Ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek

Ostre zapalenie przynerkowe (od greckiego para - bliski, przeszły, zewnętrzny i nephritis, od nephrоs - nerka) jest ostrym ropnym zapaleniem tkanki tłuszczowej okołonerkowej. Wywołują je te same mikroorganizmy co ropień nerki, ale najczęściej wykrywa się Escherichia coli, rozprzestrzeniającą się wstępująco, rzadziej - Staphylococcus spp., rozprzestrzeniającą się krwiopochodnie.

[ 1 ], [ 2 ]

Czynniki ryzyka

Czynniki ryzyka zapalenia przynerczy obejmują zastój moczu, niedrożność dróg moczowych, kamicę moczową, neurogenną dysfunkcję pęcherza i cukrzycę. Obecnie, ze względu na powszechne stosowanie antybiotyków, zapalenie przynerczy występuje znacznie rzadziej.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Objawy ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek

Objawy ostrego zapalenia przynerczyc w początkowym stadium choroby nie dają żadnych charakterystycznych objawów i zaczynają się jak każdy ostry proces zapalny wzrostem temperatury ciała do 39-40°C, dreszczami, złym samopoczuciem.

Miejscowe objawy ostrego zapalenia przynerczy początkowo nie występują. W tym okresie ostre zapalenie przynerczy często mylone jest z chorobą zakaźną. Po 3-4 dniach, a czasami później, pojawiają się miejscowe objawy w postaci bólu w okolicy lędźwiowej o różnym nasileniu, tkliwości przy palpacji w kącie żebrowo-kręgowym po odpowiedniej stronie, ochronnego skurczu mięśni lędźwiowych i tkliwości przy opukiwaniu w tym obszarze.

Czasami w okolicy lędźwiowej po stronie dotkniętej chorobą występuje przekrwienie i obrzęk skóry. Nieco później wykrywa się skrzywienie kręgosłupa w kierunku strony dotkniętej chorobą z powodu ochronnego skurczu mięśni lędźwiowych, charakterystycznej pozycji pacjenta w łóżku z nogą przyciągniętą do brzucha i ostrym bólem przy jej wyprostowaniu (tzw. objaw mięśnia biodrowo-lędźwiowego lub objaw „zablokowanej pięty”). Rozpoznanie ostrego zapalenia przynerczy na początku choroby nie jest łatwe, ponieważ objawy miejscowe są słabo wyrażone lub obraz kliniczny jest maskowany przez manifestację choroby, której powikłaniem jest zapalenie przynerczy. Często przebieg choroby przypomina chorobę zakaźną lub ropną z niejasną lokalizacją ogniska. I nie jest przypadkiem, że tacy pacjenci są często hospitalizowani na oddziałach zakaźnych i terapeutycznych, znacznie rzadziej - na oddziałach chirurgicznych i urologicznych.

Objawy ostrego zapalenia przynerczyc zależą w dużej mierze od lokalizacji procesu ropnego. W przednim zapaleniu przynerczyc, podczas palpacji brzucha w okolicy odpowiedniego podżebrza, często występuje ból; w niektórych obserwacjach występuje napięcie mięśni ściany brzucha. Czasami w podżebrzu lub nieco niżej można wyczuć gęsty, bolesny, nieruchomy naciek zapalny przypominający guz.

W ostrym górnym zapaleniu przynerczyc często obserwuje się objawy ze strony opłucnej i ból w ramieniu po stronie dotkniętej chorobą, ograniczoną ruchomość kopuły przepony. W tym przypadku nerka może przesunąć się w dół, dzięki czemu staje się dostępna podczas palpacji.

Dolne ostre zapalenie przynerczy charakteryzuje się niskim umiejscowieniem nacieku zapalnego, wyczuwalnym przez ścianę brzucha, a także wyraźnym objawem mięśnia biodrowo-lędźwiowego.

