ASTRO zaktualizowało swoje wytyczne dotyczące radioterapii raka trzustki.

Amerykańskie Towarzystwo Radioterapii Onkologicznej (ASOncology) opublikowało znacząco zaktualizowane wytyczne kliniczne dotyczące stosowania radioterapii w raku trzustki. Dokument, opublikowany w czasopiśmie „Practical Radiation Oncology” 11 sierpnia 2026 r., zastępuje wytyczne z 2019 r. Nie jest to nowe badanie kliniczne, lecz wytyczne kliniczne, w których panel ekspertów usystematyzował badania opublikowane w latach 2010–2026 i na nowo zdefiniował sposób stosowania radioterapii w różnych stadiach choroby. [1]

Główną zmianą jest to, że radioterapia nie jest już traktowana wyłącznie jako metoda kontroli miejscowej u pacjentów nieoperacyjnych ani jako paliatywne leczenie bólu. W zaktualizowanym systemie może być stosowana przedoperacyjnie w przypadku raka resekcyjnego i granicznego resekcyjnego, pooperacyjnie u wybranych pacjentów, jako ostateczne leczenie miejscowe w przypadku guzów miejscowo zaawansowanych, w przypadku nawrotu izolowanego, a nawet u starannie wyselekcjonowanych pacjentów z niewielką liczbą przerzutów lub ognisk progresji. [2]

Jednocześnie wytyczne kładą znacznie większy nacisk na technologiczne aspekty leczenia. W przypadku choroby miejscowo zaawansowanej ASTRO umożliwia eskalację dawki za pomocą radioterapii stereotaktycznej lub schematów leczenia o umiarkowanym stopniu umiarkowanego ubytku frakcjonowania, jeśli klinika dysponuje obrazowaniem wolumetrycznym, kontrolą ruchu guza podczas oddychania oraz możliwością precyzyjnej ochrony żołądka i jelit. W przypadku terapii stereotaktycznej z eskalacją dawki, obecnie wyraźnie zaleca się planowanie adaptacyjne. [3]

Przesłanie dokumentu nie brzmi jednak tak, że „radioterapia jest teraz niezbędna dla każdego”. Rak trzustki pozostaje przede wszystkim chorobą systemową i wielodyscyplinarną: decyzja zależy od resekcji guza, odpowiedzi na chemioterapię, naciekania naczyń, obecności przerzutów, ogólnego stanu pacjenta oraz możliwości konkretnego ośrodka radioterapii. Dlatego ASTRO zaleca wielodyscyplinarne omawianie każdego pacjenta w trakcie leczenia. [4]

Co zmieniło się w rekomendacjach na rok 2026?	Stanowisko ASTRO
Guz resekcyjny	Chemioradioterapia przedoperacyjna może być rozważona warunkowo
Guz graniczny resekcyjny	Zaleca się przedoperacyjną radioterapię/chemioterapia
Choroba miejscowo zaawansowana	Radioterapia lub chemioradioterapia po leczeniu systemowym
Eskalacja dawki	Wspierane przez nowoczesną wizualizację i kontrolę ruchu
SBRT	Bardziej znacząca rola, zwłaszcza w leczeniu ostatecznym
Adaptacyjna RT	Zalecane w przypadku SBRT o zwiększonej dawce
Napromieniowanie pooperacyjne	Warunkowo dla poszczególnych pacjentów
Izolowany nawrót miejscowy	Radykalna radioterapia jest możliwa
Ponowne napromieniowanie	Możliwe u starannie wybranych pacjentów
Choroba oligometastatyczna	Warunkowo zalecane jest miejscowe napromieniowanie ognisk
Opieka paliatywna	Ból, krwawienie, niedrożność
Podstawowa zasada	Decyzja zespołu interdyscyplinarnego

[5]

Czym jest nowa publikacja?

Dokument nosi tytuł „Radioterapia raka trzustki: Wytyczne praktyki klinicznej ASTRO”. Został on opracowany przez wielodyscyplinarny zespół, w którego skład weszli specjaliści onkologii radiologicznej, onkolodzy kliniczni i chirurgiczni, fizyk medyczny, lekarz rezydent oraz przedstawiciel pacjentów. Głównymi autorami byli Michael D. Chuong, Krishan R. Jethwa i Ethan Ludmir; przewodniczącym grupy roboczej był Daniel Chang. [6]

Eksperci stanęli przed czterema głównymi pytaniami: kto potrzebuje radioterapii w przypadku choroby bez przerzutów i kiedy; jaką dawkę i frakcjonowanie zastosować; jak zaprojektować objętości napromieniowania i technicznie podać dawkę; oraz jaką rolę radioterapia powinna odgrywać w przypadku nawrotu miejscowego, choroby przerzutowej, ponownego napromieniowania i opieki paliatywnej. [7]

Zalecenia opracowano na podstawie systematycznego przeglądu literatury z wykorzystaniem predefiniowanej metodologii oceny jakości dowodów i siły zaleceń. ASTRO uwzględniło badania opublikowane w latach 2010–2026. W związku z tym dokument zawiera wyniki kilku dużych badań z randomizacją, które nie istniały w momencie publikacji wersji z 2019 r. [8]

Ważne jest, aby to zinterpretować. Kiedy w dokumencie jest mowa o „zalecanym”, niekoniecznie oznacza to, że liczne duże badania konsekwentnie wykazały poprawę ogólnego przeżycia. W niektórych sytuacjach korzyści są bardziej przekonujące w zakresie kontroli miejscowej, prawdopodobieństwa radykalnego zabiegu operacyjnego, redukcji objawów lub czasu do progresji, podczas gdy dowody na poprawę przeżycia pozostają niejednoznaczne.

