Przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek u dzieci

Przewlekłe zapalenie kłębuszków nerkowych u dzieci to grupa chorób nerek z dominującą zmianą kłębuszków o różnej etiologii, patogenezie, objawach klinicznych i morfologicznych, przebiegu i wyniku.

Główne kliniczne typy kłębuszkowego zapalenia nerek (ostre, przewlekłe i szybko postępujące) są niezależnymi postaciami nosologicznymi, ale ich charakterystyczne cechy mogą również występować w wielu chorobach ogólnoustrojowych.

[1], [2], [3], [4], [5]

Epidemiologia

Częstość występowania kłębuszkowego zapalenia nerek wynosi średnio 33 na 10 000 dzieci. Każdego roku w Stanach Zjednoczonych identyfikuje się 2 nowych pacjentów z pierwotnym zespołem nerczycowym na 100 000 dzieci. W ostatnich latach obserwuje się tendencję do zwiększania częstości występowania opornego na steroidy zespołu nerczycowego (SRNS) u dzieci i dorosłych, głównie z powodu ogniskowej segmentowej stwardnienia kłębuszków nerkowych (FSGS).

FSSS u dzieci z zespołem nerczycowym ujawnił się w 7-10% wszystkich biopsji nerkowych wytwarzanych w związku z białkomoczem. Zespół nerczycowy występuje częściej w Azji niż w Europie.

Nefropatia błoniasta jest jednym z najczęstszych wariantów przewlekłego kłębuszkowego zapalenia nerek u dorosłych pacjentów i średnio 20-40% w strukturze całego kłębuszkowego zapalenia nerek. U dzieci nefropatia błoniasta z zespołem nerczycowym występuje w mniej niż 1% przypadków.

IGNA występuje dość rzadko u dzieci - tylko 1-3% wszystkich biopsji.

Najczęściej kłębuszkowe zapalenie nerek u dzieci jest wykrywane w wieku od 5 do 16 lat. Objawy idiopatycznego zespołu nerczycowego w większości przypadków występują w ciągu 2-7 lat. Choroba u chłopców występuje 2 razy częściej niż u dziewcząt.

Nefropatia IgA jest jedną z najczęstszych postaci pierwotnych kłębków nerkowych na świecie: jej rozpowszechnienie waha się od 10-15% w USA do 50% w Azji. Nefropatia IgA jest częściej wykrywana u mężczyzn w stosunku 2: 1 (w Japonii) i 6: 1 (w Europie Północnej i Stanach Zjednoczonych). Przypadki rodzinne obserwuje się u 10-50% pacjentów w zależności od regionu zamieszkania.

Częstotliwość występowania PGNN nie została dotychczas ustalona, co wynika z rzadkości występowania patologii, szczególnie u dzieci. Większość badań nad BNGN ma charakter opisowy i jest prowadzona w małych grupach pacjentów.

Przyczyny przewlekłe zapalenie kłębuszków nerkowych

Przyczyny przewlekłego kłębuszkowego zapalenia nerek u dzieci pozostają w dużej mierze niewyjaśnione, czynnik etiologiczny można ustalić tylko w 5-10% przypadków.

Czasami stwierdza się utrzymywanie się wirusów (wirusowe zapalenie wątroby typu B, C, opryszczka, wirus Epstein-Barr). Pogorszenie procesu może być spowodowane przez przeniesione choroby współistniejące (ARVI, zaostrzenie zapalenia migdałków, infekcje wieku dziecięcego). Jednak genetycznie określona odpowiedź immunologiczna tego osobnika na działanie antygenowe odgrywa istotną rolę w rozwoju przewlekłego procesu.

Progresja kłębuszkowego zapalenia nerek charakteryzuje się proliferacją komórkową, gromadzeniem się macierzy pozakomórkowej z następowym stwardnieniem i kurczeniem się nerek. Mechanizmy nieimmunologiczne odgrywają wiodącą rolę w tym, takie jak układowe i wewnątrzmózgowe nadciśnienie tętnicze, przedłużony białkomocz i hiperlipidemia. Czynniki te prowadzą do stymulacji ogólnoustrojowego i miejscowego wzrostu ilości angiotensyny II (AT II), która służy jako silny bodziec do proliferacji komórek mezangialnych, a następnie do rozwoju zwłóknienia i stwardnienia.

Zgodnie z morfologią:

• proliferacyjne GN: rozplemowego mezangialnego GN (MzPGN) mesangiocapillary lub membranoproliferative GN (MPGN) extracapillary crescentic (BPGN);
• nieproliferacyjne GN: minimalne zmiany (NSME), błoniaste GN, ogniskowo-segmentowe stwardnienie kłębków nerkowych (FSGS).

