Infekcyjne przyczyny poronienia

Kwestia etiologicznej roli infekcji jest szeroko dyskutowana w literaturze. Niektórzy badacze uważają, że infekcja jest jedną z najważniejszych przyczyn poronień, zarówno sporadycznych, jak i nawykowych, podczas gdy inni uważają, że infekcja może odgrywać rolę w poronieniach sporadycznych, ale nie w poronieniach nawykowych.

Przeprowadzono wiele badań na temat roli infekcji w porodzie przedwczesnym i przedwczesnym pęknięciu błon płodowych. Badania te wykazały, że infekcja jest główną przyczyną porodu przedwczesnego.

Infekcja jest jednym z głównych czynników poronień. Prawie 42% kobiet z nawykowymi poronieniami ma niewydolność cieśniowo-szyjkową, nawet jeśli główną przyczyną poronienia jest APS.

Nawet w przypadku APS rozwój chorób autoimmunologicznych wiąże się z przewlekłą infekcją wirusową.

Choroby wirusowe w czasie ciąży mogą prowadzić do anembrionów, nierozwijającej się ciąży, poronień samoistnych, przedporodowej śmierci płodu, wad rozwojowych płodu (zgodnych i niezgodnych z życiem), zakażenia wewnątrzmacicznego ujawniającego się w okresie postnatalnym. Wiek ciążowy, w którym doszło do zakażenia wewnątrzmacicznego, ma ogromne znaczenie w charakterze zaburzeń wywołanych zakażeniem wirusowym. Im krótszy wiek ciążowy, tym większe prawdopodobieństwo zatrzymania rozwoju i wad rozwojowych. Zakażenie płodu w późniejszych stadiach rozwoju zwykle nie prowadzi do powstania poważnych wad rozwojowych, ale może zaburzyć funkcjonalne mechanizmy różnicowania komórek i tkanek.

Obecnie wiadomo, że wirusy mogą zostać przeniesione na płód na kilka sposobów, ale najważniejszą drogą zakażenia jest droga przezłożyskowa.

Łożysko stanowi barierę fizjologiczną, która uniemożliwia wirusowi przedostanie się do płodu, jednak we wczesnych stadiach ciąży szybko dzielące się komórki rozwijającego się trofoblastu, które charakteryzują się wysokim poziomem procesów metabolicznych, stanowią doskonałe środowisko do replikacji cząstek wirusa, co może mieć bezpośredni, szkodliwy wpływ na łożysko.

Podczas fizjologicznej ciąży komórki cytotrofoblastów nie wyrażają antygenu głównego układu zgodności tkankowej i są immunoindifferentne. Jeśli wirus jest wyrażany na tych komórkach, stają się one wyzwalaczem aktywacji komórek odpornościowych i celem agresji immunologicznej, która pogarsza uszkodzenie łożyska i tym samym zaburza funkcję tego narządu.

Przenikanie wirusów przez łożysko jest znacznie ułatwione przez różnego rodzaju uszkodzenia, np. zagrożenie poronieniem, choroby autoimmunologiczne i zatrucie.

Łożysko jest przepuszczalne dla prawie wszystkich wirusów. Wirusy mogą dotrzeć do błon płodowych z przepływem krwi, zostać przez nie wchłonięte i zainfekować płyn owodniowy, a następnie płód. Zakażenie błon i wód płodowych może również wystąpić przy zakażeniu wstępującym.

Spośród ostrych zakażeń wirusowych najczęstszą chorobą jest grypa.

Ryzyko zachorowania i zgonu u kobiety ciężarnej z grypą jest wyższe niż u kobiet niebędących w ciąży, a ryzyko zgonu podczas epidemii jest również wyższe. Częstotliwość poronień u osób zakażonych, zwłaszcza w pierwszym trymestrze, wynosi 25-50%. Jednak częstość występowania wad rozwojowych płodu nie jest zwiększona w porównaniu z danymi populacyjnymi. Warto zauważyć, że wśród zdrowych pierworódek, które urodziły przedwcześnie, 30% miało ostre infekcje wirusowe układu oddechowego w pierwszym trymestrze ciąży. U 35% z nich wystąpiły anomalie rozwoju łożyska - łożysko beczkowate, brzeżne przyczepienie pępowiny, łożysko zrazikowe itp. Ze względu na fakt, że istnieje inaktywowana szczepionka przeciwko grypie typu A i B, nie ma ryzyka szczepienia płodu. Podczas epidemii zaleca się szczepienie kobiet w ciąży, zwłaszcza kobiet w ciąży z chorobami pozagenitalnymi.

