Przeszczepienie trzustki

Przeszczepienie trzustki jest formą wymiany komórek p trzustkowych, co pozwala przywrócić prawidłowy poziom cukru we krwi - normoglikemię - u pacjentów z cukrzycą. Od odbiorcy zmianę trzeba zastrzyki insuliny na potrzebę otrzymania immunosupresyjne, trzustka przeszczepianie przeprowadza się u pacjentów z głównie z cukrzycą typu 1 z niewydolnością nerek, a więc są kandydatami do transplantacji nerek; Około 90% przeszczepów trzustki wykonuje się razem z przeszczepem nerki. W wielu ośrodkach kryteria wyboru tej metody leczenia to także brak standardowego leczenia i przypadków niewyjaśnionej hipoglikemii. Względne przeciwwskazania obejmują wiek powyżej 55 lat, poważny układu krążenia miażdżycy, zawału serca, operacji pomostowania, choroba wieńcowa przeszczepu, przezskórna interwencja wieńcowa lub stress test dodatni; czynniki te znacznie zwiększają ryzyko okołooperacyjne.

Transplantacja trzustki obejmuje jednoczesne transplantacji nerek i trzustki (SPK - jednoczesne trzustki, nerek), trzustki po transplantacji nerki (raka trzustki i - po-nerki), raka trzustki przeszczepu. Zalety SPK jest jednoczesne działanie leków immunosupresyjnych na obu ciał bezpośrednio potencjał przeszczepione ochrona nerek przed wpływem hiperglikemii do kontroli odrzucania i nerek; Nerki są bardziej podatne na odrzucenie niż trzustka, której odrzucenie trudno jest śledzić. Zaletą CANCER jest możliwość optymalizacji selekcji HLA i czasu transplantacji nerek przy użyciu żywego narządu dawcy. Przeszczepianie trzustki stosowanych głównie do pacjentów, którzy nie mają schyłkową niewydolnością nerek, ale mają poważne powikłania cukrzycy, w tym niedostatecznej kontroli stężenia glukozy we krwi.

Dawców niedawno zmarłych pacjentów, w wieku 10-55 lat, z historią nietolerancji glukozy i nie nadużywają alkoholu. SPK dla trzustki i nerki są zbierane z tych samych ograniczeń dawców w organach ogrodzenia są takie same jak w donacji nerek. Odbyło się małą ilość (<1%) segmentowych przeszczepów od dawców żywych, a procedura ta niesie ze sobą istotne ryzyko dawcy (na przykład mięśnia sercowego ropień śledziony, zapalenie trzustki, zapalenie trzustki i sok przecieka rzekomej, cukrzyca wtórne), które ogranicza jej powszechne stosowanie.

Do tej pory łączna dwuletnia przeżywalność trzustkowych przeszczepów trzustkowych osiąga 83%. Głównym kryterium sukcesu jest optymalny stan funkcjonalny przeszczepu narządu, a kryteriami wtórnymi są kryteria wieku dawców starszych niż 45-50 lat i ogólna niestabilność hemodynamiczna. Doświadczenie przeszczepienia części trzustki od żywego spokrewnionego dawcy jest również dość optymistyczne. Roczna przeżywalność przeszczepu wynosi 68%, 10-letnia przeżywalność wynosi 38%.

Jednak najlepsze wyniki przeszczepu trzustki u pacjentów z nefropatią cukrzycową uzyskano przy jednoczesnej transplantacji nerki i trzustki.

Osobliwości znieczulenia do przeszczepu trzustki są zazwyczaj charakterystyczne dla tej kategorii pacjentów endokrynologicznych. Transplantacja trzustki jest zwykle wskazana u chorych na cukrzycę z najcięższym, szybko postępującym przebiegiem choroby i powikłaniami.

[1], [2], [3], [4], [5], [6]

Anatomiczno-fizjologiczne cechy trzustki i zmiany patofizjologiczne z niedostateczną funkcją

Poważny stan pacjentów z cukrzycą, u których następuje przeszczep trzustki, wynika z ostrego lub przewlekłego niedoboru insuliny. Niedobór insuliny ostrym powoduje szybki rozwój dekompensacji węglowodanów i innych rodzajów wymiany, a towarzyszy mu objawów cukrzycowych, jak hiperglikemia, cukromocz, nadmierne pragnienie, utratę wagi, a także żarłoczności kwasicy ketonowej. Wystarczająco długi przebieg cukrzycy prowadzi do systemowego uszkodzenia naczyń - cukrzycowej mikroangiopatii. Specyficznej utraty naczyń siatkówki - rozwoju retinopatii cukrzycowej charakteryzuje mikrotętniaki, krwotoki i proliferację komórek śródbłonka.