Co powoduje przewlekłe zapalenie kłębuszków nerkowych?

[6], [7], [8]

Objawy przewlekłe zapalenie kłębuszków nerkowych

Przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek jest chorobą, zwykle z postępującym przebiegiem prowadzącym do rozwoju przewlekłego kłębuszkowego zapalenia nerek w większości wariantów morfologicznych już w dzieciństwie. W nefrologii dziecięcej przewlekłe zapalenie kłębuszków nerkowych zajmuje drugie miejsce w strukturze przyczyn przewlekłej niewydolności nerek po grupie wrodzonych i dziedzicznych nefropatii.

Przebieg przewlekłego kłębuszkowego zapalenia nerek u dzieci może nawracać, utrzymywać się i postępować. Kurs powtarzalny charakteryzuje się lekami lub spontanicznymi remisjami o różnym czasie trwania. Trwały wariant charakteryzuje się ciągłą aktywnością procesu z zachowaną funkcją nerek we wczesnych stadiach. Jednak po kilku latach pojawia się wynik CRF. Z postępującym przebiegiem obserwuje się szybszy rozwój przewlekłego kłębuszkowego zapalenia nerek u dzieci - w ciągu 2-5 lat od wystąpienia choroby. Rokowanie przewlekłego zapalenia kłębuszków nerkowych zależy od wariantu klinicznego i morfologicznego oraz od odpowiedniej terminowej terapii.

Nefrotyczna postać przewlekłego kłębuszkowego zapalenia nerek lub idiopatycznego zespołu nerczycowego.

Chore dzieci w wieku od 3 do 7 lat, w wywiadzie - wcześniej ostry ostry pierwszy epizod. Późnym zaostrzeniom przy odpowiednim monitorowaniu pacjentów rzadko towarzyszy znaczny obrzęk. Zaostrzenie procesu zwykle (60-70%) rozwija się po współistniejących chorobach (ostre infekcje dróg oddechowych, infekcje wieku dziecięcego) lub na tle pełnego zdrowia (30-40%). Rodzice zauważają niewielką przeszłość powiek. W analizie moczu określa się wzrost zawartości białka. W rzadkich przypadkach, przy złej obserwacji, powstaje wyraźny obrzęk. W badaniach laboratoryjnych znaleźć wszystkie odchylenia, typowe dla НС.

Najczęstszym (85-90%) wariantem morfologicznym jest choroba minimalnych zmian (NSME). Termin ten wynika z faktu, że w świetle mikroskopii kłębuszki nie ulegają zmianie. W mikroskopie elektronowym widać "topnienie" małych nóg podocytów. Większość pacjentów w tej grupie zgłasza wysoką wrażliwość na terapię glikokortykoidami. Ogniskowa stoliczka kłębuszkowa (FSGS) występuje rzadziej (10-15%). W mikroskopie świetlnym kłębuszki wyglądają na niezmienione lub widać niewielką proliferację komórek mezangialnych. W mikroskopie elektronowym stwierdza się zgrubienie podocytów, ale charakterystyczną cechą jest obecność segmentowej mezangialnej sklerozy w części kłębuszków. Występuje także zanik nabłonka rurkowego, infiltracja i włóknienie śródmiąższowe.

Do klinicznego obrazu choroby w FSHS charakteryzującego się przyleganiem do zespołu nerczycowego nadciśnienia i krwiomoczem, a także do rozwoju oporności na hormony. W tym przypadku konieczne jest przeprowadzenie biopsji nerek, aby wyjaśnić morfologiczny obraz choroby, aby zdecydować o kwestii taktyki dalszego leczenia.

Istnieje kilka wariantów przebiegu przewlekłego kłębuszkowego zapalenia nerek z zespołem nefrytowym:

• często nawracający przebieg (co najmniej 4 nawroty na rok lub 2 nawroty w ciągu 6 miesięcy);
• rzadko nawracający przebieg (mniej niż dwa nawroty w ciągu 6 miesięcy). Rokowanie u większości chorych z NSME jest korzystne.

Nawroty HC zmniejszają się po 5 latach od początku choroby. Progresja choroby w głównej grupie z NSMI nie występuje, czynność nerek nie jest zaburzona. Mała grupa może nadal nawracać zaostrzenia, zwykle objawiające się jedynie białkomoczem. Jeśli NS jest reprezentowany przez wariant morfologiczny - FSSS, prognoza jest niekorzystna. Większość pacjentów jest oporna na terapię, ma stopniowy spadek czynności nerek, progresję nadciśnienia i rozwój CRF przez 1-20 lat.

