Peeling chemiczny

Wzrost zainteresowania peelingami chemicznymi i laserowym resurfacingiem wśród niektórych chirurgów plastycznych zbiegł się z pragnieniem społeczeństwa, aby wyglądać młodziej poprzez przywracanie skórze zniszczonej słońcem. Zainteresowanie społeczeństwa zostało pobudzone przez reklamy kosmetyków, środków chemicznych dostępnych bez recepty i programów leczenia, które weszły na rynek w celu odmłodzenia skóry i odwrócenia skutków uszkodzeń słonecznych i starzenia.

Przed skonsultowaniem się z dermatologiem większość z tych dostępnych bez recepty programów do samodzielnego wykonania została już wypróbowana przez pacjentów, dlatego są oni gotowi na bardziej intensywne zabiegi, takie jak peelingi chemiczne lub laserowe resurfacingu. Zadaniem lekarza jest analiza rodzaju skóry pacjenta, stopnia uszkodzenia światłem i zalecenie właściwej metody odmładzania, która da najlepsze rezultaty przy najmniejszym ryzyku i powikłaniach. Dermatolodzy powinni edukować pacjentów na temat pełnego zakresu dostępnych opcji w terapii farmakologicznej, kosmetykach, dermabrazji, peelingach chemicznych i laserach do selektywnego rozbijania skóry i jej resurfacingu. Każda z tych metod powinna znaleźć się w zestawie narzędzi chirurga plastycznego.

Peeling chemiczny polega na zastosowaniu środka chemicznego, który usuwa powierzchniowe uszkodzenia i poprawia strukturę skóry poprzez niszczenie naskórka i skóry właściwej. Aby uzyskać powierzchniowe, średnie lub głębokie złuszczanie chemiczne skóry, stosuje się różne kwasy i zasady, różniące się stopniem niszczenia skóry. Stopień penetracji, zniszczenia i stanu zapalnego determinuje poziom złuszczania. Lekki powierzchniowy peeling polega na stymulowaniu wzrostu naskórka poprzez usuwanie warstwy rogowej bez martwicy. Poprzez złuszczanie peeling stymuluje naskórek do jakościowych zmian regeneracyjnych. Zniszczenie naskórka to całkowity powierzchniowy peeling chemiczny, po którym następuje regeneracja naskórka. Dalsze zniszczenie naskórka i wywołanie stanu zapalnego w warstwie brodawkowatej skóry właściwej oznacza średniogłęboki peeling. W tym przypadku dalsza reakcja zapalna w warstwie siateczkowatej skóry właściwej powoduje powstawanie nowego kolagenu i substancji śródmiąższowej, co jest charakterystyczne dla głębokiego peelingu. Obecnie wszystkie te efekty są rozłożone na podstawie poziomu penetracji dla różnych warunków związanych z nasłonecznieniem i zmianami związanymi z wiekiem. W ten sposób lekarze mają sposób na wyeliminowanie zmian skórnych, które mogą być bardzo powierzchowne, umiarkowane lub poważne, poprzez stosowanie substancji, które działają na różnych głębokościach. Dla każdego pacjenta i stanu skóry lekarz musi wybrać odpowiednią substancję czynną.

[ 1 ], [ 2 ]

Wskazania do peelingu chemicznego

Oceniając pacjentów ze zmianami skórnymi związanymi ze słońcem i wiekiem, należy wziąć pod uwagę kolor skóry, typ skóry i nasilenie zmian. Istnieją różne klasyfikacje, ale przedstawię kombinację trzech systemów, aby pomóc lekarzowi ustalić prawidłowy indywidualny program leczenia. System klasyfikacji skóry Fitzpatricka opisuje stopień pigmentacji i zdolność do opalania. Podzielony na stopnie od I do VI, przewiduje nadwrażliwość skóry na światło, podatność na fototraumy i zdolność do przechodzenia dodatkowej melanogenezy (wrodzona zdolność do opalania). System ten klasyfikuje również skórę według czynników ryzyka powikłań po peelingach chemicznych. Fitzpatrick identyfikuje sześć typów skóry, biorąc pod uwagę zarówno kolor skóry, jak i reakcję skóry na słońce. Typy 1 i 2 to blada i piegowata skóra, z wysokim ryzykiem oparzeń słonecznych. Skóra typów 3 i 4 może ulec poparzeniom słonecznym, ale zazwyczaj opala się na kolor oliwkowy do brązowego. Typy 5 i 6 to ciemnobrązowa lub czarna skóra, która rzadko ulega poparzeniom i zazwyczaj nie wymaga ochrony przeciwsłonecznej. Pacjenci z typem skóry I i II oraz znacznym uszkodzeniem słonecznym wymagają stałej ochrony przeciwsłonecznej przed i po zabiegu. Jednak ryzyko wystąpienia hipopigmentacji lub reaktywnej hiperpigmentacji po peelingu chemicznym u tych osób jest dość niskie. Pacjenci z typem skóry III i IV po peelingu chemicznym są bardziej narażeni na dyschromię pigmentową - hiper- lub hipopigmentację i mogą wymagać leczenia przed i po zabiegu nie tylko filtrem przeciwsłonecznym, ale także środkiem wybielającym, aby zapobiec tym powikłaniom. Ryzyko zaburzeń pigmentacji nie jest bardzo wysokie po bardzo powierzchownych lub powierzchownych peelingach, ale może być poważnym problemem po średnich lub głębokich peelingach chemicznych. W niektórych obszarach, takich jak usta i powieki, zaburzenia pigmentacji mogą występować znacznie częściej po ekspozycji na laser pulsacyjny, który znacząco zmienia kolor w tych jednostkach kosmetycznych. W niektórych obszarach, po głębokim peelingu chemicznym, mogą wystąpić zmiany o „alabastrowym wyglądzie”. Lekarz powinien poinformować pacjenta o tych możliwych problemach (szczególnie, jeśli pacjent ma typ skóry III lub IV), wyjaśnić zalety i ryzyko zabiegu oraz zaproponować odpowiednią metodę zapobiegania niepożądanym zmianom koloru skóry.