Nefropatia cukrzycowa objawia się białkomoczem, nadciśnieniem tętniczym, a następnie rozwija się przewlekła niewydolność nerek.

Neuropatia cukrzycowa - specyficzne uszkodzenie nerwu, które może manifestować się na wiele symetrycznych uszkodzeń nerwów obwodowych, pokonanie jednej lub większej liczby korzeni nerwowych, rozwój zespołu stopy cukrzycowej, tworzenie owrzodzeń troficznych nóg i stóp.

Ze względu na spadek odporności u pacjentów z cukrzycą często występuje wiele chorób współistniejących: częste ostre infekcje dróg oddechowych, zapalenie płuc, choroby zakaźne nerek i dróg moczowych. Występuje zmniejszenie czynności zewnątrzwydzielniczej żołądka, jelit, trzustki, niedociśnienie i hipokinezja pęcherzyka żółciowego, zaparcia. Często obserwuje się spadek płodności u młodych kobiet i zaburzenia wzrostu u dzieci.

[7], [8]

Przedoperacyjne przygotowanie i ocena stanu pacjenta przed operacją

Badanie przedoperacyjne obejmuje dokładną analizę narządów i układów najbardziej dotkniętych cukrzycą. Ważne jest, aby zidentyfikować obecność objawów IHD, neuropatię obwodową, stopień nefropatii i retinopatię. Sztywność stawów może utrudniać wykonanie laryngoskopii i intubacji tchawicy. Obecność neuropatii nerwu błędnego może wskazywać na spowolnienie ewakuacji pokarmów stałych z żołądka.

Przed operacją tacy pacjenci przechodzą testy biochemiczne, w tym test na tolerancję glukozy; oznaczanie poziomu peptydu C w moczu i osoczu, oznaczanie stężenia glukozy we krwi (wskaźnik kontroli glikemii w poprzednich miesiącach) i przeciwciał insuliny na komórki wyspowe. Aby wykluczyć kamicę żółciową, wykonuje się USG pęcherzyka żółciowego.

Oprócz stałej przedoperacyjnej kontroli poziomu glukozy w osoczu zwykle wykonuje się mechaniczne i przeciwdrobnoustrojowe preparaty jelitowe.

Premedytacja

Schemat premedykacji nie różni się od schematu przeszczepiania innych narządów.

Podstawowe metody znieczulenia

Przy wyborze metody znieczulenia preferowane jest OA w połączeniu z przedłużonym EA. RAA zapewnia odpowiednią analgezję pooperacyjną, wczesną aktywację pacjentów, znacznie mniej powikłań pooperacyjnych. Indukcja znieczulenia:

Midazolam IV 5-10 mg, raz

+

Heksobarbital iv w 3-5 mg / kg, raz lub tiopental sodu dożylnie 3-5 mg / kg, jeden raz

+

Fentanyl IV 3,5-4 μg / kg, jeden raz lub Propofol iv w dawce 2 mg / kg, jeden raz

+

Fentanyl IV 3,5-4 μg / kg, jeden raz.

Miorelaksacja:

Besylan atrakurium w / 25-50 mg (0,4-0,7 mg / kg) raz lub bromek pipekuroniyu / 4-6 mg (0.07-0.09 mg / kg) raz lub Cisatrakurium w / w 10-15 mg (0,15-0,3 mg / kg), jeden raz. Utrzymanie znieczulenia: (ogólne zrównoważone znieczulenie oparte na izofluranie)

Wdychanie izofluranu 0,6-2 MAK I (w trybie minimalnego przepływu)

+

Tlenek ditlenku z wdychaniem tlenu (0.3: 0.2 l / min)

+

Fentanyl IV bolusno 0,1-0,2 mg, częstotliwość podawania określa się na podstawie klinicznej wykonalności

+

Midazolam IV bolus 0,5-1 mg, częstość podawania jest określona przez kliniczną wykonalność lub (TBVA) Propofol iv / 1,2-3 mg / kg / h, częstość podawania jest określona przez kliniczną wykonalność

