Przeszczep płuc

Przeszczep płuc jest opcją ratującą życie dla pacjentów z niewydolnością oddechową, z wysokim ryzykiem zgonu pomimo optymalnej terapii lekowej. Najczęstsze wskazania to POChP (przewlekła obturacyjna choroba płuc), idiopatyczne włóknienie płuc, mukowiscydoza, niedobór alfa1-antytrypsyny, pierwotne nadciśnienie płucne. Mniej powszechne wskazania to śródmiąższowe choroby płuc (np. sarkoidoza), rozstrzenie oskrzeli, wrodzona wada serca.

Pojedynczy lub podwójny przeszczep płuc jest stosowany z równym powodzeniem w większości chorób płuc bez zaangażowania serca; wyjątkiem są przewlekłe rozlane infekcje (np. rozstrzenie oskrzeli), w których preferowany jest podwójny przeszczep płuc. Przeszczep serca i płuc jest wskazany w zespole Eisenmengera i każdej chorobie płuc z ciężką nieodwracalną dysfunkcją komór; cor corpulmonale nie jest wskazaniem do takiego przeszczepu, ponieważ stan ten często nawraca po przeszczepie płuc. Pojedynczy i podwójny przeszczep płuc wykonuje się równie często i co najmniej osiem razy częściej niż przeszczep serca i płuc.

Przeciwwskazania względne obejmują wiek (65 lat w przypadku przeszczepu pojedynczego płuca, 60 lat w przypadku przeszczepu obu płuc, 55 lat w przypadku przeszczepu płuc i serca), czynne palenie tytoniu, wcześniejszą operację klatki piersiowej, a także, u niektórych pacjentów z mukowiscydozą, a także w niektórych ośrodkach medycznych, zakażenia płuc wywołane przez oporne szczepy Burkholderia cepacia, co znacznie zwiększa ryzyko zgonu.

Prawie wszystkie płuca są pobierane od zmarłych dawców z martwym mózgiem i aktywnym sercem. Rzadziej, jeśli narządy zmarłego dawcy nie nadają się do przeszczepu, do przeszczepu używa się żywej frakcji dawcy (zwykle w przypadku przeszczepu od rodzica do dziecka). Dawca musi mieć mniej niż 65 lat, nigdy nie palić i nie mieć aktywnej choroby płuc, co potwierdza natlenienie (Pa _O2 /Fi _O2 > 250-300 mmHg), podatność płuc (szczytowe ciśnienie wdechowe < 30 cm H2O przy V _T 15 ml/kg i dodatnie ciśnienie wydechowe = 5 cm H2O) oraz normalny wygląd makroskopowy w bronchoskopii. Dawcy i biorcy muszą być anatomiczni (określeni na podstawie badania radiograficznego) i/lub fizjologiczni (całkowita objętość płuc).

Moment skierowania na przeszczep powinien zostać ustalony na podstawie takich czynników, jak stopień niedrożności (FEV1, ang. forced expiratory volume in 1 second, FEV1 - forced expiratory volume < 25-30% wartości należnej u pacjentów z POChP, niedoborem alfa1-antytrypsyny lub mukowiscydozą); Pa < 55 mmHg; Pa c > 50 mmHg; ciśnienie w prawym przedsionku > 10 mmHg i szczytowe ciśnienie skurczowe > 50 mmHg u pacjentów z pierwotnym nadciśnieniem płucnym; postęp objawów klinicznych, radiologicznych i fizjologicznych choroby.

Transplantacja płuc nadal pozostaje jedną z najmniej rozwiniętych dziedzin współczesnej transplantologii. Skuteczna realizacja transplantacji płuc zależy od prawidłowego doboru dawcy i biorcy, wczesnej diagnozy kryzysów odrzutu, skuteczności immunosupresji i prawidłowej terapii przeciwinfekcyjnej w okresie pooperacyjnym.

