Zaprogramowany poród

W ostatnich latach obserwuje się odrodzenie zainteresowania porodami programowanymi.

W niektórych przypadkach sztuczna indukcja porodu jest wykonywana we właściwym czasie bez wskazań medycznych, gdy płód osiągnął pełną dojrzałość i nie ma oznak samoistnego porodu. Taka zapobiegawcza indukcja porodu w czasie normalnej ciąży nazywana jest porodem programowanym.

Zaplanowane przerwanie ciąży donoszonej wykonuje się obecnie u średnio 10–15% ciężarnych, przynosząc z roku na rok lepsze rezultaty zarówno dla matki, jak i dziecka w porównaniu z wyczekującym porodem naturalnym.

Podstawowym warunkiem powodzenia porodu programowanego jest dokładne określenie wieku ciążowego, stanu płodu i gotowości organizmu matki do porodu. Ustalono, że echograficzna ocena średnicy dwuciemieniowej główki płodu jest dokładniejszym wskaźnikiem przewidywania daty porodu niż data ostatniej miesiączki, dlatego w praktyce wykorzystuje się również dane ultrasonograficzne.

Zalety porodu programowanego są następujące:

• przygotowanie matki, jej dobry stan psychiczny;
• poród w ciągu dnia, gdy na sali porodowej obecny jest wypoczęty i przeszkolony personel;
• intensywny monitoring od początku porodu;
• skrócony czas trwania porodu.

Negatywne aspekty porodu programowanego:

• obciążanie matki technikami wywoływania porodu;
• częstsze anomalie wszczepienia główki płodu;
• zaburzenia kurczliwości macicy;
• Niedociśnienie maciczne po porodzie.

W przypadku powikłań, przyczynę można uznać za poród planowany. Jednakże powikłania te są dość rzadkie i najczęściej zależą od niewystarczającej oceny sytuacji przed indukcją porodu.

Warunki konieczne do porodu planowego:

• położenie główkowe płodu;
• ciąża donoszona (40 tygodni lub 280 dni);
• masa płodu (obliczona metodą USG) nie mniejsza niż 3000 g;
• głowa płodu wprowadzona do wejścia miednicy;
• dojrzała szyjka macicy;
• gotowość macicy do występowania regularnych skurczów (wykazana danymi kardiotokograficznymi).

Szczególnie ważne jest przestrzeganie tych zasad w przypadku kobiet rodzących po raz pierwszy.

Metodyka przeprowadzania porodów programowanych

Zastosowano następującą technikę.

Dzień wcześniej badanie USG, kardiotokografia, ocena dojrzałości szyjki macicy, amnioskopia.

Wywołanie porodu. Godz. 7.00 – lewatywa, prysznic, kobieta zostaje przeniesiona na salę porodową.

8.00 - amniotomia, kardiotokografia.

9.00 - oksytocyna, 5 U/500 ml izotonicznego roztworu chlorku sodu dożylnie, kroplówka.

Poród, kardiotokografia (określenie pH z główki płodu), znieczulenie sromowe, łagodzenie bólu (podtlenek azotu itp.).

Badania pokazują również, że poród programowany pozwala wybrać optymalny czas porodu, co jest szczególnie ważne, zdaniem autorów, w przypadku ciężkiej gestozy i patologii pozagenitalnej. Poród odbywa się w dni robocze i w godzinach pracy. Poród programowany u pierworódek pozwala zmniejszyć częstotliwość przedłużonego porodu, poprawiając wyniki dla matki i płodu.

Uważa się, że taktyka aktywnego prowadzenia porodu jest wskazana w niepowikłanych ciążach donoszonych w celu zmniejszenia strat okołoporodowych; u kobiet w ciąży z patologią pozagenitalną i położniczą w celu poprawy wskaźników położniczych i okołoporodowych, a także jest bezwzględnie wskazana (!) w sytuacjach ekstremalnych, jako środek zapobiegawczy przed zachorowalnością i śmiertelnością matek. Poród w niepowikłanej ciąży jako środek zapobiegawczy przed ciążą po terminie odbywa się po osiągnięciu 39. tygodnia z dojrzałym płodem i przygotowaną szyjką macicy w dowolnie wybranym czasie, optymalnym dla kobiety i personelu medycznego; rozpoczyna się amniotomią wcześnie rano, po przespanej nocy. Wraz z rozwojem regularnej aktywności porodowej, która z reguły rozpoczyna się w ciągu 2-3 godzin, poród odbywa się pod stałym nadzorem charakteru skurczów porodowych, stanu kobiety rodzącej i płodu wewnątrzmacicznego, przeprowadza się odpowiednie łagodzenie bólu i środki mające na celu zapobieganie powikłaniom podczas porodu.