Co dokładnie oceniało kierownictwo?

Pytanie kliniczne	Co zostało przeanalizowane
Kiedy potrzebna jest RT?	Przed operacją, po operacji, leczenie końcowe
Rodzaj choroby	Resekcyjny, graniczny, miejscowo zaawansowany
Dawka	Leczenie konwencjonalne i hipofrakcjonowane
SBRT	Wskazania i zwiększenie dawki
Cel	Guz + obszary ryzyka mikroskopowego rozprzestrzeniania się
Technologie	IMRT, codzienne obrazowanie, zarządzanie ruchem
Adaptacyjna RT	Ponowne planowanie w przypadku zmian anatomicznych
Recydywa	Napromieniowanie pierwotne lub powtarzane
Przerzuty	Choroba oligometastatyczna/oligoprogresywna
Opieka paliatywna	Ból, krwawienie, niedrożność

[9]

Dlaczego konieczna była zmiana rekomendacji na 2019 rok?

W ciągu ostatnich siedmiu lat zgromadzono nowe dane wskazujące, że operacja nie jest jedyną opcją miejscowej interwencji w przypadku guza. Nowoczesna chemioterapia wielolekowa lepiej kontroluje chorobę mikroprzerzutową, a niektórzy pacjenci przeżywają wystarczająco długo, aby miejscowa progresja samego guza trzustki stała się istotną przyczyną bólu, krwawienia, niedrożności i innych powikłań. To z kolei zwiększyło zainteresowanie skuteczniejszymi metodami miejscowej terapii. [10]

Jednocześnie techniki radioterapii uległy znaczącym zmianom. W klasycznym przypadku trzustka jest trudna do napromieniowania wysokimi dawkami: żołądek, dwunastnica i jelito cienkie – struktury wrażliwe na promieniowanie – znajdują się w pobliżu. Co więcej, guz przemieszcza się wraz z przeponą i górnymi narządami jamy brzusznej z każdym oddechem. Nowe systemy codziennego obrazowania, monitorowania ruchu oddechowego i adaptacyjnej radioterapii umożliwiają zmniejszenie tej geometrycznej niepewności. [11]

Pojawiły się również dane z badań randomizowanych. Badanie PREOPANC wykazało długoterminową korzyść ze strategii chemioradioterapii przedoperacyjnej w porównaniu z natychmiastowym zabiegiem chirurgicznym w połączonej populacji chorych na raka resekcyjnego i granicznego resekcyjnego, chociaż wstępna analiza nie wykazała statystycznie istotnej korzyści w zakresie całkowitego przeżycia. Niejednoznaczność tych wyników wyjaśnia, dlaczego ASTRO utrzymuje oznaczenie „warunkowo zalecane” w niektórych sytuacjach, zamiast ustanowić uniwersalny standard. [12]

Badanie PREOPANC-2 wykazało następnie, że współczesny przedoperacyjny schemat leczenia FOLFIRINOX nie był statystycznie lepszy od strategii chemioradioterapii zawierającej gemcytabinę: mediana całkowitego przeżycia wyniosła 21,9 w porównaniu z 21,3 miesiąca, współczynnik ryzyka 0,88, przedział ufności 0,69–1,13. Zatem obecna baza dowodowa nie sugeruje, że radioterapia powinna zastąpić skuteczną terapię systemową; raczej problemem jest odpowiednia sekwencja i dobór pacjentów.[13]

Rak resekcyjny: Radioterapia przedoperacyjna staje się akceptowalna, ale jeszcze nie obowiązkowa

W przypadku guzów, które technicznie nadają się do natychmiastowej resekcji, ASTRO obecnie warunkowo zaleca przedoperacyjną chemioradioterapię, jeśli zostanie wybrana strategia leczenia neoadjuwantowego. Jest to istotne sformułowanie, ale słowo „warunkowo” ma kluczowe znaczenie: natychmiastowa operacja z terapią systemową pozostaje akceptowalnym podejściem, a optymalna strategia leczenia neoadjuwantowego jest nadal przedmiotem badań. [14]

Uzasadnieniem dla radioterapii przedoperacyjnej jest celowe napromieniowanie guza i otaczających go mikroskopijnych narośli przed operacją, gdy ukrwienie i anatomia nie uległy jeszcze zmianie w wyniku zabiegu. Teoretycznie powinno to zmniejszyć ryzyko miejscowej choroby resztkowej i zwiększyć prawdopodobieństwo resekcji R0 – zabiegu, w którym na marginesach usuniętego preparatu nie stwierdza się obecności komórek nowotworowych. [15]

Metoda PREOPANC stała się jednym z ważnych fundamentów tego podejścia. W analizie długoterminowej strategia chemioradioterapii neoadjuwantowej wykazała lepsze długoterminowe przeżycie w porównaniu z natychmiastową operacją w połączonej kohorcie guzów resekcyjnych i granicznych resekcyjnych, chociaż różnica w medianie przeżycia była stosunkowo niewielka. Dowodzi to ważnej zasady: mediana nie zawsze w pełni odzwierciedla różnice w ogonie krzywej długoterminowego przeżycia. [16]

