Testy diagnostyczne oceniające przebieg ciąży

Określenie temperatury bazowej w pierwszych 12 tygodniach ciąży. W przypadku korzystnej ciąży, temperatura bazowa jest podwyższana do 37,2-37,4°C. Temperatura poniżej 37°C z wahaniami wskazuje na niekorzystną ciążę. Możliwości tego testu są bardzo ograniczone, ponieważ w przypadku nierozwijającej się ciąży, w przypadku anembrionu, temperatura pozostaje podwyższona tak długo, jak długo żyje trofoblast.

Badanie cytologiczne wydzieliny z pochwy jest obecnie rzadko brane pod uwagę, ponieważ wśród kobiet z poronieniem jest wiele zakażonych zapaleniem szyjki macicy, waginozą, w których badanie nie jest informatywne, w przypadku braku zakażenia można zastosować ten test. Do 12 tygodnia ciąży obraz cytologiczny rozmazu zawartości pochwy odpowiada fazie lutealnej cyklu, a indeks kariopiknostyczny (KPI) nie przekracza 10%, w 13-16 tygodniu - 3-9%. Do 39 tygodnia poziom KPI utrzymuje się w granicach 5%. Gdy pojawiają się oznaki zagrożenia przerwaniem, w rozmazach pojawiają się erytrocyty jednocześnie ze wzrostem KPI, co wskazuje na wzrost poziomu estrogenów, nierównowagę w relacjach progesteron-estrogen i pojawienie się mikroodwarstwień kosmówki lub łożyska.

Dynamiczne oznaczanie poziomu gonadotropiny kosmówkowej ma dużą wartość prognostyczną dla oceny przebiegu ciąży w pierwszym trymestrze. Oznacza się ją w moczu lub krwi w 3. tygodniu ciąży. Jej zawartość w moczu wzrasta z 2500-5000 U w 5. tygodniu do 80 000 U w 7.-9. tygodniu, spada do 10 000-20 000 U w 12.-13. tygodniu i utrzymuje się na tym poziomie do 34.-35. tygodnia, następnie nieznacznie wzrasta, ale znaczenie tego wzrostu nie jest jasne.

Ponieważ gonadotropina kosmówkowa jest produkowana przez trofoblast, jej dysfunkcja, odwarstwienie, zmiany dystroficzne, generatywne prowadzą do zmniejszenia poziomu wydalania gonadotropiny kosmówkowej. Dla oceny przebiegu ciąży ważna jest nie tylko wartość gonadotropiny kosmówkowej, ale także stosunek wartości szczytowej gonadotropiny kosmówkowej do wieku ciążowego. Zbyt wczesne pojawienie się szczytu gonadotropiny kosmówkowej w 5-6 tygodniu, jak również późne pojawienie się w 10-12 tygodniu, a w jeszcze większym stopniu brak szczytu gonadotropiny kosmówkowej wskazują na dysfunkcję trofoblastu, a zatem ciałka żółtego ciążowego, którego funkcja jest wspomagana i stymulowana przez gonadotropinę kosmówkową.

Należy zauważyć, że wczesne pojawienie się gonadotropiny kosmówkowej i jej wysoki poziom mogą wystąpić w ciążach mnogich. W ciążach nierozwijających się gonadotropina kosmówkowa czasami pozostaje na wysokim poziomie, pomimo obumarcia zarodka. Wynika to z faktu, że pozostała część trofoblastu produkuje gonadotropinę kosmówkową, pomimo obumarcia zarodka. Zakończenie ciąży w pierwszym trymestrze w większości przypadków jest wynikiem niewydolności trofoblastu jako gruczołu dokrewnego.

Do oceny przebiegu ciąży można zastosować taki test do oceny funkcji trofoblastu, jak oznaczenie laktogenu łożyskowego w osoczu krwi. Jednak częściej jest on przedstawiany w badaniach naukowych w celu potwierdzenia lub zaprzeczenia powstawaniu niewydolności łożyska niż w praktyce klinicznej. Laktogen łożyskowy oznacza się od 5 tygodnia ciąży, a jego poziom stale wzrasta aż do końca ciąży. Przy dynamicznym monitorowaniu poziomu laktogenu łożyskowego niekorzystnym objawem jest brak wzrostu lub spadek jego produkcji.

W pierwszym trymestrze ciąży oznaczenie poziomu estradiolu i estriolu ma dużą wartość prognostyczną i diagnostyczną.