Środek złuszczający to żrąca substancja chemiczna, która ma szkodliwy efekt terapeutyczny na skórę. Ważne jest, aby lekarz rozumiał stan skóry pacjenta i jej zdolność do wytrzymywania takich uszkodzeń. Niektóre rodzaje skóry są bardziej odporne na uszkodzenia chemiczne niż inne, a niektóre schorzenia skóry mają tendencję do nasilania skutków ubocznych i powikłań peelingów chemicznych. Pacjenci ze znacznym uszkodzeniem słonecznym mogą wymagać głębszych peelingów i powtarzających się aplikacji roztworów peelingujących o średniej głębokości, aby osiągnąć efekt terapeutyczny. Pacjenci z chorobami skóry, takimi jak atopowe zapalenie skóry, łojotokowe zapalenie skóry, łuszczyca i kontaktowe zapalenie skóry, mogą doświadczyć zaostrzenia lub nawet opóźnionego gojenia po peelingu, a także zespołu pozarumieniowego lub nadwrażliwości kontaktowej. Trądzik różowaty to niestabilność naczynioruchowa skóry, której może towarzyszyć nadmierna reakcja zapalna na środki złuszczające. Inne ważne czynniki anamnestyczne obejmują historię radioterapii, ponieważ przewlekłe zapalenie skóry popromiennej wiąże się ze zmniejszoną zdolnością do prawidłowego gojenia. We wszystkich przypadkach należy zbadać włosy w napromieniowanym obszarze; ich nienaruszalność wskazuje na obecność wystarczającej liczby łojowych jednostek włosowo-łojowych, aby skóra mogła się odpowiednio wygoić po średnio- i nawet głębokich peelingach chemicznych. Nie ma jednak bezpośredniej korelacji, dlatego konieczne jest również ustalenie czasu radioterapii i dawek stosowanych w każdej sesji. Niektórzy nasi pacjenci z ciężkim zapaleniem skóry popromiennym byli leczeni na trądzikowe zapalenie skóry w połowie lat 50. XX wieku, a z czasem w skórze rozwinęły się znaczące zmiany zwyrodnieniowe.

Problemy w okresie pooperacyjnym mogą być spowodowane wirusem opryszczki pospolitej. Pacjentom podejrzewanym o tę infekcję należy podać profilaktycznie lek przeciwwirusowy, taki jak acyklowir lub valcyclovir, aby zapobiec aktywacji opryszczki. Pacjentów tych należy zidentyfikować podczas wstępnej konsultacji i przepisać odpowiednią terapię. Wszystkie leki przeciwwirusowe hamują replikację wirusa w nienaruszonych komórkach naskórka. Ważne jest, aby po peelingu ukończyć reepitalizację, zanim lek stanie się w pełni widoczny. Dlatego terapię przeciwwirusową należy kontynuować przez 2 pełne tygodnie w przypadku głębokiego peelingu chemicznego i przez co najmniej 10 dni w przypadku peelingu średniogłębokiego. Autorzy rzadko stosują leki przeciwwirusowe w przypadku powierzchownego peelingu chemicznego, ponieważ stopień uszkodzenia jest zwykle niewystarczający do aktywacji wirusa.

Główne wskazania do peelingów chemicznych są związane z korekcją zmian popromiennych, takich jak fotouszkodzenia, zmarszczki, narośla popromienne, dyschromie pigmentacyjne i blizny potrądzikowe. Lekarz może użyć systemów klasyfikacji, aby ilościowo i jakościowo ocenić poziom fotouszkodzeń i uzasadnić zastosowanie odpowiedniej kombinacji peelingów chemicznych.

Powierzchowny peeling chemiczny

Powierzchowny peeling chemiczny polega na usunięciu warstwy rogowej naskórka lub całego naskórka w celu stymulacji regeneracji mniej uszkodzonej skóry i uzyskania bardziej młodzieńczego wyglądu. Zazwyczaj wymaganych jest kilka sesji peelingu, aby osiągnąć maksymalne rezultaty. Preparaty dzielą się na te, które powodują bardzo powierzchowny peeling chemiczny, usuwając tylko warstwę rogową naskórka, oraz te, które powodują powierzchowny peeling, usuwając warstwę rogową naskórka i uszkodzony naskórek. Należy zauważyć, że wpływ powierzchownego peelingu na skórę zmienioną wiekiem i nasłonecznieniem jest nieznaczny, a zabieg nie ma długotrwałego ani bardzo zauważalnego wpływu na zmarszczki i fałdy. Do powierzchownego peelingu stosuje się kwas trichlorooctowy (TCA) w 10-20% roztworze Jessnera, 40-70% kwasie glikolowym, kwasie salicylowym i tretinoinie. Każdy z tych związków ma szczególne właściwości i wymagania metodologiczne, dlatego lekarz powinien być dokładnie zaznajomiony z tymi substancjami, metodami ich stosowania i charakterem gojenia. Zazwyczaj czas gojenia wynosi 1-4 dni, w zależności od substancji i jej stężenia. Bardzo lekkie substancje złuszczające obejmują kwas glikolowy w niskich stężeniach i kwas salicylowy.

10-20% TCA daje efekt lekkiego wybielenia lub zamrożenia poprzez usunięcie górnej połowy lub trzeciej części naskórka. Przygotowanie skóry twarzy do peelingu polega na dokładnym umyciu, usunięciu powierzchniowego sebum i nadmiaru rogowych łusek acetonem. TCA jest równomiernie nakładany za pomocą gazy lub szczotki sobolowej; zwykle wystarczy 15 do 45 sekund, aby utworzył się szron. Pojawienie się rumienia i powierzchniowych pasów szronu można ocenić jako zamrożenie I stopnia. Poziomy zamrożenia II i III obserwuje się przy peelingu średnio głębokim i głębokim. Podczas zabiegu pacjenci odczuwają mrowienie i lekkie pieczenie, ale te odczucia ustępują bardzo szybko i pacjenci mogą wrócić do swoich normalnych zajęć. Rumień i późniejsze złuszczanie utrzymują się przez 1-3 dni. Przy takim powierzchownym peelingu dopuszczalne są filtry przeciwsłoneczne i lekkie nawilżacze, przy minimalnej pielęgnacji.

