Sarkoidoza płuc - przyczyny i patogeneza

Przyczyny sarkoidozy płucnej

Przyczyny sarkoidozy są nieznane. Przez długi czas istniało przekonanie, że sarkoidoza jest specyficzną formą gruźlicy i dlatego jest wywoływana przez Mycobacterium tuberculosis. Jednak obecnie ten punkt widzenia jest niepopularny i podzielają go jedynie poszczególni badacze. Trzy ważne okoliczności przemawiają przeciwko gruźliczemu charakterowi sarkoidozy - negatywne reakcje tuberkulinowe u większości pacjentów z sarkoidozą, brak efektu leczenia lekami przeciwgruźliczymi i wysoka skuteczność leczenia lekami glikokortykosteroidowymi.

Możliwe jest jednak, że w niektórych przypadkach sarkoidozę wywołują nietypowe, zmienione prątki gruźlicy, o czym świadczy podobieństwo ziarniniaków sarkoidalnych i gruźliczych, a także wykrycie bardzo małych form prątków u wielu pacjentów z sarkoidozą.

Obecnie bierze się pod uwagę rolę następujących możliwych czynników etiologicznych sarkoidozy: jersiniozy, zakażeń wirusowych i bakteryjnych, grzybów, inwazji pasożytniczych, pyłków sosny, berylu, cyrkonu oraz niektórych leków (sulfonamidów, cytostatyków).

Najczęstszym założeniem jest polietiologiczna geneza choroby. Nie wyklucza się wrodzonej predyspozycji do sarkoidozy (opisano rodzinne formy sarkoidozy, a także częstsze wykrywanie antygenów HLA-A1, B8, B13 u pacjentów z sarkoidozą w porównaniu z populacją ogólną).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Patogeneza sarkoidozy płucnej

Obecnie sarkoidozę uważa się za pierwotną chorobę o podłożu immunologicznym, która powstaje w odpowiedzi na nieznany czynnik etiologiczny. Charakteryzuje się ona rozwojem zapalenia pęcherzyków płucnych, czyli powstawaniem ziarniniaków, które mogą włóknieć lub zanikać.

W pewnym stopniu patogeneza sarkoidozy jest podobna do patogenezy idiopatycznego włókniejącego zapalenia pęcherzyków płucnych.

W odpowiedzi na wpływ czynnika etiologicznego rozwija się początkowy etap choroby - gromadzenie się makrofagów pęcherzykowych i komórek immunokompetentnych w pęcherzykach płucnych, tkance śródmiąższowej płuc. Makrofagi pęcherzykowe odgrywają ogromną rolę. Ich aktywność funkcjonalna gwałtownie wzrasta. Makrofagi pęcherzykowe hiperprodukują szereg substancji biologicznie czynnych:

• interleukina-1 (stymuluje limfocyty T i przyciąga je do miejsca zapalenia, tj. do tkanki śródmiąższowej płuc i pęcherzyków płucnych);
• aktywator plazminogenu;
• fibronektyna (wpływa na wzrost liczby fibroblastów i zwiększa ich aktywność biologiczną);
• mediatory stymulujące aktywność monocytów, limfoblastów, fibroblastów, limfocytów B (więcej szczegółów w artykule „Idiopatyczne włókniejące zapalenie pęcherzyków płucnych”).

W wyniku aktywacji makrofagów pęcherzykowych gromadzą się limfocyty, fibroblasty, monocyty, a limfocyty T są znacząco aktywowane. Aktywowane limfocyty T wydzielają interleukinę-2, pod wpływem której limfocyty efektorowe T są aktywowane i produkują szereg limfokin. Jednocześnie limfocyty T, podobnie jak makrofagi pęcherzykowe, produkują szereg substancji, które stymulują proliferację fibroblastów, a w konsekwencji rozwój włóknienia.

