Aspiracja smółki i płynu owodniowego

Zespół aspiracji smółki (MAS) to zaburzenie układu oddechowego u noworodka spowodowane obecnością smółki w drogach oddechowych tchawiczo-oskrzelowych. Aspiracja płodu smółką zabarwionego płynu owodniowego może wystąpić przed lub w trakcie porodu i może skutkować niedrożnością dróg oddechowych, upośledzoną wymianą gazową pęcherzyków płucnych, chemicznym zapaleniem płuc i dysfunkcją surfaktantu. Te skutki płucne powodują poważne niedopasowanie wentylacji i perfuzji. Aby jeszcze bardziej skomplikować sprawę, wiele niemowląt z aspiracją smółki ma pierwotne lub wtórne uporczywe nadciśnienie płucne noworodka w wyniku przewlekłego stresu wewnątrzmacicznego i pogrubienia naczyń płucnych. Chociaż smółka jest jałowa, jej obecność w drogach oddechowych może predysponować niemowlę do infekcji płuc. Aspiracja smółki jest zasadniczo rozpoznaniem klinicznym i zawsze należy ją podejrzewać u dziecka z niewydolnością oddechową i smółką zabarwionego płynu owodniowego przy urodzeniu.

Wypływ smółki w położeniach główkowych od dawna przyciąga uwagę położników. Jednak do tej pory rola smółki jako oznaki cierpienia płodu nie została ostatecznie ustalona; przyczyny i mechanizm jej przepływu, a także znaczenie czasu przepływu smółki dla wyniku porodu, nie zostały w pełni wyjaśnione.

Częstotliwość występowania smółki waha się między 4,5 a 20% i średnio stanowi 10% porodów z główkowym położeniem płodu, nawet przy optymalnym prowadzeniu kobiety ciężarnej. Rozbieżność w częstości wykrywania smółki jest tłumaczona różną liczbą badanych kobiet ciężarnych i rodzących. Wielu autorów wskazuje, że obecność smółki w płynie owodniowym nie wskazuje na niedotlenienie ani w momencie badania, ani nie ustala okresu jego rozwoju, a zatem nie może służyć jako bezwzględne kryterium oceny stanu płodu w trakcie porodu.

Inni badacze wiążą ten fakt z odruchową reakcją jelit płodu na pewne podrażnienia, które można było zauważyć na długo przed rozpoczęciem badania.

[ 1 ]

Aspiracja smółki jest częstsza u noworodków urodzonych w terminie. Częstość jej występowania zmienia się w zależności od wieku ciążowego. Jedno z badań wykazało aspirację smółki u odpowiednio 5,1%, 16,5% i 27,1% noworodków urodzonych przedwcześnie, o czasie i o czasie.[ 2 ]

Uważa się, że wydalenie smółki świadczy o zagrożeniu płodu.

Większość badaczy wskazuje, że obecność smółki w płynie owodniowym zwiększa częstość występowania niedotlenienia płodu, śmiertelności okołoporodowej i zachorowalności noworodków. W przypadkach, gdy płyn owodniowy jest przezroczysty na początku porodu, śmiertelność okołoporodowa jest niska, natomiast w przypadku płynu zabarwionego smółką wskaźnik ten wzrasta do 6%. W przypadku obecności smółki w płynie owodniowym poważnym powikłaniem okresu noworodkowego jest zespół aspiracji smółki, który prowadzi do wysokiej śmiertelności noworodków. Jednak tylko 50% noworodków, których płyn owodniowy był zabarwiony smółką przy urodzeniu, miało pierwotne kały w tchawicy; w tej drugiej grupie, jeśli podjęto środki zaradcze, zaburzenia oddychania (niewydolność oddechowa) rozwinęły się w % przypadków. Tak więc średnia częstość występowania objawowego zespołu aspiracji smółki wynosi 1-2%. Zespół aspiracji obserwuje się u niemowląt po porodzie, urodzonych o czasie, ale w stanie niedotlenienia, oraz u dzieci z wewnątrzmacicznym zahamowaniem wzrostu. Zespół aspiracji smółki rzadko występuje przy prawidłowym rozwoju płodu, jeżeli poród nastąpi przed 34. tygodniem ciąży.

