Zespół antyfosfolipidowy

Zespół antyfosfolipidowy (APS) charakteryzuje się wyjątkową objawów kliniczno-laboratoryjnych, w tym zakrzepicy żylnej i / lub tętniczej, różnych form patologii, położniczych (głównie stałego poronienia), trombocytopenii i innych neurologicznych, hematologicznych, dermatologicznych, zespół sercowo-naczyniowych, w obecności blood krążących przeciwciał antyfosfolipidowych (aPL). Przez aPL obejmują antykoagulant tocznia (LA) i antykardiolipinowych przeciwciał (ACL), które reagują z determinantami antygenowymi ujemnie naładowane fosfolipidy błonowe lub białka fosfolipidsvyazyvayuschih (beta2 glikoproteiny 1 aneksyna V).

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9]

Epidemiologia

Według autorów amerykańskich częstotliwość występowania zespołu antyfosfolipidowego w populacji wynosi 5%. Wśród pacjentów z zespołem antyfosfolipidowym nawracające poronienia jest 27-42%, w zależności od innych badaczy - 30-35% bez obróbki śmierć zarodka / płodu obserwuje się w 85-90% kobiet z autoprzeciwciał fosfolipidów. Częstość wtórnego zespołu antyfosfolipidowego u kobiet jest 7-9 razy większa niż wśród mężczyzn, który jest prawdopodobnie z uwagi na większą skłonność do kobiet układowych chorób tkanki łącznej.

Wyjątkowe znaczenie leczenia zespołu antyfosfolipidowego polega na tym, że zakrzepica staje się głównym powikłaniem choroby. Szczególnie ważne jest, aby:

• 22% kobiet z zespołem antyfosfolipidowym ma historię zakrzepicy, 6,9% - zakrzepicę naczyń mózgowych;
• 24% wszystkich powikłań zakrzepowych występuje w okresie ciąży i połogu.

Ryzyko powikłań zakrzepowych wzrasta w okresie ciąży i połogu, ponieważ istnieje fizjologiczny wzrost potencjału krzepnięcia krwi na tle hipervolemii.

[10], [11], [12], [13], [14], [15], [16]

Przyczyny zespół antyfosfolipidowy

Przyczyny zespołu antyfosfolipidowego

Pomimo aktywnego badania mechanizmów rozwoju APS, etiologia tej choroby pozostaje niejasna. Wiadomo, że czynniki zakaźne mogą w niektórych przypadkach okazać się wyzwalaczami produkcji APL.

Zwiększone miana aPL zaobserwować na tle zakażeń wirusowych [wirusa zapalenia wątroby typu C, HIV, wirusem cytomegalii, adenowirus, gonty wirusów (półpasiec), różyczka, odra, etc.], infekcje bakteryjne (gruźlica, gronkowcowe i paciorkowcowe, zakażenia Salmonella, Chlamydia) spirochetosis (leptospirozy, kiłę, choroba z Lyme), zakażenia pasożytnicze (malaria, leiszmanioza, toksoplazmoza).

Obecnie sugeruje się, że genetyczna predyspozycja odgrywa istotną rolę w syntezie APL. Nadprodukcji aPL, ale objawy kliniczne są związane z pewnymi alleli głównego kompleksu zgodności tkankowej (HLA-DRB1 * 04, HLA-DRBl * 07, HLA-DRBl * 130,1 HLA DRw53 i in.).

[17], [18], [19], [20]

Patogeneza

Patogeneza zespołu antyfosfolipidowego

Sercem patogenezy są zakrzepy żylne i tętnicze (niezapalne), które mogą wystąpić w dowolnej części łożyska naczyniowego.

Pomimo intensywnych badań nad patogenezą zespołu antyfosfolipidowego, nie wiadomo, czy obecność aPL tylko prowadzi do rozwoju zakrzepicy, dlaczego niektórzy pacjenci z wysokimi mianami APL zakrzepicy nie jest oczywisty, dlatego nie we wszystkich przypadkach rozwija katastroficzny zespół antyfosfolipidowy. Zaproponowana dwuczynnikowa hipoteza uwzględnia obecność aLL jako potencjalnego czynnika ryzyka zakrzepicy, który występuje w obecności innego czynnika trombofilii.