Rozwój schyłkowej choroby płuc z uszkodzeniem miąższu płucnego lub naczyń krwionośnych jest jedną z głównych przyczyn niepełnosprawności i śmiertelności u dorosłych pacjentów. Opracowano kilka opcji przeszczepu w leczeniu schyłkowej choroby płuc, z których każda ma swoje własne teoretyczne i praktyczne zalety. Należą do nich przeszczep płuc i przeszczep serca i płuc. Wybór procedury przeszczepu płuc opiera się w dużej mierze na konsekwencjach pozostawienia rodzimego płuca in situ. Na przykład, przeszczep pojedynczego płuca nie jest wskazany w przypadku obecności infekcji lub ciężkiej rozedmy pęcherzowej w przeciwległym płucu. Zakażenie krzyżowe mogłoby zainfekować zdrowe przeszczepione płuco, a ciężka choroba pęcherzowa w rodzimym płucu może prowadzić do dużej niezgodności perfuzji i wentylacji oraz przesunięcia śródpiersia. W takich przypadkach preferuje się przeszczep obu płuc. Pojedynczy przeszczep płuca jest całkiem możliwy bez krążenia pozaustrojowego i rzadko jest powikłany krwawieniem. Kolejną zaletą przeszczepu pojedynczego płuca jest to, że zespolenie oskrzeli goi się ze znacznie mniejszą liczbą powikłań w porównaniu z pojedynczym zespoleniem tchawicy przy przeszczepie obu płuc.

Podwójny przeszczep płuc może prowadzić do lepszych wyników czynnościowych w leczeniu nadciśnienia płucnego w stadium końcowym. Podwójny przeszczep płuc wymaga zastosowania krążenia pozaustrojowego z całkowitą heparynizacją systemową i rozległym rozwarstwieniem śródpiersia, co znacznie zwiększa ryzyko pooperacyjnej koagulopatii. Obustronny sekwencyjny przeszczep płuc, ostatnio stosowany w praktyce klinicznej, może być alternatywą dla przeszczepu blokowego podwójnych płuc, ponieważ łączy zalety stosowania zespolenia bibronchialnego i eliminuje potrzebę krążenia pozaustrojowego.

W przypadku diagnozy przewlekłego nadciśnienia płucnego z niewydolnością prawej komory, metodą z wyboru jest przeszczep kompleksu serce-płuco. Jednakże, jeśli zachowane są zdolności funkcjonalne serca, przeszczep izolowanego płuca może być optymalny dla pacjenta z terminalną chorobą płuc.

Anatomiczne i fizjologiczne cechy układu oddechowego oraz zmiany patofizjologiczne w terminalnym stadium chorób miąższowych płuc Terminalne stadium chorób miąższowych płuc ma etiologię restrykcyjną, obturacyjną lub zakaźną. Restrykcyjne choroby płuc charakteryzują się włóknieniem śródmiąższowym z utratą elastyczności i rozciągliwości płuc. Większość chorób włóknieniowych ma charakter idiopatyczny (o niejasnym pochodzeniu), ale mogą być również spowodowane uszkodzeniem wziewnym lub procesami immunologicznymi. Śródmiąższowe choroby płuc wpływają na naczynia krwionośne z późniejszym objawem nadciśnienia płucnego. Choroby tej kategorii objawiają się czynnościowo zmniejszeniem objętości płuc i pojemności dyfuzyjnej przy zachowanym tempie przepływu powietrza.

Najczęstszą przyczyną schyłkowej obturacyjnej choroby płuc jest rozedma płuc spowodowana paleniem, ale istnieją również inne przyczyny, w tym astma i niektóre stosunkowo rzadkie choroby wrodzone. Wśród nich jest niedobór alfa1-antytrypsyny związany z ciężką rozedmą pęcherzową. W chorobach obturacyjnych opór dróg oddechowych jest znacznie zwiększony, szybkość przepływu wydechowego jest zmniejszona, objętość zalegająca jest znacznie zwiększona, a relacje wentylacja-perfuzja są zaburzone.