Stwierdzono, że płód wewnątrzmaciczny, u którego w płynie owodniowym stwierdzono obecność smółki, ma niższe stężenie tlenu w żyle pępowinowej niż płód, u którego wody są czyste.

Niektórzy autorzy wiązali wydalanie smółki z przypadkowym wypróżnieniem normalnego płodu z rozciągniętym jelitem, czasami wiązali to z działaniem różnych leków. Jednak w wielu przypadkach zabarwienie płynu owodniowego smółką sygnalizuje zagrażający stan płodu, co wskazują dane z monitoringu i zmiany biochemiczne we krwi.

Dlatego też obecnie większość autorów uważa obecność smółki w płynie owodniowym za objaw rozpoczynającego się niedotlenienia płodu.

Jak rozwija się aspiracja smółki?

Niedotlenienie płodu może powodować skurcz naczyń krezkowych, perystaltykę jelit, rozluźnienie zwieracza odbytu i wydalanie smółki. Ucisk pępowiny stymuluje odpowiedź nerwu błędnego, co prowadzi do wydalania smółki nawet w normalnym stanie płodu. Drgawkowe ruchy oddechowe zarówno wewnątrzmaciczne (w wyniku niedotlenienia płodu), jak i bezpośrednio po urodzeniu przyczyniają się do aspiracji smółki do tchawicy. Przemieszczanie się smółki do dróg oddechowych małego kalibru następuje szybko, w ciągu 1 godziny po urodzeniu.

Konsekwencją aspiracji smółki jest wczesna mechaniczna niedrożność dróg oddechowych ze stopniowym rozwojem chemicznego zapalenia płuc po 48 godzinach. Całkowita niedrożność małych dróg oddechowych prowadzi do podsegmentalnej atelektazy. Sąsiadują z nimi strefy zwiększonego napowietrzenia, powstające w wyniku działania zastawki („zaworu kulowego”) podczas częściowej niedrożności i tworzenia „pułapek powietrznych”. W rezultacie zmniejsza się stosunek wentylacji do perfuzji i podatność płuc, zmniejsza się ich pojemność dyfuzyjna, wzrasta przeciek wewnątrzpłucny i opór dróg oddechowych. Na tle zwiększonego oddychania i nierównomiernej wentylacji pęcherzyki płucne mogą pękać, co prowadzi do wycieku powietrza z płuc.

Skurcz naczyń krwionośnych i upośledzone mikrokrążenie w płucach są przyczyną długotrwałego nadciśnienia płucnego i powstawania przecieków pozapłucnych.

Amnioskopia może wykryć smółkę w płynie owodniowym przed lub w trakcie porodu. Wykrywanie zabarwienia płynu owodniowego i określanie jego gęstości optycznej może być cenną metodą diagnozowania cierpienia płodu. Istnieją pojedyncze doniesienia o możliwości wykrycia smółki w płynie za pomocą echografii.

Smółka to zielono-czarna lepka substancja wypełniająca jelito grube płodu. Jej skład chemiczny, dane morfologiczne i ultrastrukturalne są dobrze zbadane.

Ustalono, że cząsteczki smółki o wielkości 5-30 µm są rodzajem glukoproteiny zawierającej sialomukopolisacharyd; oceniane spektrofotometrycznie, smółka ma najwyższą adsorpcję przy 400-450 µm. Badania wykazały, że wzrost poziomu serotoniny w wodzie o ponad 2 razy wyraźnie prowadzi do zwiększonej perystaltyki jelit. Czynnikami predysponującymi są:

• nadciśnienie;
• cukrzyca;
• izoimmunizacja;
• późna toksyczność ciążowa;
• Konflikt Rh;
• wiek matki;
• liczba urodzeń i aborcji;
• historia martwych urodzeń;
• zderzenia z pępowiną.

