Nefropatia ciążowa

Nefropatia ciążowa jest powikłaniem drugiej połowy ciąży, objawiającym się nadciśnieniem tętniczym, białkomoczem, często w połączeniu z obrzękiem, które może postępować wraz z rozwojem stanów krytycznych u matki i płodu (rzucawka, zespół HELLP, zespół DIC, zahamowanie wzrostu wewnątrzmacicznego i obumarcie płodu).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Przyczyny nefropatie matczyne

Przyczyna nefropatii ciążowej jest wciąż niejasna, podczas gdy jej mechanizmy patofizjologiczne są dość dobrze zbadane. Zgodnie z nowoczesnymi koncepcjami nefropatię ciążową należy rozpatrywać jako ogólnoustrojowe powikłanie ciąży, w którym dotknięte są niemal wszystkie ważne narządy, a nadciśnienie tętnicze jest tylko jednym aspektem problemu. Główną patogenetyczną cechą stanu przedrzucawkowego jest uszkodzenie i dysfunkcja śródbłonka naczyniowego, szczególnie wyraźna w łożysku mikrokrążenia nerkowego i łożyska naczyniowego.

W wyniku patologii śródbłonka zmniejsza się synteza czynników rozszerzających naczynia krwionośne, czynników przeciwpłytkowych i przeciwzakrzepowych (prostacyklina, tlenek azotu, antytrombina III), które zapewniają naturalną trombogenność śródbłonka, a przeciwnie, zwiększa się uwalnianie czynników zwężających naczynia krwionośne i prokoagulantów (endotelina, tromboksan, czynnik von Willebranda, fibronektyna, inhibitor aktywatora plazminogenu). Zmiany te prowadzą do następujących zaburzeń:

• Zwiększona wrażliwość ściany naczyniowej na działanie presyjne i zwężenie naczyń.
• Zwiększona przepuszczalność ściany naczynia krwionośnego z wyciekiem części osocza do przestrzeni śródmiąższowej, czemu towarzyszy rozwój obrzęku, zmniejszenie objętości krążącego płynu i zagęszczenie krwi.
• Aktywacja płytek krwi i osocza w układzie hemostazy, co prowadzi do rozwoju wewnątrznaczyniowego krzepnięcia krwi.

Połączenie zwężenia naczyń krwionośnych, zmniejszenia objętości krążącego płynu i tworzenia się skrzepów prowadzi do zaburzenia ukrwienia narządów i tkanek, co powoduje niedokrwienie narządów, głównie łożyska, nerek, mózgu i wątroby.

Mechanizm wyzwalający inicjujący opisane procesy nie został jasno ustalony. Jednak zgodnie z obecnie najpowszechniejszą hipotezą CJM de Groota i RN Taylora, za główny mechanizm uważa się naruszenie adaptacji tętnic spiralnych macicy do rozwijającej się ciąży, co prowadzi do rozwoju niewydolności krążenia łożyska. Powoduje to produkcję przez niedokrwione łożysko czynników, które mają właściwości toksyn śródbłonkowych i powodują ogólnoustrojowe uszkodzenie śródbłonka w nefropatii ciążowej. Inne czynniki indukujące uszkodzenie śródbłonka w stanie przedrzucawkowym obejmują aktywację neutrofili za pośrednictwem cytokin, peroksydację lipidów i stres oksydacyjny.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Czynniki ryzyka

Głównym czynnikiem ryzyka nefropatii u kobiet w ciąży jest pierwsza ciąża, w której prawdopodobieństwo wystąpienia nefropatii jest 15 razy wyższe niż w przypadku ciąż powtarzanych. Nadciśnienie ciążowe również rozwija się częściej w pierwszej ciąży.

Kolejnym istotnym czynnikiem ryzyka wystąpienia nefropatii u kobiet w ciąży są patologie somatyczne: choroby układu sercowo-naczyniowego (głównie nadciśnienie tętnicze), nerek, choroby układowe tkanki łącznej, cukrzyca, otyłość.

Dodatkowe czynniki ryzyka wystąpienia nefropatii ciążowej obejmują wiek matki (powyżej 35 lat i poniżej 19 lat), palenie tytoniu, rodzinne występowanie nefropatii ciążowej po stronie matki oraz ciąże mnogie.

[ 11 ], [ 12 ], [ 13 ], [ 14 ]

Patogeneza

Główne zmiany w nefropatii ciążowej występują w łożysku naczyniowym łożyska i nerek. Obserwuje się je stale, niezależnie od zaangażowania innych narządów i układów w proces.

Patomorfologia łożyska maciczno-łożyskowego

Podczas normalnej ciąży, formowanie się układu naczyniowego łożyska następuje poprzez interakcję trofoblastu (zewnętrznej warstwy komórek zarodka) z tętnicami spiralnymi macicy. Trofoblast ma zdolność do inwazyjnego wrastania w głąb macicy i tworzenia kosmków. Stopniowo kosmki rosną, tworząc własny układ naczyniowy połączony przez pępowinę z układem krążenia płodu. Jednocześnie, wraz z inwazją trofoblastu do tętnic spiralnych macicy, rozwijają się zmiany strukturalne w tych naczyniach, wyrażające się w utracie warstwy śródbłonkowej i mięśniowej, wewnętrznej błony elastycznej, w wyniku czego są one praktycznie przekształcane z tętnic mięśniowych w rozwarte zatoki. W procesie takiej transformacji tętnice spiralne skracają się, rozszerzają i prostują, tracąc zdolność reagowania na działanie presyjne. Zmiany te, którym poddawana jest każda tętnica spiralna, stanowią mechanizm adaptacyjny, który zapewnia napływ krwi matczynej do przestrzeni międzykosmówkowej zgodnie z potrzebami płodu. Przekształcenie tętnic spiralnych macicy i ukształtowanie układu naczyniowego łożyska i płodu kończy się w 18-22 tygodniu ciąży. To właśnie w tym okresie może rozwinąć się stan przedrzucawkowy (eclampsia).

