Znieczulenie w chirurgii estetycznej (plastycznej)

Operacje w chirurgii estetycznej klasyfikuje się jako proste i złożone. Czas trwania operacji może się znacznie różnić: od kilku minut do kilku (7-8) godzin. Operacje są wykonywane zarówno w trybie stacjonarnym, jak i ambulatoryjnym, przy czym udział operacji ambulatoryjnych wynosi, według Centrum Chirurgii Plastycznej i Rekonstrukcyjnej, około 3-5%.

Większość pacjentów poddawanych zabiegom chirurgii estetycznej znajduje się w klasie sprawności fizycznej I-II, a ryzyko znieczulenia i zabiegu mieści się zazwyczaj w zakresie IA-PI (ASA I-II). Ocena przedoperacyjna jest przeprowadzana zgodnie z ogólnie przyjętymi standardami i obejmuje koniecznie rutynowe badania laboratoryjne, elektrokardiografię i badanie przez anestezjologa.

Ważna jest ocena stanu psychicznego pacjenta, ponieważ to między innymi wpływa na wybór metody znieczulenia, choć w większości przypadków pacjenci klinik chirurgii estetycznej wolą pozostawać w stanie snu wywołanego farmakologicznie, nawet podczas drobnych zabiegów ambulatoryjnych.

Wzajemne zrozumienie i zaufanie pomiędzy anestezjologiem i pacjentem mają ogromne znaczenie przy wyborze metody znieczulenia oraz ocenie jakości wykonanego znieczulenia przez pacjenta.

Jak wiadomo, na wybór konkretnej metody znieczulenia wpływa wiele czynników:

• traumatyczny charakter operacji;
• obszar ciała, w którym przeprowadzany jest zabieg;
• czas trwania operacji;
• pozycja pacjenta na stole operacyjnym;
• stopień wpływu zabiegu i znieczulenia na krążenie, oddychanie i inne ważne dla życia układy pacjenta;
• wykonywanie operacji w trybie ambulatoryjnym lub szpitalnym.

Znieczulenie miejscowe nasiękowe

Znieczulenie miejscowe jest najprostszą i najbezpieczniejszą metodą łagodzenia bólu. Ma ono mniejszy wpływ na funkcje życiowe pacjenta niż inne rodzaje znieczulenia.

Ponadto znieczulenie miejscowe zmniejsza impulsy aferentne i zapobiega rozwojowi reakcji patologicznych związanych z bólem i urazem tkanek w trakcie zabiegu chirurgicznego.

Infiltrację tkanek roztworem znieczulenia miejscowego można stosować w różny sposób: samodzielnie, w połączeniu z dożylnym podaniem środków uspokajających, a także jako składnik przeciwbólowy znieczulenia ogólnego.

Wprowadzenie pierwszych porcji znieczulenia miejscowego powoduje ból lub dyskomfort. Dlatego w celu premedykacji lub dożylnej sedacji w okresie znieczulenia stosuje się narkotyczne środki przeciwbólowe lub uspokajające.

Najczęściej stosowanym środkiem znieczulającym miejscowo są roztwory lidokainy o stężeniu 0,25-0,5% (maksymalna dawka 2000 mg roztworu 0,25% i 400 mg roztworu 0,5%).

Stosowanie 0,25% roztworu bupiwakainy w celu długotrwałego łagodzenia bólu pooperacyjnego jest możliwe, ale ograniczone ze względu na jego wysoką toksyczność (maksymalna dawka wynosi 175 mg, przy dodatku adrenaliny w rozcieńczeniu 1:200 000 - 225 mg).

Dodatek adrenaliny do roztworów znieczulenia miejscowego znacznie wydłuża czas działania znieczulenia miejscowego, spowalnia wnikanie leku do krwiobiegu, a tym samym zmniejsza skutki działania resorpcyjnego.

Nawet w przypadku przekroczenia zalecanych dawek podawanych środków znieczulających miejscowo, objawy ich toksyczności zdarzają się rzadko. Tak więc, według C. Gumicio i in., przy podawaniu lidokainy w dawce 8,5 mg/kg (średnio dla osoby dorosłej - 600 mg) z adrenaliną, stężenie lidokainy w osoczu krwi nie przekraczało 1 mg/ml.

Wiadomo, że toksyczne efekty obserwuje się przy stężeniach 5 mcg/ml i wyższych. Należy pamiętać, że zwykłe dawki stosowane u dorosłych mogą być toksyczne dla dzieci.

Znieczulenie miejscowe z dożylnymi środkami uspokajającymi lub bez nich można stosować podczas zabiegów chirurgii estetycznej twarzy, drobnych zabiegów korekcyjnych gruczołów piersiowych i kończyn, a także liposukcji małych objętości.

Jako składnik przeciwbólowy znieczulenia ogólnego, wprowadzenie środków znieczulających miejscowo jest wskazane do stosowania w skomplikowanych zabiegach estetycznych na głowie i rhinoplastyce, mammoplastyce objętościowej, zabiegach na przedniej ścianie brzucha. Ilość podawanego leku nie powinna przekraczać maksymalnych dopuszczalnych dawek.

