Przeszczep nerki

Transplantacja nerki jest najczęstszym rodzajem transplantacji narządów litych; głównym wskazaniem jest schyłkowa niewydolność nerek. Bezwzględne przeciwwskazania obejmują choroby współistniejące, które mogą zagrozić przeżyciu przeszczepu (np. ciężka choroba serca, nowotwór złośliwy) i są wykrywalne podczas oceny. Względnym przeciwwskazaniem jest słabo kontrolowana cukrzyca, która może prowadzić do niewydolności nerek. Pacjenci powyżej 60. roku życia mogą być kandydatami do transplantacji, jeśli są ogólnie zdrowi, funkcjonalnie niezależni, z dobrym wsparciem społecznym, ze stosunkowo dobrymi rokowaniami co do przeżycia i jeśli oczekuje się, że transplantacja nerki znacznie poprawi jakość życia bez dializ. Pacjenci z cukrzycą typu I mogą być również kandydatami do transplantacji, pod warunkiem, że przeszli jednoczesny przeszczep trzustki i nerki lub trzustki po przeszczepie nerki.

Ponad połowa nerek dawców pochodzi od zdrowych osób z martwym mózgiem. Około 1/3 tych nerek jest marginalna, z zaburzeniami fizjologicznymi lub proceduralnymi, ale są używane, ponieważ zapotrzebowanie jest tak duże. Pozostałe nerki dawców pochodzą od żywych dawców; ponieważ podaż organów jest ograniczona, coraz częściej stosuje się aplotransplantacje od starannie wyselekcjonowanych żywych dawców niespokrewnionych.

Głównymi metodami leczenia pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek w stadium terminalnym są programowana hemodializa i przeszczep nerki. Konieczność ciągłych procedur hemodializy w celu detoksykacji zmusza pacjenta do odwiedzania specjalistycznej kliniki co dwa lub trzy dni i często towarzyszą jej znaczne powikłania jatrogenne (krwawienia, anemia, zawroty głowy, omdlenia, możliwość zakażenia wirusowym zapaleniem wątroby itp.). Jednocześnie przeszczep nerki może dać radykalnie lepsze wyniki w przypadku udanej operacji, zapewniając niemal optymalną jakość życia. Poziom śmiertelności okołooperacyjnej i oczekiwana długość życia po przeszczepie różnią się znacząco od podobnych wskaźników u pacjentów poddawanych hemodializie. Dlatego też znaczna liczba dorosłych z terminalną chorobą nerek jest kandydatami do przeszczepu nerki.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Cechy anatomiczne i fizjologiczne układu moczowego oraz zmiany patofizjologiczne w terminalnej niewydolności nerek

Istnieje wiele przyczyn schyłkowej niewydolności nerek: nefropatia cukrzycowa, kłębuszkowe zapalenie nerek o różnej etiologii, wielotorbielowatość nerek, przewlekłe odmiedniczkowe zapalenie nerek, obturacyjna uropatia, zespół Alporta, toczniowe zapalenie nerek i inne, w tym przypadki o nieznanej etiologii. Zaburzona funkcja nerek o dowolnej etiologii ostatecznie prowadzi do rozwoju zespołu mocznicowego. W przypadku mocznicy pacjenci nie są w stanie regulować objętości i składu płynów ustrojowych, co prowadzi do przeciążenia płynami, kwasicy i zaburzeń równowagi elektrolitów, takich jak potas, fosfor, magnez i wapń. Rozwijają się objawy postępującej wtórnej dysfunkcji w innych układach organizmu. Nawet u pacjentów wspomaganych hemodializą mogą wystąpić neuropatia obwodowa, wysięki osierdziowe lub opłucnowe, osteodystrofia nerkowa, dysfunkcja żołądkowo-jelitowa i immunologiczna.

[ 6 ], [ 7 ]

Lek do przedwstępnego leczenia

Diazepam IM 10-20 mg, raz na 25-30 minut przed przewiezieniem pacjenta na salę operacyjną lub Midazolam IM 7,5-10 mg, raz na 25-30 minut przed przewiezieniem pacjenta na salę operacyjną

Chloropiramina IM 20 mg, raz na 25-30 minut przed przyjęciem pacjenta na salę operacyjną

Cymetydyna IM 200 mg, raz na 25-30 minut przed przyjęciem pacjenta na salę operacyjną

+

Betametazon domięśniowo 4 mg, raz na 25-30 minut przed przyjęciem pacjenta na salę operacyjną.