Mukowiscydoza i rozstrzenie oskrzeli mają etiologię zakaźną końcowego stadium chorób płuc. Mukowiscydoza powoduje niedrożność obwodowych dróg oddechowych śluzem, przewlekłe zapalenie oskrzeli i rozstrzenie oskrzeli. Ponadto końcowy etap chorób naczyniowych płuc może być konsekwencją pierwotnego nadciśnienia płucnego, które jest stosunkowo rzadką chorobą o nieznanej etiologii i objawia się wzrostem PVR z powodu przerostu mięśniowego PA i włóknienia tętniczek o małej średnicy. Inną przyczyną deformacji łożyska tętniczego płuc jest wrodzona wada serca z zespołem Eisenmengera i rozlane malformacje tętniczo-żylne.

Głównymi wskazaniami do przeszczepu w terminalnym stadium każdej choroby płuc są postępujące pogorszenie tolerancji, zwiększone zapotrzebowanie na tlen i retencję CO2. Innymi czynnikami, które warunkują przeszczep, są pojawienie się potrzeby ciągłego wsparcia infuzyjnego oraz manifestacja niepełnosprawności fizycznej i społecznej.

Wykonanie operacji zależy od szybkości postępu upośledzenia czynnościowego i zdolności prawej komory do kompensacji postępu nadciśnienia płucnego. Biorąc pod uwagę ograniczoną dostępność narządów do przeszczepu, do konkretnych przeciwwskazań do przeszczepu płuc należą: ciężkie niedożywienie, choroba nerwowo-mięśniowa lub zależność od respiratora (ponieważ siła mięśni oddechowych ma kluczowe znaczenie dla pomyślnego powrotu do zdrowia); poważne zniekształcenie ściany klatki piersiowej lub choroba opłucnej (komplikujące procedury chirurgiczne i wentylację pooperacyjną); oraz postęp niewydolności prawej komory lub zależność od glikokortykoidów (ponieważ gojenie zespolonych dróg oddechowych jest utrudnione przez sterydy).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Przeszczep płuc: przygotowanie przedoperacyjne

Przedoperacyjne badanie czynności płuc i cewnikowanie prawej komory serca, zależności wentylacji/perfuzji i gazometria krwi tętniczej są bardzo przydatne w przewidywaniu potencjalnych trudności, które mogą wystąpić podczas i po indukcji. Na przykład zmniejszone natężenie przepływu wydechowego i nieprawidłowe uwięzienie powietrza w płucach mogą zwiększyć hipoksemię i hiperkapnię oraz prowadzić do niestabilności hemodynamicznej podczas wentylacji maskowej i po intubacji tchawicy. Podwyższone PAP może wskazywać na potrzebę CPB, ponieważ niewydolność prawej komory może rozwinąć się niemal nagle, gdy rozpoczyna się wentylację pojedynczego płuca lub zszywa się tętnicę płucną. Nawet w przypadku braku nadciśnienia płucnego w takich przypadkach zaleca się stosowanie pomostowania żylno-żylnego, ponieważ wymiana gazowa jest tak upośledzona. Oczywiste jest, że monitorowanie ciśnienia tętniczego systemowego i płucnego ma kluczowe znaczenie w przypadku przeszczepu płuc, chociaż ciężka duszność może utrudniać cewnikowanie żyły szyjnej wewnętrznej przed indukcją.