+

Fentanyl 7,4 mg / kg / h, zależny od częstotliwości podawania i klinicznej przydatności (całkowity łączny znieczulenie zewnątrzoponowe podstawie blokowego) lidokainy 2% roztwór, nadtwardówkowo 2,5-4 mg / kg / h

+

I bupiwakainy 0,5% P-P, zewnątrzoponowo 1-2 mg / kg / h fentanylu / bolus 0,1 mg, od częstotliwości podawania ustalonej przydatność kliniczną Midazolam / v bolus w dawce 1 mg, częstości podawania ustalonej przydatność kliniczną. Relaksacja mięśni:

Atrakuriya besylan w / w 1 do 1,5 mg / kg / godzinę lub bromek Pipekuroniya w / w 0,03 do 0,04 mg / kg / h Tsisatrakuriya besylanu w / przy 0,5-0,75 mg / kg / dzień h.

[9], [10], [11], [12], [13]

Terapia pomocnicza

Jednym z ważnych warunków przeżycia trzustki i przeszczepu nerek jest utrzymanie wysokiego CVP, równego 15-20 mm Hg. Art. W związku z tym ważne jest, aby przeprowadzić prawidłowe terapii infuzyjnej, w którym podstawowe elementy stanowią część koloidalnego 25% albumina, 10% roztworu HES i dekstran o średniej masie cząsteczkowej 30 000-40 000 krystaloidów (30 ml / kg) podawano w postaci chlorku sodu / chlorek wapnia / chlorek potasu i 5% glukoza z insuliną:

Albumina, 10-20% r.p., w / w 1-2 ml / kg, częstość podawania określa się przez kliniczną wykonalność lub

Hydroksyetyloskrobia, 10% rr, dożylnie 1-2 ml / kg, okresowość podawania określona jest kliniczną wykonalnością lub

Dekstran, średnia masa cząsteczkowa 30 000-40 000 dożylnie 1-2 ml / kg, częstość podawania określa się na podstawie klinicznej wykonalności

Dekstroza, 5% rr, dożylnie 30 ml / kg, częstotliwość podawania określa się na podstawie wykonalności klinicznej lub

Chlorek sodu / chlorek wapnia / chlorek potasu w / w 30 ml / kg, okresowość podawania określa się klinicznie

Insulina IV / 4-6 jednostek, następnie dawka jest wybierana indywidualnie.

Bezpośrednio przed usunięciem zacisków naczyniowych podaje się 125 mg metyloprednizolonu i 100 mg furosemidu:

Metyloprednizolon in / in 125 mg, once

+

Furosemid iv w dawce 100 mg, jeden raz.

Po wprowadzeniu insuliny w okresie przedoperacyjnym należy unikać rozwoju hipoglikemii. Optymalny jest poziom łagodnej hiperglikemii, która w razie potrzeby jest korygowana w okresie pooperacyjnym.

Jest to bardzo ważne śródoperacyjne monitorowanie stężenia glukozy w osoczu. Podczas korygowania hiperglikemii podczas operacji insulina jest podawana w bolusie i jako wlew w roztworze 5% glukozy.

Obecnie większość przeszczepów trzustki wykonuje się przy użyciu technologii drenażu pęcherza moczowego, która zapewnia jej pobranie pozaotrzewnowe.

[14], [15], [16], [17]

Jak przebiega transplantacja trzustki?

Dawca jest antykoagulowany, a zimny roztwór konserwujący jest wprowadzany przez tętnicę trzewną. Trzustka jest chłodzona in situ lodowatą solą fizjologiczną, usuwana w bloku z wątrobą (do przeszczepu do różnych biorców) i druga część dwunastnicy zawierająca smoczki sutka.

Trzoda dawcy znajduje się wewnątrzotrzewnowo i bocznie w dolnej jamie brzusznej. W przypadku SPK trzustka znajduje się w prawym dolnym kwadrancie jamy brzusznej, a nerka znajduje się w lewym dolnym kwadrancie. Własna trzustka pozostaje na swoim miejscu. Powstają zniekształcenia pomiędzy śledzionową śledzionową lub wyższą tętnicą krezkową a tętnicą brzuszną biorcy oraz pomiędzy żyłą wrotną dawcy a żyłą krętniczą biorcy. Tak więc wydzielanie endokrynologiczne systematycznie wchodzi do krwiobiegu, prowadząc do hiperinsulinemii; czasami tworzą zespolenie między trzustkowym układem żylnym 1C a żyłą wrotną, V dodatkowo przywracają normalny stan fizjologiczny, chociaż ta procedura jest bardziej traumatyczna, a jej zalety nie są całkowicie jasne. Dwunastnica jest przyszyta do czubka pęcherzyka żółciowego lub do jelita czczego w celu odprowadzenia wydzieliny zewnątrzwydzielniczej.