Pacjentom można podawać leki immunosupresyjne przed operacją. Istnieje wiele opcji leczenia, ale najczęściej stosowane to cyklosporyna, azatiopryna i kortykosteroidy. Metyloprednizolon jest często podawany dożylnie podczas indukcji znieczulenia lub tuż przed przywróceniem przepływu krwi do przeszczepu. Leki immunosupresyjne mają wiele skutków ubocznych, ale szczególną uwagę należy zwrócić na muromonab-CD3 (przeciwciało monoklonalne przeciwko limfocytom T), które może powodować obrzęk płuc i drgawki.

Przygotowanie przedoperacyjne i ocena stanu pacjenta przed zabiegiem

W przypadku przeszczepów od dawcy żyjącego, szczegółowe badanie dawcy jest praktycznie nieograniczone czasowo i musi być przeprowadzane ostrożnie i rutynowo.

Biorcy nerek ze zwłok mogą być pilnie wzywani do szpitala, gdy dostępny jest odpowiedni organ, a następnie traktowani jako pacjenci z nagłymi zabiegami chirurgicznymi. Kluczowe podstawowe badania obejmują:

• oznaczanie poziomu hemoglobiny, kreatyniny, mocznika i elektrolitów;
• EKG;
• prześwietlenie klatki piersiowej.

W zależności od bilansu płynów i stanu metabolicznego pacjenci mogą być poddawani hemodializie przed operacją w celu skorygowania hiperkaliemii i zaburzeń równowagi kwasowo-zasadowej. Po dializie ważne jest ustalenie stanu objętościowego pacjentów, ostatecznego hematokrytu, poziomu elektrolitów i wodorowęglanów oraz tego, czy występuje resztkowy efekt heparyny. Poziomy potasu i wapnia w osoczu powinny być prawidłowe, aby wykluczyć występowanie arytmii, zaburzeń serca i drgawek. Należy unikać hipowolemii, ponieważ niedociśnienie zwiększa prawdopodobieństwo wystąpienia ostrej martwicy kanalików nerkowych (ATN) w przeszczepie.

U pacjentów z ciężką mocznicą, nawet dializowanych, poziom hematokrytu wynosi 6-8 g/dl. Czas protrombinowy i częściowy czas tromboplastyny są zwykle prawidłowe, ale hipokoagulacja pozostająca po dializie powinna zostać skorygowana przed operacją. Należy pamiętać, że mocznica prowadzi do wydłużenia czasu krwawienia.

Wielu pacjentów cierpiało na ciężką anemię przed zastosowaniem rekombinowanych erytropoetyn i często wymagało okołooperacyjnych transfuzji krwi. Obecnie leczenie erytropoetynami jest stosowane w celu utrzymania Hb na poziomie 9,5 g/dl w celu poprawy tolerancji wysiłku. Jednak erytropoetyny mogą pogorszyć nadciśnienie i prowadzić do zwiększonej krzepliwości.

Jeśli występuje upośledzenie czynnościowe z powodu wysięku opłucnowego lub osierdziowego, może być konieczne leczenie. Ponieważ wielu dorosłych biorców cierpi na cukrzycę, obecność współistniejącej choroby niedokrwiennej serca jest zwykle określana za pomocą testu wysiłkowego i, jeśli to konieczne, koronarografii.

Kandydaci do przeszczepu nerki zazwyczaj zgłaszają się z opóźnionym opróżnianiem żołądka z powodu cukrzycy, neuropatii obwodowej i lęku przedoperacyjnego. Przedoperacyjne zastosowanie antagonistów receptora H2, leków przeciwwymiotnych, metoklopramidu lub cytrynianu sodu może być właściwe. Może być konieczne premedykacja lekami przeciwlękowymi, takimi jak midazolam lub diazepam. Jak we wszystkich przypadkach nagłych, szybka indukcja i intubacja pacjenta są niezbędne.

Podstawowe metody znieczulenia

Obecnie do przeszczepu nerki stosuje się różne rodzaje znieczulenia ogólnego łączonego, których składnikami mogą być:

• Ja;
• Znieczulenie dożylne;
• RAA (Ratunek Raka).

Przy znieczuleniu ogólnym łączonym, obok niezawodnej analgezji, zwiotczenia mięśni i ochrony neurowegetatywnej, zapewniona jest kontrola wentylacji mechanicznej, co staje się szczególnie ważne podczas manipulacji chirurgicznych w pobliżu przepony. Dlatego OA jest zazwyczaj metodą z wyboru.