Roztwór Jessnera to połączenie kwasów żrących, które jest stosowane od ponad 100 lat w leczeniu hiperkeratotycznych schorzeń skóry. Ten roztwór był stosowany w leczeniu trądziku w celu usunięcia zaskórników i oznak stanu zapalnego. W przypadku powierzchownego złuszczania działa jako intensywny środek keratolityczny. Jest stosowany w taki sam sposób jak TCA, za pomocą wilgotnej gazy, gąbki lub szczotki sobolowej, powodując rumień i plamiste osady szronu. Aplikacje testowe są wykonywane co dwa tygodnie, a poziom pokrycia roztworem Jessnera może być zwiększony poprzez powtarzane aplikacje. Wizualny efekt końcowy jest przewidywalny: złuszczanie naskórka i jego narastanie. Zwykle następuje to w ciągu 2-4 dni, a następnie stosuje się łagodne środki czyszczące, balsamy nawilżające i filtry przeciwsłoneczne.

Kwasy alfa-hydroksylowe

Alfa-hydroksykwasy, zwłaszcza kwas glikolowy, były cudownymi lekami wczesnych lat 90., obiecując odmłodzenie skóry, gdy były stosowane miejscowo w domu. Kwasy hydroksylowe znajdują się w żywności (na przykład kwas glikolowy występuje naturalnie w trzcinie cukrowej, kwas mlekowy w kwaśnym mleku, kwas jabłkowy w jabłkach, kwas cytrynowy w owocach cytrusowych, a kwas winowy w winogronach). Kwasy mlekowy i glikolowy są szeroko dostępne i można je kupić do użytku medycznego. W przypadku peelingów chemicznych kwas glikolowy jest produkowany w postaci niebuforowanej w stężeniu 50–70%. W przypadku zmarszczek 40–70% roztwór kwasu glikolowego nakłada się na twarz za pomocą wacika, szczotki sobolowej lub wilgotnej szmatki co tydzień lub co dwa tygodnie. Czas ma znaczenie dla kwasu glikolowego — należy go zmyć wodą lub zneutralizować 5% roztworem sody po 2–4 minutach. Łagodny rumień z mrowieniem i minimalnym łuszczeniem może utrzymywać się przez godzinę. Donoszono, że wielokrotne stosowanie tego roztworu usuwa łagodne rogowacenie i redukuje zmarszczki.

Powierzchowny peeling chemiczny można stosować w celu usuwania zaskórników, rumienia pozapalnego, korygowania zaburzeń pigmentacji po trądziku, leczenia starzenia się skóry związanego z nasłonecznieniem, a także w celu usunięcia nadmiaru czarnego pigmentu w skórze (melasmy).

Aby skutecznie leczyć melasmę, skórę przed i po zabiegu należy traktować filtrem przeciwsłonecznym, 4-8% hydrochinonem i kwasem retinowym. Hydrochinon jest lekiem farmakologicznym, który blokuje działanie tyrozynazy na prekursory melaniny i w ten sposób zapobiega tworzeniu się nowego pigmentu. Jego stosowanie zapobiega tworzeniu się nowej melaniny podczas odbudowy naskórka po peelingu chemicznym. Dlatego jest on potrzebny do peelingu dyschromii pigmentowej, a także do peelingu chemicznego typów skóry III-VI według Fitzpatricka (skóra najbardziej podatna na zaburzenia pigmentacji).

Podczas wykonywania powierzchniowego peelingu chemicznego lekarz musi zrozumieć, że powtarzane zabiegi nie sumują się do średniego lub głębokiego peelingu. Peeling, który nie wpływa na skórę właściwą, będzie miał bardzo niewielki wpływ na zmiany tekstury związane z uszkodzeniem skóry właściwej. Aby nie być rozczarowanym wynikami, pacjent musi to zrozumieć przed zabiegiem. Z drugiej strony, aby osiągnąć maksymalny efekt z powierzchniowego peelingu, konieczne są powtarzane zabiegi. Zabiegi są powtarzane co tydzień, w sumie od sześciu do ośmiu, i są wspierane odpowiednimi kosmetykami terapeutycznymi.

[ 3 ]

Średnio głęboki peeling chemiczny

Średniogłęboki peeling chemiczny to jednoetapowe kontrolowane uszkodzenie brodawkowatej warstwy skóry właściwej substancją chemiczną, prowadzące do określonych zmian. Obecnie stosowane leki to złożone związki - roztwór Jessnera, 70% kwas glikolowy i stały dwutlenek węgla z 35% TCA. Składnik decydujący o tym poziomie peelingu to 50% TCA. Tradycyjnie pozwalał on na osiągnięcie akceptowalnych rezultatów w wygładzaniu drobnych zmarszczek, zmian popromiennych i stanów przednowotworowych. Jednak ponieważ TCA w stężeniach 50% i wyższych powoduje wiele powikłań, zwłaszcza blizny, nie jest już stosowany jako monolek do peelingu chemicznego. Dlatego do peelingu zaczęto stosować kombinacje kilku substancji z 35% TCA, które również skutecznie powodują kontrolowane uszkodzenia, ale nie mają skutków ubocznych.

Brody zasugerował potraktowanie skóry acetonem i suchym lodem, aby ją zamrozić przed zastosowaniem 35% TCA. Pozwala to 35% roztworowi TCA na skuteczniejsze i pełniejsze przeniknięcie przez barierę naskórkową.

