Sarkoidoza: przyczyny, objawy, diagnoza, leczenie

Sarkoidoza (synonimy: choroba Beniera-Becka-Schaumanna, łagodna sarkoidoza, choroba Becka) – choroba układowa o nieznanej etiologii, która atakuje szeroką gamę narządów i tkanek. Podstawą patomorfologiczną tej choroby jest ziarniniak komórek nabłonkowych bez cech martwicy serowatej.

Chorobę sarkoidozę po raz pierwszy opisał norweski dermatolog Beck (1899).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Co powoduje sarkoidozę?

Przyczyny i patogeneza sarkoidozy nie są jasne. Przez kilka dziesięcioleci dominowała teoria gruźliczego pochodzenia sarkoidozy, tj. uważano, że sarkoidoza jest szczególną postacią zakażenia gruźliczego. Czynniki genetyczne odgrywają ważną rolę w rozwoju choroby, o czym świadczy większa zgodność bliźniąt jednojajowych w przypadku tej choroby w porównaniu z dwujajowymi, nierównomierny związek sarkoidozy z niektórymi antygenami zgodności tkankowej (np. HLA-B8, DR3) w populacjach oraz różnice rasowe w zachorowalności.

Obecność przypadków rodzinnych, zaangażowanie bliźniąt mono- i heterozygotycznych potwierdza genetyczną predyspozycję do zapalenia ziarniniakowego. Niektórzy autorzy uważają, że nierównowaga w układzie odpornościowym odgrywa ważną rolę w rozwoju sarkoidozy.

Podsumowując wszystkie poglądy na temat etiologii i patogenezy sarkoidozy, można dojść do wniosku, że jest to zespół polietiologiczny.

Histopatologia sarkoidozy

Wszystkie formy sarkoidozy wykazują podobne zmiany. W środkowej i głębokiej części skóry właściwej znajdują się ziarniniaki składające się z nabłonkowych histiocytów z domieszką limfocytów, pojedynczych olbrzymich komórek typu Langhansa lub ciał obcych. W przeciwieństwie do gruźlicy martwica serowata jest zwykle nieobecna. W fazie ustępowania ziarniniakowe wysepki są zastępowane przez tkankę łączną.

Patomorfologia sarkoidozy

Zazwyczaj występują liczne, jednolicie zbudowane, ostro odgraniczone ziarniniaki, składające się głównie z elementów histiocytarnych. Martwica nie jest charakterystyczna. W centrum poszczególnych ziarniniaków można zobaczyć olbrzymie komórki typu Pirogowa-Langhansa; spotykane są również komórki ciał obcych. W cytoplazmie tych komórek często znajdują się wtrącenia krystaloidowe i ciała asteroidalne Schaumanna; nie są one jednak specyficzne dla sarkoidozy. Obwodowy brzeg elementów limfoidalnych na tym etapie jest mały lub całkowicie nieobecny. Typowa dla tych ziarniniaków jest obecność wokół nich koncentrycznie rozmieszczonych włókien kolagenowych, które są barwione na czerwono pikrofuksyną i dają słabą reakcję PAS-dodatnią. Impregnacja azotanem srebra metodą Fuga ujawnia włókna siateczki zarówno wokół ziarniniaka, jak i wewnątrz niego. Na etapie zmian włóknistych komórki ziarniniaka mieszają się z elementami fibroblastów, a włókna siateczki przekształcają się we włókna kolagenowe.

W sarkoidozie Becka-Schaumanna wysepki nabłonkowe zlokalizowane są w górnej jednej trzeciej skóry właściwej, bliżej naskórka, podczas gdy w sarkoidozie Dariera-Roussy'ego zlokalizowane są głównie w warstwie tłuszczu podskórnego. Lupus pernio różni się od sarkoidozy Becka-Schaumanna jedynie obecnością ostro rozszerzonych naczyń włosowatych w górnej części skóry właściwej. W postaci erytrodermicznej naciek składa się z małych ognisk komórek nabłonkowych oraz pewnej liczby histiocytów i limfocytów zlokalizowanych wokół powierzchownych naczyń włosowatych.

