Znieczulenie w chirurgii estetycznej (plastycznej)

Operacje w chirurgii estetycznej są klasyfikowane jako proste lub złożone. Czas trwania operacji może się znacznie różnić: od kilku minut do kilku (7-8) godzin. Operacje przeprowadzane są zarówno w warunkach szpitalnych, jak i ambulatoryjnych, a odsetek operacji ambulatoryjnych wynosi około 3 5%, według Centrum Chirurgii Plastycznej i Rekonstrukcyjnej.

Większość pacjentów w chirurgii estetycznej należy do klasy I-II w stanie fizycznym, a ryzyko znieczulenia i zabiegu chirurgicznego zwykle mieści się w zakresie IA-PB (ASA I-II). Badanie przedoperacyjne przeprowadza się zgodnie z ogólnie przyjętymi standardami i z konieczności obejmuje rutynowe badania laboratoryjne, elektrokardiografię i badanie anestezjologiczne.

Krytyczna ocena stanu psychicznego pacjenta, jak to jest, między innymi, wpływ na wybór metody znieczulenia, chociaż w większości przypadków pacjenci w klinice chirurgii estetycznej wolą być w stanie snu polekowego, nawet podczas niewielkich operacji ambulatoryjnych.

Wzajemne zrozumienie i wzajemne zaufanie między anestezjologiem a pacjentem ma ogromne znaczenie dla wyboru metody znieczulenia i oceny jakości znieczulenia pacjenta.

Jak wiecie, na wybór tej lub innej metody znieczulenia wpływa wiele czynników:

• traumatyzm operacji;
• obszar ciała, na którym wykonywana jest interwencja;
• czas trwania operacji;
• pozycja pacjenta na stole operacyjnym;
• stopień wpływu operacji i znieczulenia na krążenie krwi, oddychanie i inne istotne układy pacjenta;
• prowadzenie operacji w warunkach ambulatoryjnych lub szpitalnych.

Miejscowe znieczulenie infiltracyjne

Miejscowe znieczulenie infiltracyjne jest najprostszą i najbezpieczniejszą metodą znieczulenia, ma mniejszy wpływ na czynności życiowe pacjenta niż inne rodzaje znieczulenia.

Ponadto znieczulenie miejscowe redukuje impulsy doprowadzające, zapobiega rozwojowi patologicznych reakcji związanych z bólem i urazem tkanek podczas operacji.

Infiltrację tkanek roztworem znieczulenia miejscowego można stosować w różnych wersjach: samodzielnie, z dożylnym podawaniem środków uspokajających oraz jako środek przeciwbólowy w znieczuleniu ogólnym.

Wprowadzenie pierwszych części miejscowego znieczulenia powoduje bolesne lub nieprzyjemne odczucia. Dlatego narkotyczne leki przeciwbólowe lub uspokajające są stosowane do premedykacji lub dożylnej sedacji w okresie znieczulenia.

Jako miejscowy środek znieczulający, najczęściej stosowanymi roztworami są lidokaina w stężeniu 0,25-0,5% (maksymalna dawka 2000 mg 0,25% roztworu i 400 mg 0,5% roztworu).

Użycie 0,25% bupiwakainy pooperacyjnego przeciwbólowe jest możliwa, ale jest ograniczona z powodu wysokiej toksyczności (maksymalna dawka - 175 mg, dodając epinefrynę w rozcieńczeniu 1: 200 000 - 225 mg).

Dodanie adrenaliny do lokalnych roztworów znieczulających znacznie wydłuża czas znieczulenia miejscowego, spowalnia wchłanianie leku do krwi krążącej, a zatem zmniejsza skutki działania resorpcyjnego.

Nawet gdy przekroczone zostaną zalecane dawki wstrzykiwanych miejscowych środków znieczulających, objawy ich toksyczności są rzadkie. Tak więc, według C.Gumicio et al, lidokaina, podawanego w dawce 8,5 mg / kg (dla przeciętnego dorosłego człowieka - 600 mg). Lidokainy ze stężeniem w osoczu epinefryna nie przekracza 1 M kg / ml.

Wiadomo, że efekt toksyczny obserwuje się przy stężeniu 5 μg / ml i powyżej. Należy pamiętać, że zwykłe dawki stosowane u dorosłych mogą być toksyczne dla dzieci.

Miejscowe znieczulenie z dożylnym podawaniem środków uspokajających i bez nich może być stosowane do operacji estetycznych na twarzy, małych operacji korekcyjnych gruczołów sutkowych i kończyn, liposukcji o małej objętości.

Jako środek znieczulający w znieczuleniu ogólnym, zaleca się wprowadzenie znieczulenia miejscowego w skomplikowanych operacjach estetycznych na głowie i korekcji nosa, masowej mammaplastyce, operacjach na przedniej ścianie jamy brzusznej. Ilość podawanego leku nie powinna przekraczać maksymalnych dopuszczalnych dawek.