W przypadku splątania pępowiny, wydzielanie smółki w trakcie porodu obserwuje się u 74%. Ustalono, że poród kończy się szybciej po pęknięciu pęcherza płodowego i wydaleniu zielonego płynu owodniowego, co może być związane z wysoką zawartością oksytocyny w smółce. W przypadku słabego porodu, wydzielanie smółki wykrywa się u co piątej kobiety w trakcie porodu. Znaczenie czynników płodowych wpływających na wydzielanie smółki do płynu owodniowego nie zostało wystarczająco zbadane. Należą do nich:

• błony szkliste;
• zapalenie płuc;
• zapalenie błon płodowych;
• erytroblastoza.

Wydalanie smółki obserwuje się częściej, gdy płód waży ponad 3500 g, natomiast u dzieci ważących mniej niż 2000 g smółka wydalana jest niezwykle rzadko, co może być spowodowane jej nieznacznym gromadzeniem się w jelitach płodu podczas porodu przedwczesnego lub zmniejszoną wrażliwością wcześniaków na stan niedotlenienia.

Podczas porodu płód może aspirować płyn owodniowy, zarówno czysty, jak i zawierający mikroorganizmy (nawet ropę) i krew. Może to powodować przejściową tachypnoe lub uporczywe nadciśnienie płucne. Jeśli płyn jest ropny, podaje się antybiotyki, aby zapobiec zapaleniu płuc.

[ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Taktyka prowadzenia ciąży i porodu w przypadku obecności smółki w wodach płodowych nie została ostatecznie rozstrzygnięta. Istnieją pojedyncze doniesienia na temat znaczenia czasu wypływu smółki i stopnia jej zabarwienia na wynik porodu dla płodu i noworodka.

Zauważa się, że zabarwienie płynu owodniowego po wydaleniu smółki pojawia się najpierw w dolnej części macicy w położeniach głowowych płodu. Następnie zabarwia się cała masa płynu owodniowego, łącznie z przednią. Zabarwienie paznokci i skóry płodu pigmentami smółki, a także płatkami tłuszczu serowatego, jest bezpośrednio zależne od czasu wydalenia smółki: zabarwienie paznokci płodu następuje po 4-6 godzinach, a płatków tłuszczu - po 12-15 godzinach.

Sugeruje się również, że smółka może pojawić się w drugim trymestrze ciąży i pozostać tam aż do rozpoczęcia pilnego porodu, podczas którego jest interpretowana jako oznaka naruszenia funkcji życiowych płodu. Istnieją również dowody na to, że pojawienie się smółki w wodach płodowych jest oznaką śmierci płodu w drugim trymestrze ciąży.

W czasie porodu wczesne pojawienie się smółki w płynie owodniowym obserwuje się u 78,8%, a później u 21,2%. Wczesne, niewielkie przedostanie się smółki do płynu owodniowego, obserwowane u 50% ciężarnych z wodą zabarwioną smółką, nie wiązało się ze wzrostem zachorowalności ani umieralności płodów i noworodków. Masywne przedostanie się smółki wiązało się ze wzrostem zachorowalności i umieralności noworodków w powikłanej ciąży.

Istnieją sprzeczne opinie dotyczące znaczenia diagnostycznego natury smółki w płynie owodniowym. Niektórzy autorzy uważają, że równomierne zabarwienie smółki w płynie owodniowym wskazuje na przedłużający się niepokój płodu, podczas gdy zawieszone grudki i płatki wskazują na krótkotrwałą reakcję płodu. Zwiększenie zawartości smółki jest niekorzystnym objawem prognostycznym.

Niektórzy autorzy charakteryzują jasnozieloną smółkę jako „starą, płynną, słabą” i bardziej niebezpieczną dla płodu, a ciemnozieloną jako „świeżą, niedawną, gęstą” i mniej niebezpieczną, ponieważ jej związek ze śmiertelnością okołoporodową nie został ustalony. Natomiast Fenton, Steer (1962) wskazali, że przy częstości akcji serca płodu 110 uderzeń/min i obecności gęstej smółki śmiertelność okołoporodowa wynosiła 21,4%, przy słabo zabarwionych wodach - 3,5%, przy czystych wodach - 1,2%. Ustalono również, że przy obecności gęstej smółki w wodach i otwarciu szyjki macicy o 2-4 cm następuje spadek pH krwi płodu.

