Leki uspokajające podczas porodu

Do mniej skutecznych środków uspokajających stosowanych w czasie porodu zalicza się trioksazynę, nozepam, fenazepam, sibazon (seduxen, diaerepam) itp.

Trioksazyna

Ma umiarkowane działanie uspokajające, połączone z aktywacją, pewnym podniesieniem nastroju bez senności i zahamowania intelektualnego, nie ma działania zwiotczającego mięśnie. Trioksazina nie powoduje skutków ubocznych w postaci senności, osłabienia mięśni, zmniejszonej pobudliwości odruchowej, zaburzeń wegetatywnych itp., co jest często charakterystyczne dla innych środków uspokajających. Eksperymenty na zwierzętach wykazały wyjątkowo niską toksyczność leku, 2,6 razy niższą niż meprobamat.

Trioksazina jest skuteczna w stanach lęku, podniecenia; lepiej niż andaxin i inne leki, eliminuje zaburzenia wegetatywno-czynnościowe, prowadząc do rozproszonego zmniejszenia nadwrażliwości wegetatywnej. Efekt terapeutyczny został udowodniony licznymi obserwacjami klinicznymi. Po zażyciu tabletek trioksaziny u pacjentów z warstwami nerwicowymi nastąpiło zmniejszenie napięcia, lęku i strachu, zachowanie zostało znormalizowane bez zakłócenia wyższych procesów psychicznych i bez spadku zainteresowania zdarzeniami zewnętrznymi. Większość autorów badających trioksazinę nie zidentyfikowała skutków ubocznych. Zmian w moczu, krwi, czynności wątroby, nerek i innych układów nie obserwowano nawet przy długotrwałym stosowaniu leku. Nie zidentyfikowano żadnych przeciwwskazań. Aby przezwyciężyć ostre podniecenie, zwykle wystarcza doustnie 300-600 mg trioksaziny. Średnio doustnie stosuje się 1200-1600 mg dziennie, aby usunąć warstwy nerwicowe.

Sibazon

Diaepam, seduxen, relanium, valium - pochodne diazepiny. Diaepam został zsyntetyzowany w 1961 roku przez Stembacha i w tym samym roku zbadany farmakologicznie przez Randalla i współpracowników. Diaepam jest pochodną szeregu benzodiazepin. Toksyczność sibaeonu jest wyjątkowo niska. DL" dla myszy wynosi 100-800 mg/kg przy różnych sposobach podawania. Jedynie w przypadkach, gdy dawki sibazonu podawane zwierzętom były równoważne ludzkim (15-40 mg/kg) i ich podawanie było powtarzane, obserwowano zaburzenia czynności wątroby, nerek i krwi.

Metabolizm i farmakokinetyka seduxenu nie zostały wystarczająco zbadane. 75% leku jest wydalane z moczem. Okres półtrwania wynosi 10 godzin. Po podaniu dożylnym (0,1 mg/kg) seduxen wiąże się z białkami osocza w 96,8%. Nasze dane wykazały, że najskuteczniejsza dawka seduxenu w czasie porodu wynosi 20 mg. Badania nad farmakokinetyką relanium (diazepamu) u ludzi przy dożylnym, domięśniowym i doustnym podaniu leku są identyczne, tj. dawka początkowa 20,3 mg (praktycznie 20 mg) powinna prowadzić do stężenia 0,4 mg/l, a średnie efektywne stężenie diazepamu we krwi wynosi dokładnie 0,4 mg/l (według Kleina).

Sibazon przenika przez barierę łożyskową. Jego stężenie we krwi matki i płodu jest takie samo. W odpowiednich dawkach nie ma szkodliwego wpływu na matkę i płód.

Lek ma wyraźne działanie uspokajające i należy do grupy leków uspokajająco-rozluźniających. Jego charakterystyczną cechą jest zdolność tłumienia uczucia strachu, lęku, napięcia i hamowania pobudzenia psychoruchowego, czyli blokowania stresu emocjonalnego.

Wysoką skuteczność seduxenu jako środka psychosedycznego potwierdzono badaniami odruchu galwanicznego skóry.

