Taktyka przygotowania do ciąży u pacjentek z hiperandrogenizmem

W przypadku niejasnych danych klinicznych, jeśli podejrzewa się hiperandrogenizm, konieczne jest wykonanie testu z ACTH (Synacthen-depot). Niewystarczający wzrost zawartości kortyzolu, DHEA i 17OP wskazuje na utajoną, nieklasyczną postać zespołu adrenogenitalnego.

Nadnerczowy hiperandrogenizm

Zgodnie z badaniami diagnostyki funkcjonalnej:

• NLF naprzemiennie z bezowulacją;
• Wykluczono zakażenie jako przyczynę poronienia i NLF;
• Brak zrostów wewnątrzmacicznych;
• Cechy kariotypu mogą być obecne lub nie;
• Brak zgodności HLA;
• Brak chorób autoimmunologicznych;
• Dane z badania USG wskazują, że jajniki nie uległy zmianie;
• Występuje typ budowy ciała androidalny, szerokie ramiona, wąskie biodra, występuje hirsutyzm;
• W badaniach hormonalnych obserwuje się wzrost poziomu 17KS (czasem dopiero w drugiej fazie cyklu), podwyższone są poziomy DHEA-S, 17OP lub wskaźniki te znajdują się na górnej granicy normy;
• Historia niepłodnych ciąż.

W takiej sytuacji konieczne jest wyjaśnienie źródła hiperandrogenizmu. Wykonaj test deksametazonowy - spadek poziomów 17KS, 17-OP i DHEA-S o 80-90% oznacza, że źródłem androgenów są nadnercza.

W przypadku diagnozy hiperandrogenizmu nadnerczy przygotowanie do ciąży polega na przepisaniu deksametazonu w dawce od 0,125 mg do 0,5 mg pod kontrolą 17KS w moczu lub 170P i DHEA-S we krwi. U większości pacjentek po rozpoczęciu przyjmowania deksametazonu cykl menstruacyjny ulega normalizacji, obserwuje się prawidłową owulację i ciążę (często na tle badania deksametazonowego). Jednocześnie z deksametazonem przepisuje się kompleksy terapii metabolicznej lub witaminy dla kobiet w ciąży z dodatkową tabletką kwasu foliowego.

Jeżeli w ciągu 2–3 cykli nie dojdzie do zajścia w ciążę, owulację można stymulować stosując clostilbegid lub klomifen w dawce 50 mg od 5. do 9. dnia cyklu, jednocześnie przyjmując deksametazon.

Alternatywną metodą przygotowania do ciąży może być podawanie środka antykoncepcyjnego o działaniu antyandrogenowym - Diana-35 przez dwa lub trzy cykle. A w cyklu, w którym planowana jest ciąża - deksametazon od 1 dnia cyklu.

Według danych badawczych 55% pacjentek z hiperandrogenizmem nadnerczy zaszło w ciążę dopiero podczas leczenia deksametazonem. Czas trwania terapii rehabilitacyjnej wynosił średnio 2,4 cykli. Podczas ciąży wszystkie pacjentki z hiperandrogenizmem nadnerczy powinny kontynuować przyjmowanie deksametazonu w indywidualnie dobranej dawce, która z reguły nie przekracza 0,5 mg (zwykle 1/2 lub 1/4 tabletki).

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Przygotowanie do ciąży u pacjentek z hiperandrogenizmem jajnikowym

• Historia: późna menarche, zaburzenia cyklu menstruacyjnego, takie jak pierwotna lub wtórna oligomenorrhea, często wtórny brak miesiączki. Ciąża jest rzadka i przerywana przez ciążę nieżywą, z długimi okresami niepłodności między ciążami;
• Zgodnie z badaniami diagnostyki czynnościowej, najczęściej występują cykle bezowulacyjne i bardzo rzadko owulacyjne z NLF;
• Obserwuje się hirsutyzm, trądzik, rozstępy, zmiany pigmentacyjne, barwę głosu, cechy morfometrycze i wysoki wskaźnik masy ciała;
• Badania hormonalne ujawniają podwyższony poziom testosteronu, często podwyższony poziom LH i FSH, stosunek LH/FSH jest większy niż 3; podwyższony jest poziom 17KS;
• Badanie USG ujawnia policystyczne jajniki;
• Zakażenie jest wykluczone lub wyleczone. Biorąc pod uwagę, że 2/3 pacjentek z hiperandrogenizmem ma niewydolność cieśniowo-szyjkową w czasie ciąży, kwestia zakażenia endometrium jest dla nich niezwykle istotna;
• Brak chorób autoimmunologicznych;
• Brak zgodności z HLA;
• Cechy kariotypu mogą być obecne lub nie.

Aby wyjaśnić genezę hiperandrogenizmu, wskazane jest przeprowadzenie skojarzonego testu czynnościowego z deksametazonem i hCG. Test opiera się na bezpośredniej stymulacji czynności jajników przez gonadotropinę kosmówkową, która produkuje androgeny, przy jednoczesnym działaniu deksametazonu na układ przysadkowo-nadnerczowy. Deksametazon przepisuje się w dawce 0,5 mg 4 razy dziennie przez 3 dni od 6 dnia cyklu miesiączkowego. Następnie w ciągu kolejnych 3 dni gonadotropinę kosmówkową podaje się domięśniowo w dawce 1500-3000 IU jednocześnie z deksametazonem w tej samej dawce. Poziom androgenów określa się 5 dnia cyklu (poziom wyjściowy), 8 dnia po podaniu deksametazonu i 11 dnia cyklu po podaniu gonadotropiny kosmówkowej. W przypadku hiperandrogenizmu jajnikowego po podaniu gonadotropiny kosmówkowej obserwuje się wzrost poziomu androgenów.

