Przyczyny białka w moczu

W moczu zdrowych ludzi znaleziono ponad dwieście białek różnego pochodzenia: niektóre są filtrowane z osocza krwi, inne są pochodzenia nerkowego lub wydzielane przez nabłonek dróg moczowych. Stosując nowoczesne metody badawcze, w moczu normalnie znajduje się ponad 30 białek surowicy. Białko w moczu, którego przyczyny można zidentyfikować za pomocą badania moczu, może być wynikiem zdolności różnych białek tkankowych do przechodzenia przez kłębuszek nerkowy (z trzustki, serca, wątroby, antygenów grup krwi A i B, antygenów przeszczepowych itp.).

Niektóre białka dostają się do moczu w wyniku normalnego wydzielania kanalikowego lub naturalnych procesów odnowy tkanki nerkowej: rozpuszczalny antygen błony podstawnej kłębuszków nerkowych, urokallikreina, erytropoetyna. Do białek pochodzenia nerkowego zalicza się również ilościowo dominujący składnik białkowy normalnego moczu - mukoproteinę Tamma-Horsfalla (normalnie 30-50 mg/dobę w moczu), syntetyzowaną przez komórki nabłonkowe wstępującej części pętli Henlego i początkowego odcinka dystalnych kanalików krętych z wyjątkiem plamki gęstej.

Zgodnie z patogenetycznymi mechanizmami rozwoju wyróżnia się białkomocz kłębuszkowy, cewkowy i mieszany. Białkomocz kłębuszkowy rozwija się w wyniku strukturalnego uszkodzenia naczyń włosowatych kłębuszków nerkowych. Patologiczne reakcje immunologiczne (humoralne, komórkowe), procesy zwyrodnieniowe i sklerotyzujące prowadzą do naruszenia selektywnej przepuszczalności filtra kłębuszkowego. Białkomocz cewkowy występuje w wyniku naruszenia wchłaniania kanalikowego (choroby kanalików nerkowych) kilku normalnie filtrowanych białek (u zdrowej osoby są one następnie wchłaniane i katabolizowane przez komórki nabłonkowe kanalików proksymalnych). Ponadto niektóre białka są wydzielane do moczu przez komórki kanalikowe. Białkomocz może wystąpić z powodu nadmiernego tworzenia niektórych białek (stężenie filtrowanego białka w osoczu krwi przekracza zdolność kanalików do jego wchłaniania zwrotnego, co obserwuje się w paraproteinemii - chorobie szpiczakowej, chorobie łańcuchów lekkich). Z drugiej strony, w niektórych przypadkach białkomocz w paraproteinemii może być związany z uszkodzeniem kłębuszków nerkowych (na przykład z powodu rozwoju amyloidozy).

Białkomocz cewkowy charakteryzuje się upośledzoną reabsorpcją białek w proksymalnych kanalikach nerkowych i dominującym wydalaniem białek niskocząsteczkowych (masa cząsteczkowa do 40 000) z moczem. Zwykle białka niskocząsteczkowe odfiltrowane z osocza krwi są prawie całkowicie reabsorpowane w kanalikach proksymalnych. W przypadku uszkodzenia kanalików reabsorpcja białek niskocząsteczkowych w proksymalnych kanalikach nerkowych maleje, co prowadzi do ich zwiększonego wydalania z moczem. Białkomocz cewkowy zwykle nie przekracza 2 g/1,73 m2 ^/ dobę.

Zwiększone wydalanie białek niskocząsteczkowych obserwuje się również w kłębuszkowym zapaleniu nerek (mieszany typ białkomoczu), ponieważ przy wysokim obciążeniu filtracyjnym albumina zmniejsza kanalikową reabsorpcję białek niskocząsteczkowych, konkurując o wspólne mechanizmy transportu. Jako wskaźnika białkomoczu kanalikowego najczęściej stosowanymi metodami są oznaczanie beta ₂ -mikroglobuliny (masa molowa 11 800), białka wiążącego retinol (masa molowa 21 000), a ₁ -mikroglobuliny (masa molowa 27 000), cystatyny C (masa molowa 13 000) w moczu, a także badanie aktywności enzymów moczowych pochodzenia nerkowego. Zwiększona albuminuria przy prawidłowym wydalaniu beta ₂ -mikroglobuliny jest charakterystyczna dla białkomoczu kłębuszkowego, a dominujące wydalanie beta ₂ -mikroglobuliny jest charakterystyczne dla białkomoczu kanalikowego. Jednakże wydalanie beta ₂ -mikroglobuliny z moczem jest możliwe nie tylko w przypadku uszkodzenia kanalików nerkowych w różnych chorobach nerek, ale także w patologiach onkologicznych, szpiczaku, limfogranulomatozie, chorobie Leśniowskiego-Crohna, zapaleniu wątroby itp.