Odróżnić pierwotne (uwarunkowana genetycznie) i wtórne (objawowe) nabytej trombofilii, różniących się etiologią, charakter zaburzeń hemostazy, powikłań i rokowania, wymaga zróżnicowanego podejścia do zapobiegania i leczenia, jednak często występujący z podobnymi objawami klinicznymi.

Pierwotne (określone genetycznie) i nabyte warianty trombofilii u pacjentów z zakrzepicą żylną

Pierwotna (określona genetycznie) trombofilia: -

• Polimorfizm G1691A w genie V czynnika krzepliwości krwi (czynnik V Leiden);
• polimorfizm G20210A w genie protrombiny (II czynnik krzepnięcia);
• homozygotyczny genotyp 677TT w genie kodującym reduktazę metylenotetrahydrofolianową;
• niedobór naturalnych antykoagulantów [antytrombiny III (AT III) białka C i S];
• zespół "lepkich" płytek krwi;
• hiperhomocysteinemia;
• zwiększenie aktywności lub ilości VIII czynnika krzepliwości krwi;
• rzadkie przyczyny (dysfibrinogenemia, niedobór czynników XII, XI, kofaktor heparyny II, plazminogen).

Nabyte państwa:

• nowotwory złośliwe;
• interwencje chirurgiczne;
• uraz (szczególnie złamania kości długich);
• ciąża i okres poporodowy;
• przyjmowanie doustnych środków antykoncepcyjnych, leczenie substytucyjne w okresie po menopauzie;
• unieruchomienie;
• choroby mieloproliferacyjne (prawdziwa policytemia, nadpłytkowość, zmiany mieloproliferacyjne, nadpłytkowość samoistna);
• hiperhomocysteinemii;
• zastoinowa niewydolność serca;
• zespół nerczycowy (utrata AT III w moczu);
• nadmierna lepkość;
• makroglobulinemia (choroba Waldenstroma);
• szpiczak;
• zespół antyfosfolipidowy;
• stały cewnik do żyły centralnej;
• nieswoiste zapalenie jelit;
• otyłość.

APS jako opcja krwiopochodnej trombofilii (wiodącym kryterium - zakrzepica żylna) jest powszechną formą krwiopochodnej trombofilii. Jego udział w chorobie zakrzepowo-zatorowej różnej lokalizacji wynosi od 20 do 60%. Jednak prawdziwa częstość występowania w populacji pacjentów z APS ze zakrzepicy żylnej pozostaje nieokreślona, Obecnie, APS - problem medyczny, którego badanie już dawno wykroczyła poza chorobami reumatycznymi, szczególnie toczeń rumieniowaty układowy (SLE), w których ta forma autoimmunologicznej trombofilii krwiopochodnej najbardziej dobrze zbadane. Ze względu na nieprzewidywalność i różnych objawów klinicznych APS można nazwać jednym z najbardziej enigmatycznych postaci krwiopochodną trombofilii w zakresie chorób wewnętrznych.

Warunki zakrzepowe w APS mogą być spowodowane przez następujące mechanizmy.

Tłumienie aktywności fizjologicznych antykoagulantów białek C i B, AT III (zmniejszenie aktywacji zależnej od heparyny), prowadzące do trombinemii.

Tłumienie fibrynolizy:

• zwiększony inhibitor aktywatora plazminogenu (PA1);
• współczynnik ucisku fibrynolizy zależnej od XII /

Aktywacja lub uszkodzenie komórek śródbłonka:

• zwiększona aktywność prokoagulacyjna komórek śródbłonka;
• amplifikacja ekspresji czynnika tkankowego i cząsteczek adhezyjnych;
• zmniejszona synteza prostacykliny;
• wzrost produkcji czynnika von Willebranda;
• naruszenie czynnościowej czynności trombomoduliny, indukcja apoptozy komórek śródbłonka.

Aktywacja i agregacja płytek krwi jest spowodowana interakcją APL z kompleksami białkowo-fosfolipidowymi powierzchni błony płytek krwi, zwiększoną syntezą tromboksanu, zwiększeniem poziomu czynnika aktywującego płytki krwi

Zdolność antiendotedialnyh i przeciwciała do glikoproteiny P-1 reagują z różnych antygenów błonowych komórek śródbłonka naczyń włosowatych vnutriklapannyh powierzchni wsierdzia rozwojowych histiocytowego-fibroplastic zaworów infiltracji ogniskowej zwłóknienia i osadzaniu się wapna, odkształcenia zaworu.