Monheit użył roztworu Jessnera przed 35% TCA. Roztwór Jessnera zakłóca barierę naskórkową poprzez uszkodzenie pojedynczych komórek nabłonkowych. Pozwala to na bardziej równomierne nakładanie roztworu peelingującego i głębszą penetrację 35% TCA. Coleman wykazał ten efekt przy użyciu 70% kwasu glikolowego przed 35% TCA. Jego działanie jest bardzo podobne do działania roztworu Jessnera. Wykazano, że wszystkie trzy te kombinacje są skuteczniejsze i bezpieczniejsze niż 50% TCA. Jednolitość aplikacji i tworzenie się szronu są bardziej przewidywalne w przypadku tych kombinacji, dzięki czemu „gorące punkty” charakterystyczne dla wysokich stężeń TCA, które mogą powodować dyschromię i blizny, nie stanowią poważnego problemu, gdy w roztworze łączonym znajduje się niższe stężenie TCA. Zmodyfikowany roztwór Jessnera Monheita - 35% TCA to stosunkowo prosta i niezawodna kombinacja. Ta technika jest stosowana w przypadku łagodnych do umiarkowanych uszkodzeń skóry spowodowanych przez światło, w tym zmian pigmentacyjnych, piegów, narośli naskórkowych, dyschromii i zmarszczek. Stosuje się go jednorazowo, z okresem gojenia 7-10 dni i jest przydatny do usuwania rozproszonego rogowacenia słonecznego jako alternatywa dla peelingu chemicznego z chemioterapią 5-fluorouracylem. Ten peeling znacznie zmniejsza powikłania i poprawia wygląd skóry w podeszłym wieku.

Zabieg jest zazwyczaj wykonywany w lekkim znieczuleniu i pod wpływem niesteroidowych leków przeciwzapalnych. Pacjent jest ostrzegany, że peeling będzie szczypał i palił przez jakiś czas; aspiryna jest podawana przed i przez 24 godziny po peelingu, aby zmniejszyć te objawy, jeśli jest tolerowana. Przeciwzapalne działanie aspiryny jest szczególnie pomocne w zmniejszaniu obrzęku i bólu. Jeśli aspiryna jest przyjmowana przed zabiegiem, może być wszystkim, czego potrzeba w okresie pooperacyjnym. Jednak sedacja (diazepam 5-10 mg doustnie) i lekkie znieczulenie [meperydyna 25 mg (difenhydramina) i chlorowodorek hydroksyzyny 25 mg domięśniowo (Vistaril)] są pożądane przed peelingiem całej twarzy. Dyskomfort po takim peelingu jest krótkotrwały, dlatego wymagane są krótko działające środki uspokajające i przeciwbólowe.

Aby uzyskać równomierną penetrację roztworu, konieczne jest dokładne oczyszczenie i odtłuszczenie. Twarz jest starannie traktowana Ingasamem (Septisolem) (10 x 10 cm serwetek), myta wodą i osuszana. Aby usunąć resztki sebum i brudu, stosuje się preparat o nazwie mazetol. Aby peeling był skuteczny, konieczne jest głębokie odtłuszczenie skóry. Rezultatem nierównomiernej penetracji roztworu peelingującego, ze względu na obecność resztek sebum lub rogowych złogów po niepełnym odtłuszczeniu, jest plamisty peeling.

Po odtłuszczeniu i oczyszczeniu, roztwór Jessnera nakłada się na skórę za pomocą wacików lub chusteczek 5 x 5 cm. Ilość szronu powstającego pod wpływem roztworu Jessnera jest znacznie mniejsza niż w przypadku THC, a pacjenci zazwyczaj nie odczuwają dyskomfortu. Pod szronem pojawia się słaby jednolity odcień umiarkowanego rumienia.

Następnie 1-4 waciki są używane do równomiernego nakładania TCA, którego dawki w różnych obszarach mogą się różnić od niskich do wysokich. Kwas jest aplikowany na czoło i przyśrodkową część policzków szerokimi pociągnięciami czterech wacików. Jeden lekko zwilżony wacik jest używany do leczenia ust, brody i powiek. Tak więc dawka TCA jest proporcjonalna do użytej ilości, liczby użytych wacików i techniki lekarza. Waciki są wygodne do dozowania ilości roztworu stosowanego podczas peelingu.

Biały szron z TCA pojawia się na leczonym obszarze w ciągu kilku minut. Jednolita aplikacja eliminuje potrzebę leczenia niektórych obszarów po raz drugi lub trzeci, ale jeśli zamrożenie jest niepełne lub nierównomierne, roztwór należy nałożyć ponownie. Szron z TCA tworzy się dłużej niż z Bakera lub czystego fenolu, ale szybciej niż z powierzchniowych środków złuszczających. Aby mieć pewność, że zamrożenie osiągnęło maksimum, chirurg powinien odczekać co najmniej 3-4 minuty po nałożeniu TCA. Wtedy może ocenić kompletność efektu na konkretnym obszarze kosmetycznym i w razie potrzeby coś poprawić. Obszary z niepełnym zamrożeniem należy ostrożnie ponownie potraktować cienką warstwą TCA. Lekarz powinien uzyskać efekt poziomu II-III. Poziom II jest definiowany jako warstwa białego szronu z prześwitującym przez nią rumieniem. Poziom III, oznaczający penetrację do skóry właściwej, to gęsta biała warstwa szkliwa bez rumieniowego tła. Większość średniogłębokich peelingów chemicznych osiąga poziom zamrożenia II, szczególnie na powiekach i wrażliwych obszarach. W obszarach o większej skłonności do bliznowacenia, takich jak łuki jarzmowe, kostne wypukłości żuchwy i brody, peeling nie powinien przekraczać poziomu II. Nałożenie dodatkowej warstwy TCA zwiększa jego penetrację, więc druga lub trzecia aplikacja jeszcze bardziej wysuszy kwas, powodując większe uszkodzenia. Dlatego dodatkową warstwę kwasu należy nakładać tylko na obszary, na które peeling nie został wystarczająco nałożony lub na których skóra jest znacznie grubsza.

