Transplantacja: wskazania, przygotowanie, technika transplantacji

Transplantologia kliniczna to zespół wiedzy i umiejętności medycznych pozwalających na wykorzystanie transplantologii jako metody leczenia różnych chorób, których nie można wyleczyć za pomocą tradycyjnych metod.

Główne obszary działalności w dziedzinie transplantologii klinicznej:

• identyfikacja i wybór potencjalnych biorców narządów do przeszczepu;
• przeprowadzenie właściwej interwencji chirurgicznej;
• prowadzenie odpowiedniego leczenia immunosupresyjnego w celu maksymalizacji przeżycia przeszczepu i biorcy.

Transplantologia kliniczna rozwija się w oparciu o najnowocześniejsze metody diagnostyki, chirurgii, anestezjologii i resuscytacji, immunologii, farmakologii itp. Z kolei praktyczne potrzeby transplantologii klinicznej stymulują rozwój wskazanych dziedzin nauk medycznych.

Rozwój transplantologii klinicznej ułatwiły prace eksperymentalne rosyjskiego naukowca W.P. Demichowa w latach 40.–60. ubiegłego wieku. Położył on podwaliny pod chirurgiczne metody przeszczepiania różnych narządów, ale rozwój kliniczny jego idei miał miejsce za granicą.

Pierwszym pomyślnie przeszczepionym narządem była nerka (Murray J., Boston, USA, 1954). Był to pokrewny przeszczep: dawcą był bliźniak biorcy, który cierpiał na przewlekłą niewydolność nerek. W 1963 roku T. Starzl w Denver (USA) zainicjował kliniczny przeszczep wątroby, ale prawdziwy sukces osiągnięto dopiero w 1967 roku. W tym samym roku H. Barryard w Kapsztadzie (RPA) przeprowadził pierwszy udany przeszczep serca. Pierwszy przeszczep trzustki pochodzącej od zmarłego człowieka przeprowadzili w 1966 roku W. Kelly i R. Lillehey w University Clinic of Minnesota (USA). Segment trzustki i nerkę wszczepiono pacjentowi z cukrzycą i przewlekłą niewydolnością nerek. W rezultacie po raz pierwszy osiągnięto prawie całkowitą rehabilitację pacjenta - odmowę insuliny i dializy. Trzustka jest drugim po nerce narządem litym, który został pomyślnie przeszczepiony od żywego dawcy spokrewnionego. Podobną operację przeprowadzono również na Uniwersytecie Minnesoty w 1979 roku. Pierwszy udany przeszczep płuc przeprowadził J. Hardy w 1963 roku w klinice w Missisipi (USA), a w 1981 roku B. Reitz (Stanford, USA) osiągnął sukces, przeszczepiając kompleks płucno-sercowy.

Rok 1980 uznaje się za początek ery „cyklosporyny” w historii transplantologii, kiedy to w wyniku eksperymentów R. Calne’a w Cambridge (Wielka Brytania) do praktyki klinicznej wprowadzono zasadniczo nowy lek immunosupresyjny – cyklosporynę. Zastosowanie tego leku znacznie poprawiło wyniki przeszczepów narządów i umożliwiło osiągnięcie długoterminowego przeżycia biorców z funkcjonującymi przeszczepami.

Koniec lat 80. i początek lat 90. XX wieku charakteryzowały się pojawieniem się i rozwojem nowego kierunku w transplantologii klinicznej – przeszczepianiem fragmentów wątroby od żywych dawców (Raya S., Brazylia, 1988; Strong RV, Australia, 1989; Brolsh H., USA, 1989).

W naszym kraju pierwszy udany przeszczep nerki wykonał akademik BV Petrovsky 15 kwietnia 1965 roku. Ten przeszczep od żyjącego dawcy spokrewnionego (od matki do syna) zapoczątkował rozwój transplantologii klinicznej w medycynie krajowej. W 1987 roku akademik VI Shumakov wykonał pierwszy udany przeszczep serca, a w 1990 roku grupa specjalistów z Rosyjskiego Centrum Naukowego Chirurgii Rosyjskiej Akademii Nauk Medycznych (RSCS RAMS) pod przewodnictwem profesora AK Eramishantseva wykonała pierwszy ortotopowy przeszczep wątroby w Rosji. W 2004 roku wykonano pierwszy udany przeszczep trzustki (z wykorzystaniem jej dystalnego fragmentu od żyjącego dawcy spokrewnionego), a w 2006 roku - jelita cienkiego. Od 1997 roku RSCS RAMS wykonuje przeszczepy wątroby spokrewnionej (SV Gauthier).