Pojedynczy przeszczep płuca

Pojedyncza procedura przeszczepu płuca obejmuje pneumonektomię i wszczepienie nowego płuca, a także mobilizację sieci na szypułce naczyniowej w celu przeniesienia do oskrzeli. Jeśli rodzime płuca są w równym stopniu uszkodzone i nie ma dowodów na bliznowacenie opłucnej, lewe płuco jest wybierane do przeszczepu ze względów technicznych: prawe żyły płucne biorcy są mniej dostępne niż lewe, lewe oskrzele jest dłuższe, a lewy hemithrax może łatwiej pomieścić płuco dawcy, które jest większe niż biorcy. Większość chirurgów woli, aby płuco dawcy zapadło się podczas usuwania, stosując w tym celu blokery oskrzeli i dwuświatłowe rurki endobronchialne.

Do indukcji znieczulenia stosuje się szybką technikę intubacji, preferowane są leki, które nie mają działania kardiodepresyjnego i histaminogennego (na przykład etomidat, bromek wekuronium). Unika się stosowania podtlenku azotu u pacjentów z pęcherzami lub zwiększoną PVR, a także w przypadkach, gdy do utrzymania dopuszczalnego wysycenia krwi tętniczej konieczne jest 100% tlenu. Do podtrzymywania znieczulenia z powodzeniem stosuje się duże dawki opioidów, silne IA w połączeniu z długo działającymi środkami zwiotczającymi mięśnie. Wraz z rozpoczęciem wentylacji pojedynczego płuca z reguły występują ostre zaburzenia wymiany gazowej i hemodynamiki. Metody poprawy natlenienia w tych warunkach obejmują zastosowanie PEEP w płucu zależnym, CPAP lub wentylacji wysokoczęstotliwościowej w płucu niezależnym z szyciem tętnicy płucnej. Jeśli w tym momencie PAP gwałtownie wzrośnie, może rozwinąć się niewydolność prawej komory.

Środki rozszerzające naczynia krwionośne i/lub środki inotropowe mogą zmniejszyć obciążenie prawego serca; jeśli są nieskuteczne, należy kontynuować wentylację pojedynczego płuca. Podobnie, jeśli parametry hemodynamiczne lub saturacja tętnicy systemowej ulegną pogorszeniu w wyniku zaciśnięcia tętnicy płucnej przed pneumonektomią, konieczne może być zastosowanie respiratora pomostowania aortalno-wieńcowego.

Po ponownym ukrwieniu płuca dawcy okres niedokrwienia dobiega końca, ale saturacja tętnicy systemowej jest zwykle niska, dopóki przeszczep nie zostanie odpowiednio wentylowany. W tym momencie może być wymagana bronchoskopia w celu usunięcia wydzielin lub krwi z dróg oddechowych, aby przywrócić napompowanie przeszczepu. Po zakończeniu zespolenia oskrzeli sieć jest przesuwana do klatki piersiowej na nienaruszonym trzonie naczyniowym i owinięta wokół zespolenia oskrzeli. Po zamknięciu klatki piersiowej rurka endobronchialna jest zastępowana standardową rurką intubacyjną.

Podwójny przeszczep płuc

Podwójny przeszczep płuc jest najczęściej stosowany u pacjentów z pierwotnym nadciśnieniem płucnym lub mukowiscydozą. Podwójny przeszczep blokowy płuc jest wykonywany w pozycji leżącej i ponieważ oba płuca są wymieniane jednocześnie, użycie krążenia pozaustrojowego jest obowiązkowe. Zatrzymanie krążenia pozaustrojowego jest stosowane do wykonania zespoleń kikuta lewego przedsionka zawierającego wszystkie cztery ujścia żylne płuc. Drogi oddechowe są przerywane na poziomie tchawicy, dlatego stosuje się standardową rurkę intubacyjną. Ponieważ układowe zaopatrzenie tętnicze tchawicy jest upośledzone, jest ona owinięta unaczynioną siecią. Rozległe rozwarstwienie retrokardialne często prowadzi do denewacji serca, a krwawienie pooperacyjne jest trudne do opanowania. Obustronny sekwencyjny pojedynczy przeszczep płuc został wprowadzony dla tej samej kohorty pacjentów wskazanych do podwójnego przeszczepu blokowego płuc, ale eliminuje potrzebę krążenia pozaustrojowego i zespolenia tchawicy. Wadą tej operacji jest to, że przy kolejnych implantacjach czas niedokrwienia drugiego przeszczepu płuca ulega znacznemu wydłużeniu.