Peeling anatomicznych obszarów twarzy przeprowadza się sekwencyjnie, od czoła do skroni, policzków i na końcu do ust i powiek. Biały szron oznacza koagulację keratyny i wskazuje, że reakcja jest zakończona. Staranne obramowanie granic wzrostu włosów, krawędzi żuchwy i brwi roztworem ukrywa linię demarkacyjną między obszarami, które zostały złuszczone i nie zostały złuszczone. W okolicy okołoustnej występują zmarszczki, które wymagają całkowitego i równomiernego pokrycia skóry ust roztworem aż do czerwonej granicy. Najlepiej zrobić to z pomocą asystenta, który rozciąga i utrwala górną i dolną wargę podczas aplikacji roztworu peelingującego.

Niektóre obszary i patologiczne formacje wymagają szczególnej uwagi. Grube rogowacenia nie są równomiernie nasączone roztworem peelingującym. Dodatkowe zastosowanie, nawet intensywne pocieranie, może być wymagane, aby zapewnić penetrację roztworu. Pomarszczoną skórę należy naciągnąć, aby uzyskać równomierne pokrycie fałd roztworem. W fałdach okołoustnych, aż do czerwonej granicy ust, roztwór peelingujący należy nanieść drewnianą częścią aplikatora bawełnianego. Głębszych fałd, takich jak linie mimiczne, nie można skorygować peelingiem, dlatego należy je traktować jak resztę skóry.

Skórę powiek należy traktować ostrożnie i delikatnie. Aby nałożyć roztwór 2-3 mm od krawędzi powiek, należy użyć półsuchego aplikatora. Pacjent powinien być ułożony z głową uniesioną pod kątem 30° i zamkniętymi oczami. Przed nałożeniem nadmiar roztworu złuszczającego na waciku należy wycisnąć na ściankę pojemnika. Następnie aplikator należy delikatnie przetoczyć po powiekach i skórze wokół oczodołu. Nigdy nie pozostawiaj nadmiaru roztworu na powiekach, ponieważ może on dostać się do oczu. Podczas peelingu łzy należy osuszyć wacikiem, ponieważ mogą one przenosić roztwór złuszczający do tkanek okołooczodołowych i oczu poprzez przyciąganie kapilarne.

Zabieg peelingu roztworem Jessnera-TXK wykonuje się w następujący sposób:

• Dokładnie oczyszczamy skórę preparatem Septisol.
• Aceton lub alkohol acetonowy służą do usuwania sebum, brudu i złuszczonego naskórka.
• Zastosowano roztwór Jessnera.
• Stężenie THC wynoszące 35% stosuje się przed wystąpieniem przymrozków.
• Aby zneutralizować roztwór, stosuje się kompresy z zimnego roztworu soli fizjologicznej.
• Gojenie można przyspieszyć przez zwilżenie rany 0,25% kwasem octowym i zastosowanie kremu zmiękczającego.

Podczas stosowania roztworu peelingującego natychmiast pojawia się uczucie pieczenia, które znika po zakończeniu procesu zamrażania. Ulgę objawową w obszarze peelingu uzyskuje się poprzez stosowanie zimnych kompresów z solą fizjologiczną na inne obszary. Po zakończeniu procesu peelingu kompresy są nakładane na całą twarz przez kilka minut, aż pacjent poczuje się komfortowo. Uczucie pieczenia całkowicie znika, gdy pacjent opuszcza klinikę. W tym czasie szron stopniowo znika, ustępując miejsca wyraźnemu złuszczaniu.

Po zabiegu występuje obrzęk, zaczerwienienie i łuszczenie. Przy peelingu okołooczodołowym, a nawet peelingu czoła, obrzęk powiek może być tak wyraźny, że oczy będą zamknięte. W ciągu pierwszych 24 godzin pacjentom zaleca się stosowanie kompresów z 0,25% kwasu octowego (4 razy dziennie), sporządzonych z 1 łyżki białego octu stołowego i 0,5 l ciepłej wody. Po kompresach na złuszczające się miejsca nakłada się środek zmiękczający. Po 24 godzinach pacjenci mogą wziąć prysznic i delikatnie oczyścić skórę twarzy łagodnym produktem bez detergentów. Po zakończeniu peelingu (po 4-5 dniach) rumień staje się bardziej widoczny. Gojenie następuje w ciągu 7-10 dni. Pod koniec pierwszego tygodnia jasnoczerwony kolor skóry zmienia się na różowy, jak przy oparzeniu słonecznym. Można to ukryć za pomocą kosmetyków po 2-3 tygodniach.

Efekt terapeutyczny średniogłębokiego peelingu opiera się na trzech czynnikach:

• odtłuszczanie,
• Rozwiązanie Jessnera i
• 35% THC.

Skuteczność i intensywność peelingu zależą od ilości zastosowanego produktu. Różnice w efektach mogą wynikać z rodzaju skóry pacjentów i charakterystyki obszarów poddanych zabiegowi. W praktyce najczęściej stosuje się peeling średniogłęboki, który jest planowany indywidualnie dla niemal każdego pacjenta.

Peeling średniogłęboki ma pięć głównych wskazań:

1. zniszczenie wytworów naskórkowych skóry – rogowacenie słoneczne;
2. leczenie i odbudowa powierzchni skóry średnio uszkodzonej przez ekspozycję słoneczną do poziomu II,
3. korekcja dyschromii pigmentacyjnej,
4. usuwanie małych powierzchniowych blizn potrądzikowych; i
5. leczenie skóry postarzanej słońcem połączone z resurfacingiem laserowym i głębokim peelingiem chemicznym.

[ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]

Głęboki peeling chemiczny

Stopień III fotouszkodzenia wymaga głębokiego peelingu chemicznego. Polega on na użyciu TCA w stężeniu większym niż 50% lub peelingu fenolowego według Gordon-Baker. Resurfacing laserowy może być również stosowany do korygowania uszkodzeń tego poziomu. TCA w stężeniu powyżej 45% jest uważany za zawodny, ponieważ często powoduje blizny i powikłania. Z tego powodu skoncentrowany TCA nie znajduje się na liście standardowych środków do głębokiego peelingu chemicznego. W przypadku głębokiego peelingu chemicznego kompozycja fenolowa Baker-Gordon jest z powodzeniem stosowana od ponad 40 lat.