Cel przeszczepu

Praktyka medyczna i liczne badania krajowych autorów wskazują na obecność dużej liczby pacjentów cierpiących na nieuleczalne choroby wątroby, nerek, serca, płuc i jelit, w których powszechnie stosowane metody leczenia jedynie tymczasowo stabilizują stan pacjentów. Oprócz humanitarnego znaczenia transplantacji jako radykalnej formy pomocy, pozwalającej zachować życie i przywrócić zdrowie, jej społeczno-ekonomiczna skuteczność jest również oczywista w porównaniu z długotrwałym, kosztownym i bezskutecznym zachowawczym i paliatywnym leczeniem chirurgicznym. W wyniku zastosowania transplantacji społeczeństwo powraca do swoich pełnoprawnych członków z zachowaną zdolnością do pracy, zdolnością do założenia rodziny i posiadania dzieci.

Wskazania do przeszczepu

Światowe doświadczenia w transplantologii pokazują, że wyniki interwencji w dużej mierze zależą od prawidłowości oceny wskazań, przeciwwskazań i wyboru optymalnego czasu wykonania zabiegu u konkretnego potencjalnego biorcy. Przebieg choroby wymaga analizy z punktu widzenia prognozy życiowej zarówno w przypadku braku, jak i po przeszczepie, z uwzględnieniem konieczności dożywotniej immunosupresji farmakologicznej. Nieskuteczność terapeutycznych lub chirurgicznych metod leczenia jest głównym kryterium w doborze potencjalnych biorców narządów do przeszczepu.

Przy określaniu optymalnego czasu przeszczepu u dzieci, wiek dziecka ma ogromne znaczenie. Obserwowana poprawa wyników przeszczepu narządów wraz ze wzrostem wieku i masy ciała nie jest powodem do opóźnienia, na przykład przy przeszczepie wątroby w atrezji dróg żółciowych lub ostrej niewydolności wątroby. Z drugiej strony, względnie stabilny stan dziecka, na przykład przy cholestatycznych zmianach wątroby (hipoplazja dróg żółciowych, choroba Caroliego, choroba Bylera itp.), przewlekłej niewydolności nerek ze skuteczną dializą otrzewnową lub hemodializą, pozwala na odroczenie operacji do czasu, aż dziecko osiągnie bardziej stabilny stan na tle leczenia zachowawczego. Jednocześnie okres, na który odracza się przeszczep, nie powinien być bezpodstawnie długi, aby opóźnienie w rozwoju fizycznym i intelektualnym dziecka nie stało się nieodwracalne.

W związku z tym postuluje się następujące zasady i kryteria doboru potencjalnych biorców narządów do przeszczepu:

• Wskazania do przeszczepu:
  • nieodwracalnie postępujące uszkodzenie narządów, objawiające się jednym lub większą liczbą zespołów chorobowych zagrażających życiu;
  • nieskuteczność terapii zachowawczej i metod leczenia operacyjnego.
• Brak bezwzględnych przeciwwskazań.
• Dobre rokowanie co do życia po przeszczepie (w zależności od postaci nozologicznej choroby).

Wskazania do przeszczepu są bardzo specyficzne dla każdego konkretnego narządu i są określone przez spektrum form nozologicznych. Jednocześnie przeciwwskazania są dość uniwersalne i należy je uwzględnić przy wyborze i przygotowaniu biorców do przeszczepu dowolnego narządu.