Leczenie grypy w czasie ciąży jest dozwolone wyłącznie za pomocą nielekowych, domowych środków, witamin. Stosowanie rymantadyny, amantadyny jest przeciwwskazane w pierwszym trymestrze, ponieważ możliwe jest działanie teratogenne. Można stosować Viferon, Wobenzym, immunoglobuliny.

Różyczka - w czasie ciąży ryzyko zachorowania na różyczkę nie jest zwiększone w porównaniu do kobiet niebędących w ciąży. Jeśli kobieta zachoruje w pierwszym trymestrze ciąży, istnieje duże ryzyko poronienia i wad wrodzonych, dlatego ciążę należy przerwać. Szczepienie w czasie ciąży jest przeciwwskazane, ponieważ stosuje się żywą atenuowaną szczepionkę i możliwe jest działanie teratogenne. Zgodnie z zaleceniami WHO kobiety w wieku rozrodczym są badane na obecność przeciwciał przeciwko różyczce w czasie ciąży. Jeśli przeciwciał nie ma, wykonuje się szczepienie.

Odra - w czasie ciąży ryzyko zachorowania nie jest zwiększone w porównaniu do kobiet niebędących w ciąży. Ryzyko przerwania ciąży jest zwiększone, jeśli matka jest chora, jak w przypadku grypy, ale ta infekcja nie powoduje nieprawidłowości rozwojowych płodu. Szczepienia nie są przeprowadzane, ponieważ stosuje się żywą atenuowaną szczepionkę. Aby zapobiec ciężkiej chorobie po kontakcie w ciągu pierwszych 6 godzin, można zastosować immunoglobulinę (0,25 mg/kg masy ciała).

Polio - ryzyko zachorowania i jego nasilenie wzrasta w czasie ciąży. Do 25% płodów chorych matek jest nosicielami polio w macicy, w tym z rozwojem paraliżu. Ale ten wirus nie powoduje nieprawidłowości w rozwoju płodu. Istnieje żywa i zabita szczepionka przeciwko polio. Szczepienie w czasie ciąży zabitą szczepionką jest możliwe w czasie epidemii.

Świnka - ryzyko zachorowania nie jest wyższe niż poza ciążą. Charakteryzuje się niską zachorowalnością i śmiertelnością. Ryzyko nieprawidłowości rozwojowych płodu nie zostało potwierdzone. Szczepienia nie są wykonywane w czasie ciąży, ponieważ stosuje się szczepionkę żywą atenuowaną. Ponieważ choroba nie jest ciężka, bierna immunizacja nie jest wskazana.

Wirusowe zapalenie wątroby typu A jest wirusem RNA, przenoszonym drogą oralno-fetalną. W czasie ciąży praktycznie nie występują żadne powikłania, chyba że choroba jest ciężka. Nie ma konkretnych metod leczenia. Aby zapobiec ciężkim przypadkom, można stosować immunoglobulinę - 0,25 mg na kg masy ciała. Szczepienie w czasie ciąży jest możliwe w przypadku obszarów endemicznych.

Wirus zapalenia wątroby typu B jest wirusem DNA, występuje w kilku odmianach: HBAg, HBcAg, HBeAg. Drogi zakażenia to parenteralne, okołoporodowe i seksualne. Do 10-15% populacji jest przewlekłymi nosicielami wirusa zapalenia wątroby typu B.

Kobieta w ciąży zaraża płód w trakcie porodu, gdy krew dostanie się na dziecko, więc jeśli kobieta w ciąży ma antygen zapalenia wątroby typu B, kontrola monitorująca w trakcie porodu z główki płodu nie jest zalecana. Gdy dziecko rodzi matka, która jest nosicielką wirusa, konieczne jest umycie dziecka, usunięcie wszelkich zanieczyszczeń, wstrzyknięcie dziecku immunoglobuliny (0,5 ml domięśniowo) i zaszczepienie go w pierwszym dniu życia i miesiąc później.

Parvavirus to wirus DNA, który przechodzi przez łożysko w czasie ciąży, powodując u płodu zespół obrzęku nieimmunologicznego. Obraz kliniczny u matki obejmuje wysypkę, bóle stawów, artrozę i przejściową niedokrwistość aplastyczną. 50% kobiet ma przeciwciała przeciwko parvavirusowi. Jeśli kobieta w ciąży nie ma przeciwciał, największe ryzyko utraty ciąży obserwuje się przy chorobie przed 20 tygodniem. Nie ma konkretnego leczenia. Zespół obrzęku rozwijający się u płodu występuje z powodu niewydolności serca spowodowanej anemią. Aby zapobiec poważnym powikłaniom, zaleca się stosowanie immunoglobuliny, zaleca się stosowanie octagamu w dawce 5,0 g dożylnie 2-3 razy.