Spadek poziomu estradiolu w pierwszym trymestrze, estriolu w drugim i trzecim trymestrze wskazuje na rozwój niewydolności łożyska. Jednak w ostatnich latach testowi temu przypisuje się mniejsze znaczenie i jest on głównie stosowany do oceny niewydolności łożyska za pomocą USG i USG Dopplera przepływu krwi płodowo-łożyskowej i maciczno-łożyskowej, ponieważ uważa się, że spadek estriolu może być spowodowany spadkiem procesów aromatyzacji w łożysku, a nie cierpieniem płodu.

Podczas przyjmowania glikokortykoidów obserwuje się spadek produkcji estriolu.

U kobiet z hiperandrogenizmem oznaczenie zawartości 17KS w dobowym moczu odgrywa ważną rolę w monitorowaniu przebiegu ciąży i ocenie skuteczności terapii glikokortykosteroidami. Każde laboratorium ma własne standardy dotyczące poziomu 17KS, z którymi należy porównywać uzyskane dane. Konieczne jest przypomnienie pacjentom zasad codziennego zbierania moczu, konieczności stosowania diety bez produktów barwiących na czerwono-pomarańczowo przez 3 dni przed pobraniem moczu. W niepowikłanej ciąży nie występują istotne wahania w wydalaniu 17KS w zależności od wieku ciążowego. Zwykle wahania wynoszą od 20,0 do 42,0 nmol/l (6-12 mg/dzień). Jednocześnie z badaniem 17KS wskazane jest oznaczenie zawartości dehydroepiandrosteronu. Zwykle poziom DHEA stanowi 10% wydalania 17KS. W czasie ciąży nie występują znaczące wahania poziomu 17KS i DHEA. Wzrost zawartości 17KS i DHEA w moczu lub 17OP i DHEA-S we krwi świadczy o hiperandrogenizmie i konieczności leczenia glikokortykosteroidami. W przypadku braku odpowiedniej terapii rozwój ciąży najczęściej zostaje zaburzony przez typ ciąży nierozwijającej się; w II i III trymestrze możliwe jest obumarcie wewnątrzmaciczne płodu.

Niezwykle ważnym aspektem pracy z pacjentkami z nawykowymi poronieniami jest diagnostyka prenatalna. W pierwszym trymestrze, w 9. tygodniu, można wykonać biopsję kosmówki w celu określenia kariotypu płodu, aby wykluczyć patologię chromosomalną. W drugim trymestrze, aby wykluczyć zespół Downa (jeśli badanie nie zostało wykonane w pierwszym trymestrze), zaleca się, aby wszystkie kobiety w ciąży z historią nawykowych poronień poddały się badaniu poziomu gonadotropiny kosmówkowej, estradiolu i alfa-fetoproteiny we krwi matki. Badania wykonuje się w 17.-18. tygodniu. Wzrost gonadotropiny kosmówkowej powyżej parametrów standardowych dla tego okresu, spadek estradiolu i alfa-fetoproteiny są podejrzeniem zespołu Downa u płodu. Przy tych wskaźnikach wszystkie kobiety, a po 35. roku życia, niezależnie od uzyskanych parametrów, muszą przejść amniopunkcję z oceną kariotypu płodu. Oprócz tej analizy, we wszystkich przypadkach hiperandrogenizmu i obciążonej anamnezy z podejrzeniem zespołu adrenogenitalnego (jeśli małżonkowie mają HLAB14, B35-B18 w układzie i są możliwymi nosicielami genu zespołu adrenogenitalnego w rodzinie), przeprowadzamy badanie poziomu 17-hydroksyprogesteronu we krwi. Jeśli ten parametr we krwi wzrasta, wykonuje się amniopunkcję i oznaczenie poziomu 17OP w płynie owodniowym. Podwyższone poziomy 17OP w płynie owodniowym świadczą o obecności zespołu adrenogenitalnego u płodu.