Poród kobiet w ciąży z patologią pozagenitalną i położniczą jest przeprowadzany przez autorów zgodnie z programem porodu opracowanym dla każdego konkretnego przypadku. Obejmuje on:

• przygotowanie ciała kobiety ciężarnej i płodu do porodu;
• określenie optymalnego terminu porodu dla matki i płodu w zależności od charakteru i stopnia zaawansowania patologii;
• metoda wywoływania porodu dostosowana do gotowości organizmu kobiety ciężarnej do porodu;
• indywidualnie dobrana metoda łagodzenia bólu porodowego;
• konieczność udziału wysoko wykwalifikowanych specjalistów w zakresie porodów - terapeutów, anestezjologów, neonatologów i innych;
• szczegółowe zalecenia dotyczące prowadzenia pierwszego i drugiego etapu porodu.

Przy wykonywaniu skomplikowanych prac należy przestrzegać następujących zaleceń:

• - w przypadku chorób pozagenitalnych z reguły w celu opracowania planu prowadzenia porodu należy zaangażować lekarza rodzinnego;
• - decyzje dotyczące łagodzenia bólu podczas porodu i zabiegów chirurgicznych powinny być podejmowane wspólnie z anestezjologiem.

Jest to bardzo ważne, ponieważ według badań liczba cięć cesarskich wzrasta do 7,4%. Jednak w 1/3 przypadków poród operacyjny odbywa się w trybie nagłym. W takich warunkach często nie zapewnia się odpowiedniego przygotowania przedoperacyjnego i racjonalnego rodzaju znieczulenia, a także popełnia się tragiczne błędy techniczne. Liczba śmiertelnych przypadków w wyniku interwencji anestezjologicznych wzrosła niepokojąco;

• Mówiąc o skróceniu drugiego okresu (parcia) mają na myśli głównie zastosowanie kleszczy wyjściowych lub próżniociągu wyjściowego, w odosobnionych przypadkach - zastosowanie kleszczy brzusznych lub próżniociągu. U niektórych kobiet w trakcie porodu może wystarczyć nacięcie krocza. Jeśli konieczne jest całkowite wyeliminowanie okresu parcia, należy omówić kwestię cięcia cesarskiego;
• gdy stwierdza się obecność objawów naruszenia czynności życiowych płodu wewnątrzmacicznego, oznacza to zagrażające uduszenie płodu. W takim przypadku urodzenie dziecka bez objawów uduszenia należy traktować jako dowód terminowości podjętych środków. Poród w uduszeniu wskazuje na opóźnienie w zastosowaniu środków leczniczych i zapobiegawczych;
• jeśli u rodzącej występuje poważna patologia pozagenitalna, zwłaszcza patologia układu sercowo-naczyniowego, konieczna jest obecność lekarza pierwszego kontaktu podczas porodu;
• Podejrzenie możliwości wystąpienia krwawienia w połogu lub wczesnym okresie poporodowym z powodu hipofibrynogenemii wymaga zapewnienia oddziałowi położniczemu wszelkich niezbędnych środków do walki z nim w takich przypadkach, zarówno profilaktycznie, jak i leczniczo. Dotyczy to również krwawienia hipotonicznego.

Zaprogramowane zarządzanie porodem w przypadku ciąży patologicznej jest ściśle powiązane z takimi koncepcjami jak biorytmy ciała, chronofizjologia, chronopatologia, chronoterapia i chronofarmakologia.

