Aspiracja smółki podczas porodu

Aspiracja smółki podczas porodu może spowodować chemiczne zapalenie płuc i mechaniczną niedrożność oskrzeli, co prowadzi do niewydolności oddechowej. Badanie ujawnia przyspieszony oddech, świszczący oddech, sinicę lub odtlenowanie.

Podejrzenie rozpoznania pojawia się, jeśli u dziecka po urodzeniu wystąpi niewydolność oddechowa w obecności płynu owodniowego zabarwionego smółką, a rozpoznanie potwierdza się za pomocą prześwietlenia klatki piersiowej. Leczenie śródporodowej aspiracji smółki polega na odsysaniu zawartości ust i nosa bezpośrednio po urodzeniu, zanim dziecko weźmie pierwszy oddech, a następnie, jeśli to konieczne, na wspomaganiu oddychania. Rokowanie zależy od leżących u podłoża mechanizmów stresu fizjologicznego.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]

Przyczyny aspiracji smółki podczas porodu

Fizjologiczny stres podczas porodu (z powodu niedotlenienia spowodowanego uciskiem pępowiny lub niewydolnością łożyska lub infekcją) może spowodować przedostanie się smółki do płynu owodniowego przed urodzeniem; przedostanie się smółki następuje u około 10–15% noworodków. Podczas porodu około 5% niemowląt wydalających smółkę aspiruje smółkę, powodując uszkodzenie płuc i niewydolność oddechową, zwaną zespołem aspiracji smółki.

U noworodków urodzonych o czasie z małowodziem istnieje ryzyko wystąpienia cięższych postaci choroby, ponieważ mniej rozcieńczona smółka z większym prawdopodobieństwem może spowodować niedrożność dróg oddechowych.

Czynniki predysponujące:

• stan przedrzucawkowy, rzucawka;
• nadciśnienie tętnicze;
• ciąża po terminie;
• cukrzyca u matki;
• zmniejszona aktywność motoryczna płodu;
• zahamowanie wzrostu wewnątrzmacicznego;
• palenie matki;
• przewlekłe choroby płuc, układu sercowo-naczyniowego.

Mechanizmy, za pomocą których aspiracja wywołuje zespół kliniczny, prawdopodobnie obejmują uwalnianie cytokin, niedrożność dróg oddechowych, inaktywację surfaktantu i/lub chemiczne zapalenie płuc; mogą być również zaangażowane podstawowe stresory fizjologiczne. Jeśli wystąpi całkowita niedrożność oskrzeli, następuje atelektaza; częściowa niedrożność prowadzi do uwięzienia powietrza, gdzie powietrze dostaje się do
pęcherzyków płucnych podczas wdechu, ale nie może wydostać się podczas wydechu, co prowadzi do nadmiernego rozdęcia płuc i możliwej odmy opłucnowej z odmą śródpiersia. Ciągła hipoksja może prowadzić do uporczywego nadciśnienia płucnego u noworodka.

Również w trakcie porodu u niemowląt może dojść do zachłyśnięcia się mazią płodową, płynem owodniowym lub krwią matki lub płodu, co może skutkować niewydolnością oddechową i objawami zapalenia płuc spowodowanymi zachłyśnięciem widocznymi na zdjęciu rentgenowskim klatki piersiowej.

Leczenie ma charakter wspomagający; w przypadku podejrzenia zakażenia bakteryjnego należy wykonać posiewy i wdrożyć terapię przeciwbakteryjną.

Patogeneza

Niedotlenienie i inne formy wewnątrzmacicznego stresu płodu wywołują wzmożoną perystaltykę jelit, rozluźnienie zwieracza zewnętrznego odbytu i wydalanie smółki. Wraz z wiekiem ciążowym efekt ten wzrasta. Dlatego też barwiąc smółką przewód odbytu w przypadku porodu wcześniaka należy wziąć pod uwagę, że doznał on cięższej hipoksji niż noworodek urodzony po terminie.

Występowanie drgawkowych wdechów u płodu podczas niedotlenienia w okresie przed- lub wewnątrzporodowym może doprowadzić do aspiracji płynu smółkowego. Wniknięcie smółki do dystalnych części dróg oddechowych powoduje ich całkowitą lub częściową niedrożność. W obszarach płuc z całkowitą niedrożnością tworzy się atelektaza, przy częściowej niedrożności dochodzi do powstawania „pułapek powietrznych” i nadmiernego rozciągnięcia płuc (mechanizm zastawkowy), co zwiększa ryzyko wycieku powietrza do 10-20%.