Zabieg przeszczepu płuc

Zimny roztwór konserwujący krystaloid zawierający prostaglandyny jest wlewany przez tętnice płucne do płuc. Narządy dawcy są chłodzone lodowatym roztworem soli fizjologicznej in situ lub przez pomostowanie sercowo-płucne, a następnie usuwane. Podaje się profilaktyczną kurację antybiotykową.

Pojedynczy przeszczep płuca wymaga tylno-bocznej torakotomii. Natywne płuco zostaje usunięte, a zespolenia są tworzone z odpowiednimi kikutami oskrzeli, tętnic płucnych i żył płucnych płuca dawcy. Zespolenie oskrzeli wymaga intususcepcji (włożenia jednego końca do drugiego) lub owinięcia siecią lub osierdziem, aby osiągnąć odpowiednie gojenie. Zalety to prostsza technika chirurgiczna, brak potrzeby stosowania płuco-serca i ogólnoustrojowych środków przeciwzakrzepowych (zwykle), dokładny dobór rozmiaru i przydatność przeciwstronnego płuca od tego samego dawcy dla innego biorcy. Wady obejmują możliwość niedopasowania wentylacji/perfuzji między płucami natywnymi i przeszczepionymi oraz możliwość słabego gojenia się pojedynczego zespolenia oskrzeli.

Podwójny przeszczep płuc wymaga sternotomii lub przedniej poprzecznej torakotomii; procedura jest podobna do dwóch kolejnych pojedynczych przeszczepów płuc. Główną zaletą jest całkowite usunięcie całej uszkodzonej tkanki. Wadą jest słabe gojenie się zespolenia tchawicy.

Transplantacja kompleksu płuco-sercowego wymaga środkowej sternotomii z pomostowaniem płucno-sercowym. Tworzone są zespolenia aorty, prawego przedsionka i tchawicy, zespolenie tchawicy powstaje bezpośrednio nad miejscem rozwidlenia. Główne zalety to lepsza funkcja przeszczepu i bardziej niezawodne gojenie zespolenia tchawicy, ponieważ oboczne naczynia wieńcowo-oskrzelowe znajdują się w kompleksie płuco-sercowym. Wady to długi czas trwania operacji i konieczność użycia sztucznego aparatu krążenia, precyzyjny dobór rozmiaru, wykorzystanie trzech narządów dawcy u jednego pacjenta.

Przed reperfuzją przeszczepionego płuca biorcom często podaje się dożylnie metyloprednizolon. Zwykły przebieg terapii immunosupresyjnej obejmuje inhibitory kalcyneuryny (cyklosporynę lub takrolimus), inhibitory metabolizmu puryn (azatioprynę lub mykofenolan mofetylu) i metyloprednizolon. Globulinę antytymocytarną lub OKTZ podaje się profilaktycznie przez pierwsze dwa tygodnie po przeszczepie. Glikokortykoidy można odstawić, aby umożliwić normalne gojenie zespolenia oskrzelowego; zastępuje się je większymi dawkami innych leków (np. cyklosporyną, azatiopryną). Terapia immunosupresyjna jest kontynuowana bezterminowo.