Hematuryczna postać przewlekłego kłębuszkowego zapalenia nerek u dzieci

Hematuric postać przewlekłego zapalenia kłębuszków nerkowych charakteryzuje się nawracającymi samodzielnie (bez obrzęku i nadciśnienie) Krwinkomocz makro- lub w połączeniu z białkomoczu niższego niż 1 g / dzień, lub bez występujące po 2-5 dniach ostrej niewydolności oddechowej. Najczęściej choroba opiera się na osobliwej postaci GB, która nazywana była chorobą Bergera lub nefropatią IgA. Obecnie choroba Bergera jest uważana za jedną z najczęstszych hemaglomeropatii w wielu krajach na świecie. Niemal połowa dzieci z hemaguryczną postacią kłębuszkowego zapalenia nerek rozpoznaje chorobę Bergera. Choroba występuje częściej u chłopców i dzieci w wieku powyżej 10 lat.

Etiologia jest związana z infekcją wirusową lub bakteryjną górnych dróg oddechowych, a także z transportem antygenu HB5. Częściej jednak przyczyna pozostaje nierozwiązana.

W patogenezie postaci hematurycznej główną rolę odgrywają mechanizmy immunokompleksowe. Jeśli skład IC jest IgA, wówczas ta opcja jest nazywana nefropatią IgA lub chorobą Bergera.

Morfologicznie jest to mesangioproliferacyjne zapalenie kłębuszków nerkowych, które charakteryzuje się proliferacją komórek mezangialnych, ekspansją matrycy mezangialnej, odkładaniem się IC w mezangium i podśródbłonku.

Klinicznie wyróżniamy następujące warianty kursu:

• nawracające makrohematuria, która prowokuje ARVI. Czas trwania epizodów makromodyfikacji może wynosić od kilku tygodni do kilku lat. Pomiędzy tymi epizodami analiza moczu może pozostać prawidłowa;
• jedyny epizod makrofiomii z następującym po tym utrzymywaniem się mikrohematurii.

Przebieg choroby jest nawracający lub trwały z powolnym postępem. Rokowania pogarszają się przy przyjęciu nadciśnienia tętniczego i zespołu nerczycowego.

[9], [10], [11], [12]

Mieszana postać przewlekłego kłębuszkowego zapalenia nerek

Względnie rzadka choroba u dzieci występuje częściej u młodzieży. Początek choroby wiąże się z wcześniejszym zakażeniem wirusowym, utrzymującym się wirusem zapalenia wątroby typu B. Jednak w większości przypadków przyczyna początku i zaostrzeń pozostaje nieznana.

Najczęstszym wariantem morfologicznym jest zapalenie kłębuszkowe (mesangiocapillary) kłębuszkowe zapalenie nerek. Morfologiczne wzoru charakteryzuje rozproszonego proliferacji komórek mezangialnych oraz mezangium wzrostem osnowy z jego wstawienie między błony podstawnej kłębuszków oraz komórek śródbłonka, co powoduje pogrubienie błony podstawnej i obejście.

Objawy przewlekłego kłębuszkowego zapalenia nerek u dzieci manifestują się połączeniem zespołu nerczycowego z krwiomoczem i / lub nadciśnieniem. Rozpoznanie potwierdza biopsja nerki.

Przebieg choroby postępuje z przetrwałym AH, ciężkim uporczywym białkomoczem i wczesnym upośledzeniem funkcji nerek z rozwojem CRF przez 10 lat od wystąpienia choroby. W niektórych przypadkach możliwe jest uzyskanie remisji klinicznej. Nawrót choroby może rozwinąć się nawet w przeszczepionej nerce.

Formularze

Obecnie nie ma pojedynczej klasyfikacji klinicznej zapalenia kłębuszków nerkowych, odzwierciedlającego pogląd choroby jako pojedynczej klinicznej i morfologicznej jednostki nozologicznej. Najczęstsza krajowa klasyfikacja przewlekłego kłębuszkowego zapalenia nerek opiera się na zespołach klinicznych i laboratoryjnych.

• Forma przewlekłego kłębuszkowego zapalenia nerek.
  • Nephrotic.
  • Mieszane.
  • Hematuriczny.
• Aktywność procesu nerek.
  • Okres zaostrzenia.
  • Okres częściowej remisji.
  • Okres pełnej klinicznej i laboratoryjnej remisji.
• Stan funkcji nerek.
  • Bez naruszenia.
  • Z naruszeniem.
  • Przewlekła niewydolność nerek.