W przypadku nefropatii ciążowej zmiany adaptacyjne dotyczą połowy do dwóch trzecich tętnic spiralnych, a reorganizacja strukturalna nie jest w nich zakończona, ponieważ warstwa mięśniowa jest częściowo lub całkowicie zachowana w naczyniach. Taka jakościowa i ilościowa niewystarczalność reorganizacji fizjologicznej prowadzi do zmniejszenia przepływu krwi przez łożysko, który zwiększa się w miarę postępu ciąży. Ponadto warstwa mięśniowa pozostająca w naczyniach utrzymuje ich wrażliwość na bodźce naczynioruchowe, a zatem zdolność do zwężania naczyń.

Innym typowym, choć niespecyficznym, objawem patologii naczyniowej łożyska łożyska w nefropatii ciążowej jest „ostra miażdżyca”. Termin ten odnosi się do martwiczej arteriopatii charakteryzującej się martwicą włóknikowatą ściany naczynia, gromadzeniem się komórek piankowatych (zawierających lipidy makrofagów) w uszkodzonej ścianie naczynia, proliferacją fibroblastów i naciekiem okołonaczyniowym komórek jednojądrowych.

Zmiany te przyczyniają się do zwiększonego niedokrwienia łożyska, co w najcięższych przypadkach prowadzi do zawałów łożyska i uszkodzeń płodu: prawdopodobieństwo zahamowania wzrostu wewnątrzmacicznego i obumarcia płodu w przypadku stanu przedrzucawkowego wzrasta 2–10-krotnie.

[ 15 ], [ 16 ], [ 17 ], [ 18 ], [ 19 ]

Patomorfologia nerek

Typowym objawem morfologicznym nefropatii ciążowej jest kłębuszkowo-włośniczkowa śródbłonek - zmiany w kłębuszkach spowodowane patologią śródbłonka. Kłębuszki są powiększone, światło pętli naczyń włosowatych jest ostro zwężone z powodu obrzęku komórek śródbłonka. W większości przypadków obserwuje się również zwiększenie macierzy mezangialnej, wstawianie wypustek mezangiocytów między błonę podstawną a śródbłonek z gromadzeniem się macierzy w tym obszarze, co można uznać za pogrubienie błony podstawnej. Czasami w kłębuszkach stwierdza się złogi fibryny i IgM. Nasilenie zmian morfologicznych koreluje z nasileniem objawów klinicznych nefropatii ciążowej. Kłębuszkowo-włośniczkowa śródbłonek jest całkowicie odwracalny i zanika w ciągu kilku tygodni po porodzie.

Rzadkim objawem morfologicznym stanu przedrzucawkowego (typowym dla przypadków o wczesnym początku i ciężkim przebiegu) jest ogniskowa segmentowa hialinoza kłębuszków nerkowych, wykrywana podczas biopsji nerki w okresie poporodowym. Jej rozwój jest związany z śródbłonkiem kłębuszków nerkowych i wewnątrzkłębuszkowym wykrzepianiem krwi, co prowadzi do niedokrwienia nerek. Innym rzadkim objawem morfologicznym ciężkiej nefropatii ciążowej jest martwica włóknikowata i stwardnienie tętnic międzypłatowych, które rozwija się w wyniku bezpośredniego uszkadzającego wpływu ostrego i wysokiego nadciśnienia tętniczego. U kobiet z ogniskową segmentową hialinozą kłębuszków nerkowych i stwardnieniem naczyń wewnątrznerkowych nadciśnienie tętnicze utrzymuje się następnie, czasami o złośliwym przebiegu.

Zmiany anatomiczne i czynnościowe układu moczowego

W czasie normalnej ciąży nerki zwiększają swoją wielkość: ich długość zwiększa się o 1,5-2 cm. Główne zmiany anatomiczne dotyczą miedniczki nerkowej: rozszerzenie miedniczki nerkowej, kielichów i moczowodów, spowodowane hiperprogestynemią, obserwuje się już we wczesnych stadiach ciąży. Z reguły rozszerzenie miedniczki nerkowej jest bardziej wyraźne po prawej stronie. W drugiej połowie ciąży zmiany w drogach moczowych utrzymują się z powodu nie tylko czynników hormonalnych, ale także mechanicznego działania powiększającej się macicy. Zmiany te, prowadzące do zaburzeń urodynamiki i zastoju moczu, stanowią czynnik ryzyka rozwoju infekcji dróg moczowych (od bezobjawowej bakteriurii do ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek) u kobiet w ciąży.