Transplantacja nerki z powodzeniem wykorzystuje metody RAA - znieczulenie zewnątrzoponowe i podpajęczynówkowe jako składniki znieczulenia ogólnego łączonego. Jednak ryzyko powikłań neurologicznych przy długotrwałej obecności cewnika w przestrzeni zewnątrzoponowej może wzrosnąć z powodu połączenia możliwego niedociśnienia i hipokoagulacji, szczególnie na tle początkowej nadmiernej heparynizowania po hemodializie. RAA może komplikować ocenę objętości wewnątrznaczyniowej i sytuację z obciążeniem objętościowym. Indukcja znieczulenia: Heksobarbital IV 3-5 mg/kg, dawka pojedyncza lub Tiopental sodu IV 3-5 mg/kg, dawka pojedyncza

+

Fentanyl IV 3,5-4 mcg/kg, dawka pojedyncza

+

Midazolam IV 5-10 mg, pojedyncza dawka milion

Propofol dożylnie 2 mg/kg, dawka pojedyncza

+

Fentanyl dożylnie 3,5-4 mcg/kg, dawka pojedyncza.

Rozluźnienie mięśni:

Atrakurium besylan IV 25-50 mg (0,4-0,7 mg/kg), dawka pojedyncza lub Pipekuronium bromid IV 4-6 mg (0,07-0,09 mg/kg), dawka pojedyncza lub Cisatrakurium besylan IV 10-15 mg (0,15-0,3 mg/kg), dawka pojedyncza. Indukcję znieczulenia można wykonać propfolem, tiopentalem lub etomidatem, monitorując parametry hemocytarne. Leki o wysokim powinowactwie do białek (np. tiopental) należy podawać w zmniejszonych dawkach. Propofol jest z powodzeniem stosowany w TIVA, jego zaletą jest redukcja zespołu PONV.

W przypadku podejrzenia niepełnego opróżniania żołądka (szczególnie przy współistniejącym refluksie żołądkowo-przełykowym lub neuropatii obwodowej) wskazane jest szybkie wprowadzenie pacjenta do znieczulenia i intubacja.

Ponieważ większość tych pacjentów cierpi na nadciśnienie, w celu zmniejszenia reakcji stresowej na laryngoskopię i intubację tchawicy powszechnie stosuje się benzodiazepiny (midazolam 5–15 mg) i fentanyl 0,2–0,3 mg.

Niedepolaryzujące środki zwiotczające mięśnie (bezylan atrakurium i bezylan cisatrakurium) są stosowane głównie do intubacji. Ich stosowanie jest uzasadnione, ponieważ wydalanie tych leków nie zależy od funkcji nerek i są one niszczone przez eliminację Hoffmana. Bezylan atrakurium i bezylan cisatrakurium są preferowanymi środkami zwiotczającymi mięśnie, ponieważ są najmniej zależne od metabolizmu nerkowego, chociaż laudanozyna, metabolit atrakurium, może kumulować się u pacjentów z niewydolnością nerek w stadium końcowym. Laudanozyna zwiększa MAC halotanu u zwierząt laboratoryjnych, ale nie powoduje podobnego wyniku klinicznego u ludzi. Odpowiedź na bromek wekuronium może być nieprzewidywalna w chorobie nerek, a monitorowanie nerwowo-mięśniowe jest zalecane podczas odzyskiwania funkcji metabolicznej nerek po przeszczepie. Najlepiej unikać stosowania bromku pipekuronium i bromku pankuronium, ponieważ ich działanie może być przedłużone ze względu na fakt, że 80% tych leków jest eliminowanych przez nerki.

Przeszczep nerki rzadko wykorzystuje depolaryzujące środki zwiotczające mięśnie. Chlorek suksametonium w dawce intubacyjnej u pacjentów z niewydolnością nerek może zwiększyć stężenie potasu w osoczu średnio o 0,5 mmol/l (maksymalnie 0,7 mmol/l). Zgłaszano zatrzymanie akcji serca i zgon u pacjentów z wcześniej istniejącą hiperkaliemią, gdy chlorek suksametonium jest ponownie podawany. Prawidłowe stężenie potasu w osoczu uzyskane w wyniku niedawnej hemodializy nie jest przeciwwskazaniem do stosowania chlorku suksametonium. Nie należy go podawać pacjentom ze stężeniem potasu w osoczu większym niż 5,5 mmol/l lub z neuropatią mocznicową. W takich okolicznościach modyfikowana jest technika sekwencyjnej szybkiej indukcji i nie stosuje się chlorku suksametonium.