Wiadomo, że poród często zaczyna się i kończy w nocy. Leki działają różnie w zależności od pory ich podania. Jeśli u matki nie występują zjawiska desynchronizacji w czasie ciąży, tj. rozbieżności między składnikami układu biorytmicznego matki i płodu, ciąża, początek i przebieg porodu przebiegają bezpiecznie. Kwestia wskazań do prowadzenia porodu planowego w ciąży fizjologicznej i patologicznej nie została do tej pory wystarczająco zbadana. Jest ona szczególnie istotna dla kobiet w ciąży o wysokim ryzyku śmiertelności okołoporodowej i okołoporodowej. Niektórzy lekarze prowadzą poród planowy z podziałem na okres przygotowawczy do niego i jego prowadzenie. Poród planowy przeprowadzany jest w dni powszednie, indukcja porodu rozpoczyna się o godzinie 5-6 rano, co pozwala na zakończenie porodu w ciągu dnia. Zwykle 3 godziny po rozpoczęciu indukcji porodu i rozwarciu szyjki macicy na co najmniej 3 cm wykonuje się amniotomię, kontynuując jednocześnie dożylne podawanie kroplówki oksytocyny, lub PGF2a, lub prosteganu. Poród zaprogramowany, według autorów, ma duże zalety (w porównaniu do porodu spontanicznego), zwłaszcza dla kobiet w ciąży z różnymi typami patologii położniczej i pozagenitalnej i nie ma negatywnego wpływu na płód. Opracowano również technikę wykonywania porodu zaprogramowanego w przypadku zahamowania wzrostu płodu (hipotrofii). Poród takich kobiet w ciąży odbywa się w 37-38 tygodniu ciąży. Indukcję porodu przeprowadza się, gdy szyjka macicy jest w pełni dojrzała i spełnione są wszystkie warunki do wykonania porodu zaprogramowanego. Indukcję porodu rozpoczyna się z nienaruszonym workiem owodniowym. Lekiem z wyboru w indukcji porodu jest prostenon (PGE2). Lek ten ma przewagę nad oksytocyną, ponieważ rozszerza naczynia łożyska, przyspiesza krążenie krwi maciczno-łożyskowej i według badań aktywuje enzymy bezpośredniej drogi utleniania węglowodanów w wątrobie i łożysku płodu, co poprawia zaopatrzenie płodu w energię. Oksytocyna może powodować skurcz naczyń macicznych, utrudniać krążenie krwi w macicy i łożysku oraz powodować stan niedotlenienia płodu. Udowodniono, że pobudzające działanie prostenonu na macicę jest usuwane przez papawerynę, która zapewnia zwiększone krążenie krwi w macicy i pomaga normalizować równowagę tlenową płodu.

Zarządzanie pracą programowaną polega na:

• wybór dnia i pory dnia do indukcji porodu, biorąc pod uwagę biorytmy porodu i harmonogram pracy personelu oddziału położniczego;
• opracowanie indywidualnego programu porodu (dobór leków obkurczających macicę) z prognozą ich wyników, a także uwzględnienie stanu psycho-emocjonalnego kobiety ciężarnej i stanu płodu;
• wprowadzenie monitoringu i kontroli nad charakterem porodu oraz stanem płodu;
• dokładne uśmierzanie bólu podczas porodu, najlepiej znieczulenie zewnątrzoponowe;
• zapewnienie stałej, obustronnej pozytywnej komunikacji pomiędzy lekarzem prowadzącym poród a rodzącą;
• obiektywna informacja udzielana rodzącej przez lekarza o stanie płodu w trakcie porodu;
• racjonalne, wysokokaloryczne odżywianie kobiet rodzących;
• sprzyjająca atmosfera na sali porodowej i życzliwe nastawienie personelu do rodzącej;
• bezwzględne przestrzeganie zasad aseptyki i antyseptyki na sali porodowej;
• gotowość i sprawność sprzętu do udzielania doraźnej pomocy noworodkowi w przypadku jego porodu w stanie uduszenia;
• dostępność na sali porodowej krwi tej samej grupy do transfuzji oraz zestawu leków na wypadek konieczności udzielenia doraźnej pomocy rodzącej.

Wczesne zakończenie ciąży wiąże się z interwencją położnika na różnych etapach ciąży, w tym w ostatnim tygodniu przed wystąpieniem porodu spontanicznego, z oczekiwaniem na uzyskanie żywego dziecka. Zaplanowany poród w optymalnym czasie zapewnia dobre wyniki dla matki i dziecka.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]