Kłębuszkowe zapalenie nerek - przegląd informacji

Kłębuszkowe zapalenie nerek to grupa chorób charakteryzujących się zmianami zapalnymi, głównie w kłębuszkach nerkowych, oraz towarzyszącymi objawami kłębuszkowego zapalenia nerek - białkomoczem, krwiomoczem, często zatrzymaniem sodu i wody, obrzękami, nadciśnieniem tętniczym, zmniejszoną czynnością nerek.

Uszkodzenie kłębuszków nerkowych jest połączone z różnym stopniem zmian cewkowo-śródmiąższowych, zwłaszcza z przedłużającą się masywną białkomoczem. To nasila objawy kliniczne (głównie nadciśnienie tętnicze) i przyspiesza postęp niewydolności nerek.

Kłębuszkowe zapalenie nerek może być pierwotne (idiopatyczne), którego objawy kliniczne ograniczają się tylko do nerek, lub wtórne – będące częścią choroby układowej (najczęściej tocznia rumieniowatego układowego lub zapalenia naczyń).

Należy pamiętać, że chociaż kłębuszkowe zapalenie nerek można podejrzewać na podstawie danych klinicznych i laboratoryjnych, ostateczna diagnoza jest możliwa dopiero po wykonaniu badania histologicznego tkanki nerkowej.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Co powoduje kłębuszkowe zapalenie nerek?

Przyczyny kłębuszkowego zapalenia nerek są nieznane. Ustalono rolę infekcji w rozwoju niektórych form kłębuszkowego zapalenia nerek - bakteryjne, zwłaszcza nefrytogenne szczepy paciorkowców beta-hemolizujących grupy A (epidemie ostrego popaciorkowcowego kłębuszkowego zapalenia nerek są nadal rzeczywistością), wirusowe, w szczególności wirusy zapalenia wątroby typu B i C, zakażenie wirusem HIV; leki (złoto, D-penicylamina); nowotwory i inne czynniki pochodzenia egzogennego i endogennego.

Bodźce zakaźne i inne wywołują kłębuszkowe zapalenie nerek poprzez wywoływanie odpowiedzi immunologicznej z tworzeniem i odkładaniem przeciwciał i kompleksów immunologicznych w kłębuszkach nerkowych i/lub poprzez wzmacnianie komórkowej odpowiedzi immunologicznej. Po początkowym urazie następuje aktywacja dopełniacza, rekrutacja krążących leukocytów, synteza różnych chemokin, cytokin i czynników wzrostu, uwalnianie enzymów proteolitycznych, aktywacja kaskady krzepnięcia i tworzenie substancji mediatorów lipidowych.

Co powoduje kłębuszkowe zapalenie nerek?

Histopatologia kłębuszkowego zapalenia nerek

Pełne badanie diagnostyczne biopsji nerki obejmuje mikroskopię świetlną, mikroskopię elektronową i badanie złogów immunologicznych barwionych immunofluorescencyjnie lub immunoperoksydazą.

Kłębuszkowe zapalenie nerek: mikroskopia świetlna

W kłębuszkowym zapaleniu nerek dominująca, ale nie jedyna, zmiana histologiczna jest zlokalizowana w kłębuszkach nerkowych. Kłębuszkowe zapalenie nerek charakteryzuje się ogniskowym (jeśli dotknięte są tylko niektóre kłębuszki nerkowe) lub rozproszonym. W dowolnym kłębuszku nerkowym zmiana może być segmentowa (dotycząca tylko części kłębuszka) lub całkowita.

Podczas badania biopsji nerki mogą wystąpić następujące błędy:

• związane z rozmiarem próbki tkanki: w przypadku biopsji małych rozmiarów zakres procesu może zostać błędnie określony;
• W przekrojach przechodzących przez kłębuszek nerkowy mogą zostać przeoczone zmiany segmentowe.

Zmiany mogą być hiperkomórkowe z powodu proliferacji endogennych komórek śródbłonka lub mezangialnych (zwanych „proliferacyjnymi”) i/lub nacieku zapalnych leukocytów (zwanych „wysiękowymi”). Ciężki ostry stan zapalny powoduje martwicę kłębuszków nerkowych, często ogniskową.

