Wartość kompleksowej oceny płodu podczas porodu

U kobiet rodzących z grupy wysokiego ryzyka konieczna jest kompleksowa ocena stanu płodu za pomocą kardiotokografii, amnioskopii, określenie charakteru porodu za pomocą histerografii zewnętrznej i wewnętrznej, określenie równowagi kwasowo-zasadowej płodu i rodzącej kobiety oraz oznaczenie pH płynu owodniowego.

W tym przypadku wykonuje się amnioskopię i rejestrację czynności serca płodu w celu ustalenia wstępnej diagnozy, a określenie pH krwi z części prezentującej płodu i pH płynu owodniowego służy dokładnej diagnostyce różnicowej. Szanto, Baiflai, Kovacs (1993) uważają, że określenie pH krwi płodu i noworodka otwiera nowe możliwości w praktyce położniczej. Podczas porodu monitorowanie pH krwi płodu pomaga zapobiegać powikłaniom. Po porodzie określenie pH krwi płodu pozwala na wczesną diagnozę kwasicy płodu i terminowe rozpoczęcie intensywnego leczenia.

Wszystkie metody oceny stanu płodu, z wyjątkiem pH-metrii płynu owodniowego i kardiotokografii, są wiarygodne w krótkim okresie czasu, np. czas trwania testu Salinga nie przekracza 30 minut, co wyklucza możliwość prognozowania długoterminowego.

Uzasadnienie koncepcji kompleksowej (intensywnej) obserwacji podczas porodu. Poród jest dużym obciążeniem zarówno dla matki, jak i płodu, nawet jeśli proces ten ma charakter fizjologiczny. Gdy poród występuje u kobiet z grup wysokiego ryzyka, których płód znajduje się w stanie niebezpiecznym, intensywna obserwacja staje się jeszcze ważniejsza, ponieważ może wystąpić niekorzystny prognostycznie wpływ porodu na płód. Dlatego konieczne jest wczesne rozpoznanie niebezpiecznych stanów płodu. Wraz z intensywnym monitorowaniem płodu konieczne jest podjęcie decyzji o wyborze sposobu porodu, aby zakończyć poród możliwie ostrożnie i szybko.

Obecnie wydaje się oczywiste, że klasyczne metody obserwacji (osłuchiwanie płodu stetoskopem położniczym, monitorowanie występowania smółki w płynie owodniowym, wykrywanie guza okołoporodowego itp.) są niewystarczające do dokładnego odzwierciedlenia stanu płodu w trakcie porodu.

Warto zaznaczyć, że krew można pobrać ze skóry główki płodu w trakcie porodu nie tylko w celu określenia głównych parametrów równowagi kwasowo-zasadowej, ale także do analiz wykonywanych innymi metodami mikrostrukturalnymi:

• w przypadku podejrzenia niedokrwistości płodu wykonuje się badanie hematokrytu, hemoglobiny i liczby czerwonych krwinek;
• w przypadku uszkodzenia płodu spowodowanego niezgodnością czynnika Rh, oznacza się grupę krwi płodu i wykonuje bezpośrednią reakcję Coombsa;
• Jeżeli matka choruje na cukrzycę, bada się poziom cukru we krwi płodu.

W określaniu stanu płodu w trakcie porodu decydujące znaczenie mają wyniki badania krwi pobranej ze skóry głowy płodu. Kwasicę można rozpoznać na każdym etapie porodu na podstawie wyników badania krwi pobranej ze skóry głowy płodu.

W przypadku kompleksowego monitoringu, który obejmuje metody sprzętowe, niezbędne jest określone wyposażenie techniczne oddziału położniczego oraz odpowiednie przeszkolenie lekarzy i położnych, aby odczytać dane kardiogramów, pobrać krew ze skóry głowy (test Zalinga), określić pH płynu owodniowego itp.

Intensywną obserwację należy prowadzić głównie u kobiet rodzących z grupy wysokiego ryzyka, tj. w ciąży powikłanej, chorobach pozagenitalnych, zwłaszcza cukrzycy, obecności smółki w płynie owodniowym, starszych pierworódkach, nieprawidłowym przebiegu porodu, patologicznych krzywych KIT. Szczególną uwagę należy zwrócić na kobiety ciężarne i rodzące w przypadku przedwczesnego zakończenia ciąży w interesie płodu, gdyż już w przypadku sytuacji zagrażającej płodowi konieczne jest wywołanie porodu, często z pęknięciem pęcherza płodowego, podaniem środków oksytotycznych, które same w sobie mogą pogorszyć stan płodu. Dlatego prawidłowe określenie stopnia niedotlenienia płodu pozwala na wybór najbardziej racjonalnego sposobu prowadzenia porodu.