Przygotowanie do przeszczepu

Przygotowanie przedoperacyjne przeprowadza się w celu ewentualnej poprawy stanu zdrowia potencjalnego biorcy i wyeliminowania czynników, które mogą negatywnie wpłynąć na przebieg operacji i okres pooperacyjny. W ten sposób możemy mówić o dwóch składnikach przedoperacyjnego leczenia potencjalnych biorców narządów do przeszczepu:

• leczenie mające na celu wyeliminowanie lub zminimalizowanie względnych przeciwwskazań do przeszczepu;
• leczenie mające na celu podtrzymanie życia pacjenta w oczekiwaniu na przeszczep oraz optymalizację jego stanu fizycznego w chwili operacji.

Lista oczekujących – dokument służący do rejestrowania pacjentów potrzebujących przeszczepu konkretnego narządu. Zawiera dane paszportowe, diagnozę, datę jej założenia, ciężkość choroby, obecność powikłań, a także dane niezbędne do wyboru narządu do przeszczepu – grupę krwi, parametry antropometryczne, wyniki typizacji HLA, poziom istniejących wcześniej przeciwciał itp. Dane są stale aktualizowane ze względu na dodawanie nowych pacjentów na listę, zmiany ich statusu itp.

Pacjent nie jest umieszczany na liście oczekujących na narząd do dawstwa, jeśli poza narządem, który ma zostać wymieniony, występują ogniska zakażenia, gdyż mogą one powodować poważne powikłania na tle terapii immunosupresyjnej w okresie po przeszczepie. Zgodnie z charakterem procesu zakaźnego przeprowadza się jego leczenie, którego skuteczność monitoruje się za pomocą seryjnych badań bakteriologicznych i wirusologicznych.

Immunosupresja lekowa, tradycyjnie przeprowadzana w celu zminimalizowania autoimmunologicznych objawów przewlekłych chorób wątroby, nerek, serca, płuc i polegająca na podawaniu dużych dawek kortykosteroidów, stwarza sprzyjające warunki do rozwoju różnych procesów zakaźnych i istnienia flory patogennej, która może zostać aktywowana po przeszczepie. W rezultacie terapia kortykosteroidowa jest anulowana w trakcie przygotowania przedoperacyjnego, po czym wszystkie ogniska infekcji bakteryjnej, wirusowej i/lub grzybiczej są dezynfekowane.

Podczas badania pacjentów, zwłaszcza dzieci, ujawniają się zaburzenia stanu odżywienia o różnym nasileniu, których korekta za pomocą wysokokalorycznych mieszanek zawierających dużą ilość białka jest trudna u pacjentów z chorobami wątroby i nerek. Z tego powodu wskazane jest stosowanie preparatów odżywczych składających się głównie z aminokwasów o rozgałęzionych łańcuchach, ketoanalogów niezbędnych aminokwasów i białka roślinnego, z uzupełnianiem niedoboru witamin rozpuszczalnych w tłuszczach i minerałów. Pacjenci z zespołem niewydolności jelit oczekujący na przeszczep jelita cienkiego powinni przejść pełne żywienie pozajelitowe.

Ważnym elementem opieki przedoperacyjnej nad potencjalnym biorcą jest przygotowanie psychologiczne.

Kompleksowa ocena wskaźników stanu pacjenta pozwala na określenie prognozy choroby i przydzielenie pacjenta do jednej lub drugiej grupy w zależności od stopnia pilności przeszczepu:

• Pacjenci wymagający ciągłej intensywnej opieki wymagają natychmiastowej operacji.
• U pacjentów wymagających hospitalizacji operacja zazwyczaj odbywa się w ciągu kilku tygodni.
• Pacjenci w stabilnym stanie mogą czekać kilka miesięcy na przeszczep, wymagając okresowej hospitalizacji w celu zapobiegania postępowi powikłań przewlekłej choroby.

Organy dawcy do przeszczepu

Transplantacje tego typu stały się możliwe dzięki obecności parzystych narządów (nerek, płuc) oraz szczególnym właściwościom anatomicznym i fizjologicznym niektórych nieparzystych narządów ludzkich (wątroba, trzustka, jelito cienkie), a także dzięki stałemu udoskonalaniu technologii chirurgicznych i parachirurgicznych.