W modelu doświadczalnym związanej z utratą płodu z loL uzyskano dane potwierdzające duże znaczenie czynnika martwicy nowotworów a (TNF-a) w tym czynniku.

Objawy zespół antyfosfolipidowy

Objawy zespołu antyfosfolipidowego

Chociaż serca przejawy APS nie są uwzględniane w kryteriach diagnostycznych tej choroby, choroby serca są z niemałym znaczeniu netromboticheskoy przejawów naczyniowych i mogą się różnić od skąpoobjawowych uszkodzeń zastawek do zawału serca zagrażających życiu.

Objawy kardiologiczne zespołu antyfosfolipidowego

Diagnoza	Częstotliwość występowania z APS,%
Patologia zastawek układu wegetacyjnego (pseudoinfekcyjne zapalenie wsierdzia) Zagęszczanie, zwłóknienie i zwapnienie klapek zastawkowych Zaburzenia zastawkowe (zwykle niewydolność)	- Więcej niż 1 Więcej niż 10 Więcej niż 10
Zawał serca: zakrzepica z głównych gałęzi tętnicy wieńcowej intramyocardial zakrzepica, nawrót zwężenia po wieńcową przeszczepu omijającego restenozy po przezskórnej angioplastyce wieńcowej	Więcej niż 1 więcej niż 1
Naruszenie funkcji skurczowej lub rozkurczowej komór (przewlekła dysfunkcja niedokrwienna)	Więcej niż 1
Zakrzepica w trzewiach	Mniej niż 1
Nadciśnienie tętnicze	Ponad 20
Nadciśnienie płucne	Więcej niż 1

Nadciśnienie tętnicze w zespole antyfosfolipidowym

Częsty kliniczny objaw zespołu antyfosfolipidowego (do 28-30%). Może to być spowodowane niedokrwieniem wewnątrznerkowym z powodu zakrzepowej mikroangiopatii, zakrzepicy dużych naczyń nerkowych, zawału nerkowego i zakrzepicy aorty brzusznej. Często nadciśnienie z AFS jest nietrwałe, w niektórych przypadkach - stabilne złośliwe. Dla klinicystów ważne jest połączenie nadciśnienia tętniczego z charakterystyczną zmianą skórną, taką jak żylaki siatkowate i zakrzepica naczyń mózgowych, którą nazwano syndromem Sneddona.

Choroba zastawkowa serca rozpoznano u 30-80% pacjentów z obu APS u chorych na SLE, a pierwotną APS. Zgrubienie płatków zastawki mitralnej (kubek) jest najczęstszym objawem u pacjentów z dodatnim aPL krążenia nawet przy braku choroby naczyń lub położniczych APS zarówno pierwotnej jak i wtórnej (SLE). Zagęszczenie zastawki trójdzielnej występuje w około 8% przypadków. Uważa się, że zmiany zaworów są często podstawowy APS i są one związane z aPL miana. Uszkodzenia zawory APS przypominają w SLE: klapy zaworowe zgrubienie (3 mm), niesymetryczne guzowate narośla na zawory zaciskowe krawędzi lub powierzchni przedsionkowej mitralnego i / lub środkami powierzchniowo zawór komory aortalnej. Zmiany mogą różnić się od niewielkiego do deformacji zaworów brutto (znacznie mniej), łącznie serca ataków astmy i ciężką niewydolnością krążenia wymagających leczenia chirurgicznego. Pomimo faktu, że zastawkowa choroba serca nie jest ujęty w wykazie obowiązujących kryteriów diagnostycznych dla APS, przestępstwa zaworów musi być ścisły nadzór medyczny w połączeniu ze znacznym prawdopodobieństwem udarów i tranzitorpyh niedokrwiennego zawału u pacjentów z pierwotnie dostępny nadkrzepliwości ze względu na efekt aPL.

Ważną cechą jest zwapnienie zastawki mitralnej i zastawki aortalnej, która jest uważana za marker i potężny czynnik prognostyczny zmiany miażdżycowej tętnic wieńcowych.

