Ostre cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek

Zapalenie nerek śródmiąższowe nie jest zbyt częste, ale choroba ta często pozostaje niezdiagnozowana ze względu na względną niespecyficzność objawów klinicznych ostrej niewydolności nerek.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Przyczyny ostre cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek

Ostre cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek charakteryzuje się wyraźnymi zmianami zapalnymi w strukturach śródmiąższu nerkowego z naciekiem głównie limfocytów (do 80% wszystkich komórek), a także leukocytów polimorfonuklearnych, rzadziej występują ziarniniaki. W nabłonku kanalików stwierdza się obrzęk, dystrofię komórek i ogniska martwicy. Badania immunohistochemiczne zwykle nie ujawniają złogów immunoglobulin w śródmiąższu.

Szczegółowy wywiad pozwala ustalić przyczynę ostrego cewkowo-śródmiąższowego zapalenia nerek. U ponad 60% pacjentów rozwój choroby jest spowodowany stosowaniem leków. Udział czynników zakaźnych w rozwoju ostrego cewkowo-śródmiąższowego zapalenia nerek obecnie maleje.

Grupa	Najczęstsze powody
Leki	Leki przeciwbakteryjne Pochodne penicyliny, cefalosporyny, sulfonamidy, ryfampicyna, cyprofloksacyna, erytromycyna, wankomycyna Niesteroidowe leki przeciwzapalne Diuretyki Tiazydy, furosemid, triamteren Acyklowir, allopurinol, kaptopril, klofibrat, fenofibrat, H2 blokery, omeprazol, interferon alfa, pochodne fenotiazyny, warfaryna Inny
Zakażenia	Bakteryjne: paciorkowce, bruceloza, legionelloza, mykoplazma, kiła, gruźlica, riketsjoza Wirusowe: wywołane przez cytomegalowirus, wirus Epsteina-Barr, hantawirusy, parwowirus B19, HIV Zarażenia pasożytnicze: toksoplazmoza, leiszmanioza
Choroby układowe	Sarkoidoza, toczeń rumieniowaty układowy, choroba i zespół Sjogrena
Różny	Idiopatyczny Związane z jednostronnym lub obustronnym zapaleniem błony naczyniowej oka

Ostre cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek rozwija się w odpowiedzi na większość obecnie stosowanych leków, ale wiele przypadków można przypisać trudnej do przewidzenia indywidualnej nietolerancji. Niektóre klasy leków (leki przeciwbakteryjne, NLPZ) powodują ostre cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek szczególnie często.

Ostre śródmiąższowe zapalenie nerek wywołane przez NLPZ zwykle rozwija się wiele lat po ciągłym stosowaniu tych leków. Grupę ryzyka stanowią przede wszystkim pacjenci w podeszłym wieku. Mechanizmy rozwoju białkomoczu, często osiągającego poziom nerczycowy, nie są w pełni poznane; bezpośrednie uszkodzenie struktur kłębuszkowych uważa się za najbardziej prawdopodobne.

Zakażenia i inwazje pasożytnicze, które są główną przyczyną ostrego cewkowo-śródmiąższowego zapalenia nerek w dzieciństwie, odgrywają znacznie mniejszą rolę u dorosłych. Rozwój zakaźnego ostrego cewkowo-śródmiąższowego zapalenia nerek występuje w warunkach septycznych, czasami w śródmiąższu tworzą się mikroropnie. Grupą ryzyka rozwoju ostrego zakaźnego cewkowo-śródmiąższowego zapalenia nerek są osoby zakażone wirusem HIV, osoby starsze, chorzy na cukrzycę, a także osoby przyjmujące cytostatyki lub leki immunosupresyjne.

Ostre śródmiąższowe zapalenie nerek występuje w przebiegu chorób układowych: choroby i zespołu Sjogrena, tocznia rumieniowatego układowego, a szczególnie często w sarkoidozie.