Jednocześnie relacje w trójkącie „pacjent-żywy dawca-lekarz” budowane są nie tylko na powszechnie akceptowanych pozycjach deontologicznych, gdy prerogatywa w całości przypada pacjentowi, ale na świadomym i dobrowolnym podejmowaniu decyzji przez dawcę.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Cechy interwencji chirurgicznej podczas przeszczepu

Ideologiczną podstawą operacji na żywym dawcy jest połączenie minimalizacji ryzyka dawcy i uzyskania wysokiej jakości przeszczepu. Te interwencje mają szereg charakterystycznych cech, które nie pozwalają na ich sklasyfikowanie jako ogólnych manipulacji chirurgicznych:

• zabieg przeprowadza się u osoby zdrowej;
• powikłania stanowią zagrożenie dla życia i zdrowia dwóch osób jednocześnie – dawcy i biorcy;
• mobilizacja narządu lub wydzielenie jego fragmentu odbywa się w warunkach ciągłego krążenia krwi w danym narządzie.

Główne zadania techniki chirurgicznej i opieki anestezjologicznej nad dawcami żywymi:

• minimalizacja urazów chirurgicznych;
• minimalizacja utraty krwi;
• wykluczenie niedokrwiennego uszkodzenia narządów podczas zabiegów chirurgicznych;
• skrócenie czasu niedokrwienia termicznego podczas przeszczepu.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Perfuzja i konserwacja rozdrobnionego przeszczepu

Niezależnie od rodzaju uzyskanego przeszczepu, bezpośrednio po jego pobraniu z organizmu dawcy, przeszczep umieszcza się w tacce z jałowym lodem, gdzie po kaniulacji naczynia doprowadzającego rozpoczyna się perfuzję roztworem konserwującym w temperaturze +40 °C. Obecnie w praktyce transplantologii pokrewnej najczęściej stosuje się roztwór konserwujący „Custodiol”. Kryterium wystarczalności perfuzji jest wypływ czystego (bez domieszki krwi) roztworu konserwującego z ujścia żyły przeszczepu. Następnie przeszczep umieszcza się w roztworze konserwującym w temperaturze +40 °C, gdzie jest przechowywany do momentu wszczepienia.

Charakterystyka pracy

Transplantacja może być skomplikowana ze względu na skutki wcześniejszych operacji narządów jamy brzusznej lub klatki piersiowej, dlatego decyzja o zakwalifikowaniu takich pacjentów do grona potencjalnych biorców jest podejmowana w oparciu o indywidualne doświadczenie chirurga transplantologa.

Przeciwwskazania do przeszczepu

Przeciwwskazania do przeszczepu rozumie się jako obecność u pacjenta jakichkolwiek chorób lub stanów, które stanowią bezpośrednie zagrożenie dla życia i nie tylko nie mogą być wyeliminowane przez przeszczep, ale mogą również zostać pogorszone w wyniku jego wdrożenia lub późniejszej terapii immunosupresyjnej, prowadząc do zgonu. Istnieje pewna grupa stanów, w których przeszczep, nawet jeśli istnieją wskazania, wydaje się ewidentnie bezsensowny lub szkodliwy z punktu widzenia prognozy życiowej dla konkretnego pacjenta.

Przeciwwskazania do przeszczepu narządów dzielą się na bezwzględne i względne. Za bezwzględne przeciwwskazania uważa się:

• nieodwracalne zaburzenia czynności ważnych organów, w tym ośrodkowego układu nerwowego;
• proces zakaźny poza narządem, który ma zostać zastąpiony, np. gruźlica, AIDS lub jakakolwiek inna nieuleczalna infekcja ogólnoustrojowa lub miejscowa;
• choroby onkologiczne poza narządem podlegającym wymianie;
• obecność wad rozwojowych związanych z chorobą podstawową, których nie można skorygować i które uniemożliwiają długie życie.

W procesie gromadzenia doświadczeń w transplantologii klinicznej udoskonalono metody przygotowania biorców i podtrzymywania ich funkcji życiowych w oczekiwaniu na operację. W związku z tym niektóre przeciwwskazania, wcześniej uważane za bezwzględne, stały się przeciwwskazaniami względnymi, czyli stanami, które zwiększają ryzyko interwencji lub komplikują jej techniczną realizację, ale w przypadku powodzenia nie pogarszają korzystnego rokowania po operacji.