[ 8 ], [ 9 ], [ 10 ]

Formularze

Ze względu na mechanizm powstawania wyróżnia się pierwotne i wtórne zapalenie przynerkowe. W pierwotnym zapaleniu przynerkowym nie występuje choroba samej nerki. Drobnoustroje przedostają się do tkanki okołonerkowej drogą krwiopochodną z innych ognisk zapalnych (czyrak, zapalenie kości i szpiku, zapalenie migdałków podniebiennych). Najczęściej dzieje się tak z powodu niedoboru odporności, hipotermii lub przegrzania organizmu. Zapalenie przynerkowe może wystąpić również po urazie odcinka lędźwiowego lub w wyniku operacji nerki. W niektórych przypadkach zapalenie przynerkowe jest spowodowane procesami zapalnymi w sąsiednich narządach - macicy, jajnikach, odbytnicy, wyrostku robaczkowym.

Wtórne zapalenie przynerkowe jest zazwyczaj powikłaniem procesu ropno-zapalnego w samej nerce (ropień, czyrak nerkowy, roponercze). W tym przypadku proces zapalny miąższu nerkowego rozprzestrzenia się na tkankę tłuszczową okołonerkową.

W zależności od lokalizacji procesu ropno-zapalnego w tkance przynerkowej wyróżnia się górne, dolne, przednie, tylne i całkowite zapalenie przynerkowe. W górnym zapaleniu przynerkowym proces ropny zlokalizowany jest w okolicy górnego odcinka nerki, w dolnym - w okolicy dolnego odcinka, w przednim - wzdłuż przedniej powierzchni nerki, w tylnym - wzdłuż jej tylnej powierzchni, w całkowitym zapaleniu przynerkowym w proces zapalny zaangażowane są wszystkie odcinki tkanki przynerkowej. Choć niezwykle rzadkie, zdarzają się przypadki obustronnego zapalenia przynerkowego. Zgodnie z przebiegiem klinicznym zapalenie przynerkowe może być ostre i przewlekłe.

Ostre zapalenie przynerkowe początkowo przechodzi przez stadium wysiękowego zapalenia, które może ulec regresji lub przejść w stadium ropne. Jeśli proces ropny w tkance okołonerkowej ma tendencję do rozprzestrzeniania się, wówczas przegrody międzypowięziowe zwykle ulegają rozpuszczeniu, a po osiągnięciu dużych rozmiarów ropa może rozprzestrzeniać się poza tkankę, tworząc rozległe wycieki ropne (może ona spływać moczowodem, wzdłuż mięśnia biodrowego do miednicy małej). Może powstać ropowica zaotrzewnowa. Ropowica może przedostać się do jelita, jamy brzusznej lub opłucnej, do pęcherza moczowego lub pod skórę okolicy pachwiny i rozprzestrzenić się przez otwór zasłonowy na wewnętrzną powierzchnię uda. Górne ostre zapalenie przynerkowe jest powikłane ropniem podprzeponowym z przebiciem ropy do opłucnej, a czasami do płuca. W wyjątkowych przypadkach ropień rozprzestrzenia się do okolicy lędźwiowej. Diagnostykę różnicową należy przeprowadzić w przypadku ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego, ropnia podprzeponowego i zapalenia płuc.

[ 11 ], [ 12 ]

Diagnostyka ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek

Przekonującym potwierdzeniem ropnego ostrego zapalenia przynerkowego jest uzyskanie ropy podczas nakłucia tkanki okołonerkowej. Jednak negatywny wynik testu nie wyklucza ropnego zapalenia.

Ogólne zdjęcie rentgenowskie odcinka lędźwiowego często ujawnia krzywiznę kręgosłupa lędźwiowego w kierunku strony dotkniętej chorobą, wyraźne wygładzenie lub brak krawędzi konturu mięśnia lędźwiowego po tej stronie. Kontury nerki, w zależności od wielkości i rozmieszczenia nacieku, są w niektórych przypadkach prawidłowe, podczas gdy w innych są wygładzone lub nawet nieobecne. Możliwe jest również wysokie położenie i unieruchomienie przepony oraz wysięk w zatoce opłucnej po stronie dotkniętej chorobą.

