Jakie są przyczyny przewlekłego kłębuszkowego zapalenia nerek?

[ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Objawy przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek

Przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek jest chorobą, z reguły o postępującym przebiegu, prowadzącą do rozwoju przewlekłego kłębuszkowego zapalenia nerek w większości wariantów morfologicznych już w dzieciństwie. W nefrologii dziecięcej przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek zajmuje 2. miejsce w strukturze przyczyn przewlekłej niewydolności nerek po grupie wrodzonych i dziedzicznych nefropatii.

Przebieg przewlekłego kłębuszkowego zapalenia nerek u dzieci może być nawracający, uporczywy i postępujący. Przebieg nawracający charakteryzuje się remisjami polekowymi lub samoistnymi o różnym czasie trwania. Wariant uporczywy charakteryzuje się ciągłą aktywnością procesu z zachowaną funkcją nerek we wczesnych stadiach. Jednak po kilku latach następuje wynik w CRF. Przy przebiegu postępującym obserwuje się szybszy rozwój przewlekłego kłębuszkowego zapalenia nerek u dzieci - 2-5 lat po wystąpieniu choroby. Rokowanie w przewlekłym kłębuszkowym zapaleniu nerek zależy od wariantu klinicznego i morfologicznego oraz terminowej odpowiedniej terapii.

Nerczycowa postać przewlekłego kłębuszkowego zapalenia nerek lub idiopatycznego zespołu nerczycowego.

Dzieci w wieku od 3 do 7 lat chorują, mając w wywiadzie wcześniejszy ostry pierwszy epizod. Późniejsze zaostrzenia, przy prawidłowej obserwacji pacjentów, rzadko są połączone ze znacznym obrzękiem. Zaostrzenie procesu zwykle (60-70%) rozwija się po chorobach współistniejących (ARI, infekcje wieku dziecięcego) lub na tle całkowitego zdrowia (30-40%). Rodzice zauważają niewielką pastowatość powiek. Analiza moczu ujawnia wzrost zawartości białka. W rzadkich przypadkach, przy złej obserwacji, rozwija się silny obrzęk. Badania laboratoryjne ujawniają wszystkie odchylenia typowe dla NS.

Najczęstszym (85-90%) wariantem morfologicznym jest choroba minimalnych zmian (MCD). Termin ten jest związany z faktem, że kłębuszki nerkowe pozostają niezmienione w mikroskopii świetlnej. Mikroskopia elektronowa pokazuje „topnienie” małych nóżek podocytów. Większość pacjentów w tej grupie ma wysoką wrażliwość na terapię glikokortykoidami. Ogniskowe segmentalne stwardnienie kłębuszków nerkowych (FSGS) jest rzadsze (10-15%). W mikroskopii świetlnej kłębuszki nerkowe wydają się niezmienione lub wykazują niewielką proliferację komórek mezangialnych. Mikroskopia elektronowa ujawnia pogrubienie podocytów, ale charakterystyczną cechą jest obecność segmentalnego stwardnienia mezangialnego w niektórych kłębuszkach. Zauważa się również zanik nabłonka cewkowego, naciek i włóknienie śródmiąższu.

Obraz kliniczny choroby w FSGS charakteryzuje się dodaniem nadciśnienia i krwiomoczu do zespołu nerczycowego, a także rozwojem oporności na hormony. W takim przypadku konieczne jest wykonanie biopsji nerki w celu wyjaśnienia obrazu morfologicznego choroby, aby podjąć decyzję o taktyce dalszego leczenia.

Wyróżnia się kilka wariantów przebiegu przewlekłego kłębuszkowego zapalenia nerek z zespołem nerczycowym:

• często nawracający przebieg choroby (co najmniej 4 nawroty rocznie lub dwa nawroty w ciągu 6 miesięcy);
• rzadko nawracający przebieg (mniej niż dwa nawroty w ciągu 6 miesięcy). Rokowanie dla większości pacjentów z NSMI jest pomyślne.

Nawroty NS stają się rzadsze po 5 latach od początku choroby. W głównej grupie z NSMI choroba nie postępuje, funkcja nerek nie jest upośledzona. W małej grupie nawroty zaostrzeń mogą trwać, zwykle objawiając się jedynie białkomoczem. Jeśli NS jest reprezentowany przez wariant morfologiczny - FSGS, rokowanie jest niekorzystne. Większość pacjentów jest oporna na terapię, doświadczają stopniowego pogorszenia funkcji nerek, progresji nadciśnienia i rozwoju przewlekłej niewydolności nerek w ciągu 1-20 lat.