W rozwoju zapalenia płuc zachłystowego odgrywają rolę dwa czynniki: bakteryjny - ze względu na słabe działanie bakteriobójcze mechanicznego OPV - i chemiczny - ze względu na działanie mechaniczne na błonę śluzową drzewa oskrzelowego (zapalenie płuc). Występuje obrzęk oskrzelików, światło małych oskrzeli zwęża się. Nierównomierna wentylacja płuc z powodu tworzenia się obszarów z częściową niedrożnością dróg oddechowych i towarzyszące zapalenie płuc powodują ciężką hiperkapnię i hipoksemię. Niedotlenienie, kwasica i rozdęcie płuc powodują wzrost oporu naczyniowego w płucach. Prowadzi to do prawo-lewego przecieku krwi na poziomie przedsionków i przewodu tętniczego oraz dalszego pogorszenia saturacji krwi tlenem.

Objawy aspiracji smółki w czasie porodu

Objawy aspiracji smółki mogą się różnić w zależności od nasilenia niedotlenienia, ilości i lepkości odsysanego płynu owodniowego. Z reguły dzieci rodzą się z niskim wynikiem w skali Apgar. W pierwszych minutach i godzinach życia obserwuje się depresję funkcji ośrodkowego układu nerwowego związaną z niedotlenieniem okołoporodowym.

W wyniku aspiracji dużej ilości płynu owodniowego u noworodka dochodzi do ostrej niedrożności dróg oddechowych, która objawia się głębokim, łapczywym oddechem, sinicą i upośledzeniem wymiany gazowej.

Gdy płyn owodniowy jest aspirowany do dystalnych dróg oddechowych bez całkowitej niedrożności, rozwija się zespół aspiracji smółki z powodu zwiększonego oporu dróg oddechowych i tworzenia się „pułapek powietrznych” w płucach. Głównymi objawami tego stanu są przyspieszony oddech, rozszerzanie się nosa, cofanie się przestrzeni międzyżebrowych i sinica. U niektórych dzieci bez ostrej niedrożności dróg oddechowych objawy kliniczne aspiracji smółki mogą pojawić się później. W takich przypadkach łagodny zespół aspiracji smółki obserwuje się bezpośrednio po urodzeniu, którego objawy nasilają się w ciągu kilku godzin wraz z rozwojem procesu zapalnego. Gdy w płucach tworzą się „pułapki powietrzne”, rozmiar klatki piersiowej w części przednio-tylnej znacznie się zwiększa. Osłuchiwanie ujawnia wilgotne rzężenia o różnej wielkości i oddech stridorowy.

Przy korzystnym przebiegu, nawet w przypadku masywnej aspiracji, prześwietlenie normalizuje się do 2. tygodnia, ale wzmożona pneumatyzacja płuc, obszary włóknienia, pneumocele mogą utrzymywać się przez kilka miesięcy. Śmiertelność w przypadku aspiracji smółki w przypadku przedwczesnej sanitacji drzewa tchawiczo-oskrzelowego sięga 10% z powodu powikłań (nieszczelności powietrza, infekcji).

Objawy aspiracji smółki obejmują przyspieszony oddech, rozszerzanie się nosa, cofanie się ściany klatki piersiowej, sinicę i zmniejszone wysycenie tlenem, rzężenia i zielonożółte zabarwienie sznura, łożysk paznokci i skóry. Zabarwienie smółką może być również widoczne w gardle i (jeśli intubowano) w krtani i tchawicy. Noworodki z uwięzieniem powietrza mogą mieć klatkę piersiową w kształcie beczki oraz objawy i oznaki odmy opłucnowej, śródmiąższowej rozedmy płuc i odmy śródpiersia.

Rozpoznanie aspiracji smółki w czasie porodu

Podejrzenie rozpoznania pojawia się, jeśli noworodek wykazuje objawy niewydolności oddechowej przy porodzie z płynem owodniowym zabarwionym smółką i jest potwierdzone przez zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej, które pokazuje hiperwentylację z obszarami atelektazji i spłaszczeniem przepony. Płyn może być widoczny w obszarach międzypłatowych i przestrzeni opłucnej, a powietrze może być obecne w tkankach miękkich i śródpiersiu. Ponieważ smółka może sprzyjać rozwojowi bakterii, a zespół aspiracji smółki jest trudny do odróżnienia od bakteryjnego zapalenia płuc, należy również wykonać posiewy krwi i aspirat tchawicy.

[ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]

Leczenie aspiracji smółki w czasie porodu

Natychmiastowe leczenie, wskazane u wszystkich niemowląt z płynem owodniowym zanieczyszczonym smółką, obejmuje energiczne odsysanie z jamy ustnej i nosogardła za pomocą urządzenia De Li natychmiast po wyłonieniu się główki dziecka i zanim dziecko weźmie pierwszy oddech i zacznie płakać. Jeśli odsysanie nie ujawni smółki w płynie, a dziecko wydaje się być przytomne, wskazana jest obserwacja bez dalszej interwencji. Jeśli dziecko ma trudności z oddychaniem lub depresję oddechową, obniżone napięcie mięśni lub bradykardię (mniej niż 100 uderzeń na minutę), należy wykonać intubację dotchawiczą rurką 3,5 lub 4,0 mm. Aspirator smółki podłączony do elektrycznej pompy ssącej jest podłączany bezpośrednio do rurki dotchawiczej, która następnie służy jako cewnik ssący. Odsysanie jest kontynuowane do momentu usunięcia rurki dotchawiczej. Jeśli niewydolność oddechowa utrzymuje się, wskazana jest ponowna intubacja i wypadnięcie tchawicy, a następnie wentylacja mechaniczna i intensywna terapia, jeśli to konieczne. Ponieważ wypadnięcie tchawicy zwiększa ryzyko wystąpienia odmy opłucnowej, regularne kontrole (w tym badanie fizykalne i zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej) są ważne w celu wykrycia tych powikłań. Powinny być one w pierwszej kolejności brane pod uwagę u dzieci z wypadnięciem tchawicy, u których nagle dochodzi do pogorszenia ciśnienia krwi, mikrokrążenia lub saturacji tlenem.

Dodatkowe leczenie aspiracji smółki podczas porodu może obejmować surfaktant dla niemowląt na wentylacji mechanicznej z dużym zapotrzebowaniem na tlen, co może zmniejszyć potrzebę pozaustrojowego natleniania błonowego. Terapia antybakteryjna jest wskazana w przypadku aspiracji smółki, ponieważ sprzyja ona rozwojowi bakterii. Zaczynają od cefalosporyn i aminoglikozydów. Często dzieci z aspiracją smółki w pierwszej dobie życia mają nadciśnienie płucne, hipowolemię, patologiczną kwasicę, hipoglikemię, hipokalcemię itp. Konieczne jest monitorowanie poziomu glikemii, równowagi kwasowo-zasadowej (ABB), EKG, ciśnienia krwi i elektrolitów zasadowych z ich późniejszą korektą. Z reguły dzieci nie są karmione w pierwszej dobie; od 2. dnia życia wskazane jest rozpoczęcie żywienia dojelitowego za pomocą smoczka lub sondy, w zależności od ciężkości stanu. Jeśli żywienie dojelitowe jest niemożliwe, przeprowadza się terapię infuzyjną.

Leczenie zespołu nieszczelności powietrznej, powikłania spowodowanego uwięzieniem powietrza, omówiono poniżej.

Zapobieganie

Zapobieganie zaczyna się od zidentyfikowania powyższych czynników predysponujących i ich skorygowania. Podczas porodu, jeśli istnieje wysokie ryzyko niedotlenienia płodu, monitoruje się stan płodu. Jeśli wyniki oceny wskazują na stan krytyczny płodu, wskazane jest rozwiązanie porodu najbardziej odpowiednią metodą (cięcie cesarskie, kleszcze położnicze).

Obserwacja ambulatoryjna

Obserwację ambulatoryjną dzieci, u których wykonano zabieg aspiracji smółki, prowadzą pediatra (raz w miesiącu), neurolog i okulista (raz na 3 miesiące).

[ 8 ], [ 9 ]

Jakie są rokowania w przypadku zachłyśnięcia się smółką w czasie porodu?

Aspiracja smółki podczas porodu ma zazwyczaj korzystne rokowanie, chociaż występują różnice w zależności od podstawowych stresorów fizjologicznych; ogólna śmiertelność jest nieco zwiększona. U niemowląt z zespołem aspiracji smółki może być zwiększone ryzyko rozwoju astmy w późniejszym okresie życia.