Postępowanie w przypadku niepełnej fazy lutealnej poza ciążą

Badania diagnostyki czynnościowej wykazały niepełną fazę lutealną.

Wykluczono zakażenie jako przyczynę przewlekłego zapalenia błony śluzowej macicy, któremu może towarzyszyć niepełna faza lutealna. Nie występują zrosty wewnątrzmaciczne, ale może występować hipoplazja macicy, infantylizm narządów płciowych i wady rozwojowe macicy bez niewydolności cieśniowo-szyjkowej. Cechy kariotypu mogą być obecne lub nie. Nie ma zgodności według układu HLA. Nie występują choroby autoimmunologiczne (antykoagulant tocznia, anty-CG itp.). Jednocześnie z niepełną fazą lutealną zmniejsza się zawartość progesteronu w środku fazy lutealnej cyklu.

Cykliczna terapia hormonalna może być stosowana w celu przygotowania do ciąży. Przepisywanie wyłącznie leków gestagenowych w drugiej fazie cyklu nie wystarczy, ponieważ obniżony poziom progesteronu jest najczęściej spowodowany niskim poziomem estrogenów w pierwszej fazie cyklu z powodu powstania wadliwego pęcherzyka. Obecnie zaleca się stosowanie Femostonu w cyklicznej terapii hormonalnej. Femoston jest złożonym lekiem dwufazowym zawierającym mikronizowany 17beta-estradiol (2 mg) jako składnik estrogenowy i dydrogesteron (Duphaston) 10 mg jako składnik gestagenowy. Dydrogesteron (Duphaston) nie ma działania androgennego ani anabolicznego, zapewnia pełną aktywność wydzielniczą endometrium, pomaga utrzymać korzystny wpływ estrogenów na profil lipidowy krwi i nie ma negatywnego wpływu na metabolizm węglowodanów. Femoston przepisuje się w dawce 1 tabletki nieprzerwanie przez 28 dni cyklu. Lek jest przeciwwskazany w czasie ciąży ze względu na zawartość estrogenu, ale jeśli zajdziesz w ciążę, nie ma powodu do obaw, ponieważ dawka Duphastonu 10 mg nie zaburza procesu owulacji, a lek ten można stosować w czasie ciąży.

W przeciwieństwie do wielu leków hormonalnych Femoston nie wpływa na hemostazę i nie powoduje powikłań zakrzepowych.

W przypadku braku leku Femoston lub ze względu na jego wysoki koszt można zastosować skojarzoną terapię hormonalną przy użyciu Microfollinu i progesteronu.

Duphaston jako monolek na NLF (aktywny po podaniu doustnym, można stosować do 20. tygodnia ciąży) jest stosowany doustnie. Bezpieczny i dobrze tolerowany, ponieważ jest przestrzennym izomerem naturalnego progesteronu.

Microfollin (etynyloestradiol) to syntetyczny lek estrogenowy (tabletki zawierają 50 mcg) przepisywany od 5 dnia cyklu w dawce 50 mcg na dobę. Od 15 do 18 dnia cyklu progesteron dodaje się do 1 tabletki microfollin 10 mg domięśniowo (sol. progesteron oleosoe 0,5% - 2,0), a od 18 do 26 dnia cyklu tylko progesteron 10 mg na dobę. Zamiast wstrzykiwanego progesteronu można stosować duphaston 10 mg 2 razy dziennie w te same dni lub utrogestan 100 mg 2 razy dziennie.

Utrozhestan to lek, który jest całkowicie identyczny z naturalnym progesteronem. Mikronizowana forma zapewnia maksymalną biodostępność zarówno przy przyjmowaniu doustnym, jak i dopochwowym. W czasie ciąży najczęściej stosuje się formę dopochwową (1 kapsułka 2-3 razy dziennie) ze względu na dość wysoką absorpcję, pierwotne przenikanie przez endometrium, wysoką skuteczność i łatwość stosowania. Utrozhestan, podobnie jak endogenny progesteron, ma zdolność kontrolowania poziomu androgenów, co ma fundamentalne znaczenie w różnicowaniu płciowym płodu.

Utrozhestan nie ma działania antygonadotropowego, nie wpływa na profil lipidowy, ciśnienie krwi, metabolizm węglowodanów; ze względu na wyraźne działanie antyaldosteronowe nie powoduje zatrzymania płynów w organizmie. Główne metabolity Utrozhestanu są nie do odróżnienia od metabolitów endogennego progesteronu.

Leku Norcolut obecnie nie zaleca się stosować w celu przygotowania do ciąży, gdyż jest on mniej aktywny w zakresie przemian wydzielniczych, zaburza hemostazę, powodując hiperkoagulację i tendencję do zakrzepicy, a także ma niekorzystny wpływ na zarodek, jeżeli do zapłodnienia dojdzie w trakcie cyklu leczenia.

Terapia cykliczna jest przepisywana na 2-3 cykle pod kontrolą wykresów temperatury odbytu. Wraz z lekami hormonalnymi przepisuje się witaminy dla kobiet w ciąży i kwas foliowy, tak aby całkowita dawka kwasu foliowego wynosiła 400 mcg.