Odrzucenie rozwija się u większości pacjentów pomimo leczenia immunosupresyjnego. Objawy i oznaki są podobne w postaci nadostrej, ostrej i przewlekłej i obejmują gorączkę, duszność, kaszel, obniżone Sa0 ₂, nacieki śródmiąższowe na zdjęciach rentgenowskich i spadek FEV o ponad 10-15%. Nadostre odrzucenie należy odróżnić od wczesnej dysfunkcji przeszczepu, która jest spowodowana niedokrwiennym uszkodzeniem podczas procedury przeszczepu. Diagnozę potwierdza się za pomocą bronchoskopowej biopsji przezoskrzelowej, która ujawnia okołonaczyniowe nacieki limfocytarne małych naczyń. Dożylne glikokortykosteroidy są zwykle skuteczne. Leczenie nawracających lub opornych przypadków jest zmienne i obejmuje duże dawki glikokortykosteroidów, aerozolowaną cyklosporynę, globulinę antytymocytarną i RT-β-glukozę.

Przewlekłe odrzucenie (po 1 roku lub dłużej) występuje u mniej niż 50% pacjentów i przyjmuje postać obliteracyjnego zapalenia oskrzelików lub, rzadziej, miażdżycy. Ostre odrzucenie może zwiększać ryzyko przewlekłego odrzucenia. U pacjentów z obliteracyjnym zapaleniem oskrzelików występuje kaszel, duszność i obniżona FEV, z lub bez fizycznych lub radiograficznych dowodów choroby dróg oddechowych. W diagnostyce różnicowej należy wykluczyć zapalenie płuc. Diagnozę stawia się na podstawie bronchoskopii i biopsji. Żadne leczenie nie jest szczególnie skuteczne, ale można rozważyć glikokortykosteroidy, globulinę antytymocytarną, OCTG, wziewną cyklosporynę i retransplantację.

Najczęstsze powikłania chirurgiczne to słabe gojenie się zespoleń tchawiczych lub oskrzelowych. U mniej niż 20% biorców pojedynczego płuca rozwija się zwężenie oskrzeli, które powoduje duszność i niedrożność dróg oddechowych; można je leczyć za pomocą rozszerzenia i umieszczenia stentu. Inne powikłania chirurgiczne obejmują chrypkę i porażenie przepony z powodu nawracającego uszkodzenia nerwu krtaniowego lub przeponowego; zaburzenia motoryki przewodu pokarmowego z powodu uszkodzenia nerwu błędnego piersiowego; i odmę opłucnową. U niektórych pacjentów rozwijają się arytmie nadkomorowe, prawdopodobnie z powodu zmian przewodzenia spowodowanych przez zszycie żyły płucnej z przedsionkiem.

Jakie są rokowania po przeszczepie płuc?

Po roku wskaźnik przeżycia wynosi 70% dla pacjentów z przeszczepami od żywych dawców i 77% dla przeszczepów od zmarłych dawców. Ogólnie wskaźnik przeżycia po 5 latach wynosi 45%. Wskaźnik śmiertelności jest wyższy u pacjentów z pierwotnym nadciśnieniem płucnym, idiopatycznym włóknieniem płuc lub sarkoidozą i niższy u pacjentów z POChP lub niedoborem alfa1-antytrypsyny. Wskaźnik śmiertelności jest wyższy w przypadku przeszczepów pojedynczego płuca niż w przypadku przeszczepów obu płuc. Najczęstszymi przyczynami zgonu w ciągu 1 miesiąca są pierwotna niewydolność przeszczepu, uszkodzenie niedokrwienne i reperfuzyjne oraz infekcje (np. zapalenie płuc) z wyłączeniem cytomegalowirusa; najczęstszymi przyczynami między 1 miesiącem a 1 rokiem są infekcje, a po 1 roku obliteracyjne zapalenie oskrzelików. Czynniki ryzyka zgonu obejmują niedopasowanie cytomegalowirusa (dawca dodatni, biorca ujemny), niedopasowanie HLA-DR, cukrzycę i wcześniejszą potrzebę wentylacji mechanicznej lub wsparcia inotropowego. Nawrót choroby jest rzadki, częstszy u pacjentów z chorobą śródmiąższową płuc. Tolerancja wysiłku jest nieco ograniczona ze względu na odpowiedź hiperwentylacyjną. Roczny wskaźnik przeżycia dla przeszczepu serca i płuc wynosi 60% dla pacjentów i przeszczepów.