Sarkoidozę należy różnicować z toczniem gruźliczym, który również ma gruźliczki o strukturze nabłonkowej. W obecności ziarniniaków serowatych i znacznej liczby elementów limfoidalnych bardzo trudno jest odróżnić sarkoidozę od gruźlicy. Jednak w gruźlicy naciek ziarniniakowy ściśle przylega do naskórka, często go niszcząc, podczas gdy w sarkoidozie naciek jest oddzielony od naskórka paskiem niezmienionego kolagenu. W sarkoidozie ziarniniaki zwykle mają bardzo mało komórek limfoidalnych, martwica jest nieobecna lub bardzo słabo wyrażona, naskórek ma normalną grubość lub jest zanikowy. W toczniu gruźliczym często obserwuje się akantozę, czasami owrzodzenie z pseudo-nabłonkową hiperplazją. Badanie bakteriologiczne ma duże znaczenie. Trudno odróżnić sarkoidozę od gruźliczego typu trądu, ponieważ prątki trądu wykrywa się tylko w 7% przypadków. Jednak ziarniniaki w trądzie zlokalizowane są głównie wokół i wzdłuż nerwów skórnych. W rezultacie mają nieregularny kształt, a w ich centrum często widoczna jest martwica.

Histogeneza jest niejasna. Obecnie sarkoidozę uważa się za chorobę polietiologiczną, głównie o genezie immunopatologicznej. Występuje spadek liczby limfocytów T, brak równowagi w ich głównych populacjach; zmniejszona odpowiedź komórek T na mitogeny; osłabione reakcje nadwrażliwości typu opóźnionego; wzrost liczby i hiperaktywacja limfocytów B z niespecyficzną poliklonalną hipergammaglobulinemią, zwiększony poziom krążących przeciwciał, zwłaszcza w obecności rumienia guzowatego. Na etapie tworzenia ziarniniaka dominują w nich komórki pomocnicze T ze względnym wzrostem liczby krążących supresorów T.

W rozwoju ziarniniaka sarkoidalnego skóry K.A. Makarova i N.A. Shapiro (1973) wyróżniają trzy stadia: hiperplastyczne, ziarniniakowe i stadium zmian włóknisto-szklistych. W stadium hiperplastycznym obserwuje się proliferację komórek układu mononuklearno-makrofagowego, wśród których pojawiają się wówczas elementy nabłonkowe. Tworzące się ziarniniaki z reguły nie są jeszcze jasno zdefiniowane. Na tym etapie procesu zwykle nie występują komórki wielojądrowe. Uważa się, że stadia hiperplastyczne i ziarniniakowe są wyrazem wzrastającego napięcia odporności komórkowej, a zmiany włóknisto-szkliste są morfologicznym objawem początku fazy wyczerpania immunologicznego. Badanie mikroskopowe elektronowe wykazało, że okrągłe komórki zlokalizowane na obwodzie ziarniniaka, uważane za limfocyty, mają lizosomy, które zawierają kwaśną fosfatazę i inne enzymy lizosomalne. Są to monocyty krwi, które później tworzą komórki nabłonkowe. Nie ma dowodów na obecność fragmentów bakterii w komórkach nabłonkowych, chociaż zawierają one lizosomy elektronowo gęste i elektronowo lekkie, kilka wakuoli autofagicznych i kompleks ciał resztkowych. Komórki olbrzymie powstają z komórek nabłonkowych, ciała Schaumanna powstają z resztkowych żeli lizosomowych. Ciała asteroidowe składają się z grudek kolagenowych o typowej (64 do 70 nm) periodyczności. Wynika to z faktu, że kolagen pojawia się między komórkami nabłonkowymi w momencie formowania się z nich ciał olbrzymich. Badanie immunomorfologiczne w niektórych przypadkach wykazało odkładanie się IgM w strefie granicy skórno-naskórkowej i w ścianach naczyń krwionośnych, a także IgG w samych ziarniniakach i w otaczającej je skórze właściwej.