W przypadku niewielkich objawów NLF i naprzemienności cykli NLF z cyklami normalnymi, przygotowanie do ciąży można przeprowadzić za pomocą leków estrogenowo-gestagenowych według zwykłego schematu antykoncepcji. Leczenie prowadzi się przez 2 cykle. W okresie leczenia owulacja jest hamowana, a po odstawieniu leku obserwuje się efekt żebra, następuje pełna owulacja i pełny rozwój ciałka żółtego, co zapewnia wydzielniczą transformację endometrium i jego przygotowanie do implantacji zarodka.

Jeśli nie udaje się znormalizować drugiej fazy cyklu za pomocą powyższych metod, w ostatnich latach w celu przygotowania do ciąży stosuje się z powodzeniem stymulację owulacji za pomocą clostilbegidu lub cytrynianu klomifenu.

Podstawą racjonalnego leczenia niedoboru fazy II jest zapewnienie pełnej owulacji, gdyż u większości kobiet niedobór fazy lutealnej jest konsekwencją niewystarczającego dojrzewania pęcherzyków.

Mechanizm stymulacji owulacji cytrynianem klomifenu można schematycznie przedstawić następująco: cytrynian klomifenu konkuruje z 17beta-estradiolem, blokując receptory zależne od ruetestrogenu w podwzgórzu, które traci zdolność reagowania na endogenne estrogeny. Zgodnie z mechanizmem ujemnego sprzężenia zwrotnego, synteza i uwalnianie gonadotropin przysadkowych (FSH i LH) do krwiobiegu jest zwiększone, co stymuluje dojrzewanie pęcherzyków i estrogeny. Po osiągnięciu krytycznego poziomu estrogenów we krwi, zgodnie z mechanizmem dodatniego sprzężenia zwrotnego, podawany jest sygnał do rozpoczęcia cyklicznego szczytu owulacyjnego LH. W tym czasie blokujący wpływ cytrynianu klomifenu na receptory estrogenowe w podwzgórzu kończy się i ponownie reaguje on na endogenny sygnał steroidowy.

U pacjentek z poronieniem z NLF należy ostrożnie podchodzić do stymulacji owulacji, ponieważ większość z nich ma własną owulację. Ten rodzaj terapii należy stosować, gdy brak owulacji występuje naprzemiennie z NLF. Leczenie przepisuje się w dawce 50 mg od 5. dnia cyklu, 1 raz dziennie przez 5 dni. Działania niepożądane przy stosowaniu cytrynianu klomifenu są rzadkie i występują głównie przy stosowaniu dużych dawek. Najczęstszym powikłaniem jest powiększenie jajników i tworzenie się torbieli. Rzadko mogą wystąpić dolegliwości bólowe w dolnej części brzucha, dyskomfort w gruczołach piersiowych, nudności, ból głowy. Po odstawieniu leku wszystkie zjawiska zwykle szybko mijają.

Aby prawidłowo ocenić skuteczność terapii, określić czas owulacji, a następnie ciąży, wskazane jest monitorowanie charakteru temperatury podstawowej. Aby zdiagnozować najpoważniejsze powikłanie po stymulacji owulacji - hiperstymulację jajników - wskazane jest przeprowadzenie badania USG i określenie poziomu estrogenów.

Leczenie cytrynianem klomifenu nie powinno być prowadzone dłużej niż 3 cykle z rzędu, a zwiększanie dawki jest niewłaściwe. W przypadku braku szczytu owulacyjnego (według wykresu temperatury odbytu) w 14-15 dniu cyklu niektórzy autorzy zalecają, przy dobrym poziomie estrogenu, przepisanie wprowadzenia gonadotropiny kosmówkowej w dawce 5-10 tysięcy jednostek. W przypadku braku owulacji gonadotropinę kosmówkową powtarza się w tej samej dawce po 1-2 dniach. W takich przypadkach gonadotropina kosmówkowa uzupełnia lub zastępuje wyrzut LH.

W przypadku NLF, ale przy prawidłowym poziomie hormonów (progesteronu i estrogenów) w II fazie cyklu, NLF najczęściej jest spowodowane uszkodzeniem aparatu receptorowego endometrium. Leczenie NLF w tej sytuacji lekami hormonalnymi jest nieskuteczne. Bardzo dobre wyniki, według naszych obserwacji, uzyskano przy leczeniu elektroforezą Ca, zaczynając od 5 dnia cyklu - 15 zabiegów. Metodę tę można stosować 2 cykle pod rząd.

Dobre wyniki uzyskano stosując pole elektromagnetyczne o mocy 0,1 mW/cm i częstotliwości 57 GHz z ekspozycją 30 min przez 10 dni pierwszej fazy cyklu miesiączkowego. Zaobserwowano wzrost poziomu progesteronu, normalizację aktywności antyoksydacyjnej osocza i pojawienie się wydzielniczej transformacji endometrium.

Dobre wyniki uzyskano stosując akupunkturę.