Podtrzymanie znieczulenia:

(znieczulenie ogólne zrównoważone na bazie izofluranu) Izofluran wziewny 0,6-2 MAC I (w trybie minimalnego przepływu)

+

Podtlenek azotu z tlenem drogą inhalacyjną 1:1 (0,25:0,25 l/min)

+

Fentanyl dożylnie bolus 0,1-0,2 mg, częstość podawania ustalana na podstawie wskazań klinicznych +

Midazolam IV bolus 0,5-1 mg, częstość podawania ustalana na podstawie wskazań klinicznych lub (TVVA) I Propofol IV 1,2-3 mg/kg/h

+

Fentanyl dożylnie w bolusie 0,1-0,2 mg, częstość podawania ustalana jest na podstawie wskazań klinicznych lub

(znieczulenie ogólne łączone oparte na przedłużonej blokadzie zewnątrzoponowej)

Roztwór lidokainy 2%, zewnątrzoponowy I 2,5-4 mg/kg/h

+

Roztwór bupiwakainy 0,5%, zewnątrzoponowy 1-2 mg/kg/h

+

Fentanyl dożylny bolus 0,1 mg, częstość podawania ustalana jest na podstawie wskazań klinicznych

+

Midazolam podawany dożylnie w bolusie 1 mg, częstość podawania ustala się na podstawie wskazań klinicznych.

Rozluźnienie mięśni:

Atrakurium besylan 1-1,5 mg/kg/h lub Cisatrakurium besylan 0,5-0,75 mg/kg/h. Izofluran jest lekiem pierwszego wyboru wśród środków znieczulających wziewnych, ponieważ metabolizowane jest tylko 0,2% tego leku.

Izofluran wytwarza nieorganiczne jony fluorkowe w bardzo małych ilościach i rzadko powoduje arytmię serca. Izofluran ma również najmniejszy wpływ na CO i przepływ krwi przez nerki w porównaniu z innymi środkami znieczulającymi wziewnymi.

Sewofluran jest bardzo obiecujący do stosowania w transplantologii ze względu na jego minimalny wpływ na czynność wątroby i nerek. Ostatnie badania wykazały, że można go stosować bez ograniczeń w trybach przepływu świeżego gazu o niskim i minimalnym przepływie.

Enfluran nie ma znaczących skutków ubocznych dla funkcji przeszczepu, jednak stężenie nieorganicznych jonów fluorkowych osiąga 75% poziomu nefrotoksycznego, dlatego też enfluran nie jest zalecany.

Halotan jest nadal szeroko stosowany, należy jednak pamiętać, że u chorych z przewlekłą niewydolnością nerek jego potencjał arytmogenny może się zwiększyć.

Podtlenek azotu jest często pomijany w składzie mieszanki gazowej znieczulającej w celu uniknięcia wzdęcia jelit, zwłaszcza u dzieci.

Fentanyl stosuje się w normalnych dawkach, ponieważ jego wydalanie odbywa się głównie poprzez metabolizm w wątrobie.

Morfina może powodować długotrwałe efekty, takie jak ospałość i depresja oddechowa u pacjentów z niewydolnością nerek, ze względu na kumulację jej aktywnego metabolitu, morfino-6-glukuronidu.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Terapia uzupełniająca

U dorosłych nerkę wszczepia się retroperitonealnie w górnej miednicy za pomocą dolnego podejścia paramedialnego jamy brzusznej. U dzieci ważących mniej niż 20 kg zwykle stosuje się wszczepianie do jamy brzusznej. W rewaskularyzacji przeszczepu u dorosłych naczynia nerkowe zespala się z żyłą biodrową i tętnicą. Może to wymagać zaciśnięcia wspólnych naczyń biodrowych, co powoduje niedokrwienie kończyny, trwające zazwyczaj do 60 minut. Po zakończeniu zespolenia krążenie w przeszczepie i kończynach zostaje przywrócone.

Po usunięciu zacisków naczyniowych, roztwór konserwujący nerki i odłożona krew żylna z kończyny przedostają się do krążenia ogólnego. Ta wypływająca krew jest stosunkowo bogata w potas i metabolity kwasowe, które mogą mieć wyraźny efekt hipotensyjny nawet u dorosłych. Ostatnim etapem operacji jest wszczepienie moczowodu w celu drenażu moczu.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ]

Stymulacja pierwotnej funkcji przeszczepionej nerki

Aby pobudzić perfuzję nerek, ciśnienie krwi utrzymuje się powyżej normy, co można osiągnąć albo poprzez zmniejszenie głębokości znieczulenia, albo poprzez podanie bolusa krystaloidów i czasową infuzję dopaminy. Głównymi składnikami terapii infuzyjnej są krystaloidy (chlorek sodu/chlorek wapnia, izotoniczny roztwór soli, zrównoważone roztwory soli wolne od K+) i FFP:

Dopamina IV 2-4 mcg/kg/min, czas podawania ustala się na podstawie zasadności klinicznej

+

Chlorek sodu, roztwór 0,9%, dożylnie 6-8 ml/kg/h, czas podawania ustala się w zależności od wskazań klinicznych

+

Świeżo mrożone osocze dożylnie 4-6 ml/kg/h, czas podawania ustala się w zależności od wskazań klinicznych

