Przyczyny i patogeneza ostrego popaciorkowcowego kłębuszkowego zapalenia nerek

Ostre kłębuszkowe zapalenie nerek po paciorkowcach zostało po raz pierwszy opisane przez Shicka w 1907 roku. Zauważył on okres utajony między szkarlatyną a rozwojem kłębuszkowego zapalenia nerek i zasugerował wspólną patogenezę zapalenia nerek po szkarlatynie i doświadczalnej chorobie posurowiczej. Po zidentyfikowaniu paciorkowcowej przyczyny szkarlatyny, późniejsze zapalenie nerek uznano za reakcję „alergiczną” na wprowadzenie bakterii. Chociaż zidentyfikowano i scharakteryzowano paciorkowce nerkopochodne, sekwencja reakcji prowadzących do tworzenia złogów immunologicznych i stanu zapalnego w kłębuszkach nerkowych nie została jeszcze w pełni wyjaśniona. Uwaga wielu badaczy skupiła się na charakterystyce tych paciorkowców nerkopochodnych i ich produktów, co zaowocowało trzema głównymi teoriami patogenezy ostrego kłębuszkowego zapalenia nerek po paciorkowcach.

Po pierwsze, paciorkowce nefrytogenne wytwarzają białka, endostreptozyny, z unikalnymi determinantami antygenowymi, które mają silne powinowactwo do struktur normalnych kłębuszków nerkowych. Po dostaniu się do krwiobiegu wiążą się z tymi obszarami kłębuszków i stają się „wszczepionymi” antygenami, które mogą bezpośrednio aktywować dopełniacz i do których wiążą się przeciwciała przeciwpaciorkowcowe, tworząc kompleksy immunologiczne.

Druga hipoteza sugeruje, że normalne cząsteczki IgG mogą zostać uszkodzone przez neuraminidazę wydzielaną przez paciorkowce, powodując ich immunogenność i odkładanie się w nienaruszonych kłębuszkach nerkowych. Te kationowe IgG, pozbawione kwasów sialowych, stają się „wszczepionymi” antygenami i, wiążąc się z anty-IgG-AT (który jest czynnikiem reumatoidalnym), tworzą kompleksy immunologiczne. Ostatnio dyskutowano możliwość mimikry antygenowej między paciorkowcami nefrytogennymi a antygenami normalnych kłębuszków nerkowych. Hipoteza ta sugeruje produkcję przeciwciał przeciwpaciorkowcowych, które reagują krzyżowo z determinantami antygenowymi normalnie zlokalizowanymi w błonach podstawnych kłębuszków nerkowych. Uważa się, że mogą to być przeciwciała przeciwko białkom M, ponieważ białka te odróżniają nefrytogenne formy paciorkowców od nienefrytogennych.

U pacjentów z ostrym postpaciorkowcowym kłębuszkowym zapaleniem nerek wykryto przeciwciała reagujące z antygenami błonowymi paciorkowców M-typu 12, a ponieważ przeciwciał tych nie było u pacjentów z paciorkowcowym zapaleniem gardła bez zapalenia nerek, uznano je za odpowiedzialne za rozwój kłębuszkowego zapalenia nerek. Właściwości nefrytogenne przypisuje się również białkom powierzchniowym paciorkowców M-typu 6, które selektywnie wiążą się z bogatymi w proteoglikany obszarami błony podstawnej kłębuszków nerkowych. Antygen o MB 40-50 tys. Da i pi 4,7, zwany endostreptozyną lub rozpuszczalnym w wodzie antygenem preabsorbującym (ze względu na jego zdolność do absorbowania przeciwciał z surowicy ozdrowieńców), wyizolowano z paciorkowców nefrytogennych. Podwyższone miana przeciwciał przeciwko temu antygenowi stwierdzono u 70% pacjentów z ostrym postpaciorkowcowym kłębuszkowym zapaleniem nerek.

Wreszcie wyizolowano kationową proteazę paciorkowcową, która dzieliła epitopy z ludzką błoną podstawną kłębuszków nerkowych i okazała się być paciorkowcową pirogenną (erytrogenną) endotoksyną D. Antygeny kationowe są najprawdopodobniej nefrytogenami, ponieważ łatwo przenikają przez ujemnie naładowaną barierę filtracyjną i są zlokalizowane w przestrzeni podnabłonkowej. Odpowiedź przeciwciał na kationową proteazę paciorkowcową (najczęściej skierowaną do jej prekursora, zymogenu, z MB 44 000 Da i pi 8,3) wykryto u 83% pacjentów z ostrym postpaciorkowcowym kłębuszkowym zapaleniem nerek i jest ona znacznie lepszym markerem choroby niż przeciwciała przeciwko DNAzie B, hialuronidazie lub streptokinazie.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ]

Zmiany morfologiczne w ostrym kłębuszkowym zapaleniu nerek po paciorkowcach

W przypadkach, gdy diagnoza pozostaje niejasna, wykonuje się biopsję nerki w celu wyjaśnienia przyczyny ostrego kłębuszkowego zapalenia nerek po paciorkowcach. U pacjentów z nerczycowym poziomem białkomoczu, kłębuszkowe zapalenie nerek w mezangio-włośniczkowe jest częściej wykrywane w biopsji nerki niż ostre kłębuszkowe zapalenie nerek po paciorkowcach. Wczesne różnicowanie tych dwóch chorób jest niezbędne, ponieważ w przypadku kłębuszkowego zapalenia nerek w mezangio-włośniczkowego stosuje się zupełnie inne podejście terapeutyczne, zwłaszcza u dzieci - „agresywną” terapię immunosupresyjną.

Obraz morfologiczny ostrego rozlanego proliferacyjnego kłębuszkowego zapalenia nerek po paciorkowcach

Zapalenie	Proliferacja	Depozyty immunologiczne
Na początku choroby kłębuszki nerkowe są naciekane przez neutrofile polimorfonuklearne, eozynofile i makrofagi („faza wysiękowa”). W szczytowym momencie choroby makrofagi	Wewnątrzkłębuszkowe: powszechne Półksiężyce: częściej ogniskowe, rzadziej rozproszone	IgG, C3, properdyna, typ rozproszonego osadu ziarnistego (gwiaździste niebo na wczesnych etapach; girlandy na późniejszych etapach), garby podnabłonkowe, osady podśródbłonkowe i mezangialne

Najbardziej typowe zmiany obserwuje się w materiale biopsyjnym wykonanym na samym początku choroby: hiperkomórkowość kłębuszków nerkowych z różnym stopniem naciekania pętli naczyń włosowatych i okolicy mezangialnej przez leukocyty wielojądrowe, monocyty i eozynofile. W przypadkach dominującej proliferacji komórek mezangialnych i śródbłonkowych stosuje się termin „proliferacyjne zapalenie nerek”. W przypadkach, w których przeważa naciek leukocytów wielojądrowych, stosuje się termin „wysiękowe kłębuszkowe zapalenie nerek”. Przy wyraźnej proliferacji nabłonka ściennego i gromadzeniu się monocytów w przestrzeni pozawłośniczkowej rozpoznaje się pozawłośniczkowe kłębuszkowe zapalenie nerek (kłębuszkowe zapalenie nerek z „półksiężycami”). W tym przypadku obserwuje się zwykle ogniskowe i segmentowe półksiężyce; Rozlane pozawłośniczkowe kłębuszkowe zapalenie nerek z tworzeniem się półksiężyców w ponad 50% kłębuszków nerkowych jest rzadkie i wiąże się ze złym rokowaniem.