Ostre cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek

Tubulo-śródmiąższowe zapalenie nerek nie występuje bardzo często, ale choroba ta jest często nierozpoznana z powodu względnej niespecyficzności klinicznych objawów ostrej niewydolności nerek.

[1], [2], [3],

Przyczyny ostre cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek

Ostre zapalenie kłębuszków nerkowych charakteryzuje ciężkich konstrukcji zmiany zapalne nerek śródmiąższowe infiltracji limfocytów przeważnie (do 80% wszystkich komórek) i leukocytów wielojądrzastych rzadko wykazują ziarniniaki. W nabłonku kanalików określa się obrzęk, dystrofię komórek, ogniska nekrozy. Kiedy immunohistochemiczne badania depozytów immunoglobulin w śródmiąższu, co do zasady, nie znajdują.

Szczegółowa znajomość anamnezy pozwala nam ustalić przyczynę ostrego cewkowo-śródmiąższowego zapalenia nerek. Ponad 60% pacjentów rozwija się z powodu leków. Udział czynników zakaźnych w rozwoju ostrego cewkowo-śródmiąższowego zapalenia nerek zmniejsza się obecnie.

Grupa	Najczęstsze przyczyny
Produkty lecznicze	Leki przeciwbakteryjne Pochodne penicyliny, cefalosporyny, sulfonamidy, ryfampicyna, ciprofloksacyna, erytromycyna, wankomycyna Niesteroidowe leki przeciwzapalne Diuretyki Tiazydy, furosemid, triamteren, acyklowir, allopurynol, kaptopryl, klofibrat, fenofibrat, H 2 -blokery, omeprazol, interferon alfa, pochodne fenotiazyny, warfaryna Inne
Infekcje	Bakteryjny: paciorkowiec, bruceloza, legioneloza, mykoplazm, kiła, gruźlica, riketsjoza Wirusowe: spowodowane przez wirus cytomegalii, wirus Epsteina-Barr,  hantawirusy, parwowirus B19, HIV Inwazje pasożytnicze: toksoplazmoza, leiszmanioza
Choroby ogólnoustrojowe	Sarkoidoza, układowy toczeń rumieniowaty, choroba i zespół Sjogrena
Różne	Idiopatyczny Związany z jedno- lub obustronnym zapaleniem błony naczyniowej oka

Ostre cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek rozwija się w odpowiedzi na większość obecnie stosowanych leków, ale wiele przypadków można przypisać trudnej do przewidzenia indywidualnej nietolerancji. Niektóre klasy substancji leczniczych (leki przeciwbakteryjne, NLPZ) często powodują ostre cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek.

Ostre cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek, spowodowane przyjmowaniem NLPZ, zwykle rozwija się wiele lat po stałym przyjmowaniu tych leków. Grupy ryzyka to przede wszystkim pacjenci w podeszłym wieku. Mechanizmy rozwoju białkomoczu, które często osiągają poziom nerczycowy, nie zostały w pełni zbadane; wśród najprawdopodobniej są bezpośrednie uszkodzenia struktur kłębuszków nerkowych.

Infekcje i infestacje pasożytnicze, główna przyczyna ostrego cewkowo-śródmiąższowego zapalenia nerek w dzieciństwie, odgrywają znacznie mniejszą rolę u dorosłych. Rozwój zakaźnego ostrego cewkowo-śródmiąższowego zapalenia nerek występuje w stanach septycznych, czasami mikrouszkodzenia tworzą się w śródmiąższu. Grupa ryzyka rozwoju ostrego zakaźnego cewkowo-śródmiąższowego zapalenia nerek jest zakażona wirusem HIV, w podeszłym wieku, pacjenci z cukrzycą, a także otrzymują leki cytostatyczne lub immunosupresyjne.

Ostre cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek obserwuje się w chorobach układowych: choroba i zespół Sjogrena, układowy toczeń rumieniowaty, zwłaszcza w sarkoidozie.

