Przewlekłe kłębuszkowe zapalenie nerek w ciąży

Przewlekłe zapalenie kłębuszków nerkowych w okresie ciąży (CGN) - przewlekła dwustronne rozproszone uszkodzenie kłębuszków głównie urządzenie nerek natury odporny zapalne z wyraźną tendencją do progresji i rozwój niewydolności nerek.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10],

Przyczyny przewlekłego kłębuszkowego zapalenia nerek u kobiet w ciąży

W ogólnej populacji Ukrainy, według badań statystycznych, częstość przewlekłego kłębuszkowego zapalenia nerek wynosi 97,0 na 100 tysięcy populacji. Wskaźnik częstości występowania przewlekłego kłębuszkowego zapalenia nerek u kobiet w ciąży wynosi 0,1-0,2%.

20-30% pacjentów z przewlekłym zapaleniem kłębuszków nerkowych jest konsekwencją zawału ostre zapalenie kłębuszków nerkowych, które mogą być patogenu Streptococcus (zwłaszcza grupa Streptococcus szczepy hemolityczne 1, 3, 4, 12, 18), gronkowce, pneumokoki, adenowirus, zakażenia rinowirusem, Mycoplasma wirus zapalenia wątroby typu B, stosunkowo znaczna większość przypadków przewlekłego zapalenia kłębuszków nerkowych o nieokreślonej etiologii można mówić o utrzymywania wyżej wymienionych czynników zakaźnych shggomegalovirusnoy infekcji, kiłę, malaria Dawkowanie i farmakologiczne leki, szczepionki, surowic, rozpuszczalniki organiczne, alkohole, itp. N.

W patogenezie przewlekłego zapalenia kłębuszków nerkowych w ciąży jest proces tworzenia immunologicznymi, części składowe, które są istotne antygeny, przeciwciała i czynnika dopełniacza C3. Stopień fagocytozy reaktywność na antygen zależność ilościową pomiędzy antygenów i przeciwciał zależy jakościowej i ilościowej charakterystyki kompleksów immunologicznych, które są uformowane w obiegu i są zamocowane w kłębuszkach nerki podśródbłonkowej, podnabłonkowych, ingramembranozno w mezangium lub może być formowana bezpośrednio kłębuszkowego struktur. Przesunięcie kompleksów immunologicznych inicjuje kaskadę komórkowych reakcji biochemicznych, które zmniejszają wytwarzanie cytokin i migracji leukocytów, monocyty, eozynofile, aktywację wewnątrzkomórkowych enzymów proteolitycznych. Wszystkie te procesy powodują uszkodzenia kłębuszków nerkowych struktur.

Ostatnio, w postępie przewlekłego zapalenia kłębuszków nerkowych w ciąży, duże znaczenie przywiązuje się do naruszenia miejscowej hemodynamiki, metabolizmu lipidów, aktywacji płytek krwi, układu hemocoagulacji.

[11], [12], [13], [14], [15], [16]

Objawy przewlekłego kłębuszkowego zapalenia nerek w ciąży

W trakcie ciąży, ostre kłębuszkowe zapalenie nerek, często nie rozpoznany i leczony w ciężkim stanie przedrzucawkowym, stan przedrzucawkowy przed 28 tygodniem ciąży, występowanie krwiomoczu, odsłaniając podwyższone miano antistreptolisin i antigialuronidazy można podejrzewać ostre zapalenie kłębuszków nerkowych. Kliniczne objawy przewlekłego zapalenia kłębuszków nerkowych podczas ciąży zależy od wariantu, fazy i fazy choroby. Najczęściej obserwowanym formy przewlekłego zapalenia kłębuszków nerkowych, które charakteryzują się niską białkomocz eritrotsiturii bez nadciśnienia. Mówimy o przewlekłego zapalenia kłębuszków nerkowych z zespołem moczu i etapie dogipertenzivnoy (postać utajone). Nadciśnienie przystąpienie oznacza procesy obliteracji żylaków w nerek (zapalenie kłębuszków nerkowych nadciśnieniem krok). Szczególną postać choroby, co wskazuje na aktywność tego procesu jest zapalenie kłębuszków nerkowych, zespół nerczycowy - obecność obrzęku, białkomocz powyżej 3 g / dzień, gipodisproteinemiey, hiperlipidemii, zdolność krzepliwości krwi. Następnym etapem choroby - przewlekła niewydolność nerek, co przejawia się przez zwiększony poziom we krwi mocznika i kreatyniny, anemię, osłabienie nerek zatężeniu możliwość, nadciśnienie, choroby zwyrodnieniowe zmiany w innych narządach. Uważa się, że ciąża nie występuje ze wzrostem zawartości kreatyniny w osoczu powyżej 0,3 mmol / l.

Przebieg ciąży u kobiet z przewlekłym kłębuszkowym zapaleniem nerek jest utrudniony przez rozwój ciężkiego stanu przedrzucawkowego, niedokrwistość, opóźnienie wewnątrzmaciczne rozwiniętego płodu, przedwczesne porody. Istnieje ryzyko przedwczesnego oderwania się prawidłowo zlokalizowanego łożyska, hipotonicznego krwawienia.