+

Albumina IV 3 ml/kg, czas trwania ustalany na podstawie klinicznej stosowności. Z reguły zaleca się minimalizowanie podawania płynów dożylnych podczas operacji u pacjentów z przewlekłą niewydolnością nerek w stadium końcowym, aby zapobiec przeciążeniu płynami i zmniejszyć potrzebę dializy pooperacyjnej. Przeszczep nerki stanowi ważny wyjątek od tej reguły. Po usunięciu zacisków naczyniowych dobra perfuzja nowej przeszczepionej nerki jest niezbędna do natychmiastowej funkcji przeszczepu, co jest bezpośrednio zależne od odpowiedniej objętości wewnątrznaczyniowej i braku niedociśnienia. Docelowe CVP powinno być równe lub większe niż 10-12 mmHg lub, jeśli obecny jest cewnik tętnicy płucnej, rozkurczowe PAP powinno być większe lub równe 15 mmHg. Niższe wartości są związane z wyższym ryzykiem AKI w przeszczepionej nerce. Jednak znacznie większe objętości płynu mogą być wymagane do osiągnięcia względnej hiperwolemii. Typowe objętości w niektórych badaniach wynosiły 60-100 ml/kg, co podkreśla potrzebę monitorowania CVP. Większość autorów uważa, że rodzaj płynu dożylnego ma mniejsze znaczenie. Izotoniczny 0,9% chlorek sodu jest lekiem z wyboru, ponieważ zawiera dużą ilość sodu (szczególnie ważne, jeśli zastosowano mannitol) i nie zawiera potasu ani mleczanu. FFP i albuminy są przetaczane w dużych objętościach. Transfuzje krwi są wykonywane tylko wtedy, gdy są wskazane. Śródoperacyjna utrata krwi wynosi zwykle mniej niż 500 ml, ale nie można wykluczyć nagłego, masywnego krwotoku. Czasami usunięcie zacisków naczyniowych powoduje znaczną utratę krwi, którą należy szybko uzupełnić, aby utrzymać perfuzję przeszczepionej nerki.

Diuretyki są podawane w celu stymulacji natychmiastowej funkcji przeszczepionej nerki i zwiększenia produkcji moczu. Furosemid jest podawany jako pojedynczy bolus bezpośrednio przed zdjęciem zacisków z przywróconej tętnicy i żyły nerkowej w dawce 2 mg/kg, a następnie wielokrotnie w dawce 6 mg/kg w ciągu godziny za pomocą perfuzora. Należy zauważyć, że jeśli nerka zostanie pomyślnie włączona do krwiobiegu z korzystnym obrazem jej wypełnienia krwią i szybkim przywróceniem produkcji moczu przez nerkę, druga dawka furosemidu może zostać podana niekompletnie lub całkowicie anulowana. Wynika to z ryzyka wystąpienia wielomoczu we wczesnym okresie pooperacyjnym, co jest szczególnie ważne w przypadku przeszczepu nerki.

Jednocześnie z infuzją drugiej dawki furosemidu, dopamina jest podawana w dawce „nerkowej” 2 mcg/kg/min za pomocą perfuzora. Dopamina jest często stosowana w celu osiągnięcia dwóch celów. Istnieje teoretyczne uzasadnienie dla jej stosowania jako agonisty receptora DA2 w dawce 2-3 mcg/kg/min w celu zapewnienia przepływu krwi przez nerki. Nie wykazano jednak, aby poprawiała ona przeżycie przeszczepu, co może być spowodowane zwężeniem naczyń wywołanym przez cyklosporynę. W dawkach 5-10 mcg/kg/min, działanie beta-adrenergiczne może pomóc utrzymać normotensję. W wyższych dawkach przeważają działania alfa-adrenergiczne dopaminy, a przepływ krwi w przeszczepionej nerce może być faktycznie zmniejszony. Jeśli niedociśnienie pozostaje problemem pomimo odpowiedniej resuscytacji objętościowej, preferowane są beta-agonisty, takie jak dobutamina lub dopeksamina. Stymulacja diurezy:

Furosemid dożylny w bolusie 2 mg/kg, następnie dożylny w ciągu godziny za pomocą perfuzora 6 mg/kg

+

Dopamina dożylnie 2 mcg/kg/min po rozpoczęciu przepływu krwi przez nerkę; czas podawania ustala się na podstawie wskazań klinicznych.