Najbardziej pouczającym testem oceny przebiegu ciąży, stanu zarodka, płodu i łożyska jest badanie ultrasonograficzne. W większości przypadków badanie ultrasonograficzne pozwala określić ciążę od 3 tygodnia i wskazać lokalizację ciąży w macicy lub poza nią. W tym czasie zapłodnione jajo jest okrągłą konstrukcją wolną od echostruktur, zlokalizowaną w górnej lub środkowej 1/3 jamy macicy. W 4 tygodniu ciąży możliwe jest rozpoznanie konturów zarodka. Według danych ultrasonograficznych macica zaczyna się powiększać od 5 tygodnia, a łożysko zaczyna się formować od 6-7 tygodnia. Cenne informacje o charakterze ciąży można uzyskać, mierząc macicę, zapłodnione jajo i zarodek. Jednoczesne określenie wielkości macicy i zapłodnionego jaja pozwala zidentyfikować niektóre stany patologiczne. Przy prawidłowych rozmiarach zapłodnionego jaja obserwuje się zmniejszenie wielkości macicy z jej hipoplazją. W przypadku mięśniaków macicy obserwuje się zwiększenie rozmiaru macicy. Ciąża mnoga jest określana we wczesnych stadiach ciąży. Na podstawie wielkości i stanu woreczka żółtkowego można ocenić, jak przebiega ciąża we wczesnych stadiach. Echografia jest jedną z najważniejszych metod diagnozowania nierozwijającej się ciąży. Ujawnia ona rozmyte kontury i zmniejszenie rozmiaru komórki jajowej, zarodek nie jest widoczny, nie ma aktywności serca ani aktywności ruchowej.

Nie można jednak polegać na pojedynczym badaniu, zwłaszcza na wczesnych etapach ciąży, konieczne jest dynamiczne monitorowanie. Jeśli powtarzane badania potwierdzą te dane, wówczas diagnoza nierozwijającej się ciąży jest wiarygodna.

Na późniejszym etapie mogą pojawić się objawy zagrożenia poronieniem, ze względu na stan mięśnia macicy.

Często w przypadku obecności krwistej wydzieliny wykrywane są obszary odklejenia się łożyska, a między ścianą macicy i łożyskiem pojawiają się przestrzenie o ujemnym echu, co wskazuje na gromadzenie się krwi.

Wady macicy są lepiej wykrywane w czasie ciąży niż poza nią. Niewydolność cieśniowo-szyjkową diagnozuje się, jeśli już występuje zmiana szyjki macicy i wypadanie pęcherza płodowego.

Niezwykle ważnym aspektem badania USG jest wykrywanie wad rozwojowych płodu. Identyfikacja cech łożyska, lokalizacji, wielkości, obecności lub braku zapalenia łożyska, anomalii strukturalnych, obecności lub braku obrzęku łożyska, zawałów, stopnia dojrzałości łożyska itp.

Ilość płynu owodniowego: wielowodzie może wystąpić przy wadach rozwojowych płodu i infekcji; małowodzie jest oznaką niewydolności łożyska. Niezwykle ważnym aspektem jest obecność odklejenia łożyska, krwiaków retrochorialnych i zjawiska „migracji” łożyska.

Niezwykle ważną metodą oceny stanu płodu jest ocena dopplerowska przepływu krwi maciczno-łożyskowej i płodowo-łożyskowej, jego zgodności z wiekiem ciążowym. Badania przeprowadza się od 20-24 tygodnia ciąży w odstępie 2-4 tygodni w zależności od stanu płodu. Przeprowadza się rejestrację widm krzywych prędkości przepływu krwi lewej i prawej tętnicy macicznej, tętnicy pępowinowej i tętnicy mózgowej środkowej płodu. Ocenę krzywych prędkości przepływu krwi przeprowadza się poprzez analizę maksymalnej skurczowej (MSBV) i końcoworozkurczowej prędkości przepływu krwi (EDBV) z obliczeniem wskaźników niezależnych od kąta: współczynnika skurczowo-rozkurczowego, wskaźnika oporu (RI) według wzoru:

IR = MSK - KDSK / MSK

Gdzie wskaźnik (IR) jest wskaźnikiem informacyjnym charakteryzującym opór obwodowy badanego układu naczyniowego.

Kardiotokografia - monitorowanie stanu płodu wykonuje się od 34 tygodnia ciąży w odstępach 1-2 tygodniowych (według wskazań).

Analizę kurczliwości macicy można wykonać na monitorze serca, gdyż zapis KTG można wykonywać jednocześnie z rejestracją kurczliwości macicy, a także za pomocą histerografii i tonusometrii.

Histerogramy rejestruje się na dynamometrze jedno- lub trójkanałowym. Do ilościowej oceny histerogramów urządzenie posiada urządzenie kalibracyjne, którego sygnał odpowiada 15 g/cm2 ^. Rejestracji dokonuje się, gdy kobieta ciężarna leży na plecach. Czujnik urządzenia mocuje się do przedniej ściany brzucha w okolicy trzonu macicy za pomocą pasa. Czas trwania pojedynczego badania wynosi 15-20 minut. Histerogramy przetwarza się za pomocą metod analizy jakościowej i ilościowej, biorąc pod uwagę czas trwania, częstotliwość i amplitudę skurczu jednostkowego.