[ 20 ]

Zmiany w hemodynamice nerek i funkcji nerek

Fizjologiczna ciąża charakteryzuje się znacznym rozszerzeniem naczyń krwionośnych, które rozwija się od początku ciąży. U kobiet w ciąży wzrasta przepływ krwi przez nerki i SCF: maksymalne wartości tych wskaźników odnotowuje się już w pierwszym trymestrze i średnio przekraczają one wartości u kobiet niebędących w ciąży o 35–50%. Wzrost przepływu krwi przez nerki i SCF wiąże się z rozszerzeniem naczyń nerkowych i zwiększonym przepływem osocza kłębuszkowego, co ustalono metodą mikropunkcji na eksperymentalnych modelach ciąży u szczurów.

• W czasie ciąży produkcja kreatyniny nie wzrasta, więc zwiększony SCF prowadzi do spadku stężenia kreatyniny we krwi, a także innych produktów metabolizmu azotu. Prawidłowy poziom kreatyniny w czasie ciąży nie przekracza 1 mg/dl, kwasu moczowego - 4,5 mg/dl, azotu mocznikowego - 12 mg/dl.
• Zwiększone SCF przy niezmienionym wchłanianiu zwrotnym w kanalikach nerkowych w czasie ciąży jest przyczyną zwiększonego wydalania glukozy, kwasu moczowego, wapnia, aminokwasów i wodorowęglanów z moczem. Wodorowęglanaturia jest uważana za reakcję kompensacyjną w odpowiedzi na rozwój hipokapnii (zasadowica oddechowa rozwija się u kobiet w ciąży z powodu fizjologicznej hiperwentylacji). Trwała reakcja alkaliczna moczu, charakterystyczna dla ciąży, jest kolejnym czynnikiem ryzyka rozwoju infekcji dróg moczowych.
• Ze względu na wzrost SCF rozwija się również fizjologiczna proteinuria u kobiet w ciąży. Dzienne wydalanie białka w czasie ciąży wynosi 150-300 mg.

[ 21 ], [ 22 ], [ 23 ], [ 24 ], [ 25 ], [ 26 ], [ 27 ], [ 28 ]

Zmiany w równowadze wodno-solnej

Podczas fizjologicznej ciąży obserwuje się znaczne zmiany w równowadze wodno-solnej. W wyniku hiperprodukcji mineralokortykoidów następuje znaczna retencja jonów sodu i wody. Pod koniec ciąży w organizmie kobiety ciężarnej gromadzi się około 900 mEq sodu, co odpowiada 6-8 litrom płynu, co prowadzi do zwiększenia objętości krążącego osocza w czasie ciąży o 40-50%, przy czym maksymalny wzrost występuje w drugiej połowie ciąży. Około dwie trzecie zgromadzonego sodu (lub jego równoważnik objętościowy) znajduje się w tkankach płodu, jedna trzecia - w organizmie matki, równomiernie rozłożona między łożyskiem naczyniowym a śródmiąższem. W rezultacie wraz ze wzrostem objętości krwi wewnątrznaczyniowej wzrasta hydrofilowość tkanek i rozwija się obrzęk fizjologiczny, wykrywany na różnych etapach ciąży u 80% kobiet. Obrzęki te są niestabilne, nie towarzyszą im białkomocz i/lub podwyższone ciśnienie krwi, nie wymagają więc leczenia w tym zakresie.

W wyniku zatrzymania jonów sodu i wody rozwija się zjawisko rozcieńczenia krwi. Można je zdiagnozować na podstawie spadku hematokrytu do 35-36%, stężenia hemoglobiny do 120-100 g/l oraz spadku stężenia białka całkowitego i albuminy we krwi średnio o 10 g/l.

[ 29 ], [ 30 ], [ 31 ], [ 32 ], [ 33 ]

Regulacja ciśnienia krwi w czasie ciąży

W czasie ciąży następuje spadek ciśnienia krwi, które osiąga wartości minimalne pod koniec pierwszego trymestru. U kobiet w ciąży ciśnienie skurczowe wynosi średnio 10-15 mm Hg, a rozkurczowe jest niższe o 5-15 mm Hg niż przed ciążą. Od początku drugiego trymestru ciśnienie krwi stopniowo wzrasta bardzo powoli i pod koniec ciąży może osiągnąć poziom obserwowany przed poczęciem. Obniżenie ciśnienia krwi następuje pomimo zwiększenia objętości krwi krążącej i znikomej objętości krwi krążącej, charakterystycznej dla ciąży. Główną przyczyną spadku ciśnienia krwi jest rozwój rozszerzenia naczyń krwionośnych, które z kolei wynika z wpływu hormonów łożyska na śródbłonek naczyniowy. W trakcie fizjologicznego przebiegu ciąży łożysko produkuje znaczne ilości prostacykliny 1 ₂ i czynnika rozkurczającego śródbłonek (tlenku azotu), które mają właściwości rozszerzające naczynia krwionośne i przeciwpłytkowe. Oprócz rozszerzenia naczyń krwionośnych, działanie prostacykliny i tlenku azotu w czasie ciąży wiąże się z opornością ściany naczyniowej na działanie czynników presyjnych, co ostatecznie prowadzi do spadku ciśnienia krwi. W odpowiedzi na rozszerzenie naczyń krwionośnych i spadek ciśnienia krwi w czasie ciąży, RAAS jest aktywowany.