Głębokie peelingi chemiczne to pracochłonne zabiegi, które należy traktować tak poważnie, jak każdą poważną operację. Pacjenci wymagają przedoperacyjnego dożylnego uspokojenia i nawodnienia. Zazwyczaj litr płynu podaje się dożylnie przed operacją, a kolejny litr śródoperacyjnie. Fenol jest kardiotoksyczny, hepatotoksyczny i nefrotoksyczny. Dlatego należy zwrócić uwagę na stężenie fenolu w surowicy podczas jego wchłaniania przez skórę. Metody ograniczania tego obejmują:

• Przed i w trakcie zabiegu stosuje się dożylne nawodnienie w celu wypłukania związków fenolowych z surowicy krwi.
• Rozciągnięcie czasu aplikacji peelingu całej twarzy na ponad 1 godzinę. Przed nałożeniem roztworu na skórę każdej kolejnej jednostki kosmetycznej należy zachować 15-minutowy odstęp. W ten sposób zabieg na czoło, policzki, brodę, usta i powieki daje łącznie 60-90 minut.
• Monitorowanie pacjenta: Jeśli wystąpią jakiekolwiek zmiany w elektrokardiogramie (np. przedwczesne skurcze komór lub przedsionków), zabieg należy przerwać, a pacjent powinien być ściśle monitorowany w celu wykrycia innych objawów zatrucia.
• Tlenoterapia: Wielu lekarzy uważa, że tlenoterapia stosowana podczas zabiegu może pomóc zapobiec zaburzeniom rytmu serca.
• Właściwy dobór pacjentów: U wszystkich pacjentów z historią zaburzeń rytmu serca, niewydolnością nerek lub wątroby lub przyjmujących leki predysponujące do zaburzeń rytmu serca należy odmówić wykonania peelingu fenolem metodą Bakera-Gordona.

Pacjenci poddający się głębokim peelingom chemicznym powinni być świadomi znaczących ryzyk i potencjalnych powikłań związanych z tą procedurą, tak aby potencjalne korzyści musiały zostać rozważone w kontekście konkretnych czynników ryzyka. W rękach osób, które regularnie wykonują tę procedurę, jest to bezpieczny i niezawodny sposób na odmłodzenie skóry z poważnymi uszkodzeniami słonecznymi, głębokimi zmarszczkami okołowargowymi, zmarszczkami okołooczodołowymi i kurzymi łapkami, zmarszczkami i bruzdami na czole oraz innymi zmianami tekstury i morfologii związanymi z poważnym starzeniem się skóry wywołanym słońcem.

Istnieją dwie metody głębokiego peelingu chemicznego: okluzyjny i nieokluzyjny peeling fenolowy Bakera. Okluzję uzyskuje się poprzez nałożenie wodoodpornej taśmy z tlenku cynku, takiej jak taśma Curity o szerokości 1,25 cm. Taśmę nakłada się natychmiast po potraktowaniu fenolem każdej jednostki kosmetycznej. Okluzja taśmy zwiększa penetrację roztworu fenolu Bakera i jest szczególnie dobra w przypadku głęboko prążkowanej, „spalonej wiatrem” skóry. Okluzyjne peelingi fenolowe powodują najgłębsze uszkodzenia w środkowej siateczkowatej skórze właściwej, a tę formę peelingu chemicznego powinni wykonywać wyłącznie najbardziej doświadczeni chirurdzy plastyczni, którzy rozumieją niebezpieczeństwa nadmiernej penetracji i uszkodzenia siateczkowatej skóry właściwej. Powikłania obejmują hiper- i hipopigmentację, zmiany tekstury, takie jak „skóra alabastrowa” i blizny.

Technika nieokluzyjna, zmodyfikowana przez McCollough, obejmuje więcej oczyszczania skóry i aplikację większej ilości roztworu peelingującego. Ogólnie rzecz biorąc, ta technika nie zapewnia tak głębokiego złuszczania jak metoda okluzyjna.

Formuła Baker-Gordon do tego peelingu została po raz pierwszy opisana w 1961 roku i jest z powodzeniem stosowana od ponad czterdziestu lat. Ta formuła wnika głębiej w skórę właściwą niż nierozcieńczony fenol, ponieważ uważa się, że ten ostatni powoduje natychmiastową koagulację białek keratynowych naskórka, blokując w ten sposób własną penetrację. Rozcieńczenie do około 50-55% w roztworze Baker-Gordon powoduje keratolizę i keratokoagulację, ułatwiając głębszą penetrację roztworu. Mydło w płynie Hibiclens jest środkiem powierzchniowo czynnym, który zmniejsza napięcie powierzchniowe skóry i zapewnia bardziej równomierną penetrację preparatu peelingującego. Olej krotonowy jest epidermolitycznym środkiem pęcherzowym, który poprawia wchłanianie fenolu. Świeżo przygotowana formuła nie jest mieszalna, dlatego należy ją wstrząsnąć w przezroczystym szklanym pojemniku medycznym bezpośrednio przed nałożeniem na skórę pacjenta. Chociaż skład można krótko przechowywać w ciemnej szklanej butelce, zwykle nie jest to konieczne. Zaleca się, aby za każdym razem przygotowywać skład na świeżo.

[ 7 ], [ 8 ]

Technika peelingu chemicznego

Przed znieczuleniem pacjent siada, a twarz jest zaznaczana punktami orientacyjnymi, takimi jak kąt żuchwy, broda, przednia bruzda małżowiny usznej, krawędź oczodołu i czoło. Robi się to w celu wykonania peelingu ściśle do granic twarzy i nieznacznie poza krawędź żuchwy, tworząc niezauważalne przejście w kolorze skóry. Ten peeling wymaga koniecznie sedacji. W tym celu anestezjolog podaje dożylny środek znieczulający, taki jak połączenie cytrynianu fentanylu (Sublimaze) i midazolamu (Versed) i obserwuje pacjenta. Pomocne jest znieczulenie nerwu nadoczodołowego, nerwu podoczodołowego i nerwu bródkowego chlorowodorkiem bupiwakainy (Marcane), co powinno zapewnić znieczulenie miejscowe przez około 4 godziny. Następnie całą twarz oczyszcza się i odtłuszcza środkiem keratolitycznym, np. heksochlorofenem z alkoholem (Septisol), zwracając szczególną uwagę na miejsca łojowe, takie jak nos, linia włosów i środek policzków.

