Przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek w ciąży

Przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek u kobiet w ciąży (KZN) jest przewlekłą, obustronną, rozlaną zmianą przeważnie kłębuszkowego aparatu nerek o charakterze immunologiczno-zapalnym, ze znaczną tendencją do progresji i rozwoju przewlekłej niewydolności nerek.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Przyczyny przewlekłego kłębuszkowego zapalenia nerek u kobiet w ciąży

W ogólnej populacji Ukrainy, według badań statystycznych, częstość występowania przewlekłego kłębuszkowego zapalenia nerek wynosi 97,0 na 100 tysięcy osób. 11 Częstość występowania przewlekłego kłębuszkowego zapalenia nerek u kobiet w ciąży wynosi 0,1-0,2%.

U 20-30% pacjentów z przewlekłym kłębuszkowym zapaleniem nerek jest ono następstwem ostrego kłębuszkowego zapalenia nerek, którego czynnikiem sprawczym mogą być paciorkowce (zwłaszcza paciorkowce hemolityczne grupy A, szczepy 1, 3, 4, 12, 18), gronkowce, pneumokoki, adenowirusy, zakażenia rinowirusami, mykoplazmy, wirus zapalenia wątroby typu B. W przytłaczającej większości przypadków przewlekłego kłębuszkowego zapalenia nerek o nieznanej etiologii możemy mówić o utrzymywaniu się wyżej wymienionych czynników zakaźnych, zakażeniu wirusem zapalenia wątroby typu B, kile, malarii, AIDS lub wpływie leków farmakologicznych, szczepionek, surowic, rozpuszczalników organicznych, alkoholu itp.

Patogeneza przewlekłego kłębuszkowego zapalenia nerek w czasie ciąży polega na tworzeniu się kompleksu immunologicznego, którego składnikami są odpowiednie antygeny, przeciwciała i czynnik dopełniacza C3. Ilościowe i jakościowe cechy kompleksów immunologicznych, które powstają w łożysku krążeniowym i są utrwalane w kłębuszkach nerkowych podśródbłonkowo, podnabłonkowo, ingramembranowo, w mezangium i mogą być tworzone bezpośrednio w strukturach kłębuszkowych, zależą od stopnia reaktywności fagocytarnej organizmu, jakości antygenu, stosunku ilościowego między antygenami i przeciwciałami. Są one również utrwalane w kłębuszkach podśródbłonkowo, podnabłonkowo, ingramembranowo, w mezangium i mogą być tworzone bezpośrednio w strukturach kłębuszkowych. Odkładanie się kompleksów immunologicznych inicjuje kaskadę biochemicznych reakcji komórkowych, które są redukowane do tworzenia cytokin, migracji leukocytów polimorfonuklearnych, monocytów, eozynofilów i aktywacji wewnątrzkomórkowych enzymów proteolitycznych. Wszystkie te procesy prowadzą do uszkodzenia struktur kłębuszków nerkowych.

W ostatnich latach, w przebiegu przewlekłego kłębuszkowego zapalenia nerek w czasie ciąży, dużą wagę przywiązuje się do zaburzenia lokalnej hemodynamiki, metabolizmu lipidów, aktywacji płytek krwi i układu hemokoagulacji.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ], [ 15 ], [ 16 ]