Ponadto ustalono korelację między charakterem smółki, pH krwi płodu i stanem noworodków według skali Apgar. Tak więc, zgodnie z danymi badawczymi, przy gęstym zabarwieniu smółką wód płodowych na początku porodu, pH krwi płodu było poniżej 7,25 u 64%, a wynik Apgar u 100% wynosił 6 punktów lub mniej. Jednocześnie obecność smółki w płynie owodniowym bez innych objawów (kwasica, spowolnienia akcji serca płodu) nie może być uznana za dowód pogorszenia stanu płodu i w związku z tym nie ma potrzeby wymuszania porodu. Jednocześnie, gdy pojawiają się nieprawidłowości w pulsie płodu, w obecności smółki w wodach płodowych, ryzyko dla płodu wzrasta w porównaniu do wód czystych.

Aby zmniejszyć ryzyko powikłań u płodu i noworodka związanych z niedotlenieniem, w przypadku obecności smółki w wodach płodowych zaleca się przeprowadzenie porodu operacyjnego przy pH 7,20 i niższym. Jeśli w badaniu kardiotokograficznym stwierdzono nieprawidłowości w częstości akcji serca płodu, wówczas poród jest wskazany w przypadku stanu przedkwasoty (pH 7,24-7,20).

W tym względzie, w czasie porodu, gdy woda jest zanieczyszczona smółką, większość badaczy rozwija celowość monitorowania stanu płodu. Podczas przeprowadzania kompleksowej oceny stanu płodu w czasie porodu, możliwe jest zmniejszenie śmiertelności okołoporodowej w obecności smółki w wodzie do 0,46%.

Częstotliwość zabiegów chirurgicznych w przypadku obecności smółki w wodzie wynosi 25,2%, podczas gdy w wodach czystych wynosi ona 10,9%.

Należy pamiętać, że w trakcie cięcia cesarskiego smółka może przedostać się do jamy brzusznej, co może skutkować reakcją ziarniniakową na ciało obce. W efekcie może dojść do zrostów i bólu brzucha.

Jednym z poważnych powikłań okresu noworodkowego z obecnością smółki w wodzie jest zespół aspiracji smółki, którego częstość występowania waha się od 1 do 3%. Występuje częściej u płodów z wczesnym i obfitym smółką niż z jej łatwym i późnym przejściem. Przy gęstym zabarwieniu smółką płynu owodniowego w początkowym okresie porodu, jego aspiracja występuje u 6,7%. Zauważono, że przy przejściu smółki w płynie owodniowym u 10-30% noworodków rozwijają się zaburzenia oddychania o różnym nasileniu. Zespół aspiracji smółki częściej obserwuje się u noworodków donoszonych i ponoszonych z ostrą hipoksją. Stres niedotlenienia prowadzi do zwiększenia ruchów oddechowych płodu, a zabarwiony smółką płyn owodniowy jest aspirowany. Cząsteczki smółki wnikają głęboko do pęcherzyków płucnych, powodując zmiany chemiczne i morfologiczne w tkance płucnej. W niektórych przypadkach aspiracja smółki może przybrać postać przewlekłą, co może przyczynić się do rozwoju ostrego wewnątrzmacicznego zapalenia płuc.

Aspiracja smółki jest istotną przyczyną śmiertelności noworodków, a jej wskaźniki, choć niższe niż w przypadku choroby błon szklistych, nadal stanowią wysoki odsetek - 19-34%. Dlatego zespół aspiracji smółki jest istotnym problemem klinicznym, z którym mierzą się neonatolodzy na oddziale intensywnej terapii.

Aby zapobiec rozwojowi patologii układu oddechowego u noworodków, większość autorów wskazuje na konieczność ograniczenia aspiracji do minimum podczas porodu. Odsysaną smółkę należy odsysać cewnikiem przez 2-3 godziny. Konieczność ostrożnego prowadzenia porodu i natychmiastowego odsysania smółki z górnych dróg oddechowych jest ważnym środkiem zapobiegawczym w celu zapobiegania śmiertelności noworodków.

Zatem dane dostępne w literaturze wskazują, że wartość diagnostyczna i prognostyczna smółki w płynie owodniowym nie została ostatecznie ustalona. Jednak większość autorów uważa obecność smółki w płynie owodniowym za oznakę cierpienia płodu.