Jednak w badaniu PREOPANC zastosowano schematy leczenia systemowego, które nie są już w pełni zgodne z obecną praktyką. Dlatego nie można ich mechanicznie przełożyć na zasadę, że „każdy nowotwór resekcyjny wymaga radioterapii”. Badanie PREOPANC-2, w którym stosowano schemat FOLFIRINOX, nie wykazało wyższości nowoczesnej chemioterapii nad strategią chemioradioterapii, ale nie udowodniło również uniwersalnych korzyści z dodania radioterapii. Dlatego ASTRO pozostawia decyzję zespołowi wielodyscyplinarnemu. [17]

Podejście do guza resekcyjnego

Sytuacja	Zalecenie
Możesz natychmiast rozpocząć działanie	Operacja pozostaje opcją
Wybrano leczenie przedoperacyjne	Chemioradioterapia jest warunkowo zalecana
Główny potencjalny cel RT	Kontrola lokalna i poprawa jakości resekcji
Dowody na ogólny wzrost OS	Dwuznaczny
Rozwiązanie	Indywidualne, multidyscyplinarne

[18]

Po zabiegu operacyjnym nadal stosuje się radioterapię, ale jest ona obecnie przeznaczona dla węższej grupy pacjentów.

W przypadku leczenia pooperacyjnego nowe zalecenie nie zaleca również napromieniowania wszystkich pacjentów. ASTRO warunkowo rozważa chemioradioterapię po chemioterapii wieloskładnikowej u wybranych pacjentów, zwłaszcza w kontekście nowych danych z badania NRG Oncology/RTOG 0848. [19]

Badanie RTOG 0848 było istotne, ponieważ ogólny wynik badania oraz wyniki poszczególnych podgrup patologicznych były zróżnicowane. W całej populacji dodanie chemioradioterapii po adiuwantowej terapii systemowej nie przyniosło korzyści uniwersalnych, ale u pacjentów bez zajęcia węzłów chłonnych (pN0) zaobserwowano poprawę ogólnego przeżycia i przeżycia bez choroby. [20]

Dlatego nowe zalecenie wydaje się na pierwszy rzut oka nietypowe: pooperacyjna chemioradioterapia po chemioterapii wieloskładnikowej jest warunkowo rozważana przede wszystkim u pacjentów z ujemnymi węzłami chłonnymi, jeśli wcześniej nie otrzymali radioterapii przedoperacyjnej. Jest to przykład personalizacji terapii w oparciu o ryzyko patologiczne, a nie jak dotychczas, „napromieniować po operacji lub w ogóle nie napromieniowywać”. [21]

Jednak nawet w tym przypadku ASTRO nie deklaruje obowiązkowej radioterapii pooperacyjnej. Pacjent przeszedł już poważną operację i kilka miesięcy leczenia systemowego, dlatego potencjalną poprawę kontroli miejscowej należy rozważyć w kontekście dodatkowej toksyczności i ogólnego ryzyka przerzutów odległych. [22]

Rak graniczny, resekcyjny: pozycja ASTRO w tej kwestii jest znacznie silniejsza

Guz graniczny resekcyjny różni się od guza typowo resekcyjnego tym, że ściśle przylega do głównych naczyń lub częściowo je obejmuje. Chirurg może technicznie podjąć próbę usunięcia guza, ale ryzyko uzyskania dodatniego marginesu resekcji jest znacznie wyższe. To właśnie w tej kategorii nowe zalecenie znacznie silniej wspiera przedoperacyjną radioterapię lub chemioradioterapię. [23]

Celem leczenia nie jest koniecznie radykalne zmniejszenie rozmiaru guza widocznego na tomografii komputerowej. W raku trzustki reakcja na leczenie może objawiać się włóknieniem i redukcją żywej tkanki guza bez znaczącej redukcji rozmiaru zewnętrznego. Praktycznym celem jest sterylizacja obszaru kontaktu guza z naczyniami i zwiększenie prawdopodobieństwa resekcji R0. [24]

Badanie PREOPANC i późniejsze badania potwierdziły tezę, że leczenie przedoperacyjne może poprawić miejscowe wyniki chirurgiczne. Jednak badanie PREOPANC-2 wykazało również, że skuteczna chemioterapia wielolekowa FOLFIRINOX może konkurować z samą chemioradioterapią: mediana całkowitego przeżycia wyniosła odpowiednio 21,9 i 21,3 miesiąca i nie różniła się statystycznie. Oznacza to, że obecnie pytanie brzmi raczej „kto szczególnie potrzebuje miejscowej konsolidacji po skutecznej terapii systemowej?” niż „chemioterapia czy radioterapia”. [25]

Ponowna ocena resekcyjności po leczeniu neoadjuwantowym ma kluczowe znaczenie. Nawet jeśli badanie obrazowe nie wykaże drastycznego zmniejszenia guza, pacjent może być kandydatem do operacji, jeśli nie ma progresji, a zespół chirurgiczny jest przychylny. Dlatego ASTRO podkreśla potrzebę wspólnej decyzji radioonkologa, chirurga, onkologa klinicznego i radiologa. [26]

Rak miejscowo zaawansowany: Radioterapia zyskuje znaczącą rolę

W przypadku raka miejscowo zaawansowanego guz naciekał główne naczynia, uniemożliwiając wstępną operację, ale nie stwierdza się przerzutów odległych. Nowe wytyczne zalecają rozważenie chemioradioterapii lub radioterapii jako ostatecznego leczenia miejscowego po chemioterapii wielolekowej, jeśli choroba nie postępuje systemowo. [27]