Szczególną postać ostrej zapalenie kłębuszków nerkowych, czasem o bardzo szybkim pogorszeniem się czynności nerek, typowe dla wewnątrznerkowym zator tętniczy kryształów cholesterolu oddziela się od szczątków lipidowy rdzeń miażdżycowych, zlokalizowanej w aorcie brzusznej i tętnic nerkowych. Uwalnianie kryształów cholesterolu w krwi odbywa się na naruszenie integralności włóknistej nasadki blaszki miażdżycowej w wewnątrznaczyniowych procedur, włączając w angiografii, oraz uraz i przedawkowania antykoagulantów.

W przypadkach, gdy nie określono przyczyny ostrego osteopatii - śródmiąższowe zapalenie nerek, mówi się o idiopatycznej postaci choroby. Specjalny wariant idiopatycznego cewkowo-śródmiąższowego zapalenia nerek opisano w połączeniu z ostrym zapaleniem błony naczyniowej (jedno- lub dwustronnej). Choroba często rozwija się u dziewcząt w wieku młodzieńczym, a także u młodych kobiet.

[4], [5], [6], [7], [8],

Objawy ostre cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek

Objawy ostrego cewkowo-śródmiąższowego zapalenia nerek są reprezentowane przez objawy ostrej niewydolności nerek (głównie oligo i bezmocz) oraz objawy niespecyficzne - gorączkę.

Lecznicze ostre cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek

Aby zdiagnozować etiologię narkotyków w ostrym cewkowo-śródmiąższowym zapaleniu nerek, bardzo ważne jest wykrycie tzw. Triady alergicznej:

• gorączki;
• grudkowo-grudkowa wysypka;
• bóle stawów.

Objawy ostrego cewkowo-śródmiąższowego zapalenia nerek indukowane przez leki zależą od leku, który spowodował uszkodzenie nerek.

Ostre zapalenie kłębuszków nerkowych związane z przyjmowaniem antybiotyki beta-laktamowe (w szczególności na metycylinę, obecnie prawie nie stosuje się), charakteryzuje się przez połączenie leku z alergicznym triada objawów szybko rosnące niewydolności nerek. Około 1/3 pacjentów potrzebuje hemodializy.

Medyczna etiologia ostrego cewkowo-śródmiąższowego zapalenia nerek, szczególnie gdy już rozwinęła się ostra niewydolność nerek, potwierdza fakt przyjmowania leków, często długo, tuż przed wystąpieniem choroby i wykluczając inne przyczyny uszkodzenia nerek.

[9], [10], [11], [12], [13]

Ostre cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek w chorobach ogólnoustrojowych

U pacjentów z  sarkoidozą  rozwój ostrej niewydolności nerek opisano w obecności dużej liczby sarkoidalnych granulek w kanalikowym worku nerkowym. Ten wariant uszkodzenia nerek obserwuje się z reguły z wyrażoną kliniczną aktywnością choroby.

Cholesterolu zator tętnicy wewnątrznerkowa traktowane jako szczególny przykład wykonania niedokrwiennej niewydolności nerek. Ponadto na znaczne zaburzenia hemodynamiczne nerek zator cholesterolu spowodować rozwój ostrej zapalenie kłębuszków nerkowych, które obejmuje - przewagę eozynofilów w nacieku zapalnego. Znamienny oligo- i bezmocz, wyraźny wzrost ciśnienia tętniczego krwi,  ból w okolicy lędźwiowej. Jednocześnie celem tętnic nerkowych cholesterolu zatorów często występują niższe tętnic kończyn (charakteryzujące typowy ból niedokrwienny), tętnice jelit i trzustki (objawów „ropuchę brzucha” i ostrego zapalenia trzustki, odpowiednio), jak i skóry. Zator tętnic cholesterolu skóry towarzyszy siatkowej livedo i powstawania owrzodzeń żylnych. Niewydolność nerek u podczas masowego cholesterolu krystalicznej zatoru, w większości przypadków praktycznie nieodwracalne.