Pogrubienie ściany naczyń włosowatych kłębuszków nerkowych następuje z powodu zwiększonej produkcji materiału stanowiącego błonę podstawną kłębuszków nerkowych (GBM) i gromadzenia się złogów odpornościowych. Barwienie srebrem próbki biopsji jest przydatne do jej wykrycia, ponieważ srebro barwi błony podstawne i inne macierze na czarno. Barwienie ujawnia na przykład podwójny kontur błony podstawnej kłębuszków nerkowych z powodu interpozycji komórek lub wzrostu macierzy mezangialnej, czego nie wykrywa się innymi metodami.

Stwardnienie segmentalne charakteryzuje się segmentalnym zapadaniem się naczyń włosowatych z gromadzeniem się materiału szklistego i macierzy mezangialnej, często z przyleganiem ściany naczynia włosowatego do torebki Shumlyansky'ego-Bowmana (tworzenie zrostów lub „zrostów”).

Półksiężyce (nagromadzenia komórek zapalnych w jamie torebki Bowmana) występują, gdy poważne uszkodzenie kłębuszków nerkowych powoduje pęknięcia ściany naczyń włosowatych lub torebki Bowmana, co pozwala białkom osocza i komórkom zapalnym przedostać się do przestrzeni torebki Bowmana i gromadzić się. Półksiężyce składają się z proliferujących komórek nabłonka ściennego, naciekających monocytów/makrofagów, fibroblastów, limfocytów, często z ogniskowym odkładaniem fibryny.

Półksiężyce zawdzięczają swoją nazwę wyglądowi, jaki mają na przekrojach kłębuszków nerkowych. Półksiężyce powodują zniszczenie kłębuszków, szybko zwiększając swój rozmiar i ściskając wiązkę naczyń włosowatych, aż do całkowitego zamknięcia. Po ustąpieniu ostrego urazu półksiężyce stają się włókniste, powodując nieodwracalną utratę funkcji nerek. Półksiężyce są patologicznym markerem szybko postępującego kłębuszkowego zapalenia nerek, które najczęściej rozwija się z martwiczym zapaleniem naczyń, chorobą Goodpasture'a, krioglobulinemią i toczniem rumieniowatym układowym z powodu infekcji.

Uszkodzenia w kłębuszkowym zapaleniu nerek nie ograniczają się do kłębuszków nerkowych. Często rozwija się zapalenie cewkowo-śródmiąższowe, bardziej widoczne w aktywnym i ciężkim kłębuszkowym zapaleniu nerek. W miarę postępu kłębuszkowego zapalenia nerek i obumierania kłębuszków nerkowych, towarzyszące kanaliki zanikają, a rozwija się włóknienie śródmiąższowe - obraz charakterystyczny dla wszystkich przewlekłych postępujących chorób nerek.

Kłębuszkowe zapalenie nerek: mikroskopia immunofluorescencyjna

Immunofluorescencja i barwienie immunoperoksydazą służą do wykrywania odczynników immunologicznych w tkance nerkowej. Jest to rutynowa metoda poszukiwania immunoglobulin (IgG, IgM, IgA), składników klasycznych i alternatywnych szlaków aktywacji dopełniacza (zwykle C3, C4 i Clq) oraz fibryny, która odkłada się w półksiężycach i naczyniach włosowatych w zaburzeniach zakrzepowych (zespoły hemolityczno-mocznicowe i antyfosfolipidowe). Osady immunologiczne są zlokalizowane wzdłuż pętli naczyń włosowatych lub w obszarze mezangialnym. Mogą być ciągłe (liniowe) lub nieciągłe (ziarniste).