Już na początku ciąży obserwuje się wyraźny wzrost aktywności reninowej osocza, osiągając maksymalną wartość (średnio 4-krotnie większą niż przed ciążą) w drugiej połowie ciąży.

• Wzrostowi poziomu reniny we krwi towarzyszy wzrost wydzielania aldosteronu.
• Stan produkcji angiotensyny II u kobiet w ciąży nie został wystarczająco zbadany, ale jej poziom jest prawdopodobnie również podwyższony, ponieważ u kobiet w ciąży z prawidłowym ciśnieniem krwi stwierdza się nadmierną reakcję na ostrą blokadę ACE.

Można zatem założyć, że aktywacja układu RAA w czasie ciąży stanowi ważny mechanizm zapobiegający niedociśnieniu, gdyż ciśnienie krwi pozostaje prawidłowe.

Objawy nefropatie matczyne

Nefropatia ciążowa zawsze rozwija się w drugiej połowie ciąży. Objawy nefropatii ciążowej przedstawiono poniżej.

• Głównym objawem nefropatii ciążowej jest białkomocz przekraczający 0,3 g/dobę, którego nasilenie służy jako wskaźnik ciężkości choroby. Charakterystyczną cechą białkomoczu w stanie przedrzucawkowym jest szybkość jego wzrostu: czasami od momentu pojawienia się białka w moczu do rozwoju masywnej białkomoczu (5-10 lub nawet 15-30 g/l) mija zaledwie kilka godzin. W związku z tym przy terminowym porodzie zespół nerczycowy może nie rozwinąć się. Przy stosunkowo długim trwaniu (1 tydzień lub dłużej) białkomoczu przekraczającego 3 g/dobę możliwy jest rozwój zespołu nerczycowego, którego wskaźnikiem u kobiet w ciąży jest stężenie albumin we krwi mniejsze niż 25 g/l. Z reguły białkomocz łączy się z ciężkim nadciśnieniem tętniczym. Jednak w niektórych przypadkach ciśnienie krwi nieznacznie wzrasta, co nie wyklucza rozwoju stanu przedrzucawkowego/rzucawki, który objawia się izolowaną proteinurią.
• Nadciśnienie tętnicze jest kolejnym ważnym objawem nefropatii u kobiet w ciąży. Kryterium nadciśnienia tętniczego u kobiet w ciąży jest powtarzający się wzrost ciśnienia krwi do 140/90 mm Hg.
  • Utrzymujący się wzrost ciśnienia rozkurczowego do 90 mm Hg lub więcej, odnotowany po 20. tygodniu ciąży, wskazuje na rozwój nadciśnienia tętniczego wywołanego ciążą i ma niekorzystną wartość prognostyczną, ponieważ ustalono, że przekroczenie tego poziomu ciśnienia rozkurczowego u kobiety w ciąży wiąże się ze wzrostem śmiertelności okołoporodowej. Ciśnienie rozkurczowe równe 110 mm Hg lub więcej jest uważane za objaw stanu przedrzucawkowego.
  • W przypadku nefropatii ciążowej wartość skurczowego ciśnienia tętniczego nie ma znaczenia diagnostycznego ani prognostycznego.
  • Nadciśnienie tętnicze może mieć przebieg postępujący lub kryzysowy. Typowy jest nocny wzrost ciśnienia krwi. Przy ciśnieniu krwi przekraczającym 180/110 mm Hg może rozwinąć się encefalopatia nadciśnieniowa, udar krwotoczny, ostra niewydolność lewej komory z obrzękiem płuc i odwarstwienie siatkówki.
• Większość kobiet z nefropatią ciążową doświadcza obrzęku, któremu towarzyszy szybki przyrost masy ciała, ale nawet w przypadku ciężkiej preeklampsji/rzucawki obrzęk może nie występować. Obrzęk jest obecnie wykluczony z kryteriów diagnostycznych nefropatii ze względu na jego niespecyficzność.
• Ważnym objawem nefropatii ciążowej jest hiperurykemia (powyżej 357 μmol/l), która zwykle poprzedza pojawienie się białkomoczu. Wielkość hiperurykemii pozwala odróżnić stan przedrzucawkowy, w którym zawartość kwasu moczowego we krwi może osiągnąć 595 μmol/l, od przejściowego nadciśnienia tętniczego, które charakteryzuje się niższymi stężeniami kwasu moczowego we krwi. Hiperurykemia jest najwyraźniej spowodowana upośledzonym ukrwieniem nerek.
• U kobiet w ciąży z nefropatią obserwuje się zmniejszony przepływ krwi przez nerki i SCF. Pomimo zmniejszenia klirensu kreatyniny, poziom kreatyniny we krwi zwykle pozostaje prawidłowy.
• Do powikłań nefropatii w ciąży zalicza się ostrą martwicę cewek nerkowych, a w rzadkich przypadkach ostrą martwicę kory, które objawiają się obrazem klinicznym ostrej niewydolności nerek.

Uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego (rzucawka)

Uszkodzenie OUN (rzucawka) w większości przypadków rozwija się w wyniku postępującej nefropatii ciążowej, jednak w 15-20% przypadków rzucawka może rozwinąć się bez poprzedzającej białkomoczu i nadciśnienia tętniczego. Rzucawka jest uważana za objaw niedokrwiennego uszkodzenia OUN, najwyraźniej spowodowanego skurczem naczyń mózgowych i zakrzepową mikroangiopatią z powodu wewnątrznaczyniowej hiperkoagulacji. Rzucawka rozwija się w drugiej połowie ciąży, zwykle przed porodem lub w ciągu tygodnia po nim (u niektórych pacjentek bezpośrednio w trakcie porodu), objawia się drgawkami przypominającymi napad padaczkowy i z reguły towarzyszy jej nadciśnienie tętnicze, choć niekoniecznie ciężkie. Rozwój zespołu drgawkowego może być poprzedzony krótkim okresem prodromalnym w postaci bólów głowy, upośledzenia wzroku, bólu nadbrzusza, nudności lub wymiotów. Możliwa jest zwiększona aktywność enzymów wątrobowych we krwi, hiperurykemia, trombocytopenia i zaburzenia krzepnięcia krwi. Biorąc pod uwagę możliwość wystąpienia eklampsji przy braku białkomoczu i nadciśnienia tętniczego, zaleca się, aby kobiety w drugiej połowie ciąży traktowały opisane objawy prodromalne nefropatii ciążowej jako wczesne objawy stanu przedrzucawkowego, dopóki nie zostanie ustalona inna przyczyna.

Uszkodzenie wątroby

Uszkodzenie wątroby następuje w najcięższym, postępującym przebiegu nefropatii ciążowej i jest spowodowane zakrzepową mikroangiopatią naczyń wewnątrzwątrobowych, prowadzącą do niedokrwiennego uszkodzenia narządu.

Morfologicznie ten typ zmian charakteryzuje się krwotokami wewnątrzwątrobowymi, odkładaniem się włóknika okołowrotnego i ogniskami martwicy tkanki wątroby.

Połączenie uszkodzenia wątroby z mikroangiopatyczną niedokrwistością hemolityczną u pacjentek z przedrzucawką (eclampsją) nazywa się zespołem HELLP (Hemoliza, Podwyższone enzymy wątrobowe, Niska liczba płytek krwi - hemoliza, zwiększona aktywność enzymów wątrobowych, trombocytopenia), rozwijającym się u 0,2-0,9% ciężarnych. Zespół ten występuje 2 razy częściej w ciążach powtarzanych, zwłaszcza przy niekorzystnym wyniku pierwszej, towarzyszy mu wysoka śmiertelność okołoporodowa (30-60%) i matek (24-30%), a u prawie 50% noworodków występują objawy zahamowania wzrostu wewnątrzmacicznego. W 70% przypadków zespół HELLP rozwija się bezpośrednio przed porodem, chociaż może wystąpić również 24-48 godzin po nim. Obraz kliniczny zespołu HELLP obejmuje objawy uszkodzenia wątroby (zwiększona aktywność aminotransferaz i γ-glutamylotransferazy we krwi), niedokrwistość hemolityczną (obecność hemolizy ocenia się na podstawie wzrostu odsetka pofragmentowanych erytrocytów w rozmazie krwi obwodowej i aktywności dehydrogenazy mleczanowej powyżej 600 IU/l), trombocytopenię (mniej niż 100 000 w 1 μl) z następową ostrą niewydolnością nerek lub, rzadziej, niewydolnością wielonarządową. U 25% pacjentów patologia ta jest powikłana rozwojem zespołu DIC. W rzadkich przypadkach zespół HELLP może powodować zagrażające życiu powikłania u kobiety: krwiaki podtorebkowe, krwotoki do miąższu i pęknięcia wątroby. Jedynym skutecznym leczeniem zespołu HELLP jest poród ratunkowy.

Patologia układu krzepnięcia krwi

U chorych na nefropatię ciążową obserwuje się aktywację wewnątrznaczyniowego krzepnięcia krwi, spowodowaną uszkodzeniem śródbłonka naczyniowego. W rezultacie następuje aktywacja płytek krwi, o czym świadczy zmniejszenie ich liczby (z powodu ich „zużywania” w ogniskach uszkodzenia śródbłonka), wzrost stężenia substancji zawartych w płytkach krwi (tromboglobuliny, tromboksanu A1, cerotoniny) we krwi, zmniejszenie właściwości agregacyjnych tych komórek w próbkach in vitro. Wraz z aktywacją płytek krwi następuje aktywacja osoczowego ogniwa krzepnięcia i fibrynolizy, czego laboratoryjnymi objawami są zwiększone stężenie produktów degradacji fibrynogenu i rozpuszczalnych kompleksów fibryna-monomer. W najcięższych przypadkach postęp nefropatii ciążowej jest powikłany rozwojem ostrego zespołu DIC, objawiającego się uogólnionym krwawieniem i objawami niewydolności wielonarządowej. W ostrym zespole DIC u pacjentów występuje ciężka trombocytopenia (mniej niż 50 000 w 1 μl) i znaczna hipofibrynogenemia, czyli wysoki odsetek pofragmentowanych erytrocytów.