Aby ocenić stan płodu i podjąć decyzję o najbardziej racjonalnej taktyce prowadzenia porodu, stosuje się następujące kompleksowe podejście:

1. W przypadku przyjęcia do szpitala rodzącej kobiety należącej do grupy wysokiego ryzyka wykonuje się kardiotokografię w celu wykrycia objawów dysfunkcji płodu.
2. Wykonuje się amnioskopię lub wizualną ocenę koloru płynu owodniowego. W tym przypadku uważamy, że ważne jest wykonanie go po kardiotokografii, ponieważ wprowadzenie luster lub rurki może tymczasowo zmienić charakter czynności serca płodu. Jeśli w płynie owodniowym znajduje się smółka, pęcherz płodowy jest otwierany w celu wykonania kolejnego, trzeciego etapu określania równowagi kwasowo-zasadowej krwi płodu. Jeśli woda jest czysta, a dane kardiotokograficzne odzwierciedlają niewielkie zaburzenia czynności życiowej płodu, pęcherz płodowy nie jest otwierany.
3. Następnie określa się równowagę kwasowo-zasadową krwi płodu - próbę Zalinga, a jeśli wskaźniki nie wymagają pilnego porodu, przeprowadza się czwarty etap - określenie pH płynu owodniowego.
4. Czujnik urządzenia Express jest umieszczany za głową płodu i jeśli monitorowanie pH płynu owodniowego jest korzystne, konserwatywne zarządzanie porodem jest kontynuowane z ciągłym obliczaniem wewnątrzgodzinnych wahań pH płynu owodniowego. Jeśli kwasica wzrasta zgodnie z danymi monitorowania pH lub wewnątrzgodzinne wahania się pogarszają, test Zalinga jest powtarzany.

Zintegrowane podejście do diagnostyki stanu płodu pozwala na wiarygodną diagnozę wczesnych objawów niedotlenienia, monitorowanie stanu płodu w trakcie porodu, szybkie leczenie niedotlenienia, określenie wskazań do porodu operacyjnego i przyczynienie się do urodzenia zdrowego dziecka.

Płeć płodu jako czynnik ryzyka. Opracowano metodę określania płci płodu podczas porodu. Następujące okoliczności posłużyły jako podstawa do opracowania tej metody. Płeć płodu jako czynnik genetyczny wpływający na śmiertelność okołoporodową nie została dotychczas systematycznie zbadana. Dlatego konieczne jest wyjaśnienie następujących kwestii:

• ocena wpływu płci płodu na śmiertelność w okresie okołoporodowym;
• opracować odpowiednie metody cytogenetyczne umożliwiające określenie płci płodu w czasie porodu;
• określenie płci płodu w warunkach klinicznych podczas różnych powikłań ciąży i porodu oraz wyjaśnienie jej roli w wyborze sposobu rozwiązania ciąży.

Analiza matematyczna 11,5 tys. dzieci zmarłych okołoporodowo wykazała, że przedporodowa śmierć płodu nie zależy od płci, ale już wewnątrzporodowo i w pierwszych 6 dniach życia obserwuje się rosnącą korelację śmiertelności z płcią, sięgającą 15%. Korelację śmiertelności z płcią obserwuje się niezależnie od masy dzieci zmarłych okołoporodowo. Odsetek zmarłych chłopców wzrasta znacząco tylko w czasie porodu i w okresie postnatalnym.

Opracowano metodę odpowiednią do warunków klinicznych, która umożliwia określenie płci płodu na podstawie zawartości chromatyny X i Y w komórkach tkanki błony owodniowej. Badanie chromatyny X i Y przeprowadzono w jądrach komórek natywnych preparatów płynu owodniowego. Na podstawie analizy zawartości chromatyny X i Y w komórkach błon owodniowych płeć płodu określono prawidłowo w 97,4% przypadków, a w 90% przypadków podczas badania płynu owodniowego.

Wszystkie przypadki nieprawidłowego określenia płci płodu dotyczyły ciąż z płodami męskimi i charakteryzowały się brakiem lub niedoszacowaniem wartości chromatyny Y przy wartościach chromatyny X odpowiadających płci żeńskiej. Tak więc proponowana metoda badania błon owodniowych pozwala na wysoki stopień dokładności w określaniu płci płodu w trakcie porodu. Płody męskie są mniej odporne na czynniki stresowe porodu.

Dzięki śródnatalnemu określeniu płci płodu za pomocą mikrobiopsji tkanki błony owodniowej i późniejszej mikroskopowej ocenie chromatyny X i Y udało się prawidłowo ustalić płeć w 97% przypadków.