W zależności od dawki seduxen może powodować sedację, amnezję i wreszcie sen przypominający sen fizjologiczny, z zachowanymi odruchami głównymi, ale z gwałtownym spadkiem reakcji na ból. Według badań seduxen ma działanie depresyjne na korę mózgową, zmniejsza pobudliwość wzgórza, podwzgórza, układu limbicznego, formacji siatkowatej i struktur polisynaptycznych. Dane te potwierdzają badania elektrofizjologiczne. Lek ma wyraźne działanie przeciwdrgawkowe, co wiąże się z jego wpływem na hipokamp i płat skroniowy. Naukowcy doszli do wniosku, że seduxen hamuje przekazywanie pobudzenia zarówno w układzie aferentnym, jak i eferentnym mózgu, co daje podstawy sądzić, że lek ten jest w stanie stworzyć niezawodną ochronę neurowegetatywną w różnych sytuacjach stresowych. Niektórzy autorzy tłumaczą tym również stabilność hemodynamiki pod wpływem analgezji.

Przyjemność

Seduxen nie ma wpływu na kurczliwość mięśnia sercowego, parametry elektrokardiogramu ani hemodynamikę centralną. Jednakże Abel i in. stwierdzili, że seduxen nieznacznie zwiększa kurczliwość mięśnia sercowego poprzez poprawę przepływu krwi wieńcowej i tymczasowo zmniejsza całkowity opór obwodowy. Stwierdzono, że lek znacząco zwiększa próg pobudliwości mięśnia sercowego i potęguje działanie przeciwarytmiczne lidokainy. Działanie przeciwarytmiczne seduxenu ma pochodzenie ośrodkowe. Po podaniu seduxenu nie występują żadne zmiany w wentylacji płucnej, a wrażliwość ośrodka oddechowego na CO2 nie ulega zmianie _. Seduxen zapobiega gromadzeniu się kwasu mlekowego, eliminując jedną z głównych przyczyn uszkodzenia mózgu w łuszczycy, tj. zwiększa odporność mózgu na niedotlenienie. Seduxen nie zwiększa napięcia nerwu błędnego, nie powoduje zmian w układzie hormonalnym ani wrażliwości receptorów adrenergicznych i ma znaczące działanie przeciwhistaminowe.

Według badań, seduxen zmniejsza napięcie podstawowe macicy, co ma działanie regulujące na aktywność skurczową macicy. Wyjaśnia się to tym, że jednym z punktów zastosowania działania seduxenu jest obszar limbiczny, odpowiedzialny za rozpętanie i regulację porodu.

Seduxen znacznie wzmacnia działanie leków narkotycznych i przeciwbólowych. Efekt wzmacniający jest szczególnie wyraźny w połączeniu z seduxenem i dipidolorem.

Seduxen nie wpływa na przepływ krwi przez macicę i łożysko. Nie zidentyfikowano żadnych embriotoksycznych ani teratogennych efektów leku. Lek powoduje tłumienie komponentu emocjonalno-behawioralnego reakcji bólowej, ale nie wpływa na obwodową wrażliwość na ból. Oznacza to, że diazepam praktycznie nie zmienia progu wrażliwości na ból, a jedynie zwiększa tolerancję na powtarzające się i długotrwałe bodźce bólowe, co jest niewątpliwie istotne w praktyce położniczej. Jednocześnie niezależnie od sposobu podawania diazepamu, manifestują się jednoznaczne reakcje behawioralne. Seduxen, zwłaszcza w połączeniu z dipidolorem, stabilizuje parametry hemodynamiczne podczas indukcji znieczulenia.

W 1977 roku dwie grupy badaczy, niemal jednocześnie i niezależnie od siebie, odkryły specyficzne miejsca receptorowe dla wiązania benzodiazepin w mózgach ludzi i zwierząt, a także zasugerowały obecność endogennych ligandów tych receptorów w organizmie.

Benzodiazepinowe środki uspokajające łagodzą napięcie emocjonalne zarówno w okresie oczekiwania, jak i w momencie bezpośredniego wpływu nocyceptywnego. Większość badaczy uważa diazepam za cenny lek łagodzący ból w przypadku powikłanego porodu.

Duże środki uspokajające

Obecnie najpowszechniejszą metodą farmakologiczną przygotowania kobiety ciężarnej do porodu i łagodzenia bólu jest połączenie środków psychofarmakologicznych - tzw. środków uspokajających „dużych” i „mniejszych” z lekami rozkurczowymi i przeciwskurczowymi.