Postać krwiomoczowa przewlekłego kłębuszkowego zapalenia nerek u dzieci

Postać krwiotwórcza przewlekłego kłębuszkowego zapalenia nerek charakteryzuje się nawracającą izolowaną (bez obrzęku i nadciśnienia) makro- lub mikrohematurią w połączeniu z białkomoczem mniejszym niż 1 g/dzień lub bez niego, występującą 2-5 dni po ostrej chorobie układu oddechowego. Najczęściej choroba opiera się na specyficznej postaci GN, która nazywana jest chorobą Bergera lub nefropatią IgA. Obecnie choroba Bergera jest uważana za jedną z najczęstszych kłębuszkowych chorób krwiotwórczych w wielu krajach świata. Prawie połowa dzieci z postacią krwiotwórczą kłębuszkowego zapalenia nerek ma chorobę Bergera. Choroba jest częstsza u chłopców i dzieci powyżej 10 roku życia.

Etiologia jest związana z wirusową lub bakteryjną infekcją górnych dróg oddechowych, a także z nosicielstwem antygenu HB5. Jednak częściej przyczyna pozostaje nieznana.

W patogenezie postaci hematurycznej główną rolę odgrywają mechanizmy kompleksów immunologicznych. Jeśli IC zawiera IgA, to wariant ten nazywa się nefropatią IgA lub chorobą Bergera.

Morfologicznie jest to kłębuszkowe zapalenie nerek mezangioproliferacyjne, które charakteryzuje się proliferacją komórek mezangialnych, rozszerzeniem macierzy mezangialnej i odkładaniem się cytochromu nerkowego w mezangium i podśródbłonku.

Klinicznie wyróżnia się następujące warianty przebiegu:

• nawracająca makrohematuria, która jest wywoływana przez ostre wirusowe infekcje dróg oddechowych. Czas trwania epizodów makrohematurii może się wahać od kilku tygodni do kilku lat. Pomiędzy epizodami wyniki badań moczu mogą pozostać prawidłowe;
• pojedynczy epizod krwiomoczu makroskopowego, po którym następowało utrzymywanie się krwiomoczu mikroskopowego.

Przebieg choroby jest nawracający lub przewlekły z powolnym postępem. Rokowanie pogarsza się wraz z dodaniem nadciśnienia tętniczego i zespołu nerczycowego.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]

Mieszana postać przewlekłego kłębuszkowego zapalenia nerek

Stosunkowo rzadka choroba u dzieci, częstsza u nastolatków. Początek choroby jest związany z wcześniejszą infekcją wirusową, przetrwaniem wirusa zapalenia wątroby typu B. Jednak w większości przypadków przyczyna występowania i zaostrzeń pozostaje nieznana.

Najczęstszym wariantem morfologicznym jest błonowo-proliferacyjne (mezangiokapilarne) kłębuszkowe zapalenie nerek. Obraz morfologiczny charakteryzuje się rozlaną proliferacją mezangialną i wzrostem macierzy mezangialnej z jej interpozycją między błoną podstawną kłębuszka a komórkami śródbłonka, co prowadzi do pogrubienia i dwukonturowych błon podstawnych.

Objawy przewlekłego kłębuszkowego zapalenia nerek u dzieci objawiają się połączeniem zespołu nerczycowego z krwiomoczem i/lub nadciśnieniem tętniczym. Rozpoznanie potwierdza się biopsją nerek.

Przebieg choroby jest postępujący z utrzymującym się nadciśnieniem, ciężką utrzymującą się białkomoczem i wczesną dysfunkcją nerek z rozwojem przewlekłej niewydolności nerek w ciągu 10 lat od wystąpienia choroby. W niektórych przypadkach można osiągnąć remisję kliniczną. Nawrót choroby może rozwinąć się nawet w przeszczepionej nerce.

Formularze

Obecnie nie opracowano jednolitej klasyfikacji klinicznej kłębuszkowego zapalenia nerek, co odzwierciedla pogląd, że choroba jest pojedynczą jednostką kliniczną i morfologiczną nozologiczną. Najpowszechniejsza krajowa klasyfikacja przewlekłego kłębuszkowego zapalenia nerek opiera się na zespołach klinicznych i laboratoryjnych.

• Postać przewlekłego kłębuszkowego zapalenia nerek.
  • Nerczycowy.
  • Mieszany.
  • Krwiomocz.
• Aktywność wyrostka nerkowego.
  • Okres zaostrzenia.
  • Okres częściowej remisji.
  • Okres całkowitej remisji klinicznej i laboratoryjnej.
• Stan funkcji nerek.
  • Brak naruszenia.
  • Z naruszeniem.
  • Przewlekła niewydolność nerek.