Monitorowanie porodu za pomocą nowoczesnych metod diagnostycznych (kardiotokografia, amnioskopia, oznaczanie równowagi kwasowo-zasadowej krwi płodowej, pH-metria płynu owodniowego) u kobiet rodzących z obecnością smółki w wodzie pozwala na określenie stanu płodu w trakcie porodu oraz ustalenie dalszej taktyki porodu.

Pod koniec fizjologicznej ciąży, przy braku jakichkolwiek nieprawidłowości w stanie płodu, charakterystycznym obrazem amnioskopowym jest umiarkowana ilość przejrzystych (rzadziej „mlecznych”) wód z umiarkowanie wysoką zawartością łatwo ruchomych płatków tłuszczu serowatego. Wykrycie smółki w wodach jest uważane za objaw cierpienia płodu. Pigmenty smółki barwią wody na zielono. Zabarwienie to utrzymuje się przez długi czas i można je wykryć po kilku godzinach i dniach. Obliczenia E. Zalinga wykazały, że przy żywym płodzie potrzeba co najmniej 4-6 dni na usunięcie smółki z jamy owodniowej. W związku z tym nie sposób nie zauważyć smółki podczas monitorowania co 2 dni. Zauważono, że uduszenie noworodków obserwuje się 1,5-2,4 razy częściej w obecności smółki w wodach niż w wodach czystych.

W celu poprawy diagnostyki stanu płodu w trakcie porodu w obecności smółki w płynie owodniowym przeprowadzono kompleksową ocenę stanu płodu, obejmującą kardiotokografię, amnioskopię, określenie stanu kwasowo-zasadowego krwi płodu i matki oraz monitorowanie pH-metrii płynu owodniowego. Przeprowadzono analizę kliniczną przebiegu porodu u 700 rodzących kobiet, w tym u 300 z obecnością smółki w płynie owodniowym; u 400 rodzących kobiet (grupa kontrolna) - 150 rodzących kobiet z terminowym oddawaniem wód płodowych i 250 rodzących kobiet z przedwczesnym oddawaniem wód płodowych. Badania kliniczne i fizjologiczne przeprowadzono u 236 rodzących kobiet.

Uzyskaną tablicę informacyjną składającą się ze 148 cech poddano obróbce statystycznej na komputerze ES-1060, wykorzystując amerykański pakiet programów statystycznych.

Przeprowadzone badania wykazały, że liczba poronień i poronień w wywiadzie była 2-2,5 razy większa w grupie ze smółką w wodzie. Wśród kobiet rodzących ponownie, 50% kobiet miało powikłane poprzednie porody (interwencje chirurgiczne, obumarcie płodu w trakcie porodu), czego nie obserwowano w grupie kontrolnej kobiet rodzących. Prawie co druga rodząca kobieta w grupie głównej miała powikłaną ciążę. Należy podkreślić, że tylko rodzące kobiety w grupie głównej cierpiały na nefropatię. Obrzęki i niedokrwistość ciążowa były dwukrotnie częstsze u kobiet rodzących ze smółką w wodzie.

W grupie głównej przeważały także starsze pierworódki, co potwierdza opinię wyżej wymienionych autorów o znaczeniu wieku matki w wydalaniu smółki.

Oczywistym jest, że w przypadku ciężkich chorób współistniejących u matki oraz powikłań ciąży, w pierwszej kolejności zmieniają się warunki odżywiania i wymiany gazowej płodu, co jest spowodowane zaburzeniem krążenia maciczno-łożyskowego, co może prowadzić do przedostania się smółki do płynu owodniowego.

Wykazano pewną zależność między przebiegiem klinicznym ciąży i porodu a stanem płodu i noworodka. Wykazano zatem dużą zależność między nefropatią zarówno w czasie ciąży, jak i porodu, osłabieniem porodu, nieprawidłowościami w ułożeniu główki, splątaniem pępowiny wokół szyi płodu i niskimi wynikami Apgar u noworodków. Co trzecia matka rodząca cierpiąca na nefropatię (35,3%) i osłabienie porodu (36,1%) miała noworodki z wynikiem Apgar wynoszącym 6 punktów lub mniej. Badania wykazały, że w przypadku nefropatii płód doświadcza niedotlenienia tylko podczas wydalania smółki; niedotlenienie noworodków wzrasta 2,5-krotnie w porównaniu z grupą kontrolną. Należy zauważyć, że wydalanie smółki zależy nie tyle od stopnia zatrucia, co od czasu jego trwania.