Ostre infekcje wirusowe przyczyniają się do sporadycznych poronień. Jeśli istnieje ryzyko poronienia przy tak ostrej infekcji, wówczas podtrzymywanie ciąży nie jest wskazane.

Znacznie bardziej złożony i dyskusyjny jest problem uporczywej infekcji wirusowej i nawykowych poronień. Prawdopodobieństwo, że epizody ostrej infekcji wirusowej wystąpią przy każdej kolejnej ciąży w tym samym czasie, prowadząc do nawykowych poronień, jest znikome. Teoretycznie, aby być przyczyną powtarzających się poronień, czynnik zakaźny musi utrzymywać się, stale przebywając w drogach rodnych kobiety przez długi czas, a jednocześnie być bezobjawowy, aby uniknąć wykrycia.

Analiza danych literaturowych i doświadczeń oddziału poronień pozwala nam stwierdzić, że uporczywe zakażenie, wirusowe i bakteryjne, jest jednym z głównych czynników poronień nawykowych. Nawet w przypadku braku bezpośredniego specyficznego wpływu czynników zakaźnych na płód, zaburzenia układu rozrodczego spowodowane ich utrzymywaniem się w endometrium, z rozwojem przewlekłego zapalenia błony śluzowej macicy, a także współistniejące endokrynopatie i zaburzenia autoimmunologiczne prowadzą do zaburzeń rozwoju zarodka/płodu i do zakończenia ciąży.

Częstość występowania morfologicznie zweryfikowanego, bezobjawowego procesu zapalnego w endometrium u pacjentek z nawykowym poronieniem wynosi 64% niezależnie od obrazu klinicznego zakończenia ciąży. Częstość bezobjawowego utrzymywania się oportunistycznych mikroorganizmów w endometrium u kobiet z zapalną genezą poronienia w wywiadzie wynosi 67,7%.

Cechą charakterystyczną mikrocenoz endometrium jest obecność asocjacji bezwzględnych drobnoustrojów beztlenowych. U pacjentek z przerwaniem ciąży typu nierozwijającej się przewlekłe zapalenie endometrium jest spowodowane obecnością wirusów (wirusa opryszczki pospolitej, cytomegalowirusa itp.).

Co jest przyczyną tak wysokiej częstotliwości utrzymywania się czynników zakaźnych? Z jednej strony istnieją dowody na to, że odpowiedź immunologiczna na zakażenie jest zdeterminowana, z drugiej strony wiele wirusów ma działanie immunosupresyjne. W ten sposób tworzy się błędne koło - aktywacja zakażenia powoduje stan niedoboru odporności, a spadek odporności z kolei przyczynia się do aktywacji zakażenia. Wśród utrzymujących się zakażeń wirusowych najważniejsze są:

1. Zakażenia wirusem opryszczki (cytomegalowirus, wirus opryszczki pospolitej, półpasiec).
2. Zakażenia enterowirusowe (Coxsackie A, B).
3. Wirus niedoboru odporności ludzkiej.
4. Wirusowe zapalenie wątroby typu B i C.
5. Adenowirusy.

W poronieniach nawykowych stwierdzono przetrwanie następujących wirusów: Coxsackie A u 98% pacjentek (w grupie kontrolnej 16,7%), Coxsackie B u 74,5% (w grupie kontrolnej 8,3%), Entero-68-71 u 47,1% (w grupie kontrolnej 25%), cytomegalowirus u 60,8% (w grupie kontrolnej 25%), wirus opryszczki pospolitej u 56,9% (w grupie kontrolnej 25%), różyczka u 43,1% (w grupie kontrolnej 12,5%), grypa C u 43,1% (w grupie kontrolnej 16,7%), odra u 60,8% pacjentek (w grupie kontrolnej 16,7%).

Praktycznie nie ma pacjentek z nawykowymi poronieniami, u których nie występowałoby przetrwanie kilku wirusów. W takich warunkach sprawa nie dotyczy tyle przetrwałych wirusów, co osobliwości układu odpornościowego pacjentki. Możliwe jest w takich przypadkach, że jeden z przetrwałych wirusów przeważa, jak to się obserwuje w przypadku zwykłej opryszczki, i wtedy może wystąpić obraz kliniczny zaostrzenia tej konkretnej infekcji. Ale z reguły nie ma obrazów klinicznych przy przetrwałej infekcji wirusowej. Zmiany parametrów odpornościowych spowodowane przetrwaniem wirusów mogą prowadzić wtórnie do aktywacji flory bakteryjnej, rozwoju chorób autoimmunologicznych itp., a przy zakończeniu ciąży te wtórne czynniki są brane pod uwagę i oceniane jako przyczyna przerwania ciąży.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]