Obecnie powszechnie stosowana jest klasyfikacja morfologiczna przewlekłego kłębuszkowego zapalenia nerek, która wyróżnia 7 głównych wariantów morfologicznych:

• • minimalne zmiany;
  • błoniaste kłębuszkowe zapalenie nerek;
  • błoniasto-proliferacyjne kłębuszkowe zapalenie nerek (MPGN);
  • kłębuszkowe zapalenie nerek typu mezangioproliferacyjnego (MPGN);
  • ogniskowe segmentarne stwardnienie kłębuszków nerkowych (FSGS);
  • włókniste kłębuszkowe zapalenie nerek;
  • szybko postępujące kłębuszkowe zapalenie nerek (pozawłośniczkowe z półksiężycami) (RPGN).

Odrębnie rozważa się nefropatię IgA - odmianę MsPGN, która charakteryzuje się utrzymującą się mikro- i/lub makrohematurią z dominującym gromadzeniem się IgA w mezangium.

W zależności od mechanizmów patogenetycznych rozwoju wyróżnia się następujące kłębuszkowe zapalenia nerek:

• glomerulopatie nieimmunologiczne:
  • minimalne zmiany;
  • FSGS-y;
  • nefropatia błoniasta;
• kłębuszkowe zapalenie nerek o podłożu immunologicznym i proliferacyjnym:
  • MzPGN;
  • MPGN;
  • rozlane pozawłośniczkowe kłębuszkowe zapalenie nerek (z półksiężycami);
  • ogniskowe kłębuszkowe zapalenie nerek.

W zależności od przebiegu przewlekłego kłębuszkowego zapalenia nerek wyróżnia się:

• nawracające (samoistne lub wywołane lekami remisje występują okresowo);
• przetrwałe (obserwowana jest stała aktywność kłębuszkowego zapalenia nerek przy długotrwałym zachowaniu prawidłowej funkcji nerek);
• postępujący (aktywność kłębuszkowego zapalenia nerek jest stała, ale następuje stopniowy spadek SCF i powstanie przewlekłej niewydolności nerek);
• szybko postępująca (rozwój przewlekłej niewydolności nerek trwa kilka miesięcy).

Jako wariant przebiegu przetrwałego można wyróżnić przebieg utajony (torpid) - z niską aktywnością i mało objawowymi objawami przewlekłego kłębuszkowego zapalenia nerek. W zależności od wrażliwości na glikokortykoidy wyróżnia się następujące warianty zespołu nerczycowego.

• Zespół nerczycowy wrażliwy na sterydy (SSNS) charakteryzuje się całkowitą remisją kliniczną i laboratoryjną choroby na tle doustnego stosowania prednizolonu w dawce 2 mg/kg na dobę (60 mg/dobę) przez 6-8 tygodni.
• SRNS - białkomocz utrzymuje się po doustnym podaniu prednizolonu w dawce 2 mg/kg na dobę (<60 mg/dobę) przez 6-8 tygodni i kolejnych 3 dożylnych wlewów metyloprednizolonu w dawce 20-30 mg/kg, jednak nie większej niż 1 g na jedno podanie.
• Często nawracający zespół nerczycowy (FRNS) charakteryzuje się występowaniem nawrotów choroby częściej niż 4 razy w roku lub więcej niż 2 razy w ciągu 6 miesięcy (pod warunkiem stosowania terapii glikokortykosteroidami w zalecanych dawkach i okresach leczenia).
• Zespół nerczycowy zależny od sterydów (SDNS) charakteryzuje się występowaniem nawrotów choroby po zmniejszeniu dawki prednizolonu lub w ciągu 2 tygodni po jego odstawieniu (pod warunkiem stosowania zalecanego cyklu terapii glikokortykosteroidami).

Według ICD-10 przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek można podzielić na następujące grupy, w zależności od objawów klinicznych i przebiegu morfologicznego choroby.

Klasyfikacja różnych odmian klinicznych i morfologicznych przewlekłego kłębuszkowego zapalenia nerek według ICD-10