[21], [22], [23], [24], [25], [26], [27], [28], [29], [30]

Zakrzepowe lub miażdżycowe zamknięcie naczyń wieńcowych

Podstawą uszkodzeń wieńcowych APS zakrzepicą tętnic, które mogą towarzyszyć miażdżycę tętnic wieńcowych lub najbardziej interesujące, są przejawem zakrzepowego naczyniowych w przypadku braku zapalnych lub miażdżycowych w ścianie naczyniowej. Częstotliwość mięśnia sercowego z pierwotnym APS jest wystarczająco niskie, średnie APS występowanie miażdżycy tętnic obwodowych i tętnicy wieńcowej przewyższała w populacji. Rozpoznanie APS należy wykonać u pacjentów w młodym wieku z patologią wieńcową lub zawałem mięśnia sercowego, szczególnie w przypadku braku obiektywnych czynników ryzyka dla IHD.

Skurczowe i / lub rozkurczowe dysfunkcje

Badania są nieliczne, prawdziwe rozpowszechnienie jest nieznane. Istnieją doniesienia, że z PAPS zaburzały bardziej rozkurczową funkcję lewej lub prawej komory, podczas gdy w SLE - funkcji skurczowej lewej komory. Naukowcy sugerują, że sercem dysfunkcji skurczowej i rozkurczowej jest przewlekła kardiomiopatia niedokrwienna z zakrzepową waskulopatią.

Nadciśnienie płucne często rozwija się z powodu płucnej choroby zakrzepowo-zatorowej u pacjentów z zakrzepicą żylną i często prowadzi do niewydolności prawej komory i niewydolności serca płuc. Osobliwością jest skłonność do nawracającego przebiegu powikłań zakrzepowo-zatorowych u pacjentów z APS. U pacjentów z pierwotnego nadciśnienia płucnego, wraz z określeniem wywołanych genetycznie chorób trombofilią markerów należy również pod kątem APS z uwagi na możliwość zakrzepicy w układzie drobnych naczyń krwionośnych.

Zakrzepy śródmięśniowe mogą tworzyć się w każdej z komór serca i klinicznie symulować guzy (śluzak) serca.

Formularze

Klasyfikacja zespołu antyfosfolipidowego

Wyróżnia się następujące formy zespołu antyfosfolipidowego:

Pierwotny APS jako niezależna choroba, która utrzymuje się przez długi czas bez żadnych oznak innej dominującej patologii. Ta diagnoza wymaga pewnej czujności od lekarza, ponieważ pierwotny AFS może z czasem przekształcić się w SLE.

Wtórne APS, rozwijające się w ramach SLE lub innej choroby.

Katastrofalny AFS, charakteryzujący się rozległą zakrzepicą prowadzącą do niewydolności wielonarządowej, rozsianym zespołem wykrzepiania wewnątrznaczyniowego (zespół DIC).

[31], [32], [33], [34], [35], [36]

Diagnostyka zespół antyfosfolipidowy

Kryteria diagnostyczne dla zespołu antyfosfolipidowego

W 2006 r. Zmieniono kryteria diagnostyczne zespołu antyfosfolipidowego.

[37], [38], [39], [40]

Kryteria kliniczne

Zakrzepica naczyń

• Jeden (lub więcej) kliniczny epizod zakrzepicy tętniczej, żylnej lub zakrzepicy małych naczyń w dowolnej tkance lub narządzie. Zakrzepica powinna być udokumentowana (metoda badań angiograficznych lub dopplerowskich lub morfologicznie) z wyjątkiem powierzchownej zakrzepicy. Potwierdzenie morfologiczne powinno być przedstawione bez znacznego stanu zapalnego ściany naczynia.
• Patologia ciąży
  • Jeden lub więcej przypadków śmierci wewnątrzmacicznej u morfologicznie prawidłowego płodu po 10 tygodniu ciąży (normalne objawy morfologiczne płodu są udokumentowane przez USG lub bezpośrednie badanie płodu).
  • Jeden lub więcej przypadków przedwczesnego porodu morfologicznie prawidłowego płodu przed 34. Tygodniem ciąży z powodu ciężkiego stanu przedrzucawkowego lub rzucawki lub ciężkiej niewydolności łożyska.
  • Trzy lub więcej następujących po sobie przypadków spontanicznej aborcji przed 10 tygodniem ciąży (z wyłączeniem anatomicznych wad macicy, zaburzeń hormonalnych, zaburzeń chromosomowych matczynych lub ojcowskich).