Ziarniste złogi w kłębuszkach nerkowych są często nazywane „kompleksami immunologicznymi”, co oznacza odkładanie się lub miejscowe tworzenie się kompleksów antygen-przeciwciało w kłębuszkach nerkowych. Termin „kompleksy immunologiczne” pochodzi z badań w eksperymentalnych modelach kłębuszkowego zapalenia nerek, gdzie istnieją silne dowody na indukcję uszkodzeń kłębuszków nerkowych przez kompleksy antygen-przeciwciało o znanym składzie. Jednak w ludzkim zapaleniu nerek bardzo rzadko można wykryć potencjalny antygen, a jeszcze rzadziej można wykazać odkładanie się antygenu wraz z odpowiadającymi mu przeciwciałami. Dlatego też preferowany jest szerszy termin „złogi immunologiczne”.

Kłębuszkowe zapalenie nerek: mikroskopia elektronowa

Mikroskopia elektronowa jest niezbędna do oceny anatomicznej struktury błon podstawnych (w niektórych dziedzicznych nefropatiach, takich jak zespół Alporta i nefropatia cienkiej błony podstawnej) oraz do lokalizacji lokalizacji złogów immunologicznych, które zwykle wydają się jednorodne i elektronowo gęste. Złogi elektronowo gęste są widoczne w mezangium lub wzdłuż ściany naczyń włosowatych po stronie podśródbłonkowej lub podnabłonkowej błony podstawnej kłębuszków nerkowych. Rzadko materiał elektronowo gęsty jest zlokalizowany liniowo w błonie podstawnej kłębuszków nerkowych. Lokalizacja złogów immunologicznych w kłębuszkach nerkowych jest jedną z głównych cech klasyfikacji różnych typów kłębuszkowego zapalenia nerek.

Kłębuszkowe zapalenie nerek, w którym dochodzi do zwiększenia liczby komórek w kłębuszku nerkowym (hiperkomórkowość), nazywane jest proliferacyjnym: może być endokapilarne (wraz z komórkami zapalnymi, które migrują z krążenia, zwiększa się liczba komórek śródbłonka i mezangialnych) i pozawłośniczkowe (zwiększa się liczba komórek nabłonka ściennego, które razem z makrofagami tworzą charakterystyczne łukowate zgrubienia torebki kłębuszka – półksiężyce).

Kłębuszkowe zapalenie nerek trwające nie dłużej niż kilka tygodni nazywa się ostrym. Jeśli choroba trwa rok lub dłużej, nazywa się je przewlekłym kłębuszkowym zapaleniem nerek. Kłębuszkowe zapalenie nerek z półksiężycami prowadzi do niewydolności nerek w ciągu kilku tygodni lub miesięcy, tzn. jest szybko postępującym kłębuszkowym zapaleniem nerek.

Formy kłębuszkowego zapalenia nerek

Obecnie klasyfikacja kłębuszkowego zapalenia nerek, tak jak dawniej, opiera się na cechach obrazu morfologicznego. Istnieje kilka form (wariantów) uszkodzeń histologicznych, które obserwuje się podczas badania biopsji nerki za pomocą mikroskopii świetlnej, immunofluorescencyjnej i elektronowej. Ta klasyfikacja kłębuszkowego zapalenia nerek nie wydaje się idealna, ponieważ nie ma jednoznacznego związku między obrazem morfologicznym, obrazem klinicznym, etiologią i patogenezą kłębuszkowego zapalenia nerek: ten sam wariant histologiczny może mieć różną etiologię i różny obraz kliniczny. Ponadto ta sama przyczyna może powodować szereg wariantów histologicznych kłębuszkowego zapalenia nerek (na przykład szereg form histologicznych obserwowanych w wirusowym zapaleniu wątroby lub toczniu rumieniowatym układowym).

Formy kłębuszkowego zapalenia nerek

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Leczenie kłębuszkowego zapalenia nerek

Leczenie kłębuszkowego zapalenia nerek ma następujące cele:

• aby ocenić, jak duża jest aktywność i prawdopodobieństwo progresji zapalenia nerek oraz czy uzasadniają one ryzyko stosowania określonych interwencji terapeutycznych;
• osiągnąć odwrócenie uszkodzenia nerek (w idealnym przypadku, całkowity powrót do zdrowia);
• zatrzymać postęp zapalenia nerek lub przynajmniej spowolnić tempo wzrostu niewydolności nerek.

Leczenie kłębuszkowego zapalenia nerek