Istnieją trzy stopnie ryzyka, które określają częstość nieskutecznego wyniku ciąży i porodu dla matki i płodu oraz kierują lekarzem w zakresie prognozy lub taktyki terapeutycznej:

• do I (minimalna) stopień ryzyka należy przeprowadzić z zespołem przewlekłego zapalenia kłębuszków nerkowych i moczu etapie dogipertenzivnoy. W czasie ciąży u tych pacjentów towarzyszy wzrost białkomoczu w trymestrze III wystąpienie nadciśnienia, pastowate kończynach dolnych, które często są odwracalne i znikają po porodzie. Ponadto, 20% kobiet po porodzie następuje odporny remisji klinicznych i laboratoryjnych, być może, w wyniku oddziaływania hormonalne (wzrost glukokortykoidów produktów ciąży);
• Do II (wyrażonego) stopnia ryzyka prowadzi przewlekłe zapalenie kłębuszków nerkowych z zespołem nerczycowym i stadium przednadciśnieniowym. Pacjenci z nerczycową postacią przewlekłego kłębuszkowego zapalenia nerek w czasie ciąży zwykle mają dalszy wzrost utraty białka w moczu, rozwój nadciśnienia, upośledzenie czynności nerek. W przypadku postaci nerczycowej choroby i uporczywego pragnienia kobiety można zachować ciążę z możliwością przedłużonego leczenia w nefrologicznych i wyspecjalizowanych szpitalach położniczych;
• III (maksymalny) stopień ryzyka obejmuje połączenie fazy nadciśnienia z chorobą z przewlekłą niewydolnością nerek, ostre zapalenie kłębuszków nerkowych. Łożysko w czasie ciąży jest przeciwwskazane.

Klasyfikacja

Klasyfikacja przewlekłego zapalenia kłębuszków nerkowych kliniczne przyjęte Ukraina obejmuje warianty (zespół moczu, zespół nerczycowy), etap (dogipertenzivnaya nadciśnieniową, przewlekła niewydolność nerek), dodatkowe informacje (hematuric składnika) i Etap (nasilenie remisji).

[17], [18], [19], [20]

Zarządzanie ciążą w przewlekłym kłębuszkowym zapaleniu nerek

Decyzję o możliwości ciąży powinny być podejmowane wspólnie z nefrologa w I trymestrze ciąży, ponieważ aborcja w późniejszym terminie może doprowadzić do zaostrzenia przewlekłego zapalenia kłębuszków nerkowych z powodu naruszenia właściwości reologicznych krwi i zmniejszają produkcję glikokortykoidów.

W zaplanowanej kolejności pacjent jest hospitalizowany w specjalistycznym szpitalu położniczym co najmniej dwa razy w czasie ciąży:

• do 12 tygodni. Do decyzji pytania o możliwość zajścia w ciążę, opracowanie indywidualnego planu leczenia ciąży, prognozowanie możliwych powikłań;
• w 37-38 tygodni. Do kompleksowego badania i leczenia, dynamicznego monitorowania płodu, przygotowania prenatalnego, terminu i optymalnego sposobu porodu.

Wskazaniami do natychmiastowej hospitalizacji są:

• progresja białkomoczu, krwiomocz;
• wystąpienie lub progresja nadciśnienia tętniczego;
• występowanie lub progresja niewydolności nerek;
• pojawienie się objawów opóźnienia wzrostu wewnątrzmacicznego.

Leczenie przewlekłego kłębuszkowego zapalenia nerek w czasie ciąży

Patogenetyczne leczenie przewlekłego kłębuszkowego zapalenia nerek w czasie ciąży jest ograniczone ze względu na embriotoksyczne i teratogenne działanie cytostatyków.

Leczenie obejmuje odpowiedni schemat, dietę, sanację ognisk infekcji i leczenie objawowe.

Tryb pacjentów wyklucza aktywność fizyczną, pracę w szkodliwych przedsiębiorstwach, związany z długotrwałym staniem, chodzeniem, przegrzewaniem, hipotermią. Tryb pracy - siedzący tryb życia, pożądany jest dzień odpoczynku w łóżku

Dieta ogranicza się do ograniczenia chlorku sodu w diecie, kontroli reżimu picia, wykluczenia ekstraktów, przypraw, przypraw. Nie zaleca się nadużywania tłuszczów pochodzenia zwierzęcego. Mianowane pokarmy bogate w potas, szczególnie na tle leczenia saluretycznego.

Jeśli czynność nerek nie jest osłabiona, zalecamy wzmocnienie białka (120-160 g białka dziennie). W zespole nerczycowym stosowanie chlorku sodu do 5 g / dobę i płynu do 1000 l jest ograniczone, w fazie nadciśnienia - tylko sole.

Fitoterapia polega na mianowaniu wywarów z liści brzozy, chabrów, owsa, nasion pietruszki, herbaty nerkowej itp.

Jeśli to konieczne (niewydolność nerek), leki moczopędne (hipototia, furosemid, zapalenie pochwy) mogą być stosowane z dodatkową receptą na preparaty potasu na tle diety bogatej w potas.

Zastosowane leki hipotensyjne - metyldopa 0,25-0,5 g 3-4 razy dziennie; klonidyna 0,075-0,15 mg 4 razy dziennie; nifedypina 10-20 mg 3-4 razy dziennie; metoprolol 12,5 - 100 mg dwa razy dziennie.

Leki przeciwpłytkowe są również przepisywane. Dawki tych leków powinny być wybierane, biorąc pod uwagę poziom dziennego białkomocz układu krzepnięcia krwi, indywidualnej tolerancji: dipirydamol, wychodząc z 75 MT / dzień, ze stopniowym wzrostem dawki (białkomocz większa niż 3,0 g), aż do osiągnięcia maksymalnej tolerowanej (225-250 mg / dzień) .

W przypadku ciężkiej niedokrwistości (hemoglobiny <70 g / l) i niedostateczną skuteczność hemostimulating terapii transfuzyjnej należy przeprowadzić umytych erytrocytów lub w jego nieobecności masy krwinek czerwonych. Aby skorygować hemostazę, stosuje się świeżo mrożone osocze.