Sarkoidoza: przyczyny, objawy, rozpoznanie, leczenie

Sarkoidoza (synonimy: choroba Bene-Beck-Schaumann, łagodny sarkoidoza, choroba BOECK'S) - układową chorobą o nieznanej etiologii, która dotyka wiele tkanek i narządów, która oparta jest na histopatologii epiteliodno ziarniniaka komórki bez serowaciejące objawy martwicy.

Choroba sarkoidozy została po raz pierwszy opisana przez norweskiego dermatologa Bek (1899).

[1], [2], [3], [4]

Co powoduje sarkoidozę?

Przyczyny i patogeneza sarkoidozy nie zostały wyjaśnione. Od kilku dziesięcioleci zdominowane przez teorię pochodzenia gruźlicy sarkoidoza, t. E. Uważa się, że takim sarkoidoza jest szczególną formą zakażenia gruźlicą. W rozwoju choroby jest ważna rola czynników genetycznych, jak pokazano w dużej zgodności z bliźniąt bliźniąt choroby, w porównaniu z dizygotic bliźniąt nierówne populacje Związek sarkoidozy z pewnymi antygenami zgodności tkankowej (na przykład, HLA-B8, DR3) rasowych różnice w częstości występowania.

Obecność przypadków rodzinnych, porażka jedno- i heterozygotycznych bliźniaków potwierdza genetyczną predyspozycję do zapalenia ziarniniakowego. Niektórzy autorzy uważają, że brak równowagi w układzie odpornościowym odgrywa ważną rolę w rozwoju sarkoidozy.

Podsumowując wszystkie poglądy na etiologię i patogenezę sarkoidozy, można stwierdzić, że jest to syndrom polietylenowy.

Histopatologia sarkoidozy

Przy wszystkich postaciach sarkoidozy obserwuje się ten sam rodzaj zmian. W środkowej i głębokiej części skóry właściwej znajdują się ziarniniaki, składające się z nabłonkowych histiocytów z domieszką limfocytów, pojedynczych olbrzymich komórek, takich jak Langhans lub ciał obcych. W przeciwieństwie do gruźlicy, z reguły martwica serowa jest nieobecna. Na etapie rozdziału odnotowuje się wymianę ziarnistych wysepek z tkanką łączną.

Patomorfologia sarkoidozy

Zazwyczaj obecność licznych monotypowo skonstruowanych, silnie ograniczonych ziarniniaków, składających się głównie z elementów histiocytarnych. Martwica nie jest typowa. W centrum poszczególnych ziarniniaków można zobaczyć gigantyczne komórki typu Pirogov-Langhans, a także komórki ciał obcych. W cytoplazmie tych komórek często znajdują się inkluzje krystaloidowe i asteroidy Shaumanna, które jednak nie są swoiste dla sarkoidozy. Obwodowy brzeg elementów limfoidalnych na tym etapie jest mały lub całkowicie nieobecny. Charakterystyczne dla tych ziarniniaków jest obecność wokół nich koncentrycznie ułożonych włókien kolagenowych barwionych picrofuksyną na czerwono i dających słabą reakcję Schicka-dodatniego. Impregnacja azotem srebra według metody Fuga ujawnia włókna siatikuliny zarówno wokół ziarniniaka, jak i wewnątrz niego. W fazie zmian zwłóknieniowych komórki ziarniste są zastępowane przez elementy fibroblastyczne, włókna siatikuliny przekształcane są w kolagenowe.

Gdy wysepki sarkoidoza BOECK-SCHAUMANN epitedioidnye są zlokalizowane w górnej trzeciej części skóry właściwej znajduje się bliżej naskórkiem na sarkoidozę Darriera-Roussy - głównie w podskórnej warstwy tłuszczu. Toczeń lędźwiowy różni się od mięsaka Bek-Shaumanna tylko obecnością ostro rozszerzonych naczyń włosowatych w górnej części skóry właściwej. W postaci erytrodermicznej naciek składa się z małych ognisk komórek nabłonkowych i pewnej liczby histiocytów i limfocytów zlokalizowanych wokół naczyń włosowatych powierzchni.

