Fotografia płodu i elektrokardiografia

Najczęstszymi metodami oceny czynności serca płodu są badania elektrokardiograficzne (EKG) i fonokardiograficzne (PCG). Zastosowanie tych metod pozwala na znaczną poprawę diagnostyki niedotlenienia płodu i patologii pępowiny, a także prenatalnej diagnostyki wrodzonych zaburzeń rytmu serca.

Wyróżnia się bezpośrednie i pośrednie EKG płodu. Pośrednie EKG wykonuje się poprzez umieszczenie elektrod na przedniej ścianie brzucha kobiety ciężarnej (elektroda neutralna jest umieszczona na powierzchni uda) i jest stosowane głównie w okresie prenatalnym. Zazwyczaj na EKG wyraźnie widoczny jest zespół QRS komorowy, czasami załamek P. Zespoły matczyne różnicuje się poprzez jednoczesne rejestrowanie EKG matki. EKG płodu można rejestrować od 11-12 tygodnia ciąży, ale w 100% przypadków jest to możliwe dopiero pod koniec trzeciego trymestru. Tak więc pośrednie EKG stosuje się po 32 tygodniu ciąży.

Bezpośrednie EKG jest rejestrowane bezpośrednio z główki płodu podczas porodu, gdy szyjka macicy jest rozszerzona o 3 cm lub więcej. Bezpośrednie EKG charakteryzuje się obecnością przedsionkowej fali P, komorowego zespołu PQ i fali T.

Analizując EKG prenatalne, określa się częstość akcji serca i r., charakter rytmu, wielkość i czas trwania kompleksu komorowego, a także jego kształt. Normalnie rytm płodu jest regularny, częstość akcji serca waha się w granicach 120-160 /min, fala P jest wyostrzona, czas trwania kompleksu komorowego wynosi 0,03-0,07 s, a jego napięcie waha się od 9 do 65 μV. Wraz ze wzrostem wieku ciążowego obserwuje się stopniowy wzrost napięcia kompleksu komorowego.

Płodowy PCG rejestruje się, umieszczając mikrofon w miejscu, w którym stetoskop najlepiej słyszy dźwięki serca płodu. Fonokardiogram jest zwykle reprezentowany przez dwie grupy oscylacji, które odzwierciedlają pierwszy i drugi dźwięk serca. Czasami określa się trzeci i czwarty dźwięk. Wahania czasu trwania i amplitudy dźwięków serca są dość zmienne w trzecim trymestrze ciąży i wynoszą średnio: pierwszy dźwięk - 0,09 sek. (0,06-0,13 sek.), drugi dźwięk - 0,07 sek. (0,05-0,09 sek.).

Dzięki jednoczesnemu zapisowi EKG płodu i PCG możliwe jest obliczenie czasu trwania faz cyklu serca: fazy skurczu asynchronicznego (AC), skurczu mechanicznego (Si), skurczu ogólnego (So), rozkurczu (D). Faza skurczu asynchronicznego jest wykrywana między początkiem fali Q a pierwszym tonem, jej czas trwania mieści się w granicach 0,02-0,05 sek. Skurcz mechaniczny odzwierciedla odległość między początkiem pierwszego i drugiego tonu i trwa od 0,15 do 0,22 sek. Skurcz ogólny obejmuje skurcz mechaniczny i fazę skurczu asynchronicznego i wynosi 0,17-0,26 sek. Rozkurcz (odległość między drugim i pierwszym tonem) trwa 0,15-0,25 sek. Ważne jest ustalenie stosunku czasu trwania skurczu ogólnego do czasu trwania rozkurczu, który pod koniec niepowikłanej ciąży wynosi średnio 1,23.

Oprócz analizy czynności serca płodu w spoczynku, testy czynnościowe są bardzo pomocne w ocenie pojemności rezerwowej układu płodowo-łożyskowego przy użyciu prenatalnego KTG. Najczęściej stosowane są testy bezstresowe (NST) i stresowe (oksytocynowe).