Urografia wydalnicza może ujawnić deformację miedniczki nerkowej i kielichów nerkowych z powodu ucisku tych ostatnich przez naciek zapalny. Górna część moczowodu jest często przesunięta w stronę zdrową. Na obrazach wykonanych podczas wdechu i wydechu kontury miedniczki nerkowej i kielichów są takie same po stronie chorej i rozmyte lub podwójne po stronie zdrowej. Wskazuje to na unieruchomienie lub poważne ograniczenie ruchomości dotkniętej nerki. Metody badania TK, USG i radioizotopowego mogą dostarczyć cennych informacji w przypadku ropnego ostrego zapalenia przynerkowego. U niektórych pacjentów stosuje się diagnostyczne nakłucie nacieku okołonerkowego.

W ciężkich stanach septycznych u pacjenta możliwa jest prawdziwa albuminuria, a także obecność wałeczków w moczu (jako wynik toksycznego zapalenia nerek).

[ 13 ], [ 14 ]

Diagnostyka różnicowa

Diagnostyka różnicowa ostrego zapalenia przynerczycowego jest przeprowadzana w przypadku wielu chorób, przede wszystkim wodonercza, ostrego odmiedniczkowego zapalenia nerek, gruźlicy nerek. Obecność w wywiadzie przewlekłego procesu zapalnego w nerce, ropomoczu, bakteriurii, aktywnych leukocytów w moczu, deformacji układu kielichowo-miedniczkowego, charakterystycznych dla odmiedniczkowego zapalenia nerek, wykrycie innych chorób nerek z odpowiednim obrazem klinicznym przemawia na korzyść zapalenia przynerczycowego. Należy pamiętać o konieczności różnicowania ostrego zapalenia przynerczycowego z nowotworem nerki.

[ 15 ], [ 16 ]

Leczenie ostre odmiedniczkowe zapalenie nerek

Leczenie ostrego zapalenia przynerczyc polega na przepisywaniu antybiotyków o szerokim spektrum działania, łączeniu ich z sulfonamidami i uroantyseptykami. Obowiązkowe jest odtruwanie i ogólne leczenie wzmacniające - przepisuje się wlewy glukozy, soli fizjologicznej i roztworów koloidalnych, witamin, środków nasercowych, a transfuzje krwi wykonuje się zgodnie ze wskazaniami. Zastosowanie terapii antybakteryjnej i aktywnych środków terapeutycznych we wczesnym stadium ostrego zapalenia przynerczyc u wielu pacjentów pozwala na odwrócenie rozwoju procesu zapalnego, co prowadzi do wyzdrowienia bez interwencji chirurgicznej.

Jeśli utworzył się ropień lub leczenie zachowawcze nie przyniosło rezultatu przez 4-5 dni, a objawy kliniczne się nasilają, wskazane jest leczenie operacyjne - rewizja przestrzeni zaotrzewnowej, otwarcie ropnia i drenaż przestrzeni okołonerkowej. Przestrzeń zaotrzewnową odsłania się skośnym nacięciem lędźwiowym i otwiera się ognisko ropne. Jeśli to ostatnie znajduje się w pobliżu górnego segmentu lub wzdłuż przedniej powierzchni nerki, nie zawsze łatwo je znaleźć. Po otwarciu głównego ogniska ropnego przegrody powięziowe ulegają tępemu zniszczeniu, wśród których mogą znajdować się małe ropnie. Po otwarciu ogniska ropnego należy je dobrze zdrenować. Tylny róg rany należy pozostawić bez zszywania.

W ostrym zapaleniu przynerczyc pochodzenia nerkowego (ropnefroza, apostematyczne zapalenie nerek, czyrak nerkowy), jeśli istnieje wskazanie do nefrektomii, a stan pacjenta jest ciężki, wskazane jest przeprowadzenie operacji w dwóch etapach: pierwszy to otwarcie ropnia i drenaż przestrzeni zaotrzewnowej, drugi to nefrektomia po 2-3 tygodniach, biorąc pod uwagę stan pacjenta. Leczenie ostrego zapalenia przynerczyc antybiotykami, a także ogólną terapią wzmacniającą, należy kontynuować przez długi czas, aż do ustabilizowania się stanu pacjenta.

Prognoza

Ostre zapalenie przynerkowe ma zazwyczaj pomyślne rokowanie. W przypadku postaci wtórnej choroby, ponieważ jest ona powikłaniem jednej z chorób urologicznych, rokowanie zależy od charakteru tej ostatniej.