Szczególną odmianą ostrego zapalenia cewkowo-śródmiąższowego nerek, czasami z niezwykle szybkim pogorszeniem funkcji nerek, jest zator tętnic wewnątrznerkowych przez kryształy cholesterolu oddzielone od detrytusu rdzenia lipidowego blaszki miażdżycowej zlokalizowanej w aorcie brzusznej lub tętnicach nerkowych. Uwolnienie kryształów cholesterolu do krwiobiegu następuje, gdy integralność włóknistej czapeczki blaszki miażdżycowej jest naruszona podczas interwencji wewnątrznaczyniowych, w tym angiograficznych, a także w urazach i przedawkowaniu leków przeciwzakrzepowych.

W przypadkach, w których przyczyna ostrego zapalenia cewkowo-śródmiąższowego nerek nie została ustalona, chorobę nazywa się idiopatyczną. Szczególną odmianę idiopatycznego zapalenia cewkowo-śródmiąższowego nerek opisano w połączeniu z ostrym zapaleniem błony naczyniowej oka (jednostronnym lub obustronnym). Choroba najczęściej rozwija się u dziewcząt w okresie dojrzewania i młodych kobiet.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]

Objawy ostre cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek

Objawy ostrego śródmiąższowego zapalenia nerek obejmują objawy ostrej niewydolności nerek (głównie skąpomocz i bezmocz) oraz objawy niespecyficzne - gorączkę.

Ostre śródmiąższowe zapalenie nerek wywołane lekami

W diagnostyce polekowej etiologii ostrego zapalenia cewkowo-śródmiąższowego nerek niezwykle istotne jest wykrycie tzw. triady alergicznej:

• gorączka;
• wysypka plamisto-grudkowa;
• bóle stawów.

Objawy ostrego śródmiąższowego zapalenia nerek wywołanego lekami zależą od leku, który spowodował uszkodzenie nerek.

Ostre śródmiąższowe zapalenie nerek cewkowo-nerkowe związane ze stosowaniem antybiotyków beta-laktamowych (zwłaszcza metycyliny, która obecnie jest praktycznie niestosowana) charakteryzuje się połączeniem triady alergii na leki z objawami szybko narastającego pogorszenia funkcji nerek. Około 1/3 pacjentów wymaga hemodializy.

Etiologię polekową ostrego śródmiąższowego zapalenia nerek, zwłaszcza w przypadkach już rozwiniętej ostrej niewydolności nerek, potwierdza fakt przyjmowania leków, często przez długi czas, bezpośrednio przed wystąpieniem choroby i wykluczenie innych przyczyn uszkodzenia nerek.

[ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ], [ 13 ]

Ostre śródmiąższowe zapalenie nerek w chorobach układowych

U pacjentów z sarkoidozą opisano rozwój ostrej niewydolności nerek w obecności dużej liczby ziarniniaków sarkoidalnych w kanalikowo-śródmiąższowym odcinku nerek. Ten wariant uszkodzenia nerek obserwuje się zwykle przy wyraźnej aktywności klinicznej choroby.

Zatorowość cholesterolowa tętnic wewnątrznerkowych jest uważana za szczególną odmianę niedokrwiennej choroby nerek. Oprócz istotnych zaburzeń hemodynamicznych wewnątrznerkowych zatory cholesterolowe powodują rozwój ostrego zapalenia cewkowo-śródmiąższowego nerek, którego cechą charakterystyczną jest przewaga eozynofilów w nacieku zapalnym. Charakterystyczne są oligo- i bezmocz, znaczny wzrost ciśnienia krwi i ból w okolicy lędźwiowej. Oprócz tętnic nerkowych, tętnice kończyn dolnych (charakterystyczne są typowe bóle niedokrwienne), tętnice jelit i trzustki (objawy odpowiednio „ropuchy brzusznej” i ostrego zapalenia trzustki) oraz skóra często stanowią cele dla zatorów cholesterolowych. Zatorowość cholesterolowa tętnic skóry towarzyszy siateczkowatej siateczce i powstawaniu owrzodzeń troficznych. Niewydolność nerek spowodowana masywnym zatorem kryształkami cholesterolu jest w większości przypadków praktycznie nieodwracalna.

