Transplantacja: informacje ogólne

Transplantacja może być przeprowadzona przy użyciu własnych tkanek pacjenta (autotransplantacja; np. przeszczep kości, skóry), genetycznie identycznych (syngenicznych) tkanek dawcy (izotransplantacja), genetycznie różnych tkanek dawcy (allo- lub homotransplantacja), a czasami przy użyciu przeszczepów pobranych od innych gatunków zwierząt (kseno- lub heterotransplantacja). Przeszczepy mogą być pojedynczymi komórkami [takimi jak komórki macierzyste układu krwiotwórczego (HSC), limfocyty, komórki wysepek trzustkowych], częściami lub segmentami narządów (płatów wątroby lub płuc, przeszczepów skóry) lub całymi narządami (serce).

Struktury mogą być przeszczepiane do ich zwykłej lokalizacji anatomicznej (przeszczep ortotopowy, taki jak przeszczep serca) lub do nietypowej lokalizacji (przeszczep heterotopowy, taki jak przeszczep nerki biodrowej). Przeszczepy są prawie zawsze wykonywane w celu poprawy przeżywalności. Jednak niektóre procedury (przeszczep ręki, krtani, języka, twarzy) poprawiają jakość życia, ale skracają oczekiwaną długość życia i dlatego są kontrowersyjne.

Poza rzadkimi przypadkami, transplantacja kliniczna wykorzystuje alloprzeszczepy od żyjących krewnych, dawców niespokrewnionych i dawców zmarłych. Najczęstszymi narządami pobieranymi od dawców żywych są nerki, komórki macierzyste krwi (HSC), segmenty wątroby, trzustka i płuca. Wykorzystanie narządów od dawców zmarłych (z bijącym sercem lub bez) pomaga zmniejszyć niedopasowanie między zapotrzebowaniem na narządy a ich dostępnością; jednak zapotrzebowanie nadal znacznie przekracza zasoby, a liczba pacjentów oczekujących na przeszczep stale rośnie.

Dystrybucja organów

Przydział organów opiera się na stopniu uszkodzenia niektórych organów (wątroba, serce) i stopniu zaawansowania choroby, czasie oczekiwania na liście oczekujących lub obu tych czynnikach (nerki, płuca, jelita). W Stanach Zjednoczonych i Portoryko organy są najpierw przydzielane do 12 regionów geograficznych, a następnie do lokalnych organizacji zajmujących się pozyskiwaniem organów. Jeśli w jednym regionie nie ma odpowiednich biorców, organy są redystrybuowane do biorców w innych regionach.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Główne zasady transplantacji

Wszyscy biorcy przeszczepów allogenicznych są narażeni na odrzucenie; układ odpornościowy biorcy rozpoznaje przeszczep jako obcy i próbuje go zniszczyć. Odbiorcy przeszczepów zawierających komórki odpornościowe są narażeni na rozwój choroby przeszczep przeciwko gospodarzowi. Ryzyko tych powikłań jest minimalizowane przez badania przed przeszczepem i terapię immunosupresyjną w trakcie i po przeszczepie.

Badania przesiewowe przed przeszczepem

Badania przesiewowe przed przeszczepem obejmują testowanie biorców i dawców pod kątem antygenów HLA (ludzki antygen leukocytarny) i ABO, a u biorców określa się również wrażliwość na antygeny dawcy. Typowanie tkanki HLA jest najważniejsze w przypadku przeszczepów nerek i najczęstszych chorób wymagających przeszczepu HSC. Przeszczepy serca, wątroby, trzustki i płuc są zwykle wykonywane szybko, często przed zakończeniem typowania tkanki HLA, więc wartość badań przesiewowych przed przeszczepem tych narządów jest mniej dobrze ugruntowana.

Typowanie tkanki HLA limfocytów krwi obwodowej i węzłów chłonnych jest wykorzystywane do wyboru narządu na podstawie najważniejszych znanych czynników determinujących zgodność tkankową między dawcą a biorcą. Ponad 1250 alleli definiuje 6 antygenów HLA (HLA-A, -B, -C, -DP, -DQ, -DR), dlatego wybór narządu jest złożonym zadaniem; dlatego w USA średnio tylko 2 z 6 antygenów pasuje do siebie między dawcą a biorcą w przeszczepie nerki. Wybór narządu z największą możliwą liczbą pasujących antygenów HLA znacząco poprawia funkcjonalne przeżycie przeszczepu nerki od żyjącego krewnego i dawcy HSC; udane dopasowanie przeszczepu na podstawie antygenów HLA od niespokrewnionego dawcy również poprawia jego przeżycie, ale w mniejszym stopniu ze względu na liczne niewykrywalne różnice w zgodności tkankowej. Ulepszenia w terapii immunosupresyjnej umożliwiły znaczącą poprawę wyników przeszczepu; niedopasowanie antygenów HLA nie wyklucza już pacjentów z otrzymania przeszczepu.

Dopasowanie antygenów HLA i ABO jest ważne dla przeżycia przeszczepu. Niedopasowanie antygenów ABO może spowodować ostre odrzucenie dobrze ukrwionych przeszczepów (nerki, serca), które mają antygeny ABO na powierzchni komórek. Poprzednie uczulenie na antygeny HLA i ABO wynika z poprzednich transfuzji krwi, przeszczepów lub ciąż i można je wykryć za pomocą testów serologicznych lub, częściej, za pomocą testów limfocytotoksycznych z użyciem surowicy biorcy i limfocytów dawcy w obecności składników dopełniacza. Pozytywny wynik próby krzyżowej wskazuje, że surowica biorcy zawiera przeciwciała skierowane przeciwko antygenom dawcy ABO lub HLA klasy I; jest to bezwzględne przeciwwskazanie do przeszczepu, z wyjątkiem niemowląt (poniżej 14 miesiąca życia), które jeszcze nie wytworzyły izohemaglutynin. Duże dawki dożylnej immunoglobuliny były stosowane w celu stłumienia antygenów i ułatwienia przeszczepu, ale długoterminowe wyniki są nieznane. Negatywny wynik próby krzyżowej nie gwarantuje bezpieczeństwa; gdy antygeny grupy ABO są porównywalne, ale nie identyczne (np. dawca z grupą krwi O i biorca z grupą krwi A, B lub AB), może wystąpić hemoliza spowodowana produkcją przeciwciał na przeszczepionych limfocytach dawcy.

Typowanie HLA i ABO poprawia przeżywalność przeszczepu, ale pacjenci o ciemnej karnacji są w niekorzystnej sytuacji, ponieważ różnią się od białych dawców polimorfizmem HLA, wyższą częstością wstępnej wrażliwości na antygeny HLA i grupami krwi (0 i B). Aby zmniejszyć ryzyko zakażenia, przed przeszczepem należy wykluczyć możliwy kontakt z patogenami zakaźnymi i aktywną infekcję. Obejmuje to zbieranie wywiadu, badania serologiczne na cytomegalowirusa, wirusa Epsteina-Barr, wirusa opryszczki pospolitej, wirusa ospy wietrznej i półpaśca, wirusów zapalenia wątroby typu B i C, HIV i testy skórne na obecność tuberkulin. Pozytywne wyniki wymagają leczenia przeciwwirusowego po przeszczepie (np. w przypadku zakażenia cytomegalowirusem lub zapalenia wątroby typu B) lub odmowy przeszczepu (np. w przypadku wykrycia HIV).