Sarkoidoza należy różnicować z toczniem, w którym znajdują się również wpada epitelioidalnej strukturę, obecność w ziarniniaków i caseation znacznej liczby komórek limfatycznych różnicować sarkoidoza od gruźlicy jest bardzo trudne. Jednakże gruźlica granulematoeny infiltracji przylegających do naskórka, często zniszczenie, że podczas gdy w sarkoidozy infiltracji naskórek oddzielone od taśmy niezmodyfikowanej kolagenu. Sarkoidoza ziarniniaków w zwykle bardzo mało komórek limfoidalnych, brak lub bardzo słabo widoczne martwicy naskórka lub grubość normalną atrofichen. Z gruźlicą sam toczeń często akantoza, czasem owrzodzenie z hiperplazją pseudoepithelioma. Badania bakteriologiczne mają ogromne znaczenie. Jest to trudne do odróżnienia od sarkoidoza tuberculoid typu trąd, jak Mycobacterium leprae którym szczyt identyfikuje się jedynie 7% przypadków. Jednak ziarniniaki w trądu są zlokalizowane głównie wokół nerwów skóry i wzdłuż nich. W wyniku czego mają nieregularny kształt, martwica często pojawia się w ich centrum.

Histogeneza nie jest jasna. Obecnie sarkoidozę uważa się za chorobę polietylenową, głównie genotypową immunopatologiczną. Występuje zmniejszenie liczby limfocytów T, brak równowagi w ich głównych populacjach; zmniejszona odpowiedź limfocytów T na mitogeny; osłabione reakcje nadwrażliwości typu opóźnionego; wzrost liczby i hiperaktywacja limfocytów B niespecyficzną hipergigammaglobulinemią poliklonalną, zwiększony poziom przeciwciał w krążeniu, szczególnie w obecności rumienia guzowatego. W stadium powstawania ziarniaków przeważają T-pomocnicy ze względnym wzrostem liczby krążących supresorów T.

W rozwoju ziarniaka sarkoidowego skóry KA. Makarov i N.A. Shapiro (1973) wyróżnia trzy etapy: hiperplastyczny, ziarniakowaty i stadium zmian włóknisto-szklistych. W stadium hiperplastycznym obserwuje się proliferację komórek układu jednojądrzasto-makrofagowego, z których następnie pojawiają się elementy nabłonka. Formowanie ziarniaków, z reguły, jest nadal niewyraźne opranichey. Komórki wielojądrowe są zwykle nieobecne na tym etapie procesu. Uważa się, że stadia hiperplastyczne i ziarniste są wyrazem wzrostu intensywności odporności komórkowej, a zmiany zwłóknieniowe i hialinowe są morfologicznym znakiem początku fazy wyczerpania immunologicznego. Badanie w mikroskopie elektronowym wykazało, że okrągłe komórki znajdujące się na obrzeżach ziarniaka, uważanego za limfocyt, mają lizosomy, w których występuje kwasowa fosfataza i inne enzymy lizosomalne. Są to monocyty krwi, z których następnie powstają komórki nabłonka. Nie ma dowodów na obecność fragmentów bakterii w komórkach nabłonka, chociaż zawierają one gęste elektronowo i jasne lysosomy, kilka wakuoli autofagicznych i kompleks resztkowych ciał. Ogromne komórki powstają z nabłonka, Taurus Shaumanna powstają z resztkowych żeli lizosomów. Ciała planetoid składają się ze skupisk kolagenu, mających typową (od 64 do 70) okresowość. Wynika to z faktu, że kolagen znajduje się pomiędzy komórkami nabłonkowymi w momencie powstania gigantycznego ktst z nich. Badanie immunomorfologiczne w niektórych przypadkach pokazuje odkładanie się IgM w strefie granicy dermo-naskórkowej oraz w ścianach naczyń krwionośnych, a także IgG w samych ziarniniakach i otaczających tkankach skóry właściwej.