[41], [42], [43], [44], [45], [46], [47]

Kryteria laboratoryjne

• Przeciwciała przeciwko kardiolipina izotyp IgG i / lub IgM surowicy zdefiniowany w średnim lub wysokim mianie co najmniej 2-krotnie w ciągu 12 tygodni przy użyciu standardowego testu immunoenzymatycznego,
• Przeciwciała do glikoproteiny beta2-1, IgG-izogipov i / lub IgM w surowicy określono średnie lub wysokie miano co najmniej 2-krotnie w ciągu 12 tygodni przy użyciu standardowych metod immunologicznych enzymu.
• Toczeń antykoagulant w osoczu u dwóch lub większej liczby badań z odstępem co najmniej 12 tygodni, określoną zgodnie z zaleceniami International Society of Thrombosis and Haemostasis (badanie przeciwciał grupy VA / fosfolipidzavisimym)
• wydłużony czas krzepnięcia w testach krzepnięcia zależnych od fosfolipidów (APTT, czas krzepnięcia kaolinu, czas protrombiny, testy żmii Russella, czas tekstaryny);
• brak korekty wydłużenia czasu krzepnięcia badań przesiewowych po zmieszaniu z osoczem dawcy;
• skrócenie lub skorygowanie wzrostu czasu krzepnięcia badań przesiewowych z dodatkiem fosfolipidów;
• Wykluczenie innych koagulopatii, takich jak na przykład inhibitor koagulacji czynnika VIII lub heparyny (wydłużenie testów krzepnięcia krwi zależnych od fosfolipidów).

Zdecydowana APS jest diagnozowana, jeżeli istnieje jeden kliniczny lub laboratoryjny test. Jeśli AFL zostanie wykryty bez objawów klinicznych lub objawów klinicznych bez potwierdzenia laboratoryjnego w okresie krótszym niż 12 tygodni lub dłużej niż 5 lat, diagnoza "APS" powinna być wątpliwa. Termin "seronegatywny wariant" ASF jest dyskutowany przez różnych badaczy, ale ten termin nie jest ogólnie akceptowany.

Diagnostyki wrodzonej (polimorfizmu genów kodujących czynnik krzepliwości krwi V reduktazy metylenotetrahydrofolianowej, protrombiny, plazmipogen itd.) I nabytą ryzyko zakrzepicy nie zapobiega rozwojowi zespołu antyfosfolipidowego.

W zależności od obecności niektórych pacjentów z AFL, APS można podzielić na następujące grupy:

• kategoria I - dodatniość więcej niż jednego markera laboratoryjnego (w dowolnej kombinacji);
• kategoria IIa - tylko BA-pozytywne;
• kategoria IIb - tylko aKL-pozytywna;
• kategoria IIc - przeciwciała tylko pozytywne wobec beta-1-glikoproteiny-1.

Rozpoznanie zespołu antyfosfolipidowego

W badaniu pacjentów wskazane jest, aby określić obecność zakrzepicy i chorób położniczych w bliskich krewnych, obecność lub brak czynników ryzyka zakrzepicy nabytej (urazu, zabiegu chirurgicznego, długotrwałego ruchu lotniczego, hormonalne środki antykoncepcyjne, etc.), aby dowiedzieć się położnicza historię. Ze względu na ryzyko wystąpienia ASF należy zachować szczególną ostrożność w odniesieniu do pacjentów młodych iw średnim wieku, którzy powikłania zakrzepowo-zatorowe rozwiniętych w przypadku braku możliwych czynników ryzyka zakrzepicy nabytych, miał tendencję do nawrotu.

[48], [49], [50], [51], [52], [53]

Badanie fizyczne

Biorąc pod uwagę różnorodność obrazu klinicznego, badanie pacjenta powinno być ukierunkowane na rozpoznanie objawów choroby związanej z niedokrwieniem lub zakrzepicą różnych narządów i układów, poszukiwanie choroby podstawowej, która przyczyniła się do rozwoju APS.