Ponadto istnieje duże prawdopodobieństwo uzyskania błędnych wyników badań ze względu na wpływ czynników przedanalitycznych na zawartość tego białka.

Białko w moczu (patologiczna białkomocz) może mieć kilka typów: przednerkowe, nerkowe i pozanerkowe.

• Białkomocz przednerkowy, czyli „przeciążeniowy” nie jest związany z uszkodzeniem nerek, ale występuje w wyniku szeregu chorób lub stanów patologicznych, którym towarzyszy zwiększona synteza białek niskocząsteczkowych (o masie cząsteczkowej 20 000–40 000), które krążą we krwi i są filtrowane przez normalne kłębuszki nerkowe, ale nie są całkowicie wchłaniane (z powodu ich wysokiego stężenia w osoczu). Najczęściej białkomocz przeciążeniowy jest reprezentowany przez łańcuchy lekkie Ig (białko Bence’a-Jonesa), mioglobinę, hemoglobinę, lizozym i jest obserwowany w szpiczaku, makroglobulinemii Waldeströma, hemolizie wewnątrznaczyniowej, rabdomiolizie, białaczce monocytowej i niektórych innych chorobach.
• Białkomocz nerkowy jest spowodowany uszkodzeniem kłębuszków nerkowych i/lub kanalików nerkowych. W zależności od lokalizacji procesu patologicznego w nefronie, skład i ilość białek w moczu naturalnie się zmieniają. Przy dominującym uszkodzeniu kłębuszków nerkowych, proces filtracji jest głównie zaburzony, co prowadzi do kłębuszkowego typu białkomoczu, który może być związany z utratą warstwy polianionowej lub z naruszeniem integralności błon podstawnych kłębuszków nerkowych. W pierwszym przypadku przez nienaładowaną barierę przechodzą białka niskocząsteczkowe, w tym albumina (3,6 nm), transferyna (4 nm), ale nie IgG (5,5 nm); w drugim przypadku do moczu dostają się również białka wielkocząsteczkowe. Zdolność uszkodzonej bariery kłębuszkowej do przepuszczania cząsteczek białek o różnej masie cząsteczkowej do moczu zmienia się w zależności od stopnia i charakteru uszkodzenia. W zależności od składu białek w moczu rozróżnia się trzy typy białkomoczu: wysoce selektywny, selektywny i nieselektywny. W typie wysoce selektywnym w moczu wykrywane są frakcje białek niskocząsteczkowych (do 70 000, głównie albuminy). W białkomoczu selektywnym w moczu wykrywane są białka zarówno w typie wysoce selektywnym, jak i o masie cząsteczkowej do 150 000, w białkomoczu nieselektywnym - o masie cząsteczkowej 830 000-930 000. Aby scharakteryzować selektywność białkomoczu, określa się wskaźnik selektywności, który oblicza się jako stosunek klirensów białek wysokocząsteczkowych (najczęściej IgG) do niskocząsteczkowych (albuminy lub transferyny). Niska wartość tego wskaźnika (<0,1) wskazuje na defekt filtra związany z naruszeniem jego zdolności do zatrzymywania naładowanych cząsteczek (selektywna białkomocz). Natomiast wzrost wskaźnika >0,1 wskazuje na nieselektywny charakter białkomoczu. Tak więc wskaźnik selektywności białkomoczu odzwierciedla stopień przepuszczalności bariery filtracji kłębuszkowej dla makrocząsteczek. Ma to duże znaczenie diagnostyczne, ponieważ selektywna białkomocz jest charakterystyczna dla pacjentów z chorobą o minimalnych zmianach i sugeruje wysoką wrażliwość na terapię glikokortykosteroidami. Jednocześnie nieselektywna białkomocz jest związana z poważniejszymi zmianami błony podstawnej i występuje w różnych wariantach morfologicznych pierwotnego przewlekłego kłębuszkowego zapalenia nerek (nefropatia błoniasta, błoniasto-proliferacyjne kłębuszkowe zapalenie nerek, ogniskowe segmentalne stwardnienie kłębuszków nerkowych), wtórnego kłębuszkowego zapalenia nerek i z reguły wskazuje na oporność na glikokortykosteroidy.
• Białkomocz pozanerkowy powstaje w wyniku przedostawania się do moczu wysięku zapalnego, bogatego w białko, podczas chorób układu moczowego (zapalenie pęcherza moczowego, zapalenie gruczołu krokowego).