Przygotowanie do ciąży rozpoczyna się od podania gestagenów w drugiej fazie cyklu. Ponieważ Duphaston i Utrozhestan nie hamują własnej owulacji, ich stosowanie jest korzystniejsze niż stosowanie innych gestagenów. Według badań gestageny, hamując LH, obniżają poziom androgenów. Inną opinię wyrażają Hunter M. i in. (2000) – że gestageny nie obniżają poziomu androgenów, ale promują wydzielniczą przemianę endometrium.

Duphaston w dawce 10 mg 2 razy dziennie, Utrozhestan 100 mg 2 razy dziennie przepisuje się od 16 dnia cyklu przez 10 dni, 2-3 cykle z rzędu pod kontrolą wykresów temperatury podstawowej. Następnie przepisuje się deksametazon w dawce 0,5 mg do czasu unormowania się poziomu 17 KS. Należy zauważyć, że poziom testosteronu nie zmienia się podczas przepisywania deksametazonu. Deksametazon obniża poziom androgenów nadnerczowych, zmniejszając ich całkowity efekt. W kolejnym cyklu (jeśli nie doszło do ciąży) owulację stymuluje się clostilbegidem w dawce 50 mg od 5 do 9 dnia cyklu. W kolejnym cyklu, jeśli nie doszło do ciąży, dawkę można zwiększyć do 100 mg i stymulację można powtórzyć przez kolejne 2 cykle. W takim przypadku pochodne progesteronu przepisuje się ponownie w fazie II cyklu. Podczas leczenia clostilbegidem należy monitorować folikulogenezę:

• podczas badania USG w 13-15 dniu cyklu zauważa się pęcherzyk dominujący - nie mniejszy niż 18 mm, grubość endometrium nie mniejsza niż 10 mm;
• według wykresu temperatury odbytu - cykl dwufazowy, przy czym druga faza trwa minimum 12-14 dni;
• poziom progesteronu w połowie drugiej fazy wynosi ponad 15 ng/ml.

Przygotowanie pacjentek z mieszanym hiperandrogenizmem do ciąży

Mieszana postać hiperandrogenizmu jest bardzo podobna do postaci jajnikowej hiperandrogenizmu, ale podczas badań hormonalnych określa się:

• podwyższony poziom DHEA;
• umiarkowana hiperprolaktynemia;
• nie ma wiarygodnego wzrostu 17OP;
• poziom 17KS wzrósł jedynie u 51,3% chorych;
• wzrost poziomu LH, spadek poziomu FSH;
• badanie ultrasonograficzne ujawniło typowy obraz jajników policystycznych u 46,1% chorych, a zmiany mikrotorbielowate u 69,2% chorych;
• przy podwyższonym poziomie 17KS obserwuje się hirsutyzm i nadmierną masę ciała (BMI - 26,5+07);
• W teście deksametazonowym z hCG obserwuje się mieszane źródło hiperandrogenizmu, tendencję do wzrostu 17KS, pewny wzrost testosteronu i 17OP po stymulacji hCG na tle hamowania deksametazonem.

Pacjenci z mieszaną formą hiperandrogenizmu mają historię stresujących sytuacji, urazów głowy, a encefalogramy często ujawniają zmiany w bioelektrycznej aktywności mózgu. U tych pacjentów występuje hiperinsulinemia, zaburzenia metabolizmu lipidów i podwyższone ciśnienie krwi.

Hiperinsulinemia często prowadzi do rozwoju cukrzycy typu II (cukrzycy).

Przygotowanie do ciąży u kobiet z hiperandrogenizmem o mieszanej genezie rozpoczyna się od utraty wagi, normalizacji metabolizmu lipidów i węglowodanów, diety, dni postu, ćwiczeń fizycznych i środków uspokajających (peritol, difenina, rudotel). Przydatne są sesje akupunktury. Na tym etapie przygotowania do ciąży wskazane jest przepisanie doustnych środków antykoncepcyjnych, takich jak Diana-35, i leczenie hirsutyzmu.

Przy prawidłowym poziomie glukozy, insuliny i lipidów wskazane jest przepisanie gestagenów w drugiej fazie cyklu na tle przyjmowania 0,5 mg deksametazonu, a następnie stymulacja owulacji za pomocą Clostilbegidu. Przy podwyższonym poziomie prolaktyny włączamy parlodel do schematu stymulacji owulacji od 10 do 14 dnia cyklu w dawce 2,5 mg 2 razy dziennie. Jeśli terapia nie przynosi efektu, w przypadku braku poczęcia podobną terapię prowadzi się nie dłużej niż przez 3 cykle, a następnie można zalecić leczenie operacyjne policystycznych jajników.

Przygotowując się do ciąży, niezależnie od postaci hiperandrogenizmu, zaleca się przepisywanie kompleksów terapii metabolicznej. Jest to konieczne ze względu na fakt, że glikokortykosteroidy, nawet w małych dawkach, działają immunosupresyjnie, a większość pacjentek z poronieniami nawykowymi, niezależnie od ich genezy, jest nosicielkami wirusa. Aby zapobiec zaostrzeniu infekcji wirusowej podczas przyjmowania deksametazonu, wskazane jest stosowanie kompleksów terapii metabolicznej, które łagodząc niedotlenienie tkanek, zapobiegają replikacji wirusa. Według naszych danych, w wyniku przygotowania ciąża wystąpiła u 54,3% pacjentek. Czas trwania przygotowania wynosił średnio 6,7 cykli.