Obecnie szeroko stosowana jest klasyfikacja morfologiczna przewlekłego kłębuszkowego zapalenia nerek, która wyróżnia 7 podstawowych wariantów morfologicznych:

• • minimalne zmiany;
  • błoniaste zapalenie kłębuszków nerkowych;
  • błonotwórcze zapalenie kłębuszków nerkowych (IGOS);
  • mezangioproliferacyjne zapalenie kłębuszków nerkowych (MOSF);
  • ogniskowa-segmentalna stwardnienie kłębuszków nerkowych (FSGS);
  • fibroplastyczne kłębuszkowe zapalenie nerek;
  • szybko postępujące zapalenie kłębuszków nerkowych (pozagałkowe z półksiężyciem) (BNGN).

Oddzielnie, nefropatia IgA jest uważana za wariant MZPGN, który charakteryzuje się przetrwałymi mikro- i / lub makrohematuriami z dominującym wiązaniem IgA w mezangium.

W zależności od patogenetycznych mechanizmów rozwoju rozróżnia się następujące kłębuszkowe zapalenie nerek:

• neimmmunnye kłębków nerkowych:
  • minimalne zmiany;
  • FSGS;
  • nefropatia błoniasta;
• immuno-zapalne rozrostowe zapalenie kłębuszków nerkowych:
  • MzPGN;
  • MPP;
  • rozlane pozakapilarne zapalenie kłębuszków nerkowych (z półksiężycem);
  • ogniskowe zapalenie kłębuszków nerkowych.

Przewlekłe zapalenie kłębuszków nerkowych może być:

• nawracające (okresowo występują leki spontaniczne lub remisyjne);
• trwałe (obserwuj stałą aktywność kłębuszkowego zapalenia nerek z długotrwałym zachowaniem prawidłowej czynności nerek);
• progresywne (aktywność kłębuszkowego zapalenia nerek jest stała, ale ze stopniowym spadkiem GFR i powstawaniem przewlekłej niewydolności nerek);
• szybkie postępy (tworzenie się przewlekłej niewydolności nerek następuje w ciągu kilku miesięcy).

Jako wariant ciągłego przepływu można wyróżnić utajone (torpid) hetic - o niskiej aktywności i malosymptomatyczne objawy przewlekłego kłębuszkowego zapalenia nerek. W zależności od wrażliwości na glukokortykoidy rozróżnia się następujące warianty zespołu nerczycowego.

• Steroid wrażliwe zespół nerczycowy (SCHNS) charakteryzuje rozwój całkowitej remisji klinicznej laboratoryjnej choroby z prednizolonu podaniu doustnym w dawce 2 mg / kg dziennie (60 mg / dzień) w czasie 6-8 tygodni.
• SRNS - białkomocz utrzymuje się po kursie prednizolonu doustnym przy dawce 2 mg / kg dziennie (<60 mg / dzień) przez  6-8  tygodnie i 3 kolejne iniekcje dożylne metyloprednizolonu w dawce 20-30 mg / kg, ale nie więcej niż 1 g wprowadzenie.
• Najczęściej nawracającym zespół nefroitchesky (TRCF), znamienny tym, że występowanie nawrotów częściej niż cztery razy na rok lub więcej niż 2 razy w ciągu 6 miesięcy (zakładając oczywiście, terapii glukokortykoidem o zalecanych dawek i czasu leczenia).
• Zespole nerczycowym zależnych od steroidów (SZNS) charakteryzuje rozwoju nawrotu przy niższych dawkach i prednizolon w ciągu 2 tygodni od jego anulowania (zgodnie z zalecana trakcie terapii glukokortykoidów).

Według ICD-10 przewlekłe zapalenie kłębuszków nerkowych może odnosić się do następujących sekcji, w zależności od objawów klinicznych i odmiany morfologicznej przebiegu.