Zabieg przeszczepu nerki

Nerka dawcy jest usuwana metodą otwartą lub laparoskopową i perfundowana schłodzonymi roztworami zawierającymi stosunkowo wysokie stężenia substancji słabo penetrujących (mannitol, heta-skrobia) i stężenie elektrolitów zbliżone do poziomów wewnątrzkomórkowych; nerka jest przechowywana w zamrożonym roztworze. Dzięki tej metodzie przygotowania funkcja nerek jest dobrze zachowana, pod warunkiem, że nerka zostanie przeszczepiona w ciągu 48 godzin. Jeśli nerka nie jest używana w tym czasie, żywotność nerki ex vivo można zwiększyć do 72 godzin poprzez ciągłą pulsacyjną hipotermiczną perfuzję z utlenionym roztworem perfuzyjnym na bazie osocza.

Dializa może być wymagana przed przeszczepem w celu zapewnienia względnie normalnego stanu metabolicznego, ale przeszczepy od żywych dawców przeżywają lepiej niż biorcy, którzy nie byli poddawani długotrwałej dializie przed przeszczepem. Nefrektomia zwykle nie jest wymagana, chyba że w nerkach natywnych występuje zakażenie. Nie wiadomo, czy transfuzja jest korzystna u pacjentów z anemią, którzy otrzymają przeszczep; transfuzja może uwrażliwić pacjentów na alloantygeny, ale przeżycie przeszczepu może być lepsze u biorców poddanych transfuzji, ale nieuczulonych; może to wynikać z tego, że transfuzja wywołuje pewną formę tolerancji.

Przeszczepioną nerkę umieszcza się zazwyczaj w dole biodrowym. Tworzone są zespolenia naczyń nerkowych z naczyniami biodrowymi, moczowód dawcy wszczepiany jest do pęcherza moczowego lub wykonuje się zespolenie z moczowodem biorcy. Odpływ pęcherzowo-moczowodowy obserwuje się u 30% biorców, ale zwykle nie powoduje on poważnych konsekwencji.

Schematy leczenia immunosupresyjnego są różne. Zazwyczaj cyklosporynę podaje się dożylnie w trakcie lub bezpośrednio po przeszczepie, a następnie doustnie w dawkach minimalizujących toksyczność i ryzyko odrzucenia oraz utrzymujących poziom we krwi powyżej 200 ng/ml. Glikokortykoidy podaje się również dożylnie lub doustnie w dniu przeszczepu; dawka jest stopniowo zmniejszana do minimum w ciągu następnych 12 tygodni.

Pomimo stosowania leków immunosupresyjnych większość biorców doświadcza jednego lub więcej epizodów odrzucenia. Większość przypadków jest prawdopodobnie niewielka, subkliniczna i dlatego nigdy nie jest wykrywana; jednak przyczyniają się do niepowodzenia przeszczepu, uszkodzenia lub obu. Objawy odrzucenia różnią się w zależności od rodzaju.

Jeśli diagnoza jest klinicznie niejasna, odrzucenie można zdiagnozować za pomocą przezskórnej biopsji igłowej. Biopsja pomaga odróżnić odrzucenie zależne od przeciwciał od odrzucenia zależnego od limfocytów T i zidentyfikować inne przyczyny niepowodzenia przeszczepu lub uszkodzenia (np. toksyczność inhibitora kalcyneuryny, nefropatia cukrzycowa lub nadciśnieniowa, zakażenie wirusem polioma typu 1). Bardziej definitywne testy w celu wyjaśnienia diagnozy odrzucenia obejmują pomiar mRNA w moczu kodującego mediatory odrzucenia i profilowanie ekspresji genetycznej próbek biopsji przy użyciu mikromacierzy DNA.

Przewlekła nefropatia przeszczepu prowadzi do niewydolności lub uszkodzenia przeszczepu w ciągu 3 miesięcy od przeszczepu. Większość przypadków występuje z przyczyn wymienionych powyżej. Niektórzy eksperci sugerują, że termin ten należy zarezerwować dla niewydolności lub uszkodzenia przeszczepu, gdy biopsja wykazuje, że przewlekłe włóknienie śródmiąższowe i zanik cewek nie są spowodowane żadną inną przyczyną.

Intensywna terapia immunosupresyjna (np. z zastosowaniem dużych dawek pulsacyjnych glikokortykosteroidów lub globuliny antylimfocytarnej) zwykle odwraca przyspieszone lub ostre odrzucenie. Jeśli leki immunosupresyjne są nieskuteczne, dawka jest zmniejszana, a hemodializa jest wznawiana do czasu znalezienia kolejnego przeszczepu. Nefrektomia przeszczepionej nerki jest konieczna, jeśli po odstawieniu leków immunosupresyjnych wystąpi krwiomocz, tkliwość przeszczepu lub gorączka.