Te związki substancji są niewątpliwie/obiecujące, ponieważ dają możliwość selektywnego oddziaływania na stan psychosomatyczny kobiety rodzącej, mają wyraźne działanie uspokajające i przeciwskurczowe przy nieznacznej toksyczności. Jest to tym ważniejsze, że według danych badawczych weszliśmy w erę, w której stres odgrywa decydującą rolę w rozwoju chorób człowieka. Pelletier twierdzi, że aż 90% wszystkich chorób można powiązać ze stresem.

Istotny jest także fakt, że środki neurotropowe nie wywierają negatywnego wpływu na organizm rodzącej, czynność skurczową macicy ani na stan płodu, co pozwala im pozostać jedną z najbardziej obiecujących i szeroko stosowanych substancji w praktyce położniczej.

W ostatnich latach środki psychofarmakologiczne są coraz częściej stosowane w celu zapobiegania powikłaniom w czasie ciąży i porodu. Pomagają one złagodzić szereg negatywnych emocji, uczucia strachu i napięcia wewnętrznego. Nieznaczne środki uspokajające (środki uspokajające właściwe) są klasyfikowane jako jedna z czterech niezależnych grup środków psychofarmakologicznych.

Całą różnorodność efektów klinicznych środków uspokajających można rozpatrywać na podstawie ich aktywności psychotropowej, wyrażonej w uniwersalnym wpływie na pobudliwość emocjonalną i nasycenie afektywne. Pod względem rodzaju działania uspokajającego środki uspokajające różnią się od tabletek nasennych i narkotyków tym, że podczas ich stosowania zachowana jest odpowiednia reakcja na bodźce zewnętrzne i krytyczna ocena tego, co się dzieje. Oprócz działania uspokajającego niektóre substancje z tej grupy mają również właściwości adrenolityczne i cholinolityczne. Ważne jest również działanie neurowegetatropowe środków uspokajających, co ma duże znaczenie dla praktyki położniczej.

Przy stosowaniu „głównych” środków uspokajających z serii fenotiazynowej (aminazyna, propazyna, diprazyna) nie jest możliwe uzyskanie wyraźnego efektu przeciwbólowego w trakcie porodu. Dlatego w celu złagodzenia bólu porodowego wskazane jest podawanie środków przeciwbólowych (promedolu, morfiny itp.) domięśniowo lub dożylnie wraz z tymi substancjami.

U ludzi aminazyna zmniejsza aktywność tworu siateczkowatego, jego rostralne odcinki są hamowane przez ten lek wcześniej i silniej niż ogonowe, a także blokuje mechanizm wyzwalania reakcji stresowych. Fenotiazyny powodują normalizację stanu psychosomatycznego podczas bolesnych bodźców, zmniejszają intensywność bolesnych skurczów.

Tak więc, główne środki uspokajające obejmują substancje o różnej strukturze chemicznej i różnych mechanizmach działania. Oprócz pochodnych fenotiazyny (chlorpromazyna, propazyna, pipolfen, diprazyna) należą do nich pochodne butyrofenonu (droperidol, haloperidol itp.). Pochodne fenotiazyny mają głównie działanie ośrodkowe. Działanie uspokajające wynika z ich działania depresyjnego głównie na pień mózgu (tworzenie siateczkowate, podwzgórze). Ponieważ neurony reagujące na katecholaminy są zlokalizowane w tym obszarze, działanie uspokajające pochodnych fenotiazyny jest częściowo związane z ich właściwościami adrenolitycznymi. W rezultacie przepływ impulsów tonicznych docierających do kory mózgowej przez tworzenie siateczkowate pnia mózgu słabnie, a napięcie kory spada. Drugim obszarem mózgu, na który działają fenotiazyny, jest tylny podwzgórze. Podobnie jak w śródmózgowiu, adrenalina i noradrenalina odgrywają tutaj istotną rolę funkcjonalną.

Aminazyna (chlorpromazyna)

Jeden z głównych przedstawicieli substancji neuroleptycznych. Efekty farmakologiczne wywołane przez aminazynę są w pewnym stopniu charakterystyczne dla innych leków z serii fenotiazynowej. Po podaniu aminazyny obserwuje się ogólne uspokojenie, któremu towarzyszy spadek aktywności ruchowej i pewne rozluźnienie mięśni szkieletowych. Przytomność jest zachowana po podaniu aminazyny. Lek hamuje różne odruchy interoceptywne, wzmacnia działanie leków przeciwbólowych, narkotyków i środków nasennych, a także ma silne działanie przeciwwymiotne.