Objawy przewlekłego kłębuszkowego zapalenia nerek w czasie ciąży

W czasie ciąży ostre kłębuszkowe zapalenie nerek często nie jest diagnozowane i jest uważane za ciężką stan przedrzucawkowy. Wystąpienie stanu przedrzucawkowego przed 28 tygodniem ciąży, pojawienie się krwiomoczu, wykrycie podwyższonych miana antystreptolizyny i antyhialuronidazy pozwala podejrzewać ostre kłębuszkowe zapalenie nerek. Objawy kliniczne przewlekłego kłębuszkowego zapalenia nerek w czasie ciąży zależą od wariantu, stadium i fazy choroby. Najczęstszymi postaciami klinicznymi przewlekłego kłębuszkowego zapalenia nerek są te charakteryzujące się niewielką białkomoczem, erytrocyturią bez nadciśnienia tętniczego. Jest to przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek z zespołem moczowym i stadium przednadciśnieniowym (postać utajona). Dodanie nadciśnienia tętniczego wskazuje na procesy sklerotyzacyjne w nerkach (nadciśnieniowe stadium kłębuszkowego zapalenia nerek). Szczególną postacią choroby, która wskazuje na aktywność procesu, jest kłębuszkowe zapalenie nerek z zespołem nerczycowym - obecność obrzęku, białkomoczu powyżej 3 g/dobę, hipodysproteinemii, hiperlipidemii, nadkrzepliwości krwi. Kolejnym etapem choroby jest przewlekła niewydolność nerek, która objawia się wzrostem poziomu mocznika i kreatyniny we krwi, niedokrwistością, spadkiem zdolności zagęszczania nerek, nadciśnieniem tętniczym, zmianami dystroficznymi w innych narządach. Uważa się, że ciąża nie występuje przy wzroście zawartości kreatyniny w osoczu krwi powyżej 0,3 mmol/l.

Przebieg ciąży u kobiet z przewlekłym kłębuszkowym zapaleniem nerek jest skomplikowany przez rozwój ciężkiej przedrzucawki, niedokrwistości, zahamowania wzrostu wewnątrzmacicznego i przedwczesnego porodu. Istnieje ryzyko przedwczesnego odklejenia się prawidłowo położonego łożyska i krwawienia hipotonicznego.

Istnieją trzy poziomy ryzyka, które określają częstość występowania niekorzystnych skutków ciąży i porodu u matki i płodu oraz stanowią dla lekarza wskazówkę odnośnie prognozy lub taktyki leczenia:

• przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek z zespołem moczowym i stanem przednadciśnieniowym należy zaliczyć do I (minimalnego) poziomu ryzyka. Okresowi ciąży u tych pacjentek towarzyszy wzrost białkomoczu w III trymestrze, rozwój nadciśnienia tętniczego, pastowatość kończyn dolnych, które są najczęściej odwracalne i zanikają po porodzie. Ponadto u 20% kobiet po zakończeniu ciąży utrzymuje się remisja kliniczna i laboratoryjna, prawdopodobnie w wyniku wpływu hormonów (zwiększona produkcja glikokortykosteroidów u kobiet w ciąży);
• II (wyrażony) stopień ryzyka obejmuje przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek z zespołem nerczycowym i stanem przednadciśnieniowym. U pacjentów z nerczycową postacią przewlekłego kłębuszkowego zapalenia nerek w czasie ciąży zwykle dochodzi do dalszego zwiększenia utraty białka z moczem, rozwoju nadciśnienia tętniczego i pogorszenia czynności nerek. W nerczycowej postaci choroby i przy uporczywym pragnieniu kobiety ciąża może być utrzymywana z możliwością długotrwałego leczenia w szpitalu nefrologicznym i specjalistycznym położniczym;
• Poziom ryzyka III (maksymalny) obejmuje połączenie nadciśnieniowego stadium choroby z przewlekłą niewydolnością nerek, ostrym kłębuszkowym zapaleniem nerek. W tym przypadku ciąża jest przeciwwskazana.

Klasyfikacja

Przyjęta na Ukrainie klasyfikacja kliniczna przewlekłego kłębuszkowego zapalenia nerek obejmuje warianty (zespół moczowy, zespół nerczycowy), stadia (stan przednadciśnieniowy, nadciśnieniowy, przewlekła niewydolność nerek), cechy dodatkowe (składnik krwiomoczowy) i fazy (zaostrzenie, remisja).