Tonometria - stosuje się tonometr opracowany przez Khasina AZ i in. (1977). Urządzenie ma postać dwóch cylindrów o różnych średnicach. Większy cylinder jest pusty. Drugi cylinder jest mniejszy, masa odniesienia znajduje się wewnątrz pierwszego i może się względem niego poruszać. Stopień ruchu ruchomego cylindra zależy od podatności podpory, na której jest zainstalowany, oraz powierzchni końcowej części wewnętrznego cylindra. Głębokość zanurzenia ruchomego cylindra w podłożu jest odnotowywana na skali pomiarowej tonometru i wyrażana jest w jednostkach konwencjonalnych. Pomiaru dokonuje się, gdy kobieta leży na plecach. Urządzenie jest instalowane wzdłuż linii środkowej brzucha na przedniej ścianie brzucha w strefie projekcji macicy. Tonus macicy jest mierzony w jednostkach konwencjonalnych. Jeżeli wskazania tonometru wynoszą do 7,5 jednostek konwencjonalnych, napięcie macicy uważa się za prawidłowe, a wartość powyżej 7,5 jednostek konwencjonalnych uznaje się za wzrost napięcia podstawowego macicy.

Oczywiście, doświadczony klinicysta może stwierdzić, czy macica jest w napięciu, czy nie, poprzez jej palpację, ale przy określaniu skuteczności różnych metod terapii, przy ocenie różnych grup obserwacyjnych, nie są potrzebne wnioski kliniczne, ale dokładne cyfrowe odzwierciedlenie procesu, dlatego ta metoda oceny jest bardzo wygodna, zwłaszcza w warunkach klinik prenatalnych.

Inne metody badawcze niezbędne do oceny przebiegu ciąży: ocena hemostazogramu, badania wirusologiczne, bakteriologiczne, ocena stanu odpornościowego przeprowadzane są w taki sam sposób jak w badaniu przed ciążą.

Całodobowy pomiar ciśnienia tętniczego. Zaburzenia hemodynamiczne przyczyniają się do powikłań w czasie ciąży. Nadciśnienie tętnicze rejestrowane jest u 5-10% kobiet w ciąży. Niedociśnienie tętnicze występuje u 4,4% do 32,7% kobiet w ciąży. Nadmierne obniżenie ciśnienia tętniczego prowadzi do niedokrwienia mięśnia sercowego, mózgu, mięśni szkieletowych, co często przyczynia się do powikłań takich jak zawroty głowy, omdlenia, osłabienie, zmęczenie itp. Długotrwałe nadciśnienie, jak również niedociśnienie, niekorzystnie wpływa na przebieg ciąży. Metoda całodobowego pomiaru ciśnienia tętniczego (ABPM) u kobiet w ciąży pozwala na dokładniejsze określenie parametrów hemodynamicznych niż tylko jednorazowe oznaczenie ciśnienia tętniczego.

Urządzenie ABPM to przenośny czujnik o wadze około 390 g (wraz z bateriami), który mocuje się do paska pacjenta i podłącza do mankietu naramiennego. Przed rozpoczęciem pomiaru urządzenie należy zaprogramować za pomocą programu komputerowego (tj. wprowadzić wymagane odstępy czasu pomiaru ciśnienia krwi, czas snu). Standardowa metoda ABPM polega na pomiarze ciśnienia krwi przez 24 godziny w odstępach 15-minutowych w ciągu dnia i 30-minutowych w nocy. Pacjenci wypełniają dziennik monitorowania, w którym odnotowują czas i czas trwania okresów aktywności fizycznej i umysłowej oraz odpoczynku, czas kładzenia się spać i budzenia się, momenty jedzenia i przyjmowania leków, początek i koniec różnych zmian samopoczucia. Dane te są niezbędne do późniejszej interpretacji danych ABPM przez lekarza. Po zakończeniu 24-godzinnego cyklu pomiarowego dane są przesyłane za pomocą kabla interfejsowego do komputera osobistego w celu późniejszej analizy, wyprowadzenia uzyskanych wyników na wyświetlacz monitora lub na drukarkę i ich zapisania w bazie danych.