Głównym celem jest tu kontrola miejscowa. Niekontrolowany guz trzustki może naciekać sploty nerwowe, dwunastnicę, żołądek i naczynia krwionośne, powodując silny ból, krwawienie oraz niedrożność dróg pokarmowych i żółciowych. Dlatego nawet jeśli radioterapia nie eliminuje ryzyka mikroprzerzutów, zapobieganie lokalnemu wzrostowi może samo w sobie być klinicznie cenne. [28]

Dane historyczne są niejednoznaczne. Na przykład randomizowane badanie LAP07 nie wykazało korzyści z chemioradioterapii w porównaniu z chemioterapią kontynuowaną w zakresie całkowitego przeżycia po kontroli choroby gemcytabiną, chociaż nastąpiła poprawa kontroli miejscowej. Nowsze technologie i skuteczniejsze terapie systemowe przyczyniły się do ponownego rozważenia tej kwestii. Nowe zalecenie nie unieważnia zatem wcześniejszych negatywnych danych, lecz raczej podejmuje próbę zdefiniowania bardziej odpowiedniego kontekstu dla leczenia miejscowego. [29]

Badanie CONKO-007 ujawniło również złożony obraz: dodanie komponentu chemioradioterapii po terapii indukcyjnej nie poprawiło pierwotnego wyniku resekcji R0 w całej początkowo nieoperacyjnej populacji i nie zapewniło uniwersalnej korzyści w zakresie przeżycia, chociaż u pacjentów, którzy faktycznie przeszli operację, strategia chemioradioterapii mogła zwiększyć prawdopodobieństwo resekcji o wyższej jakości. To dodatkowo podkreśla, że korzyści z radioterapii są w dużym stopniu zależne od doboru pacjentów po leczeniu systemowym. [30]

Najważniejsza zmiana techniczna: ASTRO obsługuje zwiększenie dawki

Konwencjonalna radioterapia trzustki często ograniczała się do stosunkowo umiarkowanych dawek biologicznych ze względu na bliskość żołądka i dwunastnicy. Nowe wytyczne dopuszczają dawki ablacyjne lub prawie ablacyjne w przypadku choroby miejscowo zaawansowanej, pod warunkiem, że klinika jest w stanie dokładnie uwidocznić guz i monitorować jego ruch. [31]

W przypadku terapii stereotaktycznej pięciofrakcyjnej wytyczne rozróżniają schematy z niedostateczną eskalacją dawki wynoszącą około 33–40 Gy w pięciu frakcjach oraz schematy z eskalacją dawki wynoszącą powyżej 40 Gy, do około 50 Gy w pięciu frakcjach w odpowiednich warunkach. W przypadku terapii umiarkowanie hipofrakcjonowanej, jedną z opcji eskalacji dawki jest około 60–67,5 Gy w 15 frakcjach. Są to specjalistyczne schematy onkologiczne, a nie uniwersalne „recepty” dla każdego pacjenta. [32]

Dlaczego różnica jest tak znacząca? Efekt radiobiologiczny zależy nieliniowo od wielkości każdej frakcji. 50 Gy w pięciu frakcjach generuje znacznie wyższą biologicznie skuteczną dawkę przeciwnowotworową niż konwencjonalny rozkład porównywalnej dawki fizycznej na 25–30 małych frakcji. Jednak koszt błędu geometrycznego rzędu kilku milimetrów gwałtownie wzrasta. [33]

Dlatego zalecenie łączy eskalację dawki z warunkami technologicznymi. Jeśli ośrodek nie dysponuje niezawodnym, codziennym obrazowaniem objętościowym, monitorowaniem oddechu i możliwością dostosowania planu leczenia w przypadku niebezpiecznego wtargnięcia leku do żołądka lub jelit, sama próba zwiększenia dawki może pogorszyć stosunek korzyści do toksyczności. [34]

Przykłady trybów z nowego przewodnika

Zbliżać się	Szkicowy zarys
Zwykła dawka planowa	45-50,4 Gy w 25-28 frakcjach
Umiarkowane hipofrakcjonowanie strefy elektywnej	ok. 36-37,5 Gy w 15 frakcjach z jednoczesnym zwiększeniem dawki na guz
Standardowa 5-frakcyjna SBRT	około 33-40 Gy / 5
SBRT z eskalacją dawki	>40 do ≈50 Gy / 5
Umiarkowana hipofrakcjonacja z eskalacją dawki	około 60-67,5 Gy / 15

Konkretna dawka zależy od umiejscowienia guza, żołądka, jelit, naczyń krwionośnych, wcześniejszej terapii i możliwości ośrodka; tabela nie stanowi schematu samodzielnego przepisywania leku. [35]

Dlaczego radioterapia adaptacyjna stała się tak ważna?