Głównym i najczęściej (20-30%) objawy kliniczne zespołu antyfosfolipidowego - zakrzepica żył głębokich kończyn, spontaniczne poronienie we wczesnym okresie ciąży, trombocytopenia, n netto i rowery, migreny, udaru niedokrwiennego mózgu i przemijających napadów niedokrwiennych, zatorowość płucna, na poronienie późnym okresie ciąży, albo zgrubienie dysfunkcji zastawki serca, niedokrwistości hemolitycznej. Według Instytutu Reumatologii, z częstotliwością ponad 1%, są: stan przedrzucawkowy, rzucawka, episyndrome, owrzodzenia podudzi, przemijająca ślepota, zawał serca, zakrzepicą tętnic kończyn dolnych, zakrzepica żylna kończyn górnych, zmiany psevdovaskulitnye, zgorzel palców u rąk i nóg, kardiomiopatia, dusznicę bolesną, uprawy zaworów, choroby nerek, otępienie wielozawałowe, martwica skóry, martwica jałowa kości, nadciśnienie płucne, zakrzepica żyły podobojczykowej, ostrej encefalopatii, nawrót zwężenia po zabiegu pomostowania tętnic wieńcowych (CABG) klęski przewodu żołądkowo-jelitowego (przełyk i niedokrwienie jelit), zakrzepica tętnicy siatkówki, zawał śledziona, płuca mikrotrombozov, neuropatia nerwu wzrokowego. Rzadsze objawy zespołu antyfosfolipidowego badanym przejściowa amnezja, zakrzepica żył mózgowych, mózgu ataksja, wewnątrzsercowej zakrzepica, zawał trzustki, choroba Addisona, choroby wątroby (zakrzepica żył wątrobowych), zakrzepica żył siatkówki, krwotoki łożyska paznokcia, po porodzie krążeniowo Syndrome.

Diagnostyka laboratoryjna APS (International kryteriów wstępnych dla klasyfikacji APS, Sydney, 2005) opiera się na wykrywaniu lupus antykoagulant i decydujących o mianie aPL. Testy jednocześnie w ramach badań i dla normalnego osocza działanie mające na celu przesiewacza (APTT czas kaolin krzepnięcia plazmy test rozcieńczonym żmii jadu Russell, czasu protrombiny z tromboplastyną rozcieńczonego), potwierdzając testów z mieszaniem badano w normalnym osoczu (w dalszej hypocoagulation badań przesiewowych) i zbadano plazmy komiensiruyuschih nadmiar fosfolipidów (normalizacji czasu krzepnięcia badania przesiewowego).

Nie ma jeszcze sprawdzony związek między wartościami całkowitej przeciwciała z kompleksem receptora beta2-glikoproteiia-1 (białko kofaktora fosfatydyloseryna, fosfatydyloinozytol, fosfotidil-etanoloamina, fosfatydylocholina, protrombiny i in.) I rozwoju APS. Za znaczące klinicznie i znaczny wzrost średni Tygrysy aCL IgG i IgM klas przeciwciał i beta 2-1 grup gaikoproteinu IgG i IgM, określone w dwóch wymiarach w odstępie co najmniej 6 tygodni (patrz kryteria laboratoryjnej APS).

U pacjentów z APS zaleca się określić poziom homocysteiny - niezależny czynnik ryzyka miażdżycy i zakrzepicy żylnej (nawracającą zakrzepicą, udar mózgu, zawał mięśnia sercowego, choroba tętnic szyjnych). Możliwe jest również przetestowanie genetycznie ustalonej i innej nabytej trombofilii w celu określenia ryzyka zakrzepicy i jej nawrotu.

Metody instrumentalne obejmują:

• ultrasonograficzne badanie naczyniowe i wenografia naczyń: stosowane do miejscowej diagnostyki zakrzepicy żylnej i tętniczej;
• echokardiografia dopplerowska: pozwala zdiagnozować zmiany zaworów zarówno w APS i w SLE (Libman-Worki zapalenie wsierdzia), wewnątrzsercowej skrzeplin, obecności i stopnia nadciśnienia płucnego. Znaczącą różnicą w pokonaniu zaworów z powodu reumatycznego zapalenia zastawek jest pogrubienie zastawki z AFS, rozciągające się do środkowej części i podstawy zastawki. Klęska akordów w APS jest wyjątkowo nietypowa;
• radioizotopowa scyntygrafia płucna i angiopulmonografia: weryfikacja zatorowości płucnej i określenie potrzeby trombolizy;
• EKG, codzienne monitorowanie Holtera (potwierdzenie niedokrwienia mięśnia sercowego), monitorowanie ciśnienia krwi;
• cewnikowanie serca i angiografia wieńcowa: wskazano pacjentom do oceny stanu przepływu krwi wieńcowej, a także obecności zmian miażdżycowych w tętnicach wieńcowych;
• rezonans magnetyczny serca i dużych naczyń: niezastąpiona metoda różnicowania zakrzepicy serca i guza serca (śluzak). W niektórych przypadkach może być alternatywną metodą badania żywotności i perfuzji miokardium;
• komputerowej tomografii Wielorzędowa i elektronowe tomografii serca diagnozowania i ilościowe wapnia wieńcowej jako markera miażdżycowych i skrzepy krwi w komorach serca.