Transplantacja nerki u dzieci

W przeciwieństwie do dorosłych, przeszczepy nerek u dzieci wykorzystują wewnątrzbrzuszne umieszczenie narządu. Pozwala to na umieszczenie dorosłej nerki, czyli dużego narządu, wewnątrz bardzo małego dziecka, zwiększając tym samym pulę potencjalnych dawców. Jednak umieszczenie schłodzonego przeszczepu może spowodować ostrą hipotermię i zająć stosunkowo dużą objętość krwi krążącej dziecka. Niedociśnienie spowodowane tymi czynnikami występuje w momencie, gdy konieczne jest odpowiednie ukrwienie przeszczepu. Aby zapobiec niedociśnieniu i ostrej nefropatii jako jej bezpośredniemu następstwu, stosuje się leki wazoaktywne w celu utrzymania ciśnienia krwi w granicach normy. Z reguły nerki pobrane od żyjących dawców spokrewnionych zwykle funkcjonują natychmiast, podczas gdy nerki zmarłych charakteryzują się opóźnioną funkcją - wznowienie produkcji moczu dopiero po kilku godzinach. Należy to uwzględnić podczas wykonywania terapii infuzyjnej. W każdym przypadku nerka dorosłego będzie początkowo produkować objętości moczu dorosłego, co należy wziąć pod uwagę podczas wykonywania terapii infuzyjnej podtrzymującej.

Korekta naruszeń

Przejściowe okresy oligurii lub anurii, będące konsekwencją AKI, występują w jednej trzeciej przeszczepów od zmarłych. Dlatego objętość terapii infuzyjnej należy obliczyć w taki sposób, aby przy odpowiednim poziomie względnej hiperwolemii uniknąć ryzyka śród- i pooperacyjnego obrzęku płuc. Czas niedokrwienia narządów pobranych od żyjących dawców spokrewnionych jest minimalny, a wydalanie moczu obserwuje się zwykle natychmiast (pierwotna funkcja przeszczepu).

Przebudzeniu często towarzyszy ból i nadciśnienie, które są szczególnie niebezpieczne u pacjentów z cukrzycą i współistniejącą chorobą tętnic wieńcowych. W takich przypadkach należy stosować silne leki przeciwbólowe (opioidy, tramadol lub środki znieczulające miejscowo przez cewnik zewnątrzoponowy) i leki przeciwnadciśnieniowe, aby uniknąć niedokrwienia mięśnia sercowego.

Inne wczesne pooperacyjne powikłania obejmują atelektazję, krwawienie i zakrzepicę zespoleń naczyniowych, niedrożność lub wyciek moczowodu oraz aspirację treści żołądkowej. Może wystąpić hiperostre odrzucenie, prowadzące do bezmoczu; ostateczna diagnoza wymaga biopsji nerki. To powikłanie stało się dość rzadkie, ponieważ rutynowo wykonuje się testy zgodności ABO i krzyżowe dopasowanie surowicy biorcy do limfocytów dawcy.

Leczenie immunosupresyjne za pomocą „potrójnej terapii” (cyklosporyna, azatiopryna, prednizolon) rozpoczyna się zazwyczaj przed przeszczepieniem narządu od żywego dawcy spokrewnionego lub po przeszczepieniu nerki od zmarłego dawcy.

[ 19 ], [ 20 ], [ 21 ], [ 22 ]

Przeszczep nerki: przeciwwskazania

Główne przeciwwskazania do przeszczepu nerki obejmują aktywną chorobę nowotworową lub infekcję, ciężką chorobę układu sercowo-naczyniowego, niedawny zawał mięśnia sercowego i choroby w stadium końcowym innych układów. Względne przeciwwskazania specyficzne dla przeszczepu nerki obejmują stany, które mogą nawrócić w przeszczepionej nerce, takie jak zespół hemolityczno-mocznicowy, błoniasto-proliferacyjne kłębuszkowe zapalenie nerek i zaburzenia metaboliczne powodujące toksyczne złogi w nerce (np. dna moczanowa, oksaloza). Jednak pacjenci z takimi problemami mogą pozostać w dobrym stanie przez wiele lat po przeszczepie, a ta opcja jest często uważana za właściwą. Nefropatia cukrzycowa może również nawrócić w przeszczepie, ale cukrzyca nie jest już uważana za przeciwwskazanie do przeszczepu, a najbardziej udane i obiecujące są jednoczesne przeszczepy nerki i trzustki. Obecność połączonego uszkodzenia wątroby i nerek z klinicznym objawem niewydolności nerek i wątroby również nie jest już nie do pokonania przeszkodą. Udane doświadczenia w łączonych jednoczesnych przeszczepach wątroby i nerek, także od dawcy spokrewnionego, przekonują o szerokich możliwościach wykonywania tego typu operacji.

Jakie są rokowania po przeszczepie nerki?

Najwięcej przypadków odrzucenia przeszczepu i innych powikłań występuje w ciągu 3–4 miesięcy po przeszczepie; większość pacjentów odzyskuje normalny stan zdrowia i aktywność, ale musi stale przyjmować dawki podtrzymujące leków immunosupresyjnych.