Objawy sarkoidozy

Uszkodzenia skóry obserwuje się mniej niż 50% pacjentów może być polimorficzne (takie jak rumień guzowaty, nakrapiane rumieniowe zmian chorobowych), ale częściej występują w różnej wielkości elementów Bugorkova unikalność, które tworzą podstawę wyboru opcji klinicznych jako sarkoidu skóry Beck angiolyupoid Brock -Potrie, Chilblains toczeń Besnier-Tenneseona podskórnie sarkoidoza Darriera-Roussy. Sarkoidoza Boeck może objawiać się w postaci melkobugorkovyh włącznie liszajowate, krupnouzlovatyh i rozproszone uszkodzenia płytki. W rzadkich przypadkach proces ten może zająć całą skórę (postać erytrodermiczna sarkoidozy). Charakteryzuje się kolorem guzków: niebieskawym, żółtawo-brązowy, z diaskopia pojawić się żółtawo-brązowe plamy. Gdy perfrigeration rumieniowaty zmiany Besnier-Tenneseona obserwowano głównie na skórze nosa i otaczające części policzków jako rozproszone płytki ognisk niebieskawo-czerwonym kolorze; podskórna sarkoidoza-Darya Ruesi hypodermal odkryć węzłów, skóra nad która staje się różowo-niebieski. Rzadko (atypowych) wariantów sarkoidozy: rumieniowaty (niejednolity) erytrodermicznej liszajowate (podobny do klinicznie liszaj płaski) prurigopodobny, brodawkującego-brodawkowaty, pierścieniowe i wzorzyste (tsirtsinarny), zapalenie i zapalenie. Martwicze wrzodziejące, papulonekritichesky, sklerodermopodobny, pourazowego (blizna) elefantiatichesky klinicznie podobny do tuberculoid postaci trądu lupoid obumarcia, rumieniowej-płaskonabłonkowego (ihtiozo- i psoriasiform), zanikowe, angiomatous i in., który może być podobny do dermatozy odmiany, w tym tak specyficzne objawy kliniczne, jak wyprysk.

Sarkoidoza występuje częściej u kobiet i objawia się dużym klinicznym polimorfizmem. Wysypki skórne mogą być niespecyficzne lub specyficzne. Te ostatnie znajdują się w badaniu histologicznym dotkniętej skóry.

W zależności od dermatozy odróżnić typowy przejaw (melkouzelkovy, krupnouzelkovy rozproszony-infilyprativny, sękaty sarkoidoza, Besnier-perfrigeration rumieniowaty Tenessona) i nietypowe formy sarkoidozę.

Formularz Melkouzelkovaya jest najczęstszym i charakteryzuje erupcji licznych różowo-czerwone plamy, które ostatecznie przekształcić się guzki plotnoelasticheskoy konsystencji brązowo-niebieskawym kolorze, wielkości główki od szpilki do ziarna grochu, półkolistym kształcie, o ostrych krawędziach i gładkiej powierzchni, górując nad otaczającej skóry. Elementy są często zlokalizowane na twarzy i kończynach górnych. Dzięki diascopii pojawiają się maleńkie żółtawo-brązowe plamy ("cząsteczki kurzu" lub zjawisko zapylenia). Gdy regresji guzków w miejscu pozostają powierzchowne przebarwienia lub zanik, teleangiektazje.

Forma Krupnouzelkovaya sarkoidoza przejawia się jedno- lub wielokrotne, ostro odgraniczone i wyraźnie wystające nad okolicą skóry płaskie półkuliste węzły fioletowo-brązowym kolorze niebieskawym lub brązowawy, od 10- do 20-penny monety lub więcej. Elementy mają gęstą konsystencję, gładką powierzchnię, czasami pokryte teleangiektazją, duże węzły mogą owrzodzić. Przy diascopii obserwuje się zjawisko pyłu.

Rozproszone naciekający sarkoidoza jest częściej zlokalizowane na twarzy, rzadziej - na szyi, głowy i pokazuje rozwój gęstej konsystencji plaques brązowo lub czerwono-niebieski kolor, o gładkiej powierzchni, a nie ostro odgraniczone, lekko wystające ponad skórę. Powierzchnia może być pokryta siecią kapilar. Dzięki diascopii znaleziono żółtawobrązowy kolor (objaw "drobiny kurzu").