Najbardziej charakterystycznym objawem klinicznym klęski cewkowo-nerkowej nerki związanej ze stosowaniem chińskich ziół zawierających kwas aristocholowy jest niewydolność nerek o różnym nasileniu.

[14], [15], [16], [17]

Idiopatyczne ostre cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek

Obraz kliniczny jest reprezentowany przez pragnienie, wielomocz, stopniowo łącząc objawy upośledzenia czynności nerek, a także gorączkę, utratę wagi. Zapalenie błony przedniej soczewki poprzedza występowanie objawów uszkodzenia nerek lub występuje jednocześnie.

Diagnostyka ostre cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek

Diagnostyka laboratoryjna ostrego cewkowo-śródmiąższowego zapalenia nerek

Mark białkomocz; jego wartość z reguły nie przekracza 1-2 g / dzień. Białkomocz z poziomu nerczycowego wskazuje na związek ostrego cewkowo-śródmiąższowego zapalenia nerek z przyjmowaniem NLPZ. Ostre cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek charakteryzuje się nadreaktywreatinemią, hiperkaliemią, wzrostem stężenia białka C-reaktywnego, a czasami wzrostem ESR.

W przypadku leczniczego cewkowo-śródmiąższowego zapalenia nerek, a także zatorowości tętnic wewnątrznerkowych, kryształy cholesterolu charakteryzują się eozynofilią krwi i eozynofilami. W moczu często znajdują się cylindry leukocytów. W przypadku zatoru obserwuje się także wzrost wartości ESR i stężenie białka C-reaktywnego we krwi.

Typową oznaką ostrego cewkowo-śródmiąższowego zapalenia nerek wywołanego antybiotykami beta-laktamowymi jest krwiomocz, który jest niezwykle rzadki w przypadku tej formy uszkodzenia nerek o innej etiologii. Ponadto stwierdzono wzrost aktywności enzymów wątrobowych w surowicy; często oznaczone eozynofilią.

Idiopatyczne ostre cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek charakteryzuje się wzrostem ESR, hipergammaglobulinemią i eozynofilią krwi.

[18], [19], [20]

Instrumentalna diagnoza ostrego cewkowo-śródmiąższowego zapalenia nerek

Dzięki ultradźwiękom nerki są normalne lub powiększone. Zwiększenie intensywności sygnału ultradźwiękowego z korowej substancji nerek wskazuje na nasilenie zapalenia śródmiąższowego. Tomografia komputerowa jamy brzusznej ma niewiele informacji.

Biopsja skóry może potwierdzić rozpoznanie zatoru za pomocą kryształów cholesterolu.

Leczenie ostre cewkowo-śródmiąższowe zapalenie nerek

Leczenie ostrego cewkowo-śródmiąższowego zapalenia nerek polega głównie na wpływie na przyczynę, która je spowodowała, - zniesieniu leku lub leczeniu infekcji. Nie udowodniono celowości przepisywania glikokortykosteroidów w leczeniu ostrego cewkowo-śródmiąższowego zapalenia nerek. Ich mianowanie uważa się za uzasadnione w przypadkach, gdy niewydolność nerek utrzymuje się dłużej niż 7 dni po zaprzestaniu leczenia. Preferowane są krótkie dawki prednizolonu w dużych dawkach.

Aby zapobiec ostremu cewkowo-śródmiąższowemu zapaleniu nerek jest możliwe tylko w odniesieniu do jego wariantu leku. Konieczne jest ostrożne przepisywanie leków, które mogą powodować ich rozwój w grupach ryzyka (zwłaszcza u osób w podeszłym wieku). Długotrwałe stosowanie tych leków, zwłaszcza w dużych dawkach, u pacjentów w podeszłym wieku i w wieku starczym jest niepożądane.