Przebieg nefropatii u kobiet w ciąży

Nefropatia ciążowa zawsze rozwija się w drugiej połowie ciąży. W większości przypadków występuje po 34 tygodniu ciąży. Wczesny rozwój (przed 34 tygodniem) i ciężki przebieg nefropatii ciążowej są typowe dla pacjentek z zespołem antyfosfolipidowym. Stan przedrzucawkowy charakteryzuje się postępującym przebiegiem, który wyraża się stałym wzrostem białkomoczu i nadciśnienia tętniczego lub pojawieniem się nowych objawów klinicznych, co może skutkować rozwojem takich stanów krytycznych, jak eklampsja, ostry zespół DIC, niewydolność wątroby lub nerek, przedwczesne oderwanie się prawidłowo położonego łożyska, obumarcie płodu. Okres czasu od pierwszych objawów klinicznych nefropatii do rozwoju tych stanów waha się od 2 dni do 3 tygodni, nie przekraczając 12 dni u większości pacjentek. Czas trwania fazy przedkrytycznej nefropatii ciążowej wynosi zazwyczaj 4-5 tygodni, jednak możliwy jest piorunujący przebieg stanu przedrzucawkowego, w którym od pojawienia się pierwszych objawów nefropatii ciążowej do zgonu pacjentki mija zaledwie kilka godzin.

Formularze

Krajowy termin „nefropatia ciążowa” jest zbliżony w kryteriach klinicznych do międzynarodowych terminów „stan przedrzucawkowy” lub „nadciśnienie białkomoczne”. Jednak w Rosji i za granicą akceptowane są różne klasyfikacje tego zespołu. W Rosji nefropatia ciążowa jest jednym ze stadiów gestozy (skrót od niemieckiego terminu Gestationstoxicose – zatrucie ciążowe), która dzieli się na obrzęk (izolowany obrzęk), nefropatia ciążowa (połączenie białkomoczu i nadciśnienia tętniczego), stan przedrzucawkowy (połączenie nefropatii z umiarkowanym uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego) i rzucawka (nefropatia i ciężkie uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego z drgawkami i często śpiączką). Za granicą, zgodnie z klasyfikacją WHO (1996), stan przedrzucawkowy jest uważany za jedną z postaci nadciśnienia tętniczego ciążowego.

Istnieją cztery postacie nadciśnienia tętniczego u kobiet w ciąży.

1. Stan przedrzucawkowy/rzucawka.
2. Przewlekłe nadciśnienie tętnicze.
3. Przewlekłe nadciśnienie tętnicze z towarzyszącym stanem przedrzucawkowym/rzucawką.
4. Nadciśnienie ciążowe.

• Stan przedrzucawkowy (nadciśnienie białkomoczne, nefropatia ciążowa) to specyficzny zespół chorobowy, który rozwija się w drugiej połowie ciąży i charakteryzuje się nadciśnieniem tętniczym i białkomoczem. Obrzęk nie jest obecnie uważany za objaw diagnostyczny stanu przedrzucawkowego ze względu na jego niespecyficzność. Stan przedrzucawkowy to uszkodzenie ośrodkowego układu nerwowego, które rozwija się w wyniku postępu stanu przedrzucawkowego.
• Przewlekłe nadciśnienie tętnicze to nadciśnienie tętnicze, które istniało przed ciążą (nadciśnienie, wtórne nadciśnienie tętnicze, w tym etiologia nerkowa). Poniżej wymieniono jego kryteria.
  • Rejestracja ciśnienia tętniczego wynoszącego co najmniej 140/90 mm Hg, co najmniej 2-krotnie przed zajściem w ciążę.
  • Wykrywanie wysokiego ciśnienia krwi w pierwszej połowie ciąży.
  • Utrzymywanie się podwyższonego ciśnienia tętniczego przez okres dłuższy niż 12 tygodni po porodzie, jeżeli po raz pierwszy odnotowano je w drugiej połowie ciąży.
• Nadciśnienie ciążowe to izolowany (bez białkomoczu) niepowikłany wzrost ciśnienia krwi, wykrywany po raz pierwszy w drugiej połowie ciąży. Kobiety z nadciśnieniem ciążowym powinny być obserwowane przez co najmniej 12 tygodni po porodzie przed doprecyzowaniem diagnozy, która może mieć następujące sformułowania.
  • Przejściowe nadciśnienie tętnicze (w przypadku normalizacji ciśnienia tętniczego).
  • Przewlekłe nadciśnienie tętnicze (z utrzymującym się podwyższonym ciśnieniem krwi).

Za granicą często używa się terminu „nadciśnienie tętnicze wywołane ciążą”, który łączy stan przedrzucawkowy i przejściowe nadciśnienie tętnicze. W tym przypadku przejściowe nadciśnienie tętnicze nazywane jest umiarkowanym nadciśnieniem tętniczym wywołanym ciążą, a stan przedrzucawkowy nazywany jest ciężkim nadciśnieniem tętniczym wywołanym ciążą, przy czym rozróżnienie to opiera się na ciężkości nadciśnienia tętniczego i obecności białkomoczu.