Przebieg leczenia immunosupresyjnego zmieniać, ale zwykle obejmują lg immunosupresyjne, inhibitory kalcyneuryny, inhibitory syntezy puryn, glikokortykosteroidy, dawkę, która stopniowo zmniejsza się do 12 miesięcy. Pomimo odpowiedniej immunosupresji, odrzucenie rozwija się u 60-80% pacjentów, początkowo uderzając w zewnątrzwydzielniczą, a nie w endokrynologiczną aparaturę. W porównaniu z przeszczepem tylko nerki w SPK mają większe ryzyko odrzucenia, a przypadki odrzucenia mają tendencję do późniejszego rozwoju, powtarzają się częściej i są oporne na leczenie glikokortykosteroidami. Objawy i obiektywne oznaki nie są specyficzne.

W przypadku SPK i CAN, odrzucenie trzustki, zdiagnozowane przez zwiększenie stężenia kreatyniny w surowicy, prawie zawsze towarzyszy odrzuceniu nerki. Po transplantacji tylko trzustki stabilne stężenie amylazy w moczu u pacjentów z normalnym odpływem moczu wyklucza odrzucenie; jego zmniejszenie sugeruje pewne formy dysfunkcji przeszczepu, ale nie jest specyficzne dla odrzucenia. Dlatego wczesna diagnoza jest trudna. Rozpoznanie opiera się na danych z cystoskopowej biopsji transduktenalnej wykonanej pod kontrolą USG. Leczenie przeprowadza się antitimotsitarnym globuliną.

Wczesne doniesienia powikłań u 10-15% pacjentów i obejmują zakażenie rany i rozbieżność szwy znaczący krwiomocz, dróg upływu wewnątrzbrzuszne, chłodnicę trzustki, nawracające infekcje dróg moczowych, niedrożności jelita, ropień brzusznej i przeszczepu zakrzepicy. Późne powikłania związane z oddawaniem moczu trzustki NaHCO3, powodując zmniejszenie objętości krwi i kwasicy metabolicznej bezawaryjnie anionowej. Hiperinsulinemia najwyraźniej nie ma negatywnego wpływu na metabolizm glukozy i lipidów.

Jakie jest rokowanie przeszczepu trzustki?

Do końca roku 1 przeżywa 78% przeszczepów i ponad 90% pacjentów. Nie wiadomo, czy wskaźnik przeżycia jest wyższy u pacjentów po zabiegu takim jak przeszczep trzustki w porównaniu do pacjentów, którzy nie przeszli transplantacji; ale główne zalety tej procedury to eliminacja potrzeby stosowania insuliny i stabilizacja lub poprawa wielu powikłań cukrzycy (np. Nefropatia, neuropatia). Przeszczepy przeżywają w 95% przypadków z SPK, w 74% - z RAK i 76% - z transplantacją tylko trzustki; zakłada się, że przeżycie po CAN i przeszczepienie tylko trzustki jest gorsze niż po SPK, ponieważ nie ma wiarygodnych markerów odrzucania.

Korekta naruszeń i ocena stanu pacjenta po operacji

W okresie pooperacyjnym pacjenci rzadko wymagają intensywnej terapii, chociaż konieczne jest dokładne monitorowanie stężenia glukozy w osoczu i stosowanie wlewów insuliny. Gdy dieta powraca do jamy ustnej, przy zachowanej funkcji przeszczepu, podawanie insuliny staje się niepotrzebne. Ogromną zaletą techniki drenażu pęcherza jest możliwość kontrolowania zewnątrzwydzielniczej funkcji przeszczepu, która pogarsza się w trakcie epizodów odrzucenia. Wartość pH moczu może spaść, odzwierciedlając zmniejszenie wydzielania dwuwęglanu trzustkowego i poziom amylazy w moczu. Najczęstsze powikłania pooperacyjne to zakrzepica przeszczepu i infekcja śródotrzewnowa.

[18], [19], [20]