Położenie trzustki względem żołądka i jelit zmienia się z dnia na dzień. Nawet jeśli plan tomografii komputerowej był idealny w poniedziałek, we wtorek pełny żołądek lub inne położenie pętli jelita cienkiego może umieścić wrażliwy narząd bezpośrednio w strefie wysokiej dawki. Aby rozwiązać ten problem, opracowano adaptacyjną radioterapię. [36]

W tym podejściu nowe obrazowanie wykonuje się przed frakcją, ocenia się aktualną anatomię i, w razie potrzeby, przelicza plan bezpośrednio przed napromieniowaniem. Celem nie jest jedynie „uderzenie w guz”, ale także zapewnienie, że dopuszczalne limity dawki dla żołądka, dwunastnicy i jelita cienkiego zostaną zachowane w danym dniu. [37]

Jednym z kluczowych czynników zainteresowania tą technologią było wieloośrodkowe badanie fazy II SMART (stereotaktycznej, sterowanej rezonansem magnetycznym, adaptacyjnej radioterapii on-table). Wykorzystano w nim adaptacyjną terapię sterowaną rezonansem magnetycznym z dawką 50 Gy w pięciu frakcjach, co odpowiada biologicznie skutecznej dawce około 100 Gy w standardowym modelu radiobiologicznym nowotworów. [38]

Nowe zalecenie nie stwierdza jednak, że liniowy akcelerator rezonansu magnetycznego jest obowiązkowy dla każdego pacjenta. Kluczowa idea jest szersza: im wyższa dawka frakcyjna i im bliżej przewodu pokarmowego znajduje się guz, tym ważniejsze stają się wysokiej jakości obrazowanie, kontrola ruchu i możliwość dostosowania planu. [39]

Radioterapia musi uwzględniać rozprzestrzenianie się guza w skali mikroskopowej, a nie tylko jego widoczny rozmiar

Jednym z istotnych technicznie postanowień było utrzymanie selektywnego pokrycia anatomicznych stref ryzyka podczas radioterapii przedoperacyjnej, pooperacyjnej i ostatecznej. Oznacza to, że ASTRO nie zaleca jedynie zaznaczania widocznego guza na tomografii komputerowej i kierowania dawki wyłącznie tam we wszystkich sytuacjach. [40]

Rak trzustki może rozprzestrzeniać się mikroskopowo wzdłuż struktur naczyniowych i nerwowych. Choroba ta nie zawsze jest widoczna na tomografii komputerowej (TK) ani rezonansie magnetycznym (MRI), ale może być przyczyną wznowy miejscowej po operacji lub radioterapii. [41]

Dlatego w przypadku frakcjonowania konwencjonalnego lub umiarkowanego hipofrakcjonowania, niższą dawkę „elektywną” można zastosować w przypadku potencjalnie chorych obszarów anatomicznych, podczas gdy wyższą dawkę podaje się w widoczny guz lub najbardziej zagrożoną granicę naczyniową. Wytyczne podają na przykład zakresy dawek elektywnych wynoszące około 45–50,4 Gy w 25–28 frakcjach. [42]

Jednak w przypadku krótkich schematów ablacyjnych kompromis staje się bardziej złożony: rozszerzenie strefy wysokiej dawki automatycznie zwiększa wpływ na przewód pokarmowy. Dlatego wyzwaniem we współczesnym planowaniu jest oddzielenie stref ryzyka i stosowanie wielodawkowych dawek, zamiast po prostu napromieniowywania wszystkiego tą samą wysoką dawką. [43]

Izolowany wznowy miejscowy po operacji: radioterapia może znów stać się radykalnym leczeniem

Jeżeli po usunięciu chirurgicznym rak powraca miejscowo w obrębie łożyska trzustkowego lub struktur regionalnych, ale nie ma przerzutów odległych, nowe zalecenie sugeruje rozważenie radioterapii lub chemioradioterapii z zamiarem radykalnym, jeśli pacjent nie był wcześniej napromieniowywany w tym obszarze. [44]

Różni się to od filozofii czysto paliatywnej. W przypadku prawdziwie izolowanego nawrotu, miejscowy guz może stać się głównym czynnikiem dalszego postępu choroby, a intensywne leczenie teoretycznie mogłoby zapewnić długoterminową kontrolę. Jednak przed podjęciem takiej decyzji szczególnie ważne jest wykluczenie ukrytego postępu systemowego i ocena biologii choroby. [45]

Sytuacja jest jeszcze bardziej złożona w przypadku pacjentów, którzy już przeszli radioterapię. ASTRO obecnie warunkowo zezwala na powtórne napromieniowanie, ale wymaga szczegółowego rozważenia wcześniejszych planów, całkowitych dawek oraz stanu żołądka, dwunastnicy, jelita cienkiego, wątroby, nerek i struktur naczyniowych. [46]

Takie podejście jest możliwe w dużej mierze dzięki nowoczesnym technologiom stereotaktycznym i adaptacyjnym, jednak baza dowodowa jest znacznie słabsza niż w przypadku leczenia pierwotnego. Dlatego powtórna radioterapia powinna być wykonywana w ośrodkach zdolnych do rekonstrukcji poprzedniej mapy dawek i oceny kumulatywnego obciążenia biologicznego tkanek zdrowych. [47]

Najbardziej niezwykła zmiana: radioterapia jest teraz rozważana nawet w przypadku ograniczonych przerzutów

Tradycyjnie wykrycie przerzutów w raku trzustki niemal automatycznie przestawiało leczenie na podejście systemowe: chemioterapia stała się podstawą, a radioterapia była stosowana głównie w celu złagodzenia objawów. Nowy dokument warunkowo zaleca rozważenie leczenia miejscowego wszystkich lub poszczególnych zmian przerzutowych w chorobie oligometastatycznej lub oligoprogresywnej. [48]