U kobiet rodzących ze stwierdzoną obecnością smółki w płynie owodniowym obserwowano dłuższy czas trwania porodu (13,6 ± 0,47 h) w porównaniu do grupy kontrolnej (11,26 ± 0,61 h).

U co drugiego noworodka urodzonego w niedotlenieniu pępowina owinęła szyję płodu (50%), a u co piątego (19,4%) stwierdzono nieprawidłowości w ułożeniu główki.

Powikłania porodu determinowały wysoki odsetek porodów zabiegowych (14,33%), w strukturze których cięcie cesarskie stanowiło 7,66%, kleszcze położnicze i próżniociąg - 6,67%.

Pomimo, że w literaturze można znaleźć doniesienia o niskiej korelacji (22,3%) między interwencjami chirurgicznymi a barwieniem smółką płynu owodniowego, to wykazano dużą zależność między sposobem porodu a niskimi wynikami w skali Apgar. I tak, u 83,3% noworodków stwierdzono uduszenie podczas stosowania kleszczy położniczych, u 40% podczas próżniowego wydobywania płodu, a u 34,7% podczas cięcia cesarskiego.

Przyspieszenie porodu poprzez aktywację porodu (chinina, oksytocyna), a także stosowanie kleszczy położniczych i ekstraktora próżniowego, pogarsza stan patologiczny płodu, który jest na granicy niewydolności zdolności kompensacyjnych. W przypadku obecności smółki w wodach płodowych i zjawisk kwasicy metabolicznej u płodu, nawet fizjologicznie przebiegający akt porodowy może być takim obciążeniem, że w każdej chwili może doprowadzić do niewydolności mechanizmów kompensacyjnych płodu.

Niedotlenienie noworodków, obserwowane u 12% z obecnością smółki w wodzie, było przyczyną ciężkiego powikłania okresu noworodkowego - zespołu aspiracji smółki (16,65%). Stres niedotlenienia prowadzi do zwiększenia ruchów oddechowych płodu i aspiracji płynu owodniowego. Zespół aspiracji smółki jest istotną przyczyną śmiertelności noworodków. Według naszych obserwacji zespół aspiracji smółki w niedotlenieniu noworodków doprowadził do zgonu u 5,5%, co jest zgodne z danymi z literatury wskazującymi na wzrost śmiertelności okołoporodowej w tej patologii do 7,5%.

Dane te przekonująco wskazują, że domieszka smółki w wodach porodowych powinna być uznana za oznakę cierpienia płodu. Badania kliniczne i fizjologiczne wykazały, że w obecności smółki w wodach porodowych wskaźniki równowagi kwasowo-zasadowej krwi płodu różnią się znacząco od wskaźników w grupie kontrolnej. Znaczący spadek pH krwi (7,26 ± 0,004) i niedobór zasad (-6,75 ± 0,46) już na początku porodu w obecności smółki w wodach porodowych wskazuje na obciążenie mechanizmów kompensacyjnych płodu. Nasze obserwacje wskazują na wyczerpywanie się rezerwowych pojemności płodu w obecności smółki w wodach płodowych, co pozwoliło wykryć preacidozę we krwi (pH 7,24-7,21) na początku porodu u 45,7%, a pod koniec okresu rozszerzenia - dwukrotnie częściej (80%), co jest zgodne z danymi Starksa (1980), w którego badaniach znaczną kwasicę we krwi obserwowano u płodów, u których wydalono smółkę.