Następnie związek chemiczny jest nakładany kolejno na skórę sześciu jednostek estetycznych: okolice czołowe, okołoustne, policzek prawy i lewy, nos i okolice oczodołu. Każdy obszar kosmetyczny jest traktowany przez 15 minut, co łącznie daje 60-90 minut całej procedury. Do aplikacji używa się wacików, tak jak opisano w części o peelingu średniogłębokim z roztworem Jessnera-35% TCA. Jednak preparat jest nakładany w mniejszych ilościach, ponieważ zamrażanie następuje znacznie szybciej. Natychmiastowe uczucie pieczenia występuje przez 15-20 sekund, a następnie mija; jednak ból powraca po 20 minutach i dokucza przez 6 do 8 godzin. Ostatnim obszarem peelingu jest skóra okołooczodołowa, na którą roztwór jest nakładany wyłącznie za pomocą zwilżonych wacików. W żadnym wypadku nie należy dopuścić do kontaktu kropli roztworu peelingującego z oczami i płynem łzowym, ponieważ roztwór zmieszany ze łzami może wniknąć do oka poprzez przyciąganie kapilarne. Ważne jest, aby pamiętać, że rozcieńczenie związku peelingującego w wodzie może zwiększyć jego wchłanianie; Dlatego jeśli substancja chemiczna dostanie się do oka, należy je przemyć olejem mineralnym, a nie wodą.

Po zastosowaniu roztworu na wszystkich obszarach pojawi się szron i można zastosować okluzyjną taśmę złuszczającą. Można stosować okłady z lodu, aby zwiększyć komfort po zakończeniu peelingu; a wazelinę, jeśli peeling nie jest okluzyjny. Przez pierwsze 24 godziny stosuje się opatrunek biosyntetyczny, taki jak Vigilon lub Flexzan. Pacjenci wrócą na pierwszą wizytę pooperacyjną po 24 godzinach, aby usunąć taśmę lub opatrunek biosyntetyczny i monitorować proces gojenia. W tym czasie pacjenci otrzymują instrukcje dotyczące stosowania kompresów i okluzyjnych opatrunków lub maści. Ważne jest, aby zapobiec tworzeniu się strupów na skórze.

Po głębokim peelingu chemicznym występują cztery etapy gojenia się rany. Są to (1) stan zapalny, (2) koagulacja, (3) re-epitalizacja i (4) fibroplazja. Bezpośrednio po zakończeniu peelingu chemicznego następuje faza zapalna, rozpoczynająca się wyraźnym ciemnym rumieniem, który postępuje przez pierwsze 12 godzin. Pigmentowane zmiany na skórze stają się bardziej widoczne, gdy naskórek oddziela się podczas fazy koagulacji, wysięki surowicy i rozwija się ropne zapalenie skóry. Podczas tej fazy ważne jest stosowanie oczyszczających balsamów i kompresów, a także okluzyjnych maści łagodzących. Spowoduje to usunięcie złuszczającego się martwiczego naskórka i zapobiegnie wysychaniu wysięku surowicy w celu utworzenia strupów i strupa. Autorzy wolą stosować kompresy z 0,25% kwasu octowego (1 łyżeczka białego octu stołowego, 500 ml ciepłej wody), ponieważ mają one działanie antybakteryjne, zwłaszcza przeciwko Pseudomonas aeruginosa i innym mikroorganizmom Gram-ujemnym. Ponadto lekko kwaśny odczyn roztworu stanowi fizjologiczne środowisko dla gojącej się tkanki ziarninowej i delikatnie przemywa ranę, rozpuszczając i wypłukując martwiczy materiał i surowicę. Podczas codziennego badania skóry pod kątem powikłań wolimy stosować emolienty i środki łagodzące, takie jak wazelina, Eucerin lub Aquaphor.

Re-epitalizacja rozpoczyna się 3. dnia i trwa do 10.-14. dnia. Opatrunki okluzyjne sprzyjają szybkiemu gojeniu. Ostatni etap fibroplazji trwa długo po pierwotnym zamknięciu rany i składa się z neoangiogenezy i tworzenia nowego kolagenu przez kolejne 3-4 miesiące. Rumień może utrzymywać się od 2 do 4 miesięcy. Długotrwałe utrzymywanie się rumienia zwykle nie jest obserwowane i jest związane z indywidualną wrażliwością skóry lub kontaktowym zapaleniem skóry. Tworzenie nowego kolagenu w fazie fibroplazji może nadal poprawiać teksturę skóry przez okres do 4 miesięcy.

Powikłania peelingu chemicznego

Wiele powikłań po peelingu można rozpoznać na wczesnym etapie procesu gojenia. Chirurg plastyczny powinien znać normalny wygląd gojącej się rany na różnych etapach po peelingach o różnej głębokości. Wydłużenie etapu ziarninowania poza 7-10 dni może wskazywać na opóźnione gojenie się rany. Może to być wynikiem infekcji wirusowej, bakteryjnej lub grzybiczej; kontaktowego zapalenia skóry, które utrudnia gojenie; lub innych czynników systemowych. Czerwona flaga (ziarninowanie) powinna skłonić chirurga do przeprowadzenia dokładnego badania i przepisania odpowiedniego leczenia w celu zapobiegania nieodwracalnym uszkodzeniom, które mogą powodować blizny.