Najbardziej charakterystycznym objawem klinicznym uszkodzenia cewek nerkowych, związanego ze stosowaniem chińskich ziół zawierających kwas arystolochowy, jest niewydolność nerek o różnym stopniu nasilenia.

[ 14 ], [ 15 ], [ 16 ], [ 17 ]

Idiopatyczne ostre cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek

Obraz kliniczny przedstawia pragnienie, wielomocz, stopniowo dołączające się objawy pogorszenia funkcji nerek, a także gorączka, utrata masy ciała. Zapalenie błony naczyniowej oka poprzedza pojawienie się objawów uszkodzenia nerek lub występuje jednocześnie.

Diagnostyka ostre cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek

Diagnostyka laboratoryjna ostrego zapalenia cewkowo-śródmiąższowego nerek

Obserwuje się białkomocz, którego wartość z reguły nie przekracza 1-2 g/dobę. Białkomocz na poziomie nerczycowym wskazuje na związek między ostrym cewkowo-śródmiąższowym zapaleniem nerek a przyjmowaniem NLPZ. Ostre cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek charakteryzuje się hiperkreatyninemią, hiperkaliemią, zwiększonym stężeniem białka C-reaktywnego, a czasami zwiększonym OB.

W przypadku zapalenia nerek wywołanego lekami, a także zatorowości tętnic wewnątrznerkowych kryształami cholesterolu, charakterystyczne są eozynofilia krwi i eozynofilia. W moczu często stwierdza się wałeczki leukocytarne. W przypadku zatorowości obserwuje się również wzrost OB i stężenia białka C-reaktywnego we krwi.

Typowym objawem ostrego polekowego zapalenia nerek cewkowo-śródmiąższowego wywołanego antybiotykami beta-laktamowymi jest krwiomocz, który jest niezwykle rzadki w przypadku tej postaci uszkodzenia nerek o innej etiologii. Ponadto stwierdza się wzrost aktywności enzymów wątrobowych w surowicy; często - wyraźną eozynofilię.

Idiopatyczne ostre cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek charakteryzuje się wzrostem OB, hipergammaglobulinemią i eozynofilią we krwi.

[ 18 ], [ 19 ], [ 20 ]

Diagnostyka instrumentalna ostrego zapalenia cewkowo-śródmiąższowego nerek

Badanie ultrasonograficzne ujawnia normalne lub powiększone rozmiary nerek. Zwiększona intensywność sygnału ultradźwiękowego z kory nerkowej wskazuje na nasilenie zapalenia śródmiąższowego. Tomografia komputerowa jamy brzusznej nie dostarcza informacji.

Biopsja skóry może potwierdzić rozpoznanie zatoru kryształami cholesterolu.

Leczenie ostre cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek

Leczenie ostrego śródmiąższowego zapalenia nerek polega przede wszystkim na leczeniu przyczyny, takiej jak odstawienie leku lub leczenie zakażenia. Nie udowodniono celowości przepisywania glikokortykosteroidów w przypadku ostrego śródmiąższowego zapalenia nerek wywołanego lekami. Ich stosowanie uważa się za uzasadnione w przypadkach, gdy niewydolność nerek utrzymuje się dłużej niż 7 dni po odstawieniu leku. Preferowane są krótkie cykle prednizolonu w dużych dawkach.

Zapobieganie ostremu śródmiąższowemu zapaleniu nerek jest możliwe tylko w odniesieniu do jego wariantu lekowego. Przepisywanie leków, które mogą powodować jego rozwój w grupach ryzyka (szczególnie u osób starszych) powinno być wykonywane ostrożnie. Długotrwałe stosowanie tych leków, zwłaszcza w dużych dawkach, przez pacjentów w podeszłym wieku i w wieku podeszłym jest niepożądane.