W grupie noworodków z wynikiem w skali Apgar równym lub niższym niż 6 punktów, wskaźniki równowagi kwasowo-zasadowej krwi płodu (ABS) odzwierciedlają patologiczną kwasicę: na początku porodu pH wynosi 7,25 ± 0,07; BE wynosi 7,22 ± 0,88; pod koniec okresu rozszerzenia pH wynosi 7,21 ± 0,006; BE wynosi 11,26 ± 1,52; wzrost pCO2 _, zwłaszcza w drugim okresie porodu (54,70 ± 1,60), świadczy o występowaniu kwasicy oddechowej.

Wyniki badań ujawniły związek między wskaźnikami równowagi kwasowo-zasadowej krwi płodu a niskimi wynikami Apgar u noworodków w obecności smółki w płynie owodniowym. Wskaźniki równowagi kwasowo-zasadowej krwi matki w tych przypadkach nie różnią się od jednoznacznych wartości w grupie kontrolnej i mieszczą się w granicach fizjologicznych. Delta pH nie dostarcza dodatkowych informacji diagnostycznych, ponieważ wskaźnik ten zmienia się niemal wyłącznie ze względu na składnik płodowy. Dane te przeczą doniesieniom niektórych autorów wskazującym na zmianę równowagi kwasowo-zasadowej krwi matki związaną z wewnątrzmacicznym niedotlenieniem płodu.

Wykazano wyraźną korelację pomiędzy pH krwi płodowej a pH płynu owodniowego. Niższe wartości pH płynu owodniowego zabarwionego smółką (7,18 ± 0,08) na początku porodu i 6,86 ± 0,04 pod koniec okresu rozszerzenia mieszczą się w „strefie przedpatologicznej” – strefie wysokiego ryzyka dla płodu i odzwierciedlają wyczerpywanie się zasobów kompensacyjnych płodu wewnątrzmacicznego.

W przypadku niedotlenienia płodu pH wody obniża się do 6,92, w przypadku łagodnego niedotlenienia wynosi 6,93, w przypadku ciężkiego niedotlenienia - 6,66. W przypadku niedotlenienia płodu obniżenie pH wody i krwi płodu jest spowodowane uwolnieniem dużej ilości kwaśnych produktów przemiany materii z ciała płodu do płynu owodniowego. Obniżenie pH płynu owodniowego (6,67 ± 0,11 na początku porodu i 6,48 ± 0,14 pod koniec drugiego okresu porodu) w grupie noworodków z niskimi wynikami w skali Apgar wskazuje na ciężką kwasicę, szczególnie w drugim okresie, gdy odczyn płynu owodniowego przesuwa się znacząco w stronę kwaśną, a im jest on bardziej znaczący, tym cięższy jest stan płodu. Pojemność buforowa płynu owodniowego stanowi połowę pojemności buforowej krwi płodowej, dzięki czemu wyczerpywanie się jego zasobów jest szybsze, a w przypadku niedotlenienia płodu kwasica jest wyrażona w znacznie większym stopniu. Spadek pojemności buforowej wód objawia się w niedotlenieniu płodu, a obecność smółki objawia się w postaci wzrostu wewnątrzgodzinowych wahań pH wód do 0,04 ± 0,001 w porównaniu do 0,02 ± 0,0007 w kontroli w obecności lekkiego płynu owodniowego. Ponadto wzrost wewnątrzgodzinowych wahań pH płynu owodniowego może wystąpić wcześniej niż spadek wartości bezwzględnej jego pH, co pozwala na terminowe wykrycie początkowych objawów cierpienia płodu w trakcie porodu.

Kardiotokografia w obecności smółki w wodach owodniowych prowadzi do zmniejszenia amplitudy oscylacji (6,22 ± 0,27) i odruchu mięśnia sercowego (10,52 ± 0,88), co świadczy o zmniejszeniu pojemności rezerwowej płodu i jest zgodne z wynikami Krebsa i wsp. (1980).

W obecności smółki w wodach odnotowano czterokrotnie częstsze deceleracje patologiczne (35,4 ± 4,69) niż w wodach czystych (8,33 ± 3,56), co wskazuje na zaburzenie funkcji życiowych płodu. Jednak w naszych obserwacjach odnotowano wyniki fałszywie dodatnie i fałszywie ujemne. Tak więc przy prawidłowych wskaźnikach równowagi kwasowo-zasadowej krwi płodu, deceleracje patologiczne odnotowano w 24% przypadków, podczas gdy przy obecności kwasicy we krwi, prawidłowe wskaźniki kardiotokograficzne odnotowano w 60%.