Klasyfikacja różnych klinicznych i morfologicznych wariantów przewlekłego zapalenia kłębuszków nerkowych zgodnie z ICD-10

Syndrom	Patologiczny znak	Kod ICD-10
Nawracające i uporczywe krwiomocz	Nawracające i uporczywe krwiomocz	N02
	Drobne zaburzenia kłębuszkowe	N02.0
	Ogniskowe i segmentowe uszkodzenia kłębuszkowe	N02.1
	Rozproszone błoniaste zapalenie kłębuszków nerkowych	N02.2
	Rozlane mezangialne proliferacyjne zapalenie kłębuszków nerkowych	N02.3
	Rozlany rozrost śródbłonkowy kłębuszków nerkowych	N02.4
	Rozlany mesangiocapillary kłębuszkowe zapalenie nerek	N02.5
Przewlekły zespół nerczycowy	Przewlekły zespół nerczycowy	N03
	Drobne zaburzenia kłębuszkowe	N03.0
	Ogniskowe i segmentowe uszkodzenia kłębuszkowe	N03.1
	Rozproszone błoniaste zapalenie kłębuszków nerkowych	N03.2
	Rozlane mezangialne proliferacyjne zapalenie kłębuszków nerkowych	N03.3
	Rozlany rozrost śródbłonkowy kłębuszków nerkowych	N03.4
	Rozproszone mezangihopillary kłębuszkowe zapalenie nerek	N3,5
	Inne zmiany	N03.8
	Nieokreślona zmiana	N 33,9
Zespół nerczycowy	Zespół nerczycowy	N04
	Drobne zaburzenia kłębuszkowe	N04.0
	Ogniskowe i segmentowe uszkodzenia kłębuszkowe	N04.1
	Rozproszone błoniaste zapalenie kłębuszków nerkowych	N04.2
	Rozlane mezangialne proliferacyjne zapalenie kłębuszków nerkowych	N04.3
	Rozlany rozrost śródbłonkowy kłębuszków nerkowych	N04.4
	Rozlany mesangiocapillary kłębuszkowe zapalenie nerek	N04.5
Izolowane białkomocz z udoskonaloną zmianą morfologiczną	Izolowane białkomocz z udoskonaloną zmianą morfologiczną	N06
	Drobne zaburzenia kłębuszkowe	N06.0
	Ogniskowe i segmentowe uszkodzenia kłębuszkowe	N06.1
	Rozproszone błoniaste zapalenie kłębuszków nerkowych	N06.2
	Rozlane mezangialne proliferacyjne zapalenie kłębuszków nerkowych	N06.3
	Rozlany rozrost śródbłonkowy kłębuszków nerkowych	N06.4
	Rozlany mesangiocapillary kłębuszkowe zapalenie nerek	N06.5

[13]

Diagnostyka przewlekłe zapalenie kłębuszków nerkowych

Diagnoza kliniczna opiera się na typowym obrazem klinicznym (zespół nerczycowy, białkomocz, krwiomocz, nadciśnienie), wyników badań laboratoryjnych, które mogą kłębuszków nerkowych aktywności i ocenić czynność nerek. Jedynie przeprowadzanie badania histologicznego tkanki nerkowej pozwala na ustalenie morfologicznego wariantu kłębuszkowego zapalenia nerek. Jednocześnie konieczna jest ocena obecności wskazań do biopsji nerki, której wyniki mogą decydować o wyborze dalszej metody leczenia i prognozie choroby.

[14], [15], [16], [17]

Leczenie przewlekłe zapalenie kłębuszków nerkowych

Terapeutycznym leczeniu przewlekłego zapalenia kłębuszków nerkowych u dzieci obejmuje patogenetyczną leczenie glukokortykosteroidami oraz, jeśli jest to wskazane, środki immunosupresyjne, i leczenie objawowe z diuretykami, lekami przeciwnadciśnieniowymi, korekcja powikłaniami choroby.

Zapobieganie

Podstawą profilaktyki przewlekłego kłębuszkowego zapalenia nerek u dzieci - terminowe identyfikacji i eliminacji ognisk infekcji w organizmie, regularne badanie osadu moczu po chorobami współistniejącymi, umożliwiając terminowe wykryć i leczyć ukryty, utajony występującą formą przewlekłego zapalenia kłębuszków nerkowych.

Wzmocnienie organizmu dziecka: twardnienie, kultura fizyczna, środki higieny są również ważnymi środkami zapobiegawczymi.

[18], [19], [20], [21], [22], [23], [24], [25]

Prognoza

U dzieci z przewlekłego zapalenia kłębuszków nerkowych rokowaniem zależy od formy kliniczne choroby, morfologiczne wariantu patologii nerek i skuteczności terapii patogenetycznego. U pacjentów z przewlekłym zapaleniem kłębuszków nerkowych, płynących z izolowanym krwiomocz jako MzPGN lub SCHNS bez zaburzeń nerek i rokowanie bez nadciśnienia. W przewlekłym zapaleniu kłębuszków nerkowych z SRNS charakteryzuje się postępującym przebiegiem choroby z rozwojem przewlekłej niewydolności przez 5-10 lat u ponad połowy pacjentów.

[26], [27], [28], [29],