Choroba oligometastatyczna odnosi się do ograniczonej liczby przerzutów, co teoretycznie umożliwia fizyczne usunięcie wszystkich znanych ognisk. Nieco inną sytuacją jest oligoprogresja: terapia systemowa nadal kontroluje większość choroby, ale jedno lub więcej ognisk staje się opornych i zaczyna się rozrastać. Miejscowe napromieniowanie takich ognisk potencjalnie eliminuje potrzebę natychmiastowej zmiany skutecznej terapii systemowej. [49]

Silny impuls do podjęcia tego kierunku nadało randomizowane badanie II fazy EXTEND. Kohorta trzustki obejmowała pacjentów z nie więcej niż pięcioma zmianami przerzutowymi. Dodanie miejscowej terapii ukierunkowanej na przerzuty do leczenia systemowego statystycznie poprawiło przeżycie wolne od progresji; współczynnik ryzyka progresji lub zgonu wyniósł 0,43. [50]

Jednakże badanie EXTEND było niewielkie: analiza pierwotna objęła około 40 pacjentów. W związku z tym nowe zalecenie pozostaje warunkowe, a nie uniwersalne. Nie udowodniono, że napromieniowanie przerzutów mnogich powinno być stosowane u każdego pacjenta z ograniczonym rozsiewem, a w dużym badaniu fazy III nie ma ostatecznego potwierdzenia korzyści w zakresie ogólnego przeżycia. [51]

Dlaczego EXTEND zmienił dyskusję

Parametr	ROZSZERZYĆ
Projekt	Randomizowane badanie fazy II
Przerzuty	≤5
Porównanie	Terapia systemowa + MDT vs. Terapia systemowa
Kohorta trzustki	≈40 pacjentów
Główny wynik	Przeżycie bez progresji choroby
HR postępu/śmierci	0,43
Ciężka toksyczność MDT ≥ stopień 3	Nie odnotowano w badaniu
Czy to wystarczy, aby ustanowić uniwersalny standard?	NIE

[52]

Radioterapia paliatywna: ból pozostaje najważniejszym wskazaniem

Intensywne leczenie miejscowe nie jest odpowiednie dla wszystkich pacjentów z zaawansowanym rakiem trzustki. Radioterapia może jednak szybko złagodzić objawy guza, dlatego ASTRO zaleca ją w przypadku bólu, krwawienia z guza lub niedrożności, jeśli anatomia i stan pacjenta na to pozwalają. [53]

Szczególnie charakterystyczny jest ból związany z zajęciem splotów nerwowych otaczających pień trzewny. Ból ten wymaga niekiedy stosowania dużych dawek opioidów i znacząco pogarsza jakość życia. Radioterapia może zmniejszyć guz i stan zapalny w tych strukturach, nawet gdy leczenie nie ma już efektu leczniczego. [54]

W prospektywnym badaniu PAINPANC zastosowano krótki schemat leczenia dawką 24 Gy w trzech frakcjach po 8 Gy raz w tygodniu. U pacjentów z bólem o nasileniu od umiarkowanego do silnego zaobserwowano klinicznie istotną redukcję bólu i zmniejszenie zapotrzebowania na ekwiwalent morfiny, mimo że badanie było niewielkie i nierandomizowane.[55]

Wytyczne dopuszczają również bardziej intensywne dawkowanie w celu łagodzenia bólu u starannie wyselekcjonowanych pacjentów, jeśli oczekiwana długość życia i ogólny stan zdrowia uzasadniają bardziej złożone leczenie. Jednak w opiece paliatywnej cel jest zasadniczo inny: nie maksymalna dawka sama w sobie, ale maksymalne złagodzenie objawów przy minimalnym obciążeniu terapeutycznym. [56]

Co oznaczają terminy IMRT, SBRT, IGRT i adaptacyjna radioterapia?

Radioterapia z modulacją intensywności (IMRT) pozwala na zmianę intensywności poszczególnych wiązek i kształtowanie rozkładu dawki wokół złożonych, trójwymiarowych guzów. Jest to szczególnie ważne w przypadku trzustki ze względu na jej bliskość do żołądka, dwunastnicy, wątroby, nerek i rdzenia kręgowego. ASTRO kładzie nacisk na stosowanie nowoczesnych technik konformalnych jako podstawy bezpiecznego leczenia. [57]

Radioterapia sterowana obrazowo (IGRT) oznacza sprawdzenie pozycji docelowej bezpośrednio przed każdą frakcją. W przypadku trzustki pojedynczy znak wykonany tydzień przed leczeniem jest niewystarczający: narządy wewnętrzne zmieniają się codziennie. Dlatego nowe zalecenie uznaje codzienne obrazowanie za kluczowy element bezpiecznego podawania dawki. [58]

SBRT – stereotaktyczna radioterapia ciała – dostarcza wysoką dawkę w niewielkiej liczbie frakcji, na przykład pięciu. Jej zaletą jest krótki cykl leczenia i możliwość znacznego zwiększenia dawki biologicznej podawanej guzowi. Wadą jest wyjątkowo mały margines błędu: kilka milimetrów wypróżnienia może mieć większe znaczenie niż w przypadku tradycyjnych, wielotygodniowych terapii. [59]