Objawy sarkoidozy

U mniej niż 50% chorych występują zmiany skórne, mogą być one polimorficzne (jak rumień guzowaty, zmiany plamisto-rumieniowe), ale częściej występują elementy gruźlicze o różnej wielkości, których specyfika jest podstawą do rozróżnienia takich wariantów klinicznych, jak sarkoid skórny Becka, angiolupoid Broki-Pautriera, toczeń rumieniowaty Besniera-Tennessona i sarkoid podskórny Dariera-Roussy'ego. Sarkoidoza Becka może objawiać się w postaci wysypek drobnogruźliczych, w tym liszajowatych, wielkoguzkowych i rozlano-płytkowych. W rzadkich przypadkach proces może zająć całą skórę (postać erytrodermiczna sarkoidozy). Kolor guzków jest charakterystyczny: siniczy, żółtobrązowy, z diaskopią pojawiają się żółtobrązowe plamy. W przypadku tocznia rumieniowatego z dreszczami Besniera-Tennessee zmiany obserwuje się głównie na skórze nosa i przyległych obszarach policzków w postaci rozproszonych ognisk blaszkowych o niebieskawo-czerwonym zabarwieniu; w przypadku podskórnej sarkoidozy Dariera-Ruesiego stwierdza się węzły podskórne, nad którymi skóra staje się różowo-niebieskawa. Spotykane są rzadkie (atypowe) odmiany sarkoidozy: rumieniowa (plamista), erytrodermiczna, liszajowata (klinicznie podobna do liszaja płaskiego), świerzbiączkowata, brodawkowato-brodawkowata, pierścieniowata, figuralna (okrężna), erozyjna-wrzodziejąca. wrzodziejąco-zgorzelinowa, grudkowo-krytyczna, twardzinopodobna, pourazowa (bliznowaciejąca), słoniowata, klinicznie podobna do gruźliczej postaci trądu, martwica toczniowa, rumieniowo-płaskonabłonkowa (podobna do rybiej łuski i łuszczycy), zanikowa, naczyniopodobna itp., które mogą przypominać szeroką gamę dermatoz, w tym tak wyjątkowe objawy kliniczne jak egzema.

Sarkoidoza jest częstsza u kobiet i charakteryzuje się większym polimorfizmem klinicznym. Wysypki skórne mogą być niespecyficzne lub specyficzne. Te ostatnie wykrywa się poprzez badanie histologiczne dotkniętej skóry.

W zależności od przebiegu dermatozy rozróżnia się postać typową (drobnoguzkową, wielkoguzkową, rozlano-naciekową, sarkoidozową guzkową, toczeń rumieniowaty Besniera-Tenessona) oraz atypową.

Postać drobnoguzkowa jest najczęstsza i charakteryzuje się wysypką licznych różowo-czerwonych plamek, które z czasem przekształcają się w guzki o gęstej, elastycznej konsystencji o brązowo-niebieskim kolorze, wielkości od główki szpilki do ziarnka grochu, półkulistego kształtu, z wyraźnymi granicami i gładką powierzchnią, wystające ponad otaczającą skórę. Elementy są często zlokalizowane na twarzy i kończynach górnych. Diascopia ujawnia drobne żółto-brązowawe plamki („plamki” lub zjawisko pyłu). W przypadku regresji, hiperpigmentacji lub powierzchownego zaniku, w miejscu guzków pozostają teleangiektazje.

Postać makronodularna sarkoidozy objawia się pojedynczymi lub mnogimi, ostro odgraniczonymi i wyraźnie wystającymi ponad poziom otaczającej skóry, półkulistymi płaskimi węzłami o barwie fioletowobrązowej lub niebieskawobrązowej, wielkości monety 10-20 kopiejek i więcej. Elementy mają gęstą konsystencję, gładką powierzchnię, niekiedy pokryte są teleangiektazjami, duże węzły mogą owrzodzieć. Podczas diaskopii obserwuje się zjawisko pyliste.

Sarkoidoza rozlana-naciekająca najczęściej lokalizuje się na twarzy, rzadziej na szyi, skórze głowy i objawia się powstawaniem blaszek o gęstej konsystencji, o barwie brązowawej lub brązowo-niebieskiej, o gładkiej powierzchni, nieostrej i lekko wystającej ponad poziom skóry. Powierzchnia może być pokryta siecią naczyń włosowatych. Diascopia ujawnia żółto-brązową barwę (objaw „plamki”).