Leczenie zespół antyfosfolipidowy

Leczenie zespołu antyfosfolipidowego

Ze względu na różnorodność mechanizmów rozwoju zespołu antyfosfolipidowego obecnie nie są proponowane w celu ustalenia międzynarodowe standardy w leczeniu i profilaktyce powikłań zakrzepowych i określenie rokowania głównie krwiopochodną Ta forma trombofilii.

Ponieważ podstawą rozwoju ASF leży zakrzepowe naczyniopatia naczyń włosowatych do dużych naczyń, przejawia zakrzepicy z wysokim ryzykiem nawrotu choroby u wszystkich pacjentów z APS, zwłaszcza z objawami klęsce układu krążenia, nawet w przypadku braku nabytych czynników ryzyka zakrzepicy wymaga zapobiegawczego leczenia przeciwzakrzepowego z zespołem antyfosfolipidowym . Wraz z rozwojem SLE APS pacjentów do leczenia, wraz z wpływem przeciwzakrzepowych stosować glikokortykosteroidów i leków cytotoksycznych. Jednakże, długotrwałe leczenie za pomocą glikokortykoidów jest aktywność prokoagulacyjną, tj zwiększa ryzyko zakrzepicy.

Obecnie większość autorów zaleca, aby w przypadku braku objawów klinicznych u chorych z patologią zastawek spowodowane przez APS, leczenie przeciwpłytkowe przypisać - małe dawki kwasu acetylosalicylowego. W przypadku rozwoju powikłań zakrzepowo-zatorowych u pacjentów z uszkodzeń konstrukcji zastawek, dosercowe zakrzepicy, nadciśnienie płucne, zaburzenia funkcji skurczowej i rozkurczowej lewej komory wymaga bardziej aktywne działania zmierzające do utworzenia odpornej na działanie przeciwzakrzepowe. Można to osiągnąć, długotrwałe stosowanie witaminy K antagonistów obecności połączonych postaciach krwiopochodnej trombofilią (ASF + determinowana genetycznie) i uzyskanych ryzyko zakrzepicy profilaktycznym leczeniu przeciwzakrzepowym może być bez końca, często - życie.

Podstawowym lekiem w leczeniu profilaktycznym przeciwkrzepliwe warfaryna, pochodną kumaryny. Dawka warfaryny zbierane indywidualnie, jak również w innych krwiopochodnej trombofilii, w zależności od znormalizowanego INR, protrombiny czasie określonym przez rozważa czułości tromboplastyny używany. W przypadku ostrej zakrzepicy warfaryny podawany z heparyną w minimalnej dawce, aby osiągnąć INR 2,0 dziennie aż do przerwania heparyny. W następujących optymalnych wartości w APS stanowią INR 2,0-3,0 w nieobecności dodatkowych czynników ryzyka zakrzepicy i 2,5-3,5 - o wysokim ryzyku nawrotu zakrzepicy (obecność przejętych i dziedzicznych czynników ryzyka zakrzepicy). Głównym problemem długotrwałego warfaryny ryzyko wystąpienia powikłań krwotocznych, w niektórych przypadkach, wymagają dostosowania dawki leku i jego rozwiązania. Również w APS może zwiększać ryzyko wystąpienia martwicy warfaryny (nawrotu zakrzepicy na 3-8 dobie stosowania pochodnych kumaryny), które są oparte na zakrzepicą małych naczyń w skórze. Ten powikłaniem pogarsza u pacjentów z pierwotnie upośledzenia aktywności naturalnych antykoagulantów - białka C i S, w szczególności ze względu na polimorfizmu V Leiden, wzrost odporności czynnika V krzepnięcia do aktywowanego białka eshe ponownie podkreśla potrzebę ukierunkowanej skriningu innych wykonaniach pacjenci trombofilią z APS. W przypadku wykrycia kombinacji substancji trombofilią korzystnie prowadzony do oznaczenia heparyny o niskiej masie cząsteczkowej (LMWH).