Udoskonalenie technik chirurgicznych i anestezjologicznych pozwoliło na optymalizację warunków przeszczepu nawet w okresie noworodkowym. Na przykład wczesny wiek dziecka został wyłączony z listy przeciwwskazań. Granice maksymalnego wieku potencjalnego biorcy są stopniowo przesuwane, ponieważ przeciwwskazania są determinowane nie tyle przez niego, co przez choroby współistniejące i możliwość zapobiegania powikłaniom.

W procesie przygotowania pacjenta do przeszczepu konkretnego narządu możliwa jest skuteczna korekta jego stanu przy zminimalizowaniu, a nawet wyeliminowaniu szeregu przeciwwskazań względnych (infekcje, cukrzyca itp.).

[ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ]

Reakcja odrzucenia i leczenie immunosupresyjne

Po wniknięciu do organizmu biorcy przeszczep staje się przyczyną i przedmiotem odpowiedzi immunologicznej. Reakcja na narząd dawcy obejmuje cały kompleks sekwencyjnych procesów komórkowych i molekularnych, które łącznie determinują obraz kliniczny zespołu odrzucenia. Za główne składniki jego występowania uważa się istniejące wcześniej przeciwciała HLA specyficzne dla dawcy oraz „rozpoznanie” przez układ odpornościowy genetycznie obcych antygenów HLA. Zgodnie z mechanizmem działania na tkanki narządu dawcy rozróżnia się odrzucenie z przewagą aktywności przeciwciał (odrzucenie humoralne, hiperostre) oraz ostre odrzucenie komórkowe. Należy wziąć pod uwagę, że oba mechanizmy mogą być zaangażowane w rozwój tej reakcji. W późnych stadiach po przeszczepie może rozwinąć się przewlekłe odrzucenie narządu dawcy, które opiera się głównie na mechanizmach kompleksów immunologicznych.

Wybór protokołu leczenia immunosupresyjnego zależy od wielu czynników: rodzaju narządu dawcy, zgodności grupy krwi, zgodności tkankowej, jakości przeszczepu i początkowego stanu biorcy. Immunosupresja na różnych etapach okresu po przeszczepie zmienia się zgodnie z objawami reakcji odrzucenia i ogólnym stanem pacjenta.

Zastosowanie przeszczepów pokrewnych znacznie upraszcza wdrożenie immunosupresji farmakologicznej. Jest to szczególnie zauważalne, gdy dawcami zostają najbliżsi krewni biorcy: rodzice lub rodzeństwo. W takich przypadkach obserwuje się zgodność trzech lub czterech antygenów HLA z sześciu standardowo diagnozowanych. Pomimo faktu, że reakcja odrzucenia z pewnością występuje, jej objawy są na tyle nieznaczne, że można je zatrzymać mniejszymi dawkami leków immunosupresyjnych. Prawdopodobieństwo wystąpienia kryzysu odrzucenia przeszczepu pokrewnego jest bardzo małe i może zostać wywołane jedynie przez nieautoryzowane odstawienie leku.

Wiadomo, że przeszczepianie narządów wiąże się z leczeniem immunosupresyjnym przez cały okres funkcjonowania narządu dawcy w ciele biorcy. W porównaniu do innych przeszczepialnych narządów, takich jak nerka, trzustka, płuca, serce i jelito cienkie, wątroba zajmuje szczególną pozycję. Jest to narząd immunokompetentny, który jest tolerancyjny na odpowiedź immunologiczną biorcy. Ponad 30 lat doświadczenia w transplantologii wykazało, że przy odpowiedniej immunosupresji średni czas przeżycia przeszczepu wątroby znacznie przewyższa czas przeżycia innych przeszczepianych narządów. Około 70% biorców wątroby wykazuje dziesięcioletnie przeżycie. Długotrwała interakcja przeszczepionej wątroby z organizmem biorcy powoduje tzw. mikrochimerizm, który stwarza dogodne warunki do stopniowej redukcji dawek leków immunosupresyjnych aż do odstawienia kortykosteroidów, a następnie, u niektórych pacjentów, do całkowitego odstawienia leków immunosupresyjnych, co jest bardziej realistyczne w przypadku biorców przeszczepów pokrewnych ze względu na wyraźnie większą początkową zgodność tkankową.