Adaptacyjna radioterapia idzie jeszcze dalej: plan leczenia można przeliczyć przed podaniem określonej frakcji, uwzględniając aktualne położenie żołądka, jelit i guza. Dlatego ASTRO zaleca adaptację do SBRT z eskalacją dawki – technologia ta pozwala na próbę zwiększenia dawki na guz bez proporcjonalnego wzrostu ryzyka uszkodzenia sąsiednich narządów. [60]

Technologia	Co ona robi?
IMRT	Tworzy złożony rozkład dawki
IGRT	Sprawdza położenie guza przed każdą frakcją
Zarządzanie ruchem	Branie pod uwagę ruchu podczas oddychania
SBRT	Duża dawka w małej liczbie frakcji
Radioterapia pod kontrolą MR	Obrazowanie MRI tkanek miękkich
Adaptacyjna RT	Przelicza plan anatomii konkretnego dnia
Eskalacja dawki	Zwiększa dawkę biologiczną samego guza

[61]

Dlaczego zalecenia nie oznaczają, że im wyższa dawka, tym lepiej

Zwiększenie dawki ma sens biologiczny: rak trzustki jest stosunkowo oporny na umiarkowane dawki, a intensywniejsze działanie miejscowe potencjalnie zwiększa prawdopodobieństwo długotrwałej kontroli. Jednak guz prawie nigdy nie jest izolowany z wrażliwego przewodu pokarmowego. W związku z tym okno terapeutyczne pozostaje wąskie. [62]

Wysoka dawka podana w dwunastnicy lub żołądku może potencjalnie prowadzić do owrzodzenia, krwawienia, zwężenia lub perforacji. Dlatego bezpieczna terapia ablacyjna wymaga ścisłych ograniczeń dawkowania w narządach zagrożonych, a czasami lekarz celowo zmniejsza zasięg guza w części bezpośrednio przylegającej do jelita. [63]

Brakuje również dużego, randomizowanego badania klinicznego, które jednoznacznie wykazałoby, że nowoczesna ablacyjna radioterapia stentowa (SBRT) poprawia ogólne przeżycie u wszystkich pacjentów z miejscowo zaawansowanym nowotworem w porównaniu z optymalną chemioterapią i dawką standardową. Większość najbardziej imponujących danych pochodzi z badań fazy II i ośrodków specjalistycznych. [64]

W związku z tym prawidłowa interpretacja nowego zalecenia jest taka, że eskalację dawki można teraz rozsądnie rozważyć u odpowiednich pacjentów, jeśli technika pozwala na bezpieczne przeprowadzenie tej czynności, a nie że „wszyscy pacjenci powinni otrzymać 50 Gy w pięciu frakcjach” [65]

Co mówią wytyczne, a czego nie mówią

Prawidłowa interpretacja	Nieprawidłowa interpretacja
Rola radioterapii w raku trzustki wzrosła	Radioterapia jest niezbędna dla każdego
Neoadjuwantowa radioterapia jest akceptowalna w przypadku choroby resekcyjnej	Udowodniono, że jest to lepsze rozwiązanie niż operacja dla każdego.
W przypadku resekcyjności granicznej RT ma silniejsze wsparcie	Po tym zabiegu operacja na pewno będzie możliwa.
W przypadku choroby zaawansowanej miejscowo radioterapia poprawia kontrolę miejscową	Gwarantuje to zwiększenie ogólnego wskaźnika przeżywalności.
W nowoczesnych ośrodkach można stosować eskalację dawki	Im wyższa dawka, tym lepiej
Adaptacyjne SBRT zwiększa dokładność	Całkowicie eliminuje toksyczność.
Radioterapia pooperacyjna jest korzystna u wybranych pacjentów z pN0	Jest to obowiązkowe po każdej operacji.
Możliwe jest ponowne napromieniowanie	Ponowne napromieniowanie każdego pacjenta jest bezpieczne
U wybranych pacjentów oligometastazy można leczyć miejscowo	Rak przerzutowy stał się uleczalny za pomocą radioterapii.
Radioterapia paliatywna łagodzi objawy	Zastępuje leczenie systemowe.

[66]

Jakie pytania pozostają nadal bez odpowiedzi?

Głównym nierozwiązanym pytaniem jest, kto dokładnie odnosi korzyści z miejscowo wzmocnionej terapii. W przypadku raka trzustki u niektórych pacjentów szybko rozwijają się przerzuty odległe, niezależnie od miejscowej kontroli, a w ich przypadku dodatkowa, agresywna radioterapia może nie przynieść korzyści klinicznych. [67]

Dlatego selekcja biologiczna po kilku miesiącach terapii systemowej nabiera coraz większego znaczenia. Jeśli guz pozostaje zlokalizowany i nie pojawiają się nowe zmiany, może to samo w sobie świadczyć o korzystniejszej biologii i stanowić argument za intensyfikacją leczenia miejscowego. Optymalny czas trwania takiej „selektywnej” chemioterapii nie został jednak jeszcze ostatecznie ustalony. [68]

Drugim ważnym obszarem jest połączenie radioterapii z nowymi lekami ukierunkowanymi. ASTRO szczególnie podkreśla szybko rozwijające się leki ukierunkowane na sygnalizację RAS, ponieważ zmiany w genie KRAS są kluczową cechą molekularną większości gruczolakoraków przewodowych trzustki. Jeśli leczenie systemowe stanie się znacząco skuteczniejsze, ukierunkowanie leczenia na poszczególne ogniska może stać się jeszcze ważniejsze. [69]