Zespół	Znak patologiczny	Kod ICD-10
Nawracająca i przewlekła krwiomocz	Nawracająca i przewlekła krwiomocz	Nr 2
	Nieznaczne zaburzenia kłębuszków nerkowych	Nr 2.0
	Ogniskowe i segmentowe zmiany kłębuszkowe	Nr 02.1
	Rozlane błoniaste kłębuszkowe zapalenie nerek	Nr 2.2
	Rozlane rozrostowe kłębuszkowe zapalenie nerek mezangialne	Nr 02.3
	Rozlane kłębuszkowe zapalenie nerek rozrostowe naczyń włosowatych	Nr 02.4
	Rozlane kłębuszkowe zapalenie nerek mezangiokapilarne	Nr 2.5
Przewlekły zespół nerczycowy	Przewlekły zespół nerczycowy	N03
	Nieznaczne zaburzenia kłębuszków nerkowych	Nr 03.0
	Ogniskowe i segmentowe zmiany kłębuszkowe	Nr 03.1
	Rozlane błoniaste kłębuszkowe zapalenie nerek	Nr 03.2
	Rozlane rozrostowe kłębuszkowe zapalenie nerek mezangialne	Nr 03.3
	Rozlane kłębuszkowe zapalenie nerek rozrostowe naczyń włosowatych	Nr 03.4
	Rozlane kłębuszkowe zapalenie nerek mezangio-wątrobowe	Nr 03.5
	Inne zmiany	Nr 3.8
	Nieokreślona zmiana	Nr 03.9
Zespół nerczycowy	Zespół nerczycowy	N04
	Nieznaczne zaburzenia kłębuszków nerkowych	Nr 04.0
	Ogniskowe i segmentowe zmiany kłębuszkowe	Nr 04.1
	Rozlane błoniaste kłębuszkowe zapalenie nerek	Nr 04.2
	Rozlane rozrostowe kłębuszkowe zapalenie nerek mezangialne	Nr 04.3
	Rozlane kłębuszkowe zapalenie nerek rozrostowe naczyń włosowatych	Nr 04.4
	Rozlane kłębuszkowe zapalenie nerek mezangiokapilarne	Nr 04.5
Izolowana białkomocz z określoną zmianą morfologiczną	Izolowana białkomocz z określoną zmianą morfologiczną	Nr 6
	Nieznaczne zaburzenia kłębuszków nerkowych	Nr 06.0
	Ogniskowe i segmentowe zmiany kłębuszkowe	Nr 06.1
	Rozlane błoniaste kłębuszkowe zapalenie nerek	Nr 06.2
	Rozlane rozrostowe kłębuszkowe zapalenie nerek mezangialne	Nr 06.3
	Rozlane kłębuszkowe zapalenie nerek rozrostowe naczyń włosowatych	Nr 06.4
	Rozlane kłębuszkowe zapalenie nerek mezangiokapilarne	Nr 06.5

[ 13 ]

Diagnostyka przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek

Rozpoznanie kliniczne opiera się na typowym obrazie klinicznym (zespół nerczycowy, białkomocz, krwiomocz, nadciśnienie tętnicze), wynikach badań laboratoryjnych, które pozwalają ustalić aktywność kłębuszkowego zapalenia nerek i ocenić stan czynnościowy nerek. Tylko badanie histologiczne tkanki nerkowej pozwala ustalić odmianę morfologiczną kłębuszkowego zapalenia nerek. W takim przypadku konieczna jest ocena obecności wskazań do biopsji nerki, której wyniki mogą determinować wybór dalszej metody leczenia i rokowanie choroby.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Leczenie przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek

Taktyka leczenia przewlekłego kłębuszkowego zapalenia nerek u dzieci obejmuje leczenie patogenetyczne za pomocą glikokortykosteroidów i, jeśli to wskazane, leków immunosupresyjnych, a także leczenie objawowe za pomocą leków moczopędnych, leków przeciwnadciśnieniowych i korygowanie powikłań choroby.

Zapobieganie

Podstawą profilaktyki przewlekłego kłębuszkowego zapalenia nerek u dzieci jest wczesne wykrywanie i likwidacja ognisk zakażenia w organizmie, regularne badanie osadu moczu po przebytych chorobach, co pozwala na wczesne wykrywanie i leczenie ukrytych, utajonych postaci przewlekłego kłębuszkowego zapalenia nerek.

Wzmacnianie organizmu dziecka: hartowanie, wychowanie fizyczne i przestrzeganie zasad higieny to również ważne działania profilaktyczne.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ]

Prognoza

U dzieci z przewlekłym kłębuszkowym zapaleniem nerek rokowanie zależy od postaci klinicznej choroby, wariantu morfologicznego patologii, stanu czynnościowego nerek i skuteczności terapii patogenetycznej. U dzieci z przewlekłym kłębuszkowym zapaleniem nerek występującym z izolowaną hematurią w postaci MsPGN lub z SRNS bez dysfunkcji nerek i bez nadciśnienia tętniczego rokowanie jest korzystne. Przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek z SRNS charakteryzuje się postępującym przebiegiem choroby z rozwojem przewlekłej niewydolności przez 5-10 lat u ponad połowy pacjentów.

[ 26 ], [ 27 ], [ 28 ], [ 29 ]