Postępowanie w przypadku utrudnionego porodu

Poród, ostatni etap ciąży, jest etapem, w którym odpowiedzialność za jego pomyślny wynik dla matki i płodu spoczywa na lekarzu szpitala położniczego. Szczególnie nasila się on w przypadku porodu skomplikowanego obecnością jednej lub drugiej patologii u matki. Prawidłowa decyzja o taktyce prowadzenia porodu w tych przypadkach powinna opierać się nie tylko na wysokim poziomie wiedzy i doświadczeniu położnika, ale także na szczegółowym zapoznaniu się ze wszystkimi cechami matki, biorąc pod uwagę jej wiek, zawód, historię położniczą i rodzinną, obecność lub brak niektórych powikłań ciąży i chorób towarzyszących, stan płodu, a w wskazanych przypadkach, wniosek odpowiednich specjalistów. W takim przypadku orientacja lekarza powinna być szybka.

Przede wszystkim należy jasno określić główne stanowisko lekarza w każdym konkretnym przypadku porodu - czy przeprowadzić poród zachowawczo i naturalnie, bez interwencji chirurgicznej, trzymać się taktyki zachowawczo-wyczekującej, dopuszczając ewentualną konieczność przejścia do porodu operacyjnego, czy wreszcie uznać interwencję chirurgiczną za właściwą od samego początku.

Ponadto, zapoznając się ze wszystkimi danymi, należy przewidzieć możliwe powikłania podczas porodu i zaplanować odpowiednie środki zapobiegawcze z wyprzedzeniem oraz zalecić metodę łagodzenia bólu porodowego wspólnie z anestezjologiem. Jednocześnie należy wziąć pod uwagę, że nie zawsze można przewidzieć wszystkie powikłania, które mogą wystąpić podczas porodu. Dlatego też zaplanowany długoterminowy plan zarządzania porodem może czasami podlegać dość znacznym zmianom lub uzupełnieniom w przyszłości. Jednak w większości przypadków takie „nieoczekiwane” powikłania można przewidzieć, jeśli kobiety w ciąży zostaną dobrze zbadane przed porodem, a cechy każdej z nich zostaną uwzględnione przy sporządzaniu planu zarządzania porodem. Tak więc problem przewidywania i terminowego zapobiegania powikłaniom podczas porodu jest nadal aktualny we współczesnym położnictwie.

Udokumentowany plan zarządzania porodem powinien, co do zasady, zawierać pełną diagnozę kliniczną (okres ciąży, jego powikłania, choroby związane z ciążą, cechy historii położniczej). Poniżej znajduje się wniosek wskazujący:

• szczególne cechy tego konkretnego przypadku, uzasadniające taktykę prowadzenia porodu;
• formułowanie taktyk zarządzania pracą;
• zalecane środki zapobiegawcze;
• metoda łagodzenia bólu podczas porodu.

Włączenie do diagnozy „cech historii położniczej” ma na celu skupienie uwagi lekarza na tak ważnych dla prowadzenia porodu danych, jak cesarskie cięcie, nawykowe wcześniactwo, martwe urodzenie w wywiadzie itp.

Uważa się, że plan porodu powinien zostać opracowany w procesie monitorowania kobiety ciężarnej, biorąc pod uwagę zidentyfikowane czynniki ryzyka przedporodowego i przedporodowego. Przede wszystkim lekarz powinien jasno określić poziom szpitala położniczego dla kobiety rodzącej. Ważne jest również określenie terminu porodu. Następnym kardynalnym aspektem w opracowaniu planu porodu, według autorów, jest wybór metody, determinowany prognozą prawdopodobnych powikłań. Jakość przewidywania porodu jest bezpośrednio zależna od zdolności położnika do myślenia asocjacyjnego. W przypadku określonej kategorii kobiet kwestia wyboru metody porodu powinna być rozstrzygana z punktu widzenia planowanego cięcia cesarskiego.