Pojawienie się smółki przy prawidłowych wartościach KTG i prawidłowym pH krwi płodu może być przejściowo skompensowanym stadium zaburzeń jego funkcji życiowych. Jednakże w przypadku występowania zaburzeń akcji serca płodu przy obecności smółki w wodach owodniowych ryzyko jest większe niż w przypadku wód czystych.

Aby określić znaczenie diagnostyczne różnych metod oceny stanu płodu w obecności smółki w wodach płodowych, przeprowadziliśmy po raz pierwszy analizę korelacyjną, która pozwoliła nam ustalić związek między różnymi objawami. Macierze korelacji zostały zestawione dla każdej grupy osobno i dla każdego etapu aktu porodowego.

W obecności smółki w płynie owodniowym pH krwi płodowej korelowało silnie z pH płynu i jego wahaniami wewnątrzgodzinowymi, późnymi deceleracjami; pH płynu zabarwionego smółką korelowało z odruchem mięśnia sercowego, amplitudą oscylacji i deceleracjami. Średnia częstotliwość korelowała z deceleracjami.

Wykazano wysoką korelację z punktacją Apgar dla pH krwi płodu, pH płynu owodniowego, wewnątrzgodzinnych wahań pH płynu owodniowego, późnych deceleracji i pCO2 krwi _płodu. Nie stwierdzono korelacji między pH krwi płodu a pH krwi matki.

Przeprowadzone badania pozwoliły na opracowanie metody kompleksowej oceny stanu płodu w trakcie porodu w przypadku obecności smółki w płynie owodniowym:

• Podczas porodu wszystkie kobiety w trakcie porodu przechodzą kardiotokografię w celu określenia średniej częstości akcji serca płodu, amplitudy oscylacji, wartości odruchu mięśnia sercowego i patologicznych deceleracji. Niezależnie od odczytów CTG wykonuje się amnioskopię;
• W przypadku stwierdzenia obecności smółki w wodach płodowych otwiera się worek owodniowy i bada równowagę kwasowo-zasadową krwi płodu metodą Zalinga;
• jeśli równowaga kwasowo-zasadowa krwi płodu wskazuje na zagrożenie wewnątrzmaciczne, przeprowadza się poród ratunkowy;
• Jeśli pH wód płodowych jest stale korzystne, stan płodu monitoruje się aż do zakończenia porodu; jeśli kwasica w płynie owodniowym się nasila, powtarza się próbę Zalinga.

Głównymi powikłaniami ciąży w przypadku obecności smółki w wodzie są późne zatrucia (28,9%) i niedokrwistość kobiet ciężarnych (12%), które występują u nich dwukrotnie częściej niż w grupie kontrolnej.

U kobiet rodzących ze stwierdzoną obecnością smółki w wodach płodowych głównymi powikłaniami aktu porodowego są nieprawidłowości porodu (31,3%), nefropatia (19,3%), splątanie pępowiny wokół szyi płodu (21%) oraz nieprawidłowości w ułożeniu główki (4,6%), obserwowane dwukrotnie częściej niż w grupie kontrolnej.

W przypadku obecności smółki w wodzie odnotowuje się wysoką częstość interwencji chirurgicznych (14,33%), w strukturze których cięcie cesarskie stanowi 7%, zastosowanie kleszczy położniczych - 2% (brzusznych), próżniociąg brzuszny - 1,67%.

W obecności smółki w wodzie, niedotlenienie noworodków występuje 6 razy częściej niż w grupie kontrolnej. Ciężkie powikłanie okresu noworodkowego - zespół aspiracji smółki - jest przyczyną zgonu u 5,5% noworodków.

Wieloczynnikowa analiza dyskryminacyjna pozwoliła przewidzieć przebieg porodu operacyjnego w interesie płodu u 84% rodzących z obecnością smółki w wodach płodowych, a stan noworodka – u 76%.

Wysoka częstość występowania powikłań w czasie ciąży, porodu, zabiegów chirurgicznych, a także kompleksowy monitoring stanu płodