Aktywność skurczowa macicy u kobiet w ciąży ze stanem przedrzucawkowym

Dane dostępne w literaturze na temat kurczliwości macicy w okresie wstępnym są nieliczne i sprzeczne. Prawdopodobnie wyjaśnia to dane kliniczne. F. Arias (1989) cytuje dane E. Friedmana i utożsamia fazę utajoną porodu z okresem przygotowawczym według Friedmana. Średni czas trwania fazy utajonej (okresu przygotowawczego według Friedmana) u pierworódek wynosi 8,6 godziny, a u wieloródek - 5,3 godziny. O przedłużonej fazie utajonej można mówić w przypadkach, gdy wynosi ona 20 godzin u pierworódek i 14 godzin u wieloródek. Najczęstszymi problemami związanymi z rozpoznaniem przedłużonej fazy utajonej są trudności w określeniu czasu rozpoczęcia porodu i początku fazy aktywnej. W wielu przypadkach trudno jest odróżnić poród pozorny od jego fazy utajonej. Problem diagnostyki różnicowej między utajoną fazą porodu a pozornym porodem nie odgrywa decydującej roli, dopóki położnik unika takich aktywnych interwencji, jak amniotomia lub stymulacja porodu. W rzeczywistości zarówno pozorny poród, jak i przedłużona faza utajona są stanami nieszkodliwymi, a postępowanie wyczekujące nie szkodzi ani dziecku, ani matce. Natomiast interwencja może prowadzić do szeregu powikłań, a w konsekwencji do zachorowalności okołoporodowej i okołoporodowej.

Najlepszym kryterium rozpoznania porodu pozornego i wykluczenia przedłużonej fazy utajonej jest retrospektywna ocena tych stanów. Jeżeli kobieta w ciąży z regularnymi skurczami bez zmian macicy zatrzyma poród po podaniu 0,015 morfiny lub 0,2 g sekobarbitalu, możemy mówić o porodzie pozornym. Niestety, diagnoza retrospektywna nie może być stosowana w praktyce. Najlepszym sposobem wykluczenia takich błędów jest dokładne określenie czasu rozpoczęcia porodu. Poród pozorny obserwuje się u około 10% pierworódek ze wstępnym rozpoznaniem przedłużonej fazy utajonej, podczas gdy u wieloródek z tym samym rozpoznaniem obserwuje się go w ponad 50% przypadków. Różnica w częstości występowania porodu pozornego wskazuje, jak trudno jest ustalić początek porodu u wieloródek.

Porównawcza analiza czynności skurczowej macicy w przebiegu prawidłowym i patologicznym okresu wstępnego ujawniła następujące charakterystyczne cechy:

• podwojenie liczby skurczów w dolnym odcinku macicy zarówno u pierworódek, jak i wieloródek;
• wzrost amplitudy skurczów macicy o 2-krotność we wszystkich częściach macicy, szczególnie wyraźny u pierworódek i mający tendencję wzrostową u wieloródek; forma skurczu nie przekracza 0,5 (współczynnik według G. G. Khechinashvili i.A. Gusarovej);
• wydłużenie o 1,5 raza czasu trwania skurczów macicy w obrębie dolnego odcinka macicy oraz zmniejszenie powierzchni dna i trzonu macicy; w związku z tym przerwy między skurczami macicy są dłuższe w obrębie dna i trzonu macicy, a 2 razy krótsze w obrębie jej dolnego odcinka.

Okres wstępny występuje z powodu rozwoju nieskoordynowanych skurczów macicy, a sygnałem ich wystąpienia należy uznać skurcze lub bóle w dolnej części brzucha. Jednak intensywność i charakter bólu, jego czas trwania zależą od stadium nieskoordynowania i szybkości jego rozwoju. Tak więc w początkowych stadiach skurcze mięśni podłużnych przeważają nad skurczami krążenia i dlatego ból jest umiarkowany, znośny. Jeśli funkcja skurczowa nie zostanie znormalizowana w początkowych stadiach, konsekwentnie rozwija się stadium II, w którym przeważa już napięcie mięśni krążenia, a ból nasila się, powodując uczucie niepokoju, zły sen, podwyższone ciśnienie krwi i inne zjawiska.

W celu zapobiegania nieskoordynowanym skurczom macicy zaleca się identyfikację kobiet wysokiego ryzyka w poradniach przedporodowych w czasie ciąży i przed porodem, zbadanie charakteru funkcji skurczowej macicy, przeprowadzenie psychofizycznego, farmakologicznego i innego rodzaju przygotowania oraz niezwłoczne skierowanie kobiet w ciąży do szpitala. W okresie wstępnym histerografia ujawnia naruszenie tzw. „potrójnego zstępującego gradientu” skurczów macicy i nieprawidłowości w przyczepie łożyska. Ustalono również, że patologiczny przebieg okresu wstępnego najczęściej ujawnia się w nocy i wymaga korekty z uwzględnieniem dojrzałości szyjki macicy, w szczególności zaleca się tło glukozowo-wapniowo-estrogenowo-witaminowe i elektroanalgezję.

Opracowano mapę prognostyczną ryzyka wystąpienia osłabienia czynności porodowej i sposób jego zapobiegania w okresie przygotowawczym do porodu. Według autora największe znaczenie mają wiek (30 lat i więcej), otyłość II-III stopnia, infantylizm narządów płciowych, ciąża po terminie, patologiczny przebieg okresu przygotowawczego, a zwłaszcza połączenie tych czynników.

W celu przewidywania ryzyka wystąpienia dysfunkcji skurczowej macicy w czasie porodu u kobiet z wadami serca o charakterze reumatycznym opracowano algorytmy diagnostyczne i tabele diagnostyki różnicowej, uwzględniające współczynnik zawartości informacyjnej różnych objawów. W celu zapobiegania dysfunkcji skurczowej macicy zaleca się stosowanie terapeutycznych preparatów odżywczych „Antihypoxin”, „Unityol”, „Antioxidant” i etimizol w okresie prenatalnym.

Należy rozróżniać wskaźniki czynności skurczowej macicy w okresie wstępnym prawidłowym i patologicznym, gdyż od tego zależy taktyka postępowania z kobietą w ciąży i uzasadnienie przepisania odpowiedniej terapii.

Prawidłowy okres wstępny charakteryzuje się wyraźnym zmniejszeniem liczby skurczów i ich czasu trwania od dołu do trzonu i dolnego odcinka zarówno u pierwiastek, jak i wieloródek (średnio od 8 do 5 skurczów na godzinę u pierwiastek i od 7 do 3 u wieloródek z wahaniami ± 1 skurczu macicy).

W okresie wstępnym patologicznym charakterystyczną cechą jest zwiększenie liczby skurczów jedynie 2-krotnie w dolnym odcinku macicy u pierworódek i 3-krotnie u wieloródek.