W ostatnich latach podejmowano próby przewidywania porodu za pomocą systemu punktacji. Do pewnego stopnia ta propozycja jest uzasadniona, ale zalecane systemy nie uwzględniają szeregu innych czynników, które mogą mieć wpływ na wynik porodu.

Czynniki, które należy wziąć pod uwagę przy planowaniu zarządzania skomplikowanym porodem

Wiek. Największą uwagę należy zwrócić na kobiety pierworódki w wieku 30 lat i starsze. Inaczej nazywane są starymi, niekiedy podeszłymi, pierworódkami (w literaturze obcej - dojrzałe pierworódki). Nie mniejszą uwagę należy zwrócić na drugą grupę wiekową - młode pierworódki, poniżej 18 roku życia.

Zawód. Czynnik zawodowy może mieć znaczenie dla przebiegu ciąży i porodu. Obecnie istnieje wiele badań na temat wpływu czynników szkodliwych na matkę i płód. W tym względzie lekarze obsługujący przedsiębiorstwa przemysłowe powinni być bardzo pomocni i szybko wpisać odpowiednie informacje do karty wymiany kobiety w ciąży.

Historia położnicza. Dotyczy to skomplikowanej historii położniczej (aborcje, martwe urodzenia, wczesna śmiertelność niemowląt, wady rozwojowe płodu, nawykowe przedwczesne porody, operacje macicy, urazy okołoporodowe, narodziny dzieci niepełnosprawnych fizycznie i psychicznie, choroba hemolityczna itp.).

Blizna macicy. Należy wyjaśnić czas trwania i sposób przeprowadzenia zabiegu - namacalnego czy w dolnym odcinku macicy, jakie były wcześniejsze wskazania do cięcia cesarskiego, jak przebiegało gojenie się rany pooperacyjnej (np. gojenie wtórne wskazuje na niewystarczalność blizny macicy, ale gojenie pierwotne nie zawsze wskazuje na jej zupełność).

Ważne jest określenie lokalizacji łożyska za pomocą danych ultrasonograficznych, ponieważ wiadomo, że jego położenie w okolicy blizny pooperacyjnej jest niebezpieczne, predysponując je do niewydolności; ustalenie, czy występują jakieś kliniczne objawy zagrażającego pęknięcia macicy w trakcie tej ciąży, ponieważ często są one usuwane. Szczególnie ważne jest pojawienie się bólu w okolicy pola operacyjnego, zwykle zlokalizowanego i gwałtownie narastającego podczas skurczów. Może im towarzyszyć ścieńczenie blizny, pojawienie się oznak zaburzenia czynności życiowej płodu, osłabienie porodu, niespokojne zachowanie kobiety w trakcie porodu itp. Pojawienie się krwawej wydzieliny z dróg rodnych sygnalizuje już zaistniałe pęknięcie macicy.

Bardziej złożonym problemem jest taktyka prowadzenia porodu u kobiet, które przeszły w przeszłości laparotomię z powodu pęknięcia macicy w trakcie porodu. LS Persianinov wskazuje na potrzebę rozważenia kwestii odpowiedniości macicy w każdym indywidualnym przypadku, objęcia takiej kobiety ciężarnej lub rodzącej szczególną kontrolą i szybkiego wykrycia oznak zagrażającego pęknięcia. Tę samą czujność należy wykazać u kobiet rodzących, które w przeszłości przeszły zachowawczą miomektomię, zwłaszcza z otwarciem jamy macicy, a także u osób, u których w przeszłości doszło do perforacji macicy i usunięcia jajowodu z wycięciem jego końca macicznego. Przepisy te są ważne, ponieważ, jak wskazuje NN Vaganov (1993), liczba przypadków pęknięcia macicy do tej pory nie zmniejszyła się, a dwukrotne przekroczenie poziomu europejskiego i wskaźników śmiertelności matek w krajach rozwiniętych dyktuje potrzebę takiej czujności.