Dożylne wprowadzenie środków żywieniowych

W chirurgii plastycznej sedacja dożylna połączona ze znieczuleniem miejscowym nie jest prostą procedurą. Ta metoda jest najbardziej odpowiednia dla spokojnych i zrównoważonych pacjentów bez poważnych chorób współistniejących.

Dożylna sedacja pozwala na zapewnienie bezruchu i spokoju pacjenta podczas operacji w znieczuleniu miejscowym, zmniejsza nieprzyjemne odczucia związane z obecnością w sali operacyjnej i wprowadzeniem miejscowego znieczulenia.

Najczęściej w sali operacyjnej stosuj benzodiazepiny. Midazolam ma pewne zalety. Jest 2 razy bardziej aktywny niż diazepam w działaniu uspokajająco-hipnotycznym, zaczyna działać szybciej i powoduje bardziej wyraźną amnezję, zapewnia wczesne i pełne przebudzenie oraz mniej przedłużony efekt uspokajający po operacji. Ponadto diazepam po wstrzyknięciu powoduje ból i podrażnienie żyły.

Antagonista benzodiazepin, flumazenil, pozwala usunąć wszystkie skutki benzodiazepin, co jest szczególnie ważne dla ambulatoriów. Jednak wysoka cena flum-zenylu, widocznie, przez długi czas ograniczy jego stosowanie w praktyce klinicznej.

Łączone stosowanie benzodiazepin z narkotycznymi środkami przeciwbólowymi znacznie poprawia komfort pacjentów podczas znieczulenia miejscowego. Powszechnie stosowany midazolam (2-5 mg dożylnie), a następnie wprowadzenie fentanylu (25-50 μg dożylnie). Jednak taka kombinacja może spowodować znaczne obniżenie oddychania i wysokie prawdopodobieństwo niedowładu i bezdechu. Stosowanie zamiast agonisty antagonisty fentanylu, butorfanolu (stadol, moradol) w dawce 0,03-0,06 mg / kg powoduje obniżenie oddychania w znacznie mniejszym stopniu. Gdy wymagany jest bardziej wyraźny efekt uspokajający, można zastosować barbiturany.

Połączenie benzodiazepin z ketaminą to kolejna dobra kombinacja zapewniająca krótki okres głębokiej analgezji podczas infiltracji obszaru operacyjnego za pomocą miejscowego znieczulenia.

Zaletą ketaminy jest to, że powoduje ona mniejszy relaks mięśni, co zapobiega skręcaniu się języka i zapewnia drożność górnych dróg oddechowych. Ta właściwość ketaminy pozwala na wykonywanie operacji z wysokim poziomem bezpieczeństwa na głowie i szyi pacjenta przy dodatkowym znieczuleniu miejscowym.

Wprowadzenie ketaminy może powodować komplikacje u niektórych pacjentów, więc przeciwwskazaniem do jego stosowania może być angina, niewydolność serca, nadciśnienie tętnicze, udar mózgu, zaburzenia drgawkowe, zaburzenia psychiczne, choroby tarczycy z jej nadczynności, zwiększone ciśnienie wewnątrzgałkowe.

Midazolam znacząco łagodzi reakcje sercowo-naczyniowe i psychosomatyczne na podawanie ketaminy. W przypadku indukcji dawka midazolamu wynosi 0,03-0,075 mg / kg, a ketamina - 0,5-1 mg / kg. Jeśli to konieczne, można podawać ketaminę w ciągłym wlewie - 10-20 mg / (kg-min). Aby zapobiec wydzielaniu śliny i zapobiec niepożądanym reakcjom, konieczne jest stosowanie atropiny.

Pacjentom zaleca się ostrzec o możliwych snach po operacji. Jeśli używasz ketaminy jest wysoce niepożądana, wtedy analgezję można przeprowadzić za pomocą narkotycznych środków przeciwbólowych.

Lek z wyboru jako środek nasenny staje się coraz częściej propofolem (Diprivan - Zeneca). Jego główne zalety to: szybkie i pełne przebudzenie, nawet po długich operacjach, dobrym samopoczuciu i dobrym samopoczuciu pacjentów, mniejszej częstości występowania nudności i wymiotów niż po zastosowaniu innych leków. Wady propofolu to ból przy podawaniu i obniżenie ciśnienia krwi. Ból podczas wprowadzania hipnozy zmniejsza się po wstępnym dożylnym podaniu lidokainy lub narkotycznego środka przeciwbólowego. Redukcji ciśnienia krwi można zapobiec, zmieniając efekt działania.

Przy długich operacjach zalety bardzo drogiego propofolu czasami "konkurują" z kosztami całego znieczulenia. Dlatego w takich sytuacjach wskazane jest stosowanie midazolamu jako podstawy do znieczulenia, ale utrzymywanie go pod tlenkiem azotu i ciągłe podawanie propofolu w małych dawkach.

Pomimo wysokich kosztów należy wziąć pod uwagę fakt, że propofol skraca czas obserwacji pooperacyjnej i liczbę potrzebnych do tego personelu medycznego. Jego zastosowanie zapewnia możliwość szybkiego rozładowania i, co bardzo ważne, pozostawia dobre wrażenie na pacjentach ze znieczulenia.

Wśród innych środków uspokajających w chirurgii plastycznej są droperidol, benzodiazepiny, leki przeciwhistaminowe i fenotiazyny.

Główną negatywną właściwością wszystkich tych leków jest długi czas działania, który pozwala na stosowanie ich wyłącznie w długoterminowych operacjach i na pacjentach w warunkach szpitalnych. W związku z tym udana sedacja dożylna wymaga prawidłowego wyboru leku i zmiany efektu działania zgodnie z odpowiedzią pacjenta.

Sposób sedacji dożylnej w połączeniu ze znieczuleniem miejscowym mogą być używane z większością operacji estetycznych, z wyjątkiem tych przypadków, gdy nie jest to możliwe, aby zapewnić odpowiednią wentylację siebie, jak również większą utratę krwi i czynności związane z poważnymi chorobami.

Znieczulenie ogólne

Operacje na tułowiu i na twarzy mogą być wykonywane z lub bez intubacji tchawicy. Indukcja do znieczulenia i intubacji tchawicy odbywa się standardowo przy użyciu barbituranów.

Znieczulenie można utrzymywać różnymi metodami. Ze względu na fakt, że chirurgia plastyczna jest często wykonywane obszar działania infiltracji lokalnych rozwiązań znieczulających z adrenaliny, potrzeba podawania narkotycznych leków przeciwbólowych może być ograniczona do okresu indukcji i czas strefy operacyjnej infiltracji ze znieczuleniem miejscowym. Powtarzające się narkotyczne środki przeciwbólowe są podawane przed infiltracją następnej strefy operacyjnej lub w sposób ciągły w małych dawkach w celu złagodzenia reakcji pacjenta na rurkę intubacyjną.

Zastosowanie znieczulenia miejscowego może znacznie zmniejszyć zużycie środków przeciwbólowych zarówno podczas operacji, jak i po jej zakończeniu. To znacznie zmniejsza częstość nudności i wymiotów w okresie pooperacyjnym.

Propofol w połączeniu z narkotycznymi lekami przeciwbólowymi może być stosowany zarówno do indukcji, jak i do podtrzymywania znieczulenia. Leki te można łączyć z podtlenkiem azotu, midazolamem lub niskimi stężeniami anestetyków wziewnych. Propofol z podtlenkiem azotu (w porównaniu z barbituranami) zapewnia szybsze przebudzenie i możliwość samoobsługi pacjenta. Dożylne podanie kroplówki leków może zmniejszyć wymaganą dawkę i zapewnić szybsze wyjście ze znieczulenia.

Znieczulenie ogólne ze sztuczną wentylacją wskazano w chirurgii plastycznej na przedniej ścianie jamy brzusznej, rozległej mammaplastyce, liposukcji dużej objętości, plastyka nosa oraz u pacjentów w podeszłym wieku ze współistniejącymi chorobami.

Korzystanie z roztworów zawierających adrenalinę

Rozległym zabiegom kosmetycznym i liposukcji o dużej objętości towarzyszyć może znaczna utrata krwi, która wymaga przywrócenia równowagi płynów podczas zabiegu chirurgicznego oraz w okresie pooperacyjnym. Znaczne zmniejszenie utraty krwi pozwala na zastosowanie techniki infiltracji strefy operacyjnej roztworami zawierającymi adrenalinę (1: 200 000). Jest pożądane dla wielu operacji kosmetycznych i staje się niezbędnym warunkiem liposukcji.

Zastosowanie świeżo przygotowanych roztworów z adrenaliną, dokładna infiltracja, czas starzenia przed działaniem adrenaliny (10-15 min) to ważne zasady pracy chirurgów.

W przypadku chirurgii plastycznej często stosuje się infiltrację podskórnej tkanki tłuszczowej z dużą ilością środka znieczulającego miejscowo z adrenaliną, dlatego konieczna jest kontrola całkowitej dawki znieczulenia miejscowego.

Ponieważ roztwory zawierające adrenalinę podaje się podskórnie, po początkowym okresie wchłaniania obserwuje się miejscowy efekt zwężania naczyń, który ogranicza dalsze dostarczanie leku do krwi krążącej. Niemniej jednak często obserwuje się przejściowy tachykardię, czasami z nadciśnieniem i arytmią. Próby leczenia tachykardia, nadciśnienie i zaburzenia rytmu serca za pomocą odpowiednich leków może prowadzić do długotrwałego działania tych ostatnich, które jest utrzymywane nawet po działaniu zamknięcia adrenaliny, co powoduje z kolei, bradykardia i niedociśnienie. Jeśli pacjent ma czynniki ryzyka, takie jak arytmie, zaburzenia krążenia wieńcowego, choroby naczyń mózgowych, małe dawki β-blokerów o ultrakrótkim działaniu mogą być stosowane w celu zapobiegania częstoskurczowi i nadciśnieniu tętniczemu. Ale w takich sytuacjach lepiej zrezygnować z wprowadzania rozwiązań adrenaliny, a może z operacji.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7], [8], [9], [10], [11], [12]