Angioleukoid Broca-Potry zwykle rozwija się na nosie, policzkach i wyjątkowo rzadko na innych częściach ciała. Na początku choroby są okrągłe, bezbolesne plamy wielkości fasoli lub monet, średniej wielkości, czerwone lub fioletowo-czerwone. Stopniowo przekształcają się w lekko wystające płytki o zaokrąglonym kształcie z wyraźnymi granicami, uzyskując brązowy lub rdzawy odcień o gładkiej powierzchni. Rzadko palpacja, można poczuć łatwe zagęszczenie miejsca, a przy diascopii zobaczyć brązowawe punkty (objaw "galaretki jabłkowej"). Czasami telangiektazje są widoczne na powierzchni pierwiastków. Płytki utrzymują się przez długi czas.

Toczeń rumieniowaty żółciopędny. Na skórze policzków, nosa, podbródka, tylnej powierzchni palców i czoła znajdują się niewielkie zmiany typu naciek rumieniowo-tosowy. W wyniku wzrostu i fuzji pierwiastków powstają purpurowoczerwone sęki lub blaszki z dość wyraźnymi granicami. Obserwuje się przedłużone otwory gruczołów łojowych i mieszków włosowych. Proces ulega pogorszeniu w zimnych porach roku. U niektórych pacjentów wykrywane są zmiany w płucach, kościach, stawach, powiększonych węzłach chłonnych. W diascopy żółte plamki - drobiny wyłaniają się.

Sarkoid guzkowy (podskórny sarkoid Derye-Russi) klinicznie charakteryzuje się tworzeniem na skórze tułowia, ud i podbrzusza podskórnych węzłów o średnicy 1 do 3 cm. Z reguły są one nieliczne, bezbolesne, ruchliwe w badaniu palpacyjnym, a po połączeniu z naciekami płytkowymi o dużych rozmiarach przypominają skórkę pomarańczową. Skóra powyżej węzłów ma normalny lub lekko siniczny kolor, pokrywający ogniska, matowy róż.

Nietypowe formy sarkoidozy. W praktyce klinicznej istnieje kilka nietypowych form: wrzodowe, grudkowo-, psoriaziformnye, ichthyosiform, sklerodermopodobnye, skofulo dermatologiczne paiillomatoznye, angiomatous podobne do raka podstawnokomórkowego, toczeń rumieniowaty i innych.

U pacjentów z sarkoidozą występują różne narządy i układy. W związku z tym pacjentom zaleca się wykonanie zdjęcia rentgenowskiego i tomograficznego klatki piersiowej, kości i badania okulistycznego.

W przypadku nieswoistych zmian skórnych w sarkoidozie obserwuje się rumień guzowaty, objawiający się klinicznie jako gęste różowo-czerwone węzły, zlokalizowane najczęściej na przedniej powierzchni goleni. W tym przypadku pacjenci mają wysoką gorączkę, ból kości, zapalenie błony naczyniowej oka, zwiększone ESR, obustronną, podstawową limfadenopatię.

Diagnostyka różnicowa

Wyróżnij chorobę z toczniem gruźliczym, siatką skóry, ziarniniakiem eozynofilowym twarzy, czerwonymi płaskimi porostami, gruźliczą leiszmaniozą skóry.

[5], [6], [7]

Leczenie sarkoidozy

Zalecane w monoterapii lub terapii skojarzonej oznacza: kortykosteroidy (30-40 mg prednizolonu dziennie przez kilka miesięcy), malarii (delagil, rezohin), cytostatyków (cyklofosfamid prospidin). Dobry efekt obserwuje się przy użyciu cyklosporyny, talidomid i inne. W przypadku ostrych zmian niespecyficznych specyficzna obróbka nie jest przeprowadzane, ponieważ spontaniczne odzyskiwania występuje w większości przypadków. Wskazane jest skierowanie pacjentów do ośrodków ze źródłami mineralnymi.