Pojedyncza dawka aminazyny dla kobiet rodzących z silnym pobudzeniem psychoruchowym wynosi 25-50 mg domięśniowo. Podczas porodu dawki aminazyny nie powinny przekraczać 75 mg. W takich przypadkach aminazyna nie ma negatywnego wpływu na organizm rodzącej kobiety, układ sercowo-naczyniowy, czynność skurczową macicy oraz stan płodu i noworodka.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]

Propazyna (promazyna)

Propazyna w swojej strukturze różni się od aminazyny brakiem atomu chloru w pozycji 2 szeregu fenotiazynowego, a zatem ma niższą toksyczność. Pod względem właściwości farmakologicznych jest zbliżona do aminazyny. Podobnie jak ona, ma działanie uspokajające, zmniejsza aktywność ruchową, wydłuża czas trwania i intensywność działania środków odurzających. Jednak pod względem działania uspokajającego propazyna jest gorsza od aminazyny. Pojedyncza dawka propazyny dla kobiet rodzących wynosi 50 mg; w trakcie porodu dawki propazyny nie powinny przekraczać 100 mg domięśniowo. Lek jest przeciwwskazany u kobiet rodzących z ciężkimi chorobami współistniejącymi: uszkodzenie wątroby (marskość, ciężkie zapalenie wątroby itp.), nerek (zapalenie nerek, ostre zapalenie odmiedniczkowe, kamica moczowa), niewyrównana choroba serca, ciężkie niedociśnienie tętnicze.

Diprazyna (pipolfen, prometazyna)

W swoim działaniu neuroleptyk diprazyna jest również zbliżony do aminazyny, ale różni się od niej słabszym działaniem sympatykolitycznym i ośrodkowym przy silniejszym działaniu przeciwhistaminowym. Lek ma właściwości uspokajające, spazmolityczne, przeciwwymiotne, przeciwbólowe, a także zdolność do hamowania odruchów interoceptywnych. W eksperymencie na zwierzętach diprazyna w dawce 1/5 mg/kg powodowała bardzo silne i trwałe (do 2 godzin) zwiększenie napięcia mięśniowego i nasilenie skurczów macicy. Lek nie powoduje depresji oddechowej, nie zmienia ciśnienia krwi. Pojedyncza dawka pipolfenu w czasie porodu wynosi 50 mg domięśniowo. W czasie porodu nie zaleca się dawek przekraczających 150 mg domięśniowo.

Pochodne butyrofenonu

Podstawowe leki z grupy butyrofenonów to silne leki przeciwpsychotyczne, szeroko stosowane w medycynie, dobrze wchłaniane i charakteryzujące się szybkim efektem terapeutycznym.

Spośród pochodnych butyrofenonu, dwoma najczęściej stosowanymi lekami są droperidol i haloperidol. Leki te wywołują efekt uspokajający typowy dla leków psychotropowych („głównych” środków uspokajających) i są znacznie silniejsze niż neuroleptyki z grupy fenotiazyn.

Po podaniu pozajelitowym działanie leku rozwija się szybko i pozwala zatrzymać ostre pobudzenie psychiczne o dowolnym charakterze. Mechanizm uspokajającego działania butyrofenonów został mało zbadany. Ogólnie rzecz biorąc, obraz działania uspokajającego butyrofenonów zarówno pod względem lokalizacji w ośrodkowym układzie nerwowym, jak i zewnętrznie przypomina działanie fenotiazyn - występuje stan całkowitego spoczynku, brak jest aktywności ruchowej mięśni, ale ich napięcie wzrasta z powodu blokady hamujących efektów układu pozapiramidowego. Dlatego kobiety rodzące nie doświadczają spadku siły parcia w drugim okresie porodu. W porównaniu z fenotiazynami substancje te mają stosunkowo słabe obwodowe działanie a-adrenolityczne, a ich stosowanie nie stwarza zagrożenia gwałtownego spadku ciśnienia tętniczego. Umiarkowane niedociśnienie występuje tylko u osób ze zmniejszoną objętością krwi krążącej.

Ze względu na centralne hamowanie odruchów wegetatywnych i słabe działanie a-adrenolityczne na obwodzie, butyrofenony hamują nadmierne reakcje naczyniowe na ból, mają działanie przeciwwstrząsowe ze szczególnie wyraźną zdolnością do wzmacniania działania narkotyków i leków przeciwbólowych w łagodzeniu bólu. Leki mają wyraźne działanie przeciwwymiotne, 50 razy większe niż działanie aminazyny; droperidol ma działanie pobudzające na ośrodek oddechowy.