Po roku wskaźniki przeżywalności przeszczepów od dawców żywych wynoszą 98% dla pacjentów i 94% dla przeszczepów; w przypadku przeszczepów od dawców zmarłych wskaźniki te wynoszą odpowiednio 94% i 88%. Następnie roczna utrata przeszczepu wynosi 3-5% w przypadku przeszczepów nerki od dawców żywych i 5-8% w przypadku przeszczepów nerki od dawców zmarłych.

Spośród pacjentów, których przeszczepy przetrwały dłużej niż 1 rok, 1/3 umiera z innych przyczyn przy prawidłowo funkcjonującym przeszczepie; u 1/3 rozwija się przewlekła nefropatia przeszczepu z dysfunkcją przeszczepu występującą w ciągu 1 do 5 lat. Częstość występowania późnych zaburzeń jest wyższa u pacjentów czarnoskórych niż u pacjentów białych.

Pomiar szczytowego skurczowego i końcowo-rozkurczowego przepływu w tętnicach segmentarnych nerki za pomocą ultrasonografii Doppler 3 miesiące lub więcej po takim zabiegu, jak przeszczep nerki, może pomóc w ocenie rokowania, ale „złotym standardem” pozostaje okresowe oznaczanie stężenia kreatyniny w surowicy.

Monitorowanie

Rutynowe monitorowanie EKG (najlepiej z monitorowaniem przesunięcia ST) powinno zostać rozpoczęte przed indukcją znieczulenia. Należy również stosować monitorowanie nerwowo-mięśniowe i temperatury (temperatura centralna i obwodowa). Hipotermia prowadzi do zwężenia naczyń, zwiększa krwawienie i komplikuje zarządzanie płynami podczas ponownego ogrzewania. Normotermię należy utrzymywać za pomocą podgrzewanych materacy, ogrzewaczy powietrza i ogrzewania płynów dożylnych.

Monitorowanie CVP jest obowiązkowe, ponieważ jest to główny dostępny parametr w ocenie objętości wewnątrznaczyniowej, chociaż centralne zwężenie żylne jest dość powszechne u pacjentów dializowanych przez centralne wkłucia żylne. Monitorowanie za pomocą cewnika tętnicy płucnej i inwazyjny pomiar BP może być wymagany u pacjentów z ciężkimi chorobami układu sercowo-naczyniowego. Ciągłe monitorowanie systemowego BP może zapewnić, że żadna z jego dynamik nie pozostanie niezauważona. Nagłe i ekstremalnie szybkie zmiany BP, typowe dla pacjentów z CRF, są niedopuszczalne podczas ostrej reperfuzji, ponieważ stopień i szybkość niedociśnienia w dużej mierze determinują częstość występowania AIO w okresie pooperacyjnym. Zadaniem anestezjologa jest szybkie wykrycie pierwszych objawów niedociśnienia oraz ich terminowa i odpowiednia korekta.

Ocena stanu pacjenta po zabiegu operacyjnym

Czas trwania operacji (3-5 godzin), stosowanie leków o przeważającym metabolizmie pozawątrobowym sugerują możliwość wczesnej ekstubacji na stole operacyjnym. Dlatego też główną uwagę we wczesnym okresie pooperacyjnym należy zwrócić na zapobieganie nudnościom i wymiotom, skuteczne natlenienie przy użyciu ciągłego dopływu tlenu przez maskę Hudsona, wyeliminowanie przesłanek do rozwoju hipotermii, zapobieganie wystąpieniu dreszczy i drżenia mięśni. W tym celu stosuje się podgrzewane materace, koce termiczne, owijanie pacjenta kocami, folią itp. Przestrzeganie odpowiedniego reżimu temperaturowego ma ogromne znaczenie, ponieważ procedura wczesnej pozaustrojowej detoksykacji przy użyciu plazmaferezy, która jest bardzo często stosowana ostatnio w transplantacji nerki, może znacznie obniżyć temperaturę ciała. W warunkach aktywnie kontynuowanej terapii infuzyjnej, zwłaszcza w przypadku występowania paradoksalnego wielomoczu, bardzo ważna jest stała kontrola wolemii, którą przeprowadza się poprzez stałe lub okresowe monitorowanie centralnego ciśnienia żylnego.

Należy zauważyć, że istnieje tendencja do wczesnej aktywacji pacjentów z przeszczepioną nerką. Duży zakres ruchu i zdolność chodzenia do końca pierwszego dnia okresu pooperacyjnego powinny oznaczać niezwykle uważne monitorowanie pacjentów przez personel.

[ 23 ], [ 24 ]