Metodyka i opieka następcza

Zasady pobierania przeszczepów od dawców z martwym mózgiem

Pobieranie narządów od dawców odbywa się podczas złożonej interwencji chirurgicznej, która polega na uzyskaniu maksymalnej możliwej liczby narządów od zmarłych nadających się do przeszczepu pacjentom oczekującym na przeszczep (pobranie wielu narządów). W ramach pobrania wielu narządów pobiera się serce, płuca, wątrobę, trzustkę, jelita i nerki. Dystrybucja narządów od dawców odbywa się w regionalnym ośrodku koordynacji donacji narządów zgodnie z ogólną listą oczekujących wszystkich ośrodków transplantacyjnych działających w regionie na podstawie indywidualnych wskaźników zgodności (grupa krwi, typ tkanki, parametry antropometryczne) oraz informacji o konieczności wskazań pacjenta do przeszczepu. Procedura pobierania narządów od dawców została opracowana przez światową praktykę transplantacyjną. Istnieją różne modyfikacje, które pozwalają na maksymalne zachowanie jakości narządów. Zimna perfuzja narządów roztworem konserwującym wykonywana jest bezpośrednio w ciele zmarłego, po czym narządy są pobierane i umieszczane w pojemnikach, w których są transportowane do miejsca przeznaczenia.

Ostateczne przygotowanie narządów dawcy do wszczepienia odbywa się bezpośrednio na sali operacyjnej, w której znajduje się biorca. Celem przygotowania jest dostosowanie cech anatomicznych przeszczepu do cech biorcy. Jednocześnie z przygotowaniem narządu dawcy przeprowadza się operację u biorcy zgodnie z wybraną opcją wszczepienia. Współczesna transplantologia kliniczna w transplantacji serca, wątroby, płuc, zespołu płucno-sercowego i jelita cienkiego polega na usunięciu dotkniętego narządu z następowym wszczepieniem na jego miejsce narządu dawcy (transplantacja ortotopowa). Jednocześnie wszczepia się heterotopowo nerkę i trzustkę, bez obowiązkowego usuwania własnych narządów biorcy.

Pobieranie organów lub ich fragmentów od dawców żywych (spokrewnionych)

Narządy, które można pobrać od żywego dawcy bez uszczerbku na jego zdrowiu, to: nerka, fragmenty wątroby, dystalny fragment trzustki, fragment jelita cienkiego i płat płuca.

Niewątpliwą zaletą przeszczepu od dawcy żywego jest niezależność od systemu zaopatrzenia w narządy ze zwłok i co za tym idzie, możliwość zaplanowania terminu operacji w zależności od stanu biorcy.

Główną zaletą przeszczepu od żywego dawcy jest przewidywalna jakość narządu dzięki selekcji i, w niektórych przypadkach, przygotowaniu dawców spokrewnionych. Wynika to z faktu, że przy donacji spokrewnionej negatywne skutki hemodynamiczne i lekowe na etapie okołooperacyjnym są praktycznie wykluczone dla dawcy. Przykładowo, przy użyciu wątroby pochodzącej od zmarłego, prawdopodobieństwo poważniejszego początkowego uszkodzenia miąższu jest zawsze większe niż przy przeszczepie spokrewnionym. Obecny poziom chirurgii wątroby i metod konserwacji narządów pozwala na uzyskanie wysokiej jakości przeszczepu od żywego dawcy z minimalnymi uszkodzeniami niedokrwiennymi i mechanicznymi.

W przeciwieństwie do przeszczepu narządu uzyskanego pośmiertnie, wykorzystanie narządu lub fragmentu narządu od bliskiego krewnego pozwala oczekiwać jego korzystniejszej adaptacji immunologicznej w ciele biorcy ze względu na podobne cechy HLA haplotypów. Ostatecznie wyniki wiodących światowych ośrodków transplantacyjnych wskazują na lepsze długoterminowe przeżycie biorców i przeszczepów po przeszczepie pokrewnym niż po przeszczepie narządów od zmarłego. W szczególności „okres półtrwania” przeszczepu nerki od zmarłego wynosi około 10 lat, podczas gdy w przypadku przeszczepów pokrewnych przekracza 25 lat.