Przyczyny powikłań mogą być śródoperacyjne lub pooperacyjne. Dwa najczęstsze błędy prowadzące do powikłań śródoperacyjnych to (1) nieprawidłowy dobór lub zastosowanie preparatu oraz (2) przypadkowe zastosowanie preparatu w niepożądanych miejscach. Lekarz jest odpowiedzialny za prawidłowe zastosowanie roztworu w odpowiednim stężeniu. Należy określić stężenie objętościowo-wagowe TCA, ponieważ jest to miara głębokości peelingu. Należy sprawdzić daty ważności kwasów glikolowego i mlekowego, a także roztworu Jessnera, ponieważ ich moc maleje wraz z przechowywaniem. Alkohol lub woda mogą niepożądanie zwiększyć efekt, dlatego należy wyjaśnić czas przygotowania roztworu. Roztwór peelingujący należy nakładać za pomocą aplikatorów z wacikami. W przypadku peelingu średniego i głębokiego najlepiej jest wlać roztwór do pustego pojemnika, a nie wyjmować go z butelki, w której był przechowywany, ściskając waciki na ściankach szyjki, ponieważ kryształki, które opadły na ścianki, mogą zwiększyć stężenie roztworu. Konieczne jest nakładanie roztworu na odpowiednie miejsca i nie noszenie mokrego aplikatora nad centralnymi częściami twarzy, gdzie krople mogą przypadkowo spaść na wrażliwe miejsca, takie jak oczy. Aby rozcieńczyć TCA lub zneutralizować kwas glikolowy, w przypadku ich nieprawidłowego zastosowania, na sali operacyjnej powinien znajdować się roztwór soli fizjologicznej i wodorowęglanu sodu. Ponadto, według Bakera, do peelingu fenolowego należy mieć olej mineralny. Powikłania pooperacyjne są najczęściej związane z miejscowym zakażeniem i kontaktowym zapaleniem skóry. Najlepszym sposobem na powstrzymanie miejscowego zakażenia jest stosowanie balsamów w celu usunięcia strupów i martwiczego materiału. Zakażenia paciorkowcowe lub gronkowcowe mogą rozwinąć się pod grubymi opatrunkami okluzyjnymi. Stosowanie balsamów z kwasem octowym 0,25% i ostrożne usuwanie maści podczas ich stosowania spowolni postęp zakażenia. Zakażenia gronkowcem, Escherichia coli, a nawet Pseudomonas mogą być wynikiem niewłaściwej pielęgnacji rany i należy je leczyć odpowiednim doustnym antybiotykiem.

Wczesne rozpoznanie infekcji bakteryjnej wymaga częstych wizyt pacjenta u lekarza. Może się to objawiać opóźnionym gojeniem, owrzodzeniem, tworzeniem się martwiczego materiału w postaci nadmiaru błon i strupów, ropną wydzieliną i nieprzyjemnym zapachem. Wczesne rozpoznanie pozwala na leczenie skóry i zapobiega rozprzestrzenianiu się infekcji i bliznowaceniu.

Zakażenie wirusowe jest wynikiem reaktywacji wirusa opryszczki pospolitej na skórze twarzy, a zwłaszcza w okolicy ust. Historia zakażenia opryszczką wymaga profilaktycznego doustnego podania leku przeciwwirusowego. Takich pacjentów można leczyć 400 mg acyklowiru trzy razy dziennie przez 7-14 dni, w zależności od głębokości zabiegu, zaczynając od dnia peelingu. Mechanizm działania acyklowiru polega na hamowaniu replikacji wirusa w niezmienionych komórkach nabłonka. Oznacza to, że lek nie będzie miał działania hamującego, dopóki nie nastąpi reepitalizacja skóry, tj. do 7-10 dnia po średnim lub głębokim peelingu. Wcześniej lek przeciwwirusowy odstawiano po 5 dniach, a zakażenie kliniczne ujawniało się w 7-10 dniu.

Aktywne zakażenie opryszczką można łatwo leczyć lekami przeciwwirusowymi. Bliznowacenie zwykle nie występuje, jeśli leczenie zostanie rozpoczęte wcześnie.

Powolne gojenie się ran i długotrwały rumień są oznakami, że normalna naprawa tkanek po złuszczeniu nie zachodzi. Aby rozpoznać niewystarczające gojenie, chirurg plastyczny musi znać normalny czas trwania każdego etapu procesu gojenia. Opóźnione gojenie się ran można przyspieszyć poprzez oczyszczenie rany, jeśli występuje infekcja, kortykosteroidy i usunięcie substancji wywołującej zapalenie skóry, która utrzymuje reakcje alergiczne i podrażnienia, a także ochronę za pomocą biosyntetycznej membrany, takiej jak Flexzan lub Vigilon. Po postawieniu diagnozy należy codziennie monitorować pacjenta, zmieniać opatrunki i obserwować zmiany w gojącej się skórze.

Uporczywy rumień to zespół, w którym skóra pozostaje rumieniona dłużej, niż jest to uważane za normalne dla określonego rodzaju peelingu. Po powierzchownym peelingu rumień ustępuje w ciągu 15-30 dni, po średniogłębokim peelingu w ciągu 60 dni, a po głębokim peelingu chemicznym w ciągu 90 dni. Rumień i/lub świąd, które utrzymują się dłużej niż ten czas, są uważane za nieprawidłowe i wskazują na ten zespół. Może to być kontaktowe zapalenie skóry, uczulenie kontaktowe, zaostrzenie istniejącej wcześniej choroby skóry lub genetyczna predyspozycja do rumienia, ale taka sytuacja może również wskazywać na możliwe bliznowacenie. Rumień jest wynikiem czynników angiogennych stymulujących rozszerzenie naczyń krwionośnych, które występuje również w fazie fibroplazji, stymulowanych przez długi okres czasu. Dlatego może zakończyć się pogrubieniem skóry i bliznowaceniem. Ten stan należy natychmiast leczyć odpowiednimi dawkami steroidów, zarówno miejscowo, jak i ogólnoustrojowo, oraz ochroną skóry przed czynnikami drażniącymi i alergenami. Jeśli widoczne są zgrubienia i blizny, pomocne mogą być codzienne silikonowe arkusze i terapia laserem barwnikowym pulsacyjnym, aby ukierunkować czynniki naczyniowe. Przy odpowiedniej interwencji blizny są często odwracalne.

[ 9 ]