[ 17 ], [ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Postępowanie w ciąży w przewlekłym kłębuszkowym zapaleniu nerek

Decyzję o możliwości donoszenia ciąży należy podjąć wspólnie z nefrologiem w pierwszym trymestrze, gdyż późniejsze zakończenie ciąży może doprowadzić do zaostrzenia przewlekłego kłębuszkowego zapalenia nerek z powodu zaburzenia właściwości reologicznych krwi i zmniejszenia produkcji glikokortykoidów.

Pacjentka jest rutynowo hospitalizowana w specjalistycznym szpitalu położniczym co najmniej dwa razy w trakcie ciąży:

• do 12 tygodni na podjęcie decyzji o możliwości donoszenia ciąży, opracowanie indywidualnego planu zarządzania ciążą i przewidzenie możliwych powikłań;
• w 37-38 tygodniu ciąży celem kompleksowego badania i leczenia, dynamicznego monitorowania płodu, przygotowania prenatalnego, wyboru terminu i optymalnego sposobu rozwiązania ciąży.

Wskazaniami do natychmiastowej hospitalizacji są:

• postęp białkomoczu, krwiomocz;
• wystąpienie lub rozwój nadciśnienia tętniczego;
• wystąpienie lub postęp niewydolności nerek;
• pojawienie się objawów wewnątrzmacicznego zahamowania wzrostu płodu.

Leczenie przewlekłego kłębuszkowego zapalenia nerek w czasie ciąży

Leczenie patogenetyczne przewlekłego kłębuszkowego zapalenia nerek w czasie ciąży jest ograniczone ze względu na embriotoksyczne i teratogenne działanie cytostatyków.

Leczenie obejmuje odpowiedni schemat żywienia, dietę, leczenie ognisk zakażenia i terapię objawową.

Reżim pacjenta wyklucza wysiłek fizyczny, pracę w niebezpiecznych przedsiębiorstwach, związaną z długotrwałym staniem, chodzeniem, przegrzaniem, hipotermią. Reżim pracy jest siedzący, pożądany jest odpoczynek w łóżku w ciągu dnia

Dieta ogranicza się do chlorku sodu w diecie, kontroli reżimu picia, wykluczenia substancji ekstraktywnych, przypraw, przypraw. Nie zaleca się nadużywania tłuszczów zwierzęcych. Zalecane są produkty bogate w potas, zwłaszcza na tle leczenia saluretykami.

Jeśli funkcja nerek nie jest upośledzona, zaleca się wzbogacone odżywianie białkowe (120-160 g białka dziennie). W przypadku zespołu nerczycowego spożycie chlorku sodu ogranicza się do 5 g/dzień, a płynów do 1000 l, w przypadku nadciśnienia tętniczego – tylko sól.

Fitoterapia polega na przepisywaniu wywarów z liści brzozy, kwiatów chabra, owsa, nasion pietruszki, herbaty z nerki itp.

W razie konieczności (niewydolność nerek) można zastosować leki moczopędne (hipotiazyd, furosemid, uregit) z dodatkowym podawaniem preparatów potasu na tle diety bogatej w potas.

Stosuje się następujące leki przeciwnadciśnieniowe: metyldopa 0,25-0,5 g 3-4 razy na dobę; klonidyna 0,075-0,15 mg 4 razy na dobę; nifedypina 10-20 mg 3-4 razy na dobę; metoprolol 12,5-100 mg 2 razy na dobę.

Przepisywane są również leki przeciwpłytkowe. Dawkę tych leków należy dobrać biorąc pod uwagę poziom dobowej białkomoczu, parametry układu krzepnięcia krwi, indywidualną tolerancję: dipirydamol, zaczynając od 75 mg/dobę ze stopniowym zwiększaniem dawki (białkomocz powyżej 3,0 g) do maksymalnej tolerowanej (225-250 mg/dobę).

W przypadku ciężkiej anemii (hemoglobina < 70 g/l) i niewystarczającej skuteczności terapii hemostymulującej konieczne jest przetoczenie przemytych erytrocytów lub, jeśli nie są dostępne, masy erytrocytów. Do korekty hemostazy stosuje się świeżo mrożoną osocze.