Wreszcie konieczne jest bezpośrednie porównanie różnych strategii dawkowania: klasycznej chemioradioterapii, umiarkowanej hipofrakcjonacji i pięciofrakcyjnej ablacyjnej SBRT. Obecnie nowe wytyczne dopuszczają wiele strategii, zamiast deklarować, że jedna technologia jest uniwersalnym zwycięzcą. [70]

Najważniejsze zmiany ASTRO-2026 w jednej tabeli

Sytuacja kliniczna	Rola radioterapii
Rak resekcyjny	Chemioradioterapia przedoperacyjna – warunkowo
Granicznie resekcyjny	Zaleca się przedoperacyjną radioterapia/CRT
Po operacji	Selektywnie, po terapii systemowej; nowe dane, zwłaszcza dla pN0
Lokalnie pospolity	RT/CRT po chemioterapii wieloskładnikowej
Nieoperacyjny ze względów zdrowotnych	RT/CRT może być ostatecznym leczeniem miejscowym
Eskalacja dawki	Zalecane do rozważenia w nowoczesnej wizualizacji i zarządzaniu ruchem
SBRT	Krótkie, precyzyjne leczenie, w tym schematy zwiększające dawkę
Adaptacyjna RT	Zalecane w przypadku SBRT o zwiększonej dawce
Wznowa miejscowa bez wcześniejszej radioterapii	Możliwe jest radykalne napromieniowanie
Nawrót po poprzedniej radioterapii	Ponowne napromieniowanie jest warunkowo możliwe
Oligometastazy	Warunkowo możliwe jest miejscowe radioterapia całości/części ognisk
Oligoprogresja	RT może zniszczyć pojedyncze ogniska oporności
Ból	Zalecana jest radioterapia paliatywna
Krwawienie/niedrożność	Zalecana jest radioterapia paliatywna
Podstawowa filozofia	Terapia systemowa + indywidualnie dobrany zabieg miejscowy

Wyniki

Nowe wytyczne ASTRO oznaczają znaczącą zmianę w podejściu do radioterapii w raku trzustki. Nie jest ona już postrzegana jedynie jako leczenie wspomagające w kilku wąskich sytuacjach klinicznych. Napromieniowanie przedoperacyjne, ostateczne miejscowe leczenie miejscowo zaawansowanych guzów, eskalacja dawki, ponowne napromieniowanie i leczenie wybranych przerzutów są teraz zintegrowane w jedną, nowoczesną strategię. [71]

Najbardziej stanowcze stanowisko pozostaje w przypadku choroby granicznie resekcyjnej i miejscowo zaawansowanej, gdzie kontrola miejscowa ma oczywiste znaczenie kliniczne. W przypadku choroby rutynowo resekcyjnej zalecenia pozostają warunkowe, ponieważ aktualne badania nie wykazały konieczności dodania radioterapii u każdego pacjenta. [72]

Z technologicznego punktu widzenia najważniejszą zmianą jest możliwość zastosowania ASTRO do wspomagania eskalacji dawki ablacyjnej, do około 50 Gy w pięciu frakcjach, w odpowiednich warunkach. Jednakże dostarczanie dużych dawek jest nierozerwalnie związane z precyzyjnym obrazowaniem, kontrolą oddechową i dostosowaniem planu: w przeciwnym razie próby poprawy kontroli miejscowej mogłyby nasilić uszkodzenia sąsiedniego przewodu pokarmowego. [73]

Najbardziej koncepcyjnie nowym obszarem jest rak oligometastatyczny. Niewielkie, randomizowane badanie EXTEND wykazało statystycznie istotną poprawę przeżycia wolnego od progresji choroby po dodaniu miejscowej terapii ukierunkowanej na przerzuty do leczenia systemowego, a ASTRO obecnie dopuszcza to podejście u starannie wyselekcjonowanych pacjentów. Jest to jednak wciąż początek nowej strategii, a nie dowód na to, że miejscowa radioterapia może zastąpić leczenie systemowe w przerzutowym raku trzustki. [74]

W rezultacie główny wniosek wytycznych można sformułować następująco: współczesna radioterapia staje się narzędziem do biologicznie selektywnej kontroli miejscowej – przed operacją, po chemioterapii, w trakcie nawrotu, a czasem nawet przy ograniczonych przerzutach. Jej skuteczność zależy jednak nie tylko od ilości Graya, ale także od prawidłowego doboru pacjentów, czasu trwania leczenia i precyzji technologicznej. [75]

Źródło wiadomości

Chuong MD, Jethwa KR, Ludmir E. i wsp. Radioterapia w raku trzustki: Wytyczne ASTRO dotyczące praktyki klinicznej. Praktyczna radioterapia. Opublikowano online 11 sierpnia 2026 r. Niniejsza publikacja stanowi wytyczne dotyczące praktyki klinicznej Amerykańskiego Towarzystwa Radioterapii Onkologicznej i aktualizuje zalecenia z 2019 r.

Wytyczne obejmują raka trzustki resekcyjnego, granicznego resekcyjnego, miejscowo zaawansowanego, nawrotowego, oligometastatycznego i objawowego, dawkę i frakcjonowanie, SBRT, adaptacyjną radioterapię, ponowne napromieniowanie, tworzenie celów oraz integrację z terapią systemową i zabiegiem chirurgicznym.

DOI: 10.1016/j.prro.2026.07.002.