Angiolupoidy Broca-Pottiera rozwijają się zwykle na nosie, policzkach i bardzo rzadko na innych częściach ciała. Na początku choroby pojawiają się okrągłe, bezbolesne plamy wielkości fasoli lub monety, średniej wielkości, czerwone lub fioletowoczerwone. Stopniowo przekształcają się w lekko wystające, zaokrąglone blaszki o wyraźnych granicach, nabierające brązowego lub rdzawego odcienia, o gładkiej powierzchni. Rzadko, lekkie zagęszczenie plamki można wyczuć palpacyjnie, a podczas diaskopii można zobaczyć brązowawe punkty (objaw „galaretka jabłkowa”). Czasami na powierzchni elementów widoczne są teleangiektazje. Blaszki utrzymują się przez długi czas.

Toczeń rumieniowaty Besnier-Tenneson. Na skórze policzków, nosa, brody, grzbietów palców i czoła pojawiają się drobne rumieniowe nacieki. W wyniku wzrostu i zlewania się elementów tworzą się fioletowoczerwone węzły lub blaszki, które mają dość wyraźne granice. Obserwuje się powiększone otwory gruczołów łojowych i mieszków włosowych. Proces ten nasila się w sezonie zimowym. U niektórych pacjentów występują zmiany chorobowe płuc, kości, stawów i powiększone węzły chłonne. Podczas diaskopii ujawniają się żółtawe kropki-plamki.

Sarkoidoza guzkowa (sarkoid podskórny Derrieu-Roussy’ego) klinicznie charakteryzuje się tworzeniem podskórnych guzków na skórze tułowia, ud i podbrzusza, o średnicy od 1 do 3 cm. Są one zazwyczaj nieliczne, bezbolesne, ruchome przy palpacji, a po połączeniu tworzą duże nacieki blaszkowe przypominające skórkę pomarańczy. Skóra nad guzkami ma normalny lub lekko niebieskawy kolor, podczas gdy skóra pokrywająca zmiany jest matowo różowa.

Nietypowe formy sarkoidozy. W praktyce klinicznej spotyka się kilka nietypowych form: wrzodziejącą, plamisto-grudkową, łuszczycopodobną, rybiołuskowatą, sklerodermiopodobną, skofulodermapodobną, paillomatową, angiomatową, podobną do basalioma, tocznia rumieniowatego itp.

U pacjentów z sarkoidozą dochodzi do uszkodzeń różnych narządów i układów. W związku z tym zaleca się pacjentom wykonanie zdjęć rentgenowskich klatki piersiowej i tomografii, badanie kości oraz badanie okulistyczne.

Wśród niespecyficznych zmian skórnych w sarkoidozie zauważa się rumień guzkowy, klinicznie manifestujący się w postaci gęstych różowo-czerwonych guzków, zlokalizowanych najczęściej na przedniej powierzchni podudzia. W tym przypadku u pacjentów występuje wysoka temperatura, ból kości, zapalenie błony naczyniowej oka, podwyższone OB, obustronna, limfadenopatia wnękowa.

Diagnostyka różnicowa

Chorobę tę należy różnicować z toczniem gruźliczym, siateczką skóry, ziarniniakiem eozynofilowym twarzy, liszajem płaskim i leiszmaniozą gruźliczą skóry.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Leczenie sarkoidozy

Zalecana jest monoterapia lub terapia skojarzona następującymi środkami: kortykosteroidy (prednizolon 30-40 mg dziennie przez kilka miesięcy), leki przeciwmalaryczne (delagyl, resoquin), cytostatyki (prospidin, cyklofosfamid). Dobry efekt obserwuje się przy stosowaniu cyklosporyny A, talidomidu itp. W przypadku ostrych niespecyficznych zmian nie prowadzi się specyficznego leczenia, ponieważ w większości przypadków następuje samoistne wyzdrowienie. Wskazane jest kierowanie pacjentów do uzdrowisk ze źródłami mineralnymi.