Nadciśnienie tętnicze u kobiet w ciąży jest jednym z najważniejszych i najbardziej rozpowszechnionych powikłań ciąży o charakterze terapeutycznym. W różnych krajach świata wykrywa się je u 8-15% kobiet w ciąży. Częstość występowania stanu przedrzucawkowego (nefropatii kobiet w ciąży) wynosi około 3%, a rzucawki - 0,1%. W Rosji, według badania epidemiologicznego przeprowadzonego w 1998 r., nadciśnienie tętnicze rejestruje się u 20% kobiet w ciąży. Rozpoznanie „gestozy” ustalono u 13,5% wszystkich kobiet w ciąży. Taka zmienność danych epidemiologicznych wynika z różnicy w klasyfikacjach i kryteriach diagnostycznych przyjętych w Rosji i za granicą.

[ 34 ], [ 35 ], [ 36 ]

Leczenie nefropatie matczyne

Leczenie konserwatywne nefropatii ciążowej jest nieskuteczne. Próba utrzymania ciąży poprzez obniżenie ciśnienia krwi może być niebezpieczna dla matki i płodu, ponieważ korekcja nadciśnienia tętniczego nie wpływa na postęp gestozy i nie wyklucza rozwoju rzucawki i ciężkiej niewydolności łożyska. W związku z tym ustalone rozpoznanie nefropatii ciążowej stanowi wskazanie do porodu, który jest uważany za jedyną skuteczną metodę leczenia. Po porodzie następuje szybki odwrotny rozwój wszystkich objawów klinicznych.

Pacjentka z nefropatią ciążową powinna zostać natychmiast hospitalizowana na oddziale intensywnej terapii. Wskazany jest odpoczynek w łóżku (co poprawia przepływ krwi przez macicę i łożysko), monitorowanie matki i płodu, zapobieganie rzucawce, terapia uspokajająca i przeciwnadciśnieniowa, korygowanie hipowolemii, zaburzeń hemodynamicznych i krzepnięcia. Dynamiczna ocena ciężkości stanu kobiety i płodu jest konieczna, aby podjąć terminową decyzję o porodzie. W tym celu przeprowadza się staranne monitorowanie ciśnienia krwi, codzienne (czasem co godzinę) oznaczanie białkomoczu i diurezy. Codziennie wykonuje się badania biochemiczne krwi, w tym oznaczanie stężenia białka całkowitego, kreatyniny, kwasu moczowego, aktywności aminotransferaz wątrobowych, zawartości hemoglobiny, hematokrytu, liczby płytek krwi, monitoruje się parametry koagulogramu. Badanie płodu obejmuje metody ultrasonograficzne i biofizyczne.

• Siarczan magnezu jest uważany za lek z wyboru w zapobieganiu rzucawce, ponieważ zmniejsza pobudliwość ośrodkowego układu nerwowego w większym stopniu niż leki neuroleptyczne i uspokajające, a także jest od nich lepszy pod względem bezpieczeństwa dla matki i płodu. Chociaż siarczan magnezu nie jest obecnie uważany za lek przeciwnadciśnieniowy, jego stosowanie prowadzi do obniżenia ciśnienia krwi u większości pacjentek. Zaleca się podawanie siarczanu magnezu bezpośrednio po porodzie, ponieważ drgawki zwykle rozwijają się we wczesnym okresie poporodowym. Stosowanie leków przed porodem jest niepożądane, ponieważ może pogorszyć poród lub prowadzić do powikłań znieczulenia podczas cięcia cesarskiego.
• Celem terapii infuzyjnej jest korekta stanu reologicznego krwi i hipowolemii, aby zapewnić odpowiednią perfuzję narządów, przede wszystkim kompleksu maciczno-łożyskowego i nerek. Aby uniknąć hiperhydratacji i obrzęku płuc, konieczne jest dokładne monitorowanie diurezy, ciśnienia tętniczego i hematokrytu. Stosuje się zarówno roztwory substancji niskocząsteczkowych (glukoza, dekstran), jak i produkty krwiopochodne (albumina, świeżo mrożone osocze).
• W rozwoju zespołu DIC przepisuje się świeżo mrożone osocze, które służy jako naturalne źródło antytrombiny III, która ma właściwość blokowania wewnątrznaczyniowego krzepnięcia krwi. Dawka świeżo mrożonego osocza wynosi 6-12 ml/kg masy ciała na dobę. W rozwoju zespołu HELLP wskazane jest łączenie infuzji świeżo mrożonego osocza z plazmaferezą. Stosowanie świeżo mrożonego osocza w ciężkich zaburzeniach nadkrzepliwości łączy się z podawaniem heparyny w dawce 10 000-20 000 U/dobę. W przypadku krwawienia dawka heparyny nie powinna przekraczać 5000 U/dobę, a leki należy podawać bezpośrednio do świeżo mrożonego osocza w celu szybszej aktywacji antytrombiny III, której kofaktorem jest heparyna.
• Korekta nadciśnienia tętniczego jest konieczna w przypadku nefropatii ciążowej, aby zapobiec ostrym powikłaniom - krwotokowi mózgowemu, obrzękowi płuc, odwarstwieniu siatkówki. Leczenie przeciwnadciśnieniowe nefropatii ciążowej powinno być przepisywane przy ciśnieniu krwi powyżej 160/100 mm Hg, jednak gwałtowny spadek ciśnienia krwi może prowadzić do gwałtownego pogorszenia ukrwienia łożyska, mózgu i nerek, co doprowadzi do pogorszenia stanu matki i płodu aż do rozwoju rzucawki i wewnątrzmacicznej śmierci płodu. Z tego powodu leczenie przeciwnadciśnieniowe u kobiet w ciąży z przedrzucawką należy prowadzić ostrożnie, a docelowy poziom ciśnienia krwi dla nefropatii ciążowej należy uznać za 130-140/85-90 mm Hg.
  • Jeśli poród jest zaplanowany w ciągu następnych 24 godzin, leki przeciwnadciśnieniowe należy podawać pozajelitowo. W takim przypadku wskazane są beta-blokery labetalol (dożylnie) lub hydralazyna (dożylnie lub domięśniowo). Możliwe są również podjęzykowe blokery kanału wapniowego. Jeśli nie uda się uzyskać kontroli ciśnienia krwi za pomocą tych leków, uzasadnione jest dożylne podanie nitroprusydku sodu, pomimo jego toksyczności dla płodu.
  • W przypadku możliwości opóźnienia porodu leki podaje się doustnie.
    • Bezpiecznym i skutecznym lekiem przeciwnadciśnieniowym w czasie ciąży jest a-metylodopa, którą należy przepisywać w dawkach 2-3 razy wyższych od ogólnie przyjętych ze względu na specyfikę metabolizmu leku w wątrobie u kobiet w ciąży. Wskazane jest również stosowanie beta-blokerów: atenololu w dawce 50-100 mg/dobę w 2 dawkach, metoprololu w dawce 100-200 mg/dobę w 2 dawkach, betaksololu w dawce 5-20 mg/dobę w 1 dawce. Oprócz tych leków można stosować powolne blokery kanału wapniowego, zwykle serię nifedypiny.
    • Przepisywanie tiazydów i innych leków moczopędnych jako leków przeciwnadciśnieniowych nie jest wskazane dla kobiet w ciąży, ponieważ ich stosowanie może zmniejszyć objętość krwi krążącej, co może przyczynić się do rozwoju zaburzeń perfuzji w narządach. Przepisywanie leków moczopędnych może być wskazane tylko w przypadku nadciśnienia tętniczego opornego na inne leki i ryzyka powikłań nadciśnieniowych.
    • Ciąża stanowi bezwzględne przeciwwskazanie do stosowania inhibitorów ACE, gdyż mogą one powodować wewnątrzmaciczną śmierć płodu, ostrą niewydolność nerek i przetrwały przewód tętniczy u noworodka.