Droperidol zakłóca przewodzenie impulsów w obrębie wzgórzowo-podwzgórzowego i siateczkowatego tworu w wyniku blokady a-adrenergicznej i przyspieszenia inaktywacji katecholamin. Może on wybiórczo wychwytywać receptory GABA, trwale zakłócając przepuszczalność błon receptorowych i przewodzenie impulsów do ośrodkowego aparatu mózgu.

Leki te są mało toksyczne, nie powodują depresji układu oddechowego i sercowo-naczyniowego. Droperidol powoduje jednak umiarkowaną blokadę adrenergiczną, która głównie oddziałuje na receptory a-adrenergiczne, więc działanie to leży u podstaw efektów hemodynamicznych: rozszerzenia naczyń, zmniejszenia oporu obwodowego i umiarkowanego niedociśnienia tętniczego.

Po podaniu dożylnym w dawce 0,5 mg/kg maksymalne działanie występuje po 20 minutach i utrzymuje się do 3 godzin, a po podaniu domięśniowym – po 30-40 minutach do 8 godzin. Lek ulega zniszczeniu głównie w wątrobie, a część (do 10%) jest wydalana w postaci niezmienionej przez nerki.

Dawkowanie leku w czasie porodu wynosi droperidol - 5-10 mg (2-4 ml) w połączeniu z fentanylem 0,1-0,2 (2-4 ml) domięśniowo w jednej strzykawce. Średnia dawka pojedyncza droperidolu wynosi 0,1-0,15 mg/kg masy ciała matki, fentanylu - 0,001-0,003 mg/kg.

Przy wyborze dawek droperidolu należy kierować się stanem kobiety rodzącej: w przypadku występowania bolesnych skurczów, ale bez wyraźnego pobudzenia psychoruchowego, dawkę droperidolu można zmniejszyć do 0,1 mg/kg masy ciała. W przypadku znacznego pobudzenia psychoruchowego i wzrostu ciśnienia tętniczego do 150/90-160/90 mm Hg, dawkę droperidolu należy zwiększyć do 0,15 mg/kg.

Należy wziąć pod uwagę, że najbardziej typowym powikłaniem jest rozwój umiarkowanego niedociśnienia tętniczego z powodu efektu blokowania adrenergicznego. W praktyce położniczej z powodzeniem wykorzystujemy tę właściwość droperidolu u kobiet rodzących z wysokim ciśnieniem tętniczym. Głównym czynnikiem predysponującym do ciężkiego niedociśnienia pod wpływem droperidolu jest niewyrównana utrata krwi. Stosunkowo rzadkim, ale bardzo specyficznym powikłaniem przy podawaniu droperidolu jest zespół hiperkinetyczno-hipertoniczny (zespół Kulenkampfa-Tarnowa). Częstość występowania tego powikłania, według różnych autorów, waha się między 0,3 a 10%.

Objawy neurologiczne, które rozwijają się podczas stosowania neuroleptyków, są związane przede wszystkim z układem pozapiramidowym. Klinicznie najbardziej wyraźne są skurcze toniczne mięśni gałek ocznych, twarzy, mięśnia okrężnego ust, podniebienia miękkiego, języka i szyi. Gdy język jest drgawkowo wysunięty, puchnie i staje się siny. Powikłaniom ruchowym często towarzyszą poważne zaburzenia wegetatywne wywołane reakcjami międzymózgowia: bladość lub zaczerwienienie, obfite pocenie się, tachykardia, wzrost ciśnienia tętniczego. Patogeneza stanów drgawkowych po podaniu droperidolu jest złożona i nie do końca jasna. Przypuszcza się, że powikłania neurologiczne obserwowane po podaniu droperidolu są wynikiem złożonych zaburzeń reakcji cholinergicznych i adrenergicznych w siateczkowatym tworze pnia mózgu.

Leczenie powikłań neurologicznych wywołanych droperidolem zaleca się rozpocząć od wprowadzenia atropiny. Jeśli nie ma efektu, można zastosować środki pobudzające struktury adrenergiczne. Dobre efekty daje cyklodol lub jego analogi - artan, romparkin, beta-blokery (obzidan, inderal), seduxen. Szybką ulgę w zaburzeniach pozapiramidowych obserwuje się po dożylnym podaniu kofeiny. W ciężkich zaburzeniach skuteczne są barbiturany (heksenal, tiopental sodowy).

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]