Okres po przeszczepie

Okres po przeszczepie to życie biorcy z funkcjonującym przeszczepionym narządem. Jego normalny przebieg u dorosłego biorcy oznacza powrót do zdrowia po chorobie podstawowej, rehabilitację fizyczną i społeczną. U dzieci okres po przeszczepie powinien gwarantować dodatkowe warunki, takie jak wzrost fizyczny, rozwój intelektualny i dojrzewanie płciowe. Ciężkość stanu początkowego potencjalnych biorców narządów do przeszczepu, uraz i czas trwania operacji w połączeniu z koniecznością leczenia immunosupresyjnego po przeszczepie determinują specyfikę postępowania z tą grupą pacjentów. Oznacza to aktywną profilaktykę, diagnostykę i eliminację powikłań, terapię zastępczą mającą na celu kompensację wcześniej upośledzonych funkcji, a także monitorowanie procesu rehabilitacji.

Specyfika postępowania pooperacyjnego u biorców

Obecność wielu czynników ryzyka, takich jak przedłużony rozległy zabieg chirurgiczny, obecność drenów, immunosupresja lekowa i długotrwałe stosowanie cewników dożylnych, jest podstawą do masowej i długotrwałej profilaktyki antybiotykowej. W tym celu kontynuuje się śródoperacyjne dożylne podawanie leków cefalosporynowych trzeciej lub czwartej generacji w dawce 2000-4000 mg/dobę [u dzieci - 100 mg/kg x dobę)]. Leki przeciwbakteryjne zmienia się w zależności od obrazu klinicznego i laboratoryjnego oraz zgodnie z wrażliwością mikroflory ujawnioną w badaniu bakteriologicznym. Wszystkim pacjentom przepisuje się flukonazol w dawce 100-200 mg/dobę od pierwszego dnia po przeszczepie w celu zapobiegania zakażeniom grzybiczym oraz gancyklowir w dawce 5 mg (D kg x dobę) w celu zapobiegania zakażeniom cytomegalowirusowym, opryszczce i Epsteina-Barr. Okres stosowania flukonazolu odpowiada okresowi terapii antybiotykowej. Profilaktyczne leczenie gancyklovirem trwa 2–3 tygodnie.

Korekta stanu odżywienia z maksymalnie odpowiednim uzupełnieniem wydatku energetycznego i terminową kompensacją zaburzeń metabolizmu białek jest osiągana poprzez zrównoważone żywienie pozajelitowe i dojelitowe. W pierwszych 3-4 dniach wszyscy biorcy otrzymują kompletne żywienie pozajelitowe [35 kcal/(kg x dzień)], które jest zawarte w protokole terapii infuzyjnej. Terapia zastępcza jest prowadzona poprzez infuzję świeżo mrożonego osocza w połączeniu z roztworem albuminy.

Konieczność stałego podawania kortykosteroidów, a także skłonność do powstawania zmian nadżerkowych i owrzodzeń górnego odcinka przewodu pokarmowego na tle sytuacji stresowych we wczesnym okresie pooperacyjnym, wymagają obowiązkowego podawania blokerów receptorów histaminowych H2, leków zobojętniających i środków otoczkowych.

Transplantacja narządów pozwala na ratowanie życia i przywracanie zdrowia dużej liczbie pacjentów z poważnymi chorobami, których nie można wyleczyć innymi metodami. Transplantologia kliniczna wymaga od lekarza transplantologa szerokiej wiedzy nie tylko z zakresu chirurgii, ale także z zakresu specjalności parachirurgicznych, takich jak intensywna terapia i detoksykacja pozaustrojowa, immunologia i immunosupresja lekowa, profilaktyka i leczenie zakażeń.

Dalszy rozwój transplantologii klinicznej w Rosji oznacza ustanowienie, organizację i nieprzerwane funkcjonowanie systemu dostarczania narządów zgodnie z koncepcją śmierci mózgu. Pomyślne rozwiązanie tego problemu zależy przede wszystkim od poziomu świadomości społeczeństwa w zakresie realnych możliwości transplantacji narządów i wysokiego humanizmu donacji narządów.