W wyniku rozwoju wyżej wymienionych relacji komórkowych rozwija się pierwsze stadium morfologiczne choroby - naciek limfoidalno-makrofagowy zajętego narządu (w tkance płucnej - to rozwój zapalenia pęcherzyków płucnych). Następnie pod wpływem mediatorów wytwarzanych przez aktywowane limfocyty T i makrofagi powstają ziarniniaki nabłonkowo-komórkowe. Mogą one tworzyć się w różnych narządach: węzłach chłonnych, wątrobie, śledzionie, gruczołach ślinowych, oczach, sercu, skórze, mięśniach, kościach, jelitach, ośrodkowym i obwodowym układzie nerwowym, płucach. Najczęstszą lokalizacją ziarniniaków są węzły chłonne wewnątrzpiersiowe i płuca.

Ziarniniaki mają następującą strukturę. Centralna część ziarniniaka składa się z nabłonkowych i olbrzymich wielojądrowych komórek Pirogova-Langenghansa, mogą powstawać z monocytów i makrofagów pod wpływem aktywowanych limfocytów. Limfocyty, makrofagi, komórki plazmatyczne i fibroblasty są zlokalizowane wzdłuż obwodu ziarniniaka.

Ziarniniaki w sarkoidozie są podobne do ziarniniaków gruźliczych, ale w przeciwieństwie do nich nie charakteryzują się martwicą serowatą; niemniej jednak w niektórych ziarniniakach sarkoidowych można zaobserwować objawy martwicy włóknikowatej.

Ziarniniaki produkują szereg biologicznie czynnych substancji. W 1975 roku Liebermann ustalił, że ziarniniaki w sarkoidozie produkują enzym konwertujący angiotensynę. Jest on wytwarzany przez śródbłonek naczyń płucnych, a także przez makrofagi pęcherzykowe i komórki nabłonkowe ziarniniaka sarkoidowego. Ustalono, że wysoki poziom enzymu konwertującego angiotensynę koreluje z wysoką aktywnością procesu patologicznego w sarkoidozie. Możliwe, że produkcja enzymu konwertującego angiotensynę przez komórki ziarniniakowe odgrywa pewną rolę w powstawaniu zwłóknienia. Wysoki poziom enzymu konwertującego angiotensynę prowadzi do zwiększonego wytwarzania angiotensyny II, która stymuluje procesy powstawania zwłóknienia. Ustalono, że ziarniniaki sarkoidowe produkują również lizozym, który koreluje z aktywnością procesu patologicznego i produkcją enzymu konwertującego angiotensynę.

W sarkoidozie stwierdzono również zaburzenie metabolizmu wapnia, które objawia się hiperkalcemią, kalciurią, odkładaniem się wapnia i tworzeniem zwapnień w nerkach, węzłach chłonnych, tkankach kończyn dolnych i innych narządach. Przypuszcza się, że w rozwoju hiperkalcemii duże znaczenie ma zwiększona produkcja witaminy D, w której uczestniczą makrofagi pęcherzykowe i komórki ziarniniakowe. W ziarniniakach zwiększona jest również aktywność fosfatazy alkalicznej, która zwykle poprzedza stadium włóknienia ziarniniaka.

Ziarniniaki sarkoidozowe lokalizują się głównie w częściach płuc podopłucnowych, okołonaczyniowych, okołooskrzelowych, w tkance śródmiąższowej.

Ziarniniaki mogą być całkowicie wchłonięte lub zwłóknione, co prowadzi do rozwoju rozlanego śródmiąższowego włóknienia płuc (stadium III sarkoidozy płucnej) z utworzeniem „płuca o strukturze plastra miodu”. Rozwój śródmiąższowego włóknienia płuc obserwuje się u 5-10% pacjentów, ale Basset (1986) stwierdził rozwój włóknienia w 20-28% przypadków.

Ziarniniaki rozwijające się w sarkoidozie należy różnicować z ziarniniakami powstającymi w zapaleniu pęcherzyków płucnych o podłożu alergicznym.

Brak przekształcenia się stadium ziarniniakowego w włóknienie można wyjaśnić zwiększoną produkcją przez makrofagi pęcherzykowe i limfocyty czynników hamujących wzrost fibroblastów i tworzenie się włóknienia.