Główną cechą charakterystyczną jest przewaga LMWH tych frakcji o masie cząsteczkowej mniejszej niż 5400, tak i prawie pełnych elementów brak kruppomolekulyarnyh występujących w normalnej (heparyny niefrakcjonowanej). LMWH w przeważającej mierze hamuje czynnik Xa (aktywność anty-Xa), a nie trombinę (aktywność anty-IIa), dlatego efekt przeciwzakrzepowy jest spowodowany przez słabą aktywność aglutynacji ancemicznej. Ta charakterystyka tych leków pozwala na stosowanie takich dawek, które skutecznie zapobiegają zakrzepicy żylnej i powikłaniom zatorowo-zakrzepowym przy minimalnej wyrażonej hipokogulacji (czynnikiem ograniczającym przedłużone leczenie pacjentów z zakrzepicą żylną).

Wysoka biodostępność (około 90%), a średni czas trwania efektu przeciwzakrzepowego po pojedynczym wstrzyknięciu (około jeden dzień) umożliwiają ograniczony do jednego lub dwóch zastrzyków dziennie i ułatwiają LMWH mianowicie tych pacjentów, którzy wymagają długotrwałego profilaktyka zakrzepicy. LMWH znacznie mniejsze powinowactwo do receptorów płytkowego czynnika antigeparinovomu określa ich mniej wyraźny zdolność powodowania poważnych powikłań, takich jak małopłytkowości wywołanej przez heparynę, zakrzepicy.

• I typu I trombocytopenią indukowanej heparyną (zmniejszenie liczby płytek krwi wynosi nie więcej niż 20%) występuje w ciągu godzin lub dni po podaniu heparyny, zwykle bezobjawowe i nie stanowią przeciwwskazania do dalszej obróbki.
• Typ II indukowana heparyną trombocytopenia, zakrzepowe - poważne powikłanie spowodowane przez reakcję układu odpornościowego w odpowiedzi do stosowania heparyny, występujących poważnych powikłań krwotocznych wymagających natychmiastowego zniesienia heparyn i pisemnego w antykoagulantów pośrednich.

LMWH jako konwencjonalny heparyn, nie są w stanie przenikać przez łożysko do płodu, a to pozwala na ich stosowanie w ciąży w celu zapobiegania i leczenia zakrzepicy u kobiet w ciąży w leczeniu stanu przedrzucawkowego poronienia u kobiet z genetycznie spowodowane trombofilii, APS.

Aminohinolinovogo preparatów, wraz z aktywnością przeciwzapalną, immunomodulującego, własności przeciwproliferacyjne, wykazują działanie przeciwzakrzepowe i hypolipidemiczną, co ma duże znaczenie w leczeniu SLE zarówno w AP oraz w podstawowym przykładzie wykonania. Na tle przyjmowania preparatów aminochinolinowych zmniejsza się częstość zaostrzeń SLE i aktywność choroby. Hydroxychloroquine (plakvenil) jest przepisywany w dawce 200-400 mg / dobę, z naruszeniami wątroby i nerek, dawka powinna zostać zmniejszona. Najważniejsze działania niepożądane hydroksychlorochiny wiążą się z zaburzeniami widzenia; zaburzenia lokalizacji lub konwergencji, podwójne widzenie, odkładanie leku w rogówce, toksyczne uszkodzenie siatkówki. Po rozpoczęciu leczenia co 3 miesiące konieczna jest kontrola okulistyczna. Ponadto, w celu monitorowania, należy wykonywać kliniczne i biochemiczne badania krwi raz w miesiącu.

Czynniki biologiczne znalazły swoje miejsce w leczeniu SLE. Wcześniej stosowane w leczeniu chłoniaka z rytuksymabem i reumatoidalne zapalenie stawów leku (chimerycznego monoklonalnego przeciwciała do antygenu CD20 limfocytów B) także okazały się skuteczne u pacjentów z wysoką aktywność SCR pod katastroficznym APS.

Lekami z wyboru w leczeniu nadciśnienia tętniczego i niewydolności krążenia u pacjentów z APS są inhibitory ACE i blokery receptora angiotensyny.