Zapobieganie

Zapobieganie nefropatii u kobiet w ciąży nie zostało jeszcze w pełni rozstrzygnięte. Kobietom z czynnikami ryzyka nefropatii, biorąc pod uwagę patogenetyczne znaczenie zaburzeń śródbłonkowo-płytkowych, zaleca się przepisywanie małych dawek kwasu acetylosalicylowego (60-125 mg/dobę), który hamuje syntezę tromboksanu w płytkach krwi i nie wpływa na produkcję prostacykliny przez śródbłonek naczyniowy. Jednak w dużych badaniach kontrolowanych placebo z udziałem kobiet w ciąży wysokiego ryzyka nie udowodniono skuteczności tego leku w zapobieganiu nefropatii u kobiet w ciąży. Wyjątkiem były kobiety z zespołem antyfosfolipidowym, u których podanie kwasu acetylosalicylowego zapobiegło wczesnemu rozwojowi nefropatii u kobiet w ciąży. Wykazano również, że u pacjentek z zespołem antyfosfolipidowym ryzyko wystąpienia stanu przedrzucawkowego zmniejsza się dzięki stosowaniu leków przeciwzakrzepowych (heparyny).

[ 37 ], [ 38 ], [ 39 ], [ 40 ]

Prognoza

[ 41 ], [ 42 ], [ 43 ]

Exodus dla matki

Do tej pory nefropatia ciążowa pozostaje jedną z głównych przyczyn śmiertelności matek w krajach rozwiniętych. Jej udział w strukturze śmiertelności matek wynosi 20-33%. Co roku 50 000 kobiet umiera na całym świecie z powodu tego poważnego powikłania ciąży. Głównymi przyczynami zgonów w stanie przedrzucawkowym (eklampsji) są uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego (udar krwotoczny i niedokrwienny, obrzęk mózgu), obrzęk płuc, martwica wątroby i ostry zespół DIC. U kobiet, u których wystąpiła nefropatia ciążowa, częstość występowania nadciśnienia tętniczego w przyszłości nie przekracza częstości występowania w populacji ogólnej. Jednak w przypadku wczesnego wystąpienia nefropatii (przed 34. tygodniem ciąży) lub jej nawrotu w trakcie kolejnej ciąży ryzyko wystąpienia nadciśnienia tętniczego w przyszłości wzrasta.

[ 44 ], [ 45 ], [ 46 ]

Wynik dla płodu

Stan przedrzucawkowy wiąże się z wysoką śmiertelnością okołoporodową, wynoszącą 33,7 przypadków na 1000 noworodków (u kobiet z prawidłowym ciśnieniem krwi wskaźnik ten wynosi 19,2 przypadków na 1000 noworodków). Ponadto stan przedrzucawkowy wiąże się z wysoką częstością występowania przedwczesnych porodów i zachorowalności okołoporodowej spowodowanej wewnątrzmacicznym zahamowaniem wzrostu i uduszeniem.