Dożylne podawanie środków odżywczych

W chirurgii plastycznej sedacja dożylna połączona ze znieczuleniem miejscowym nie jest prostym zabiegiem. Ta metoda jest najbardziej odpowiednia dla spokojnych i zrównoważonych pacjentów bez poważnych chorób współistniejących.

Sedacja dożylna pozwala pacjentowi pozostać nieruchomym i spokojnym podczas zabiegu w znieczuleniu miejscowym, zmniejszając dyskomfort związany z pobytem na sali operacyjnej i podawaniem znieczulenia miejscowego.

Benzodiazepiny są najczęściej stosowane na sali operacyjnej. Midazolam ma pewne zalety. Jest dwa razy bardziej aktywny niż diazepam pod względem działania uspokajająco-nasennego, zaczyna działać szybciej i powoduje wyraźniejszą amnezję, zapewnia wczesne i całkowite wybudzenie oraz krótszy efekt uspokajający po operacji. Ponadto diazepam powoduje ból i podrażnienie żyły po wstrzyknięciu.

Antagonista benzodiazepin, flumazenil, odwraca wszystkie efekty benzodiazepin, co jest szczególnie ważne dla pacjentów ambulatoryjnych. Jednak wysoka cena flumazenilu prawdopodobnie ograniczy jego stosowanie w praktyce klinicznej na długi czas.

Łączne stosowanie benzodiazepin z narkotycznymi lekami przeciwbólowymi znacznie zwiększa komfort pacjenta podczas znieczulenia miejscowego. Midazolam (2-5 mg dożylnie) a następnie fentanyl (25-50 mcg dożylnie) jest szeroko stosowany. Jednak ta kombinacja może powodować znaczną depresję oddechową i wysokie prawdopodobieństwo wystąpienia spłycenia oddechu i bezdechu. Zastosowanie agonisty-antagonisty butorfanolu (stadol, moradol) w dawce 0,03-0,06 mg/kg zamiast fentanylu powoduje depresję oddechową w znacznie mniejszym stopniu. Gdy wymagany jest bardziej wyraźny efekt uspokajający, można zastosować barbiturany.

Połączenie benzodiazepin z ketaminą to kolejny dobry sposób na zapewnienie krótkiego, głębokiego znieczulenia podczas infiltracji pola operacyjnego środkiem miejscowo znieczulającym.

Zaletą ketaminy jest to, że powoduje mniejsze rozluźnienie mięśni, co zapobiega opadaniu języka i zapewnia drożność górnych dróg oddechowych. Ta właściwość ketaminy pozwala na wysoki poziom bezpieczeństwa podczas operacji na głowie i szyi pacjenta z dodatkowym zastosowaniem znieczulenia miejscowego.

Podanie ketaminy może u niektórych pacjentów powodować powikłania, dlatego przeciwwskazaniami do jej stosowania mogą być: dusznica bolesna, niewydolność serca, nadciśnienie, udar mózgu, zespoły drgawkowe, zaburzenia psychiczne, choroby tarczycy z jej nadczynnością oraz podwyższone ciśnienie śródgałkowe.

Midazolam znacząco neutralizuje reakcje sercowo-naczyniowe i psychosomatyczne na podanie ketaminy. W przypadku indukcji dawka midazolamu wynosi 0,03-0,075 mg/kg, a ketaminy - 0,5-1 mg/kg. W razie potrzeby ketaminę można podawać w ciągłym wlewie - 10-20 mg/(kg - min). Atropina powinna być stosowana w celu zapobiegania ślinieniu i innym reakcjom niepożądanym.

Wskazane jest, aby ostrzec pacjentów o możliwych snach po operacji. Jeśli stosowanie ketaminy jest wysoce niepożądane, wówczas analgezję można wykonać za pomocą narkotycznych środków przeciwbólowych.

Propofol (Diprivan - Zeneca) staje się coraz częściej lekiem pierwszego wyboru jako środek nasenny. Jego główne zalety to: szybkie i całkowite wybudzenie nawet po długich operacjach, dobry stan zdrowia i samopoczucie pacjentów, mniejsza częstość występowania nudności i wymiotów niż po zastosowaniu innych leków. Wadami propofolu są ból podczas podawania i obniżone ciśnienie krwi. Ból podczas podawania środka nasennego zmniejsza się po wstępnym dożylnym podaniu lidokainy lub narkotycznego środka przeciwbólowego. Spadkowi ciśnienia krwi można zapobiec, zmieniając efekt działania.

W przypadku długich operacji zalety bardzo drogiego propofolu niekiedy „konkurują” z kosztami całego znieczulenia. Dlatego w takich sytuacjach wskazane jest stosowanie midazolamu jako podstawowego znieczulenia, a podtrzymywanie go podtlenkiem azotu i ciągłym podawaniem propofolu w małych dawkach.

Pomimo wysokich kosztów, należy wziąć pod uwagę, że propofol skraca czas obserwacji pooperacyjnej i liczbę personelu medycznego potrzebną do jej przeprowadzenia. Jego stosowanie pozwala na szybki wypis ze szpitala i, co najważniejsze, pozostawia pacjentowi dobre wrażenie znieczulenia.

Inne środki uspokajające stosowane w chirurgii plastycznej to droperidol, benzodiazepiny, leki przeciwhistaminowe i fenotiazyny.

Główną negatywną cechą wszystkich tych leków jest długi czas działania, co pozwala na ich stosowanie tylko w przypadku długich operacji i u pacjentów w warunkach szpitalnych. Dlatego skuteczna sedacja dożylna wymaga prawidłowego doboru leku i zróżnicowania efektu działania zgodnie z reakcją pacjenta.

Metodę sedacji dożylnej w połączeniu ze znieczuleniem miejscowym można stosować w większości zabiegów chirurgii estetycznej, z wyjątkiem przypadków, w których nie można zapewnić odpowiedniej wentylacji własnej płuc, a także w przypadku operacji ze znaczną utratą krwi oraz u pacjentów z poważnymi chorobami współistniejącymi.

Znieczulenie ogólne

Operacje tułowia i twarzy mogą być wykonywane z intubacją tchawicy lub bez niej. Indukcja znieczulenia i intubacja tchawicy są wykonywane w standardowy sposób przy użyciu barbituranów.

Znieczulenie można utrzymać różnymi metodami. Ponieważ zabiegi kosmetyczne często obejmują infiltrację obszaru operacyjnego roztworami znieczulenia miejscowego zawierającymi adrenalinę, potrzeba stosowania środków przeciwbólowych narkotycznych może być ograniczona do okresu indukcji i czasu infiltracji obszaru operacyjnego środkiem znieczulającym miejscowo. Środki przeciwbólowe narkotyczne są podawane wielokrotnie przed infiltracją kolejnego obszaru operacyjnego lub w sposób ciągły w małych dawkach, aby złagodzić reakcję pacjenta na rurkę intubacyjną.

Zastosowanie znieczulenia miejscowego pozwala znacząco ograniczyć zużycie środków przeciwbólowych zarówno w trakcie operacji, jak i po jej zakończeniu. Jednocześnie znacznie zmniejsza się częstość występowania nudności i wymiotów w okresie pooperacyjnym.

Propofol w połączeniu z narkotycznymi lekami przeciwbólowymi może być stosowany zarówno do indukcji, jak i podtrzymania znieczulenia. Leki te można łączyć z podtlenkiem azotu, midazolamem lub niskimi stężeniami środków znieczulających wziewnych. Propofol z podtlenkiem azotu (w porównaniu z barbituranami) zapewnia szybsze wybudzenie i zdolność pacjenta do samoopieki. Dożylne podawanie leków w kroplówce pozwala na zmniejszenie wymaganej dawki i zapewnia szybsze wybudzenie ze znieczulenia.

Znieczulenie ogólne ze sztuczną wentylacją wskazane jest w przypadku operacji plastycznych przedniej ściany jamy brzusznej, rozległych mammoplastyk, liposukcji dużych objętości, rhinoplastyki oraz u pacjentów w podeszłym wieku z chorobami współistniejącymi.

Stosowanie roztworów zawierających adrenalinę

Rozległe operacje kosmetyczne i liposukcje o dużej objętości mogą wiązać się ze znaczną utratą krwi, co wymaga przywrócenia równowagi płynów podczas operacji i w okresie pooperacyjnym. Zastosowanie techniki infiltracji obszaru operacyjnego roztworami zawierającymi adrenalinę (1:200 000) pozwala na znaczną redukcję utraty krwi. Jest to pożądane w przypadku wielu operacji kosmetycznych i staje się obowiązkowym warunkiem liposukcji.

Ważnymi zasadami dla chirurgów są: stosowanie świeżo przygotowanych roztworów z adrenaliną, ostrożna infiltracja i odczekanie, aż adrenalina zacznie działać (10–15 minut).

W chirurgii plastycznej często stosuje się infiltrację podskórnej tkanki tłuszczowej dużą ilością znieczulenia miejscowego z adrenaliną, dlatego konieczna jest kontrola całkowitej dawki podawanego środka znieczulającego.

Ponieważ roztwory zawierające adrenalinę są podawane podskórnie, po początkowym okresie wchłaniania obserwuje się miejscowy efekt zwężający naczynia krwionośne, który ogranicza dalsze przenikanie leku do krwiobiegu. Często obserwuje się jednak przejściową tachykardię, czasami z nadciśnieniem i arytmią. Próby leczenia tachykardii, nadciśnienia i arytmii odpowiednimi lekami mogą prowadzić do przedłużonego działania tych ostatnich, które utrzymuje się po zakończeniu działania adrenaliny, powodując z kolei bradykardię i niedociśnienie. Jeśli pacjent ma czynniki ryzyka, takie jak arytmia, zaburzenia krążenia wieńcowego, choroby naczyń mózgowych, wówczas można stosować małe dawki ultrakrótko działających beta-blokerów w celu zapobiegania tachykardii i nadciśnieniu. Ale w takich sytuacjach lepiej odmówić podawania roztworów adrenaliny, a może nawet operacji.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ], [ 9 ], [ 10 ], [ 11 ], [ 12 ]