Ocena stanu pacjenta po przeszczepie płuc

Leczenie pooperacyjne pacjentów po izolowanym przeszczepie płuca obejmuje intensywne wsparcie oddechowe i diagnostykę różnicową między odrzuceniem a zakażeniem płuc, w której stosuje się biopsje przezoskrzelowe wykonywane przy użyciu giętkiego bronchoskopu. Wczesna niewydolność oddechowa może wystąpić z powodu urazów zachowawczych lub reperfuzyjnych i charakteryzuje się obecnością wyraźnego gradientu tlenu tętniczo-pęcherzykowego, zmniejszoną elastycznością tkanki płucnej (niską podatnością płuc) i obecnością nacieków miąższowych, pomimo niskiego ciśnienia napełniania serca. W takich przypadkach zwykle stosuje się wentylację mechaniczną z PEEP, ale biorąc pod uwagę specyfikę zespolenia nowo przywróconych dróg oddechowych, ciśnienie wdechowe utrzymuje się na minimalnych wartościach. Fi02 jest również utrzymywane na najniższych wartościach, które pozwalają na uzyskanie wystarczającego nasycenia krwi.

Oprócz powikłań chirurgicznych, które mogą obejmować krwawienie, krwotok i odmę opłucnową, wczesną dysfunkcję przeszczepu i konieczność długotrwałej wentylacji mechanicznej, przeszczep płuc wiąże się z niezwykle wysokim ryzykiem powikłań infekcyjnych. Płuco jest wyjątkowe wśród przeszczepianych narządów trzewnych, ponieważ jest bezpośrednio wystawione na działanie środowiska. Zaburzony drenaż limfatyczny, niewystarczająca funkcja nabłonka rzęskowego i obecność linii szwów w drogach oddechowych — te i inne czynniki zwiększają podatność przeszczepionych płuc na zakażenia. W pierwszym miesiącu po operacji bakterie są najczęstszą przyczyną zapalenia płuc. Po tym okresie najczęstsze staje się zapalenie płuc wywołane przez CMV. Epizody ostrego odrzucenia po przeszczepie płuc są częste i trudne do odróżnienia od zakażenia na podstawie samych cech klinicznych. To rozróżnienie jest kluczowe, ponieważ kortykosteroidy stosowane w leczeniu odrzucenia mogą pogorszyć zapalenie płuc i promować uogólnioną posocznicę układową. Próbki płynu z płukania oskrzelowo-pęcherzykowego lub plwociny pobrane podczas bronchoskopii mogą być przydatne w diagnozowaniu etiologii zakaźnych. W celu ustalenia rozpoznania odrzucenia konieczna jest biopsja przezoskrzelowa lub otwarta.

Krwawienie jest najczęstszym powikłaniem po podwójnym przeszczepie płuc en bloc, szczególnie u pacjentów z chorobą opłucnej lub zespołem Eisenmengera z rozległymi obocznymi naczyniami śródpiersia. Nerwy przeponowy, błędny i krtaniowy nawrotowy są bardzo zagrożone podczas przeszczepu płuc, a ich uszkodzenie komplikuje proces odłączania wentylacji mechanicznej i przywracania odpowiedniego spontanicznego oddychania. Pierwotne gojenie zwykle występuje w przypadku większości zespoleń oskrzelowych; bardzo rzadko przetoki oskrzelowe prowadzą do zwężenia, które można skutecznie leczyć za pomocą silikonowych stentów i rozszerzeń. Natomiast niepowodzenia zespoleń tchawiczych często prowadzą do śmiertelnego zapalenia śródpiersia. Obliterujące zapalenie oskrzelików, charakteryzujące się zniszczeniem małych oskrzelików oddechowych, zostało opisane po przeszczepie serca i płuc.

[ 5 ], [ 6 ]