Podczas przeprowadzania ABPM analizuje się następujące wskaźniki ilościowe:

1. Średnie arytmetyczne wartości ciśnienia skurczowego, rozkurczowego, średniego ciśnienia tętniczego i tętna (mmHg, uderzenia na minutę).
2. Maksymalne i minimalne wartości ciśnienia krwi o różnych porach dnia (mmHg).
3. Wskaźnik nadciśnienia czasowego to procentowy odsetek czasu monitorowania, w którym ciśnienie krwi było wyższe od ustalonych parametrów (%).
4. Wskaźnik chwilowego hipotoniczności - procent czasu monitorowania, w którym poziom ciśnienia krwi był niższy od podanych parametrów (%). Normalnie wskaźniki chwilowe nie powinny przekraczać 25%.
5. Wskaźnik dobowy (stosunek średnich wartości dobowych do średnich wartości nocnych) lub stopień nocnego spadku ciśnienia krwi i tętna to różnica między średnimi wartościami dobowymi i średnimi nocnymi, wyrażona w liczbach bezwzględnych (lub jako procent średnich wartości dobowych). Prawidłowy rytm dobowy ciśnienia krwi i tętna charakteryzuje się co najmniej 10% spadkiem podczas snu i wskaźnikiem dobowym 1,1. Spadek tego wskaźnika jest zwykle charakterystyczny dla przewlekłej niewydolności nerek, nadciśnienia o podłożu nerkowo-endokrynologicznym, nadciśnienia w ciąży i stanu przedrzucawkowego. Odwrócenie wskaźnika dobowego (jego wartość ujemna) jest wykrywane w najcięższych wariantach klinicznych patologii.

Wskaźnik obszaru niedociśnienia to obszar ograniczony u dołu wykresem ciśnienia w funkcji czasu, a u góry linią wartości progowych ciśnienia tętniczego.

Zmienność SBP, DBP i częstości akcji serca, najczęściej oceniana za pomocą odchylenia standardowego od średniej. Wskaźniki te charakteryzują stopień uszkodzenia narządów docelowych w zaburzeniach hemodynamicznych.

Codzienny monitoring ciśnienia tętniczego w klinice położniczej ma duże znaczenie diagnostyczne i prognostyczne. Na podstawie wyników monitoringu ciśnienia tętniczego stosowanego w klinice poronień można wyciągnąć następujący wniosek:

1. Codzienne monitorowanie ciśnienia tętniczego u kobiet w ciąży pozwala na znacznie dokładniejszą identyfikację i ocenę stopnia niedociśnienia tętniczego i nadciśnienia niż pomiary epizodyczne.
2. U prawie połowy pacjentek, u których doszło do poronienia (45%), występuje niedociśnienie nie tylko we wczesnym stadium, ale także przez całą ciążę.
3. Pomimo faktu, że problem niedociśnienia jako stanu patologicznego jest ostatnio omawiany w literaturze światowej i nie ma jasnej ostatecznej opinii co do jego natury, niekorzystny wpływ niedociśnienia na przebieg ciąży i stan płodu jest oczywisty. Stwierdziliśmy ścisły związek między niedociśnieniem a obecnością niewydolności łożyska u pacjentek z historią poronienia, a w przypadku występowania ciężkiego niedociśnienia obserwuje się cięższe cierpienie płodu, potwierdzone obiektywnymi metodami diagnostyki czynnościowej.
4. U wszystkich kobiet w ciąży występuje „efekt białego fartucha”, który maskuje prawdziwy poziom ciśnienia krwi. Prowadzi to do błędnej diagnozy nadciśnienia i nieuzasadnionej terapii hipotensyjnej, która dodatkowo pogarsza stan pacjentki i płodu.
5. Powtarzane codziennie pomiary ciśnienia tętniczego krwi w czasie ciąży pozwolą na wczesne wykrycie nie tylko początkowych objawów zmian ciśnienia tętniczego u pacjentek, ale także poprawią jakość diagnostyki niewydolności łożyska i wewnątrzmacicznego zagrożenia płodu.
6. Dalsze badanie przebiegu ciąży, stanu pacjentki i płodu tą metodą pozwoli na głębsze podejście do zagadnień patogenezy nadciśnienia tętniczego, niedociśnienia w ciąży, niewydolności łożyska. Codzienne monitorowanie ciśnienia tętniczego w ciąży ma nie tylko znaczenie diagnostyczne i prognostyczne, ale także terapeutyczne, gdyż pozwala na ustalenie indywidualnej taktyki leczenia, jego skuteczności, zmniejszając tym samym częstość powikłań ciąży i poprawiając wynik porodu dla płodu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]