Istotą testu bezstresowego jest badanie reakcji układu sercowo-naczyniowego płodu w odpowiedzi na jego ruchy. Podczas prawidłowej ciąży, w odpowiedzi na ruchy płodu, częstość akcji serca wzrasta średnio o 10 minut lub więcej. W takim przypadku test uważa się za pozytywny. Jeśli przyspieszenia występują w odpowiedzi na ruchy płodu w mniej niż 80% obserwacji, test uważa się za negatywny. W przypadku braku zmian częstości akcji serca w odpowiedzi na ruchy płodu, NST jest ujemny, co wskazuje na obecność wewnątrzmacicznego niedotlenienia płodu. Pojawienie się bradykardii i monotonii rytmu serca również wskazuje na niepokój płodu.

Test oksytocynowy opiera się na badaniu reakcji układu sercowo-naczyniowego płodu w odpowiedzi na wywołane skurcze macicy. W celu wykonania testu podaje się dożylnie roztwór oksytocyny (0,01 U/1 ml 0,9% roztworu chlorku sodu lub 5% roztworu glukozy). Test uznaje się za pozytywny, jeśli w ciągu 10 minut przy szybkości podawania oksytocyny 1 ml/min zaobserwuje się co najmniej 3 skurcze macicy. Przy wystarczających zdolnościach kompensacyjnych układu płodowo-łożyskowego obserwuje się łagodne krótkotrwałe przyspieszenie lub wczesne krótkotrwałe spowolnienie w odpowiedzi na skurcze macicy. Wykrycie późnych, zwłaszcza w kształcie litery W, spowolnień wskazuje na niewydolność płodowo-łożyskową.

Przeciwwskazaniami do wykonania testu oksytocynowego są: nieprawidłowe przyklejenie się łożyska, jego częściowe przedwczesne odklejenie, zagrożenie przerwaniem ciąży, obecność blizny na macicy.

Zadaniem monitoringu w czasie porodu jest szybkie rozpoznanie pogorszenia się stanu płodu, co pozwala na podjęcie odpowiednich działań terapeutycznych i w razie potrzeby przyspieszenie porodu.

Aby ocenić stan płodu w trakcie porodu, bada się następujące parametry kardiotokogramu: rytm podstawowy akcji serca, zmienność krzywej, a także charakter powolnych przyspieszeń (accelerations) i opóźnień (decelerations) akcji serca, porównując je z danymi odzwierciedlającymi czynność skurczową macicy.

W przypadku porodu niepowikłanego mogą wystąpić wszystkie rodzaje zmienności rytmu podstawowego, jednak najczęściej występują rytmy lekko falujące i falujące.

Za kryteria prawidłowego kardiotokogramu w okresie okołoporodowym uważa się:

• podstawowa częstość akcji serca 110-150 uderzeń/min;
• amplituda zmienności rytmu podstawowego 5-25 uderzeń/min.

Objawy podejrzanego kardiotokogramu w trakcie porodu obejmują:

• rytm podstawowy 170-150 uderzeń/min i 110-100 uderzeń/min;
• amplituda zmienności rytmu podstawowego wynosząca 5-10 uderzeń/min przez okres dłuższy niż 40 minut zapisu lub ponad 25 uderzeń/min;
• zmienne deceleracje.

Rozpoznanie patologicznego kardiotokogramu w czasie porodu opiera się na następujących kryteriach:

• rytm podstawowy mniejszy niż 100 lub większy niż 170 uderzeń na minutę;
• zmienność rytmu podstawowego mniejsza niż 5 uderzeń/min przez ponad 40 minut obserwacji;
• wyraźne zmienne deceleracje lub wyraźne powtarzające się wczesne deceleracje;
• przedłużone deceleracje;
• późne deceleracje;
• krzywa typu sinusoidalnego.

Należy podkreślić, że przy stosowaniu KTG w trakcie porodu konieczna jest zasada monitorowania, czyli stała dynamiczna obserwacja przez cały czas trwania porodu. Wartość diagnostyczna metody wzrasta przy starannym porównaniu danych KTG z sytuacją położniczą i innymi metodami oceny stanu płodu.

Ważne jest podkreślenie konieczności badania wszystkich kobiet rodzących przyjętych na oddział położniczy. Następnie zapisy kardiotokograficzne mogą być wykonywane okresowo, jeśli początkowy zapis jest oceniany jako prawidłowy przez 30 minut lub dłużej, a poród przebiega bez powikłań. Ciągłe zapisy kardiotokograficzne są wykonywane w przypadku patologicznych lub podejrzanych typów krzywej pierwotnej, a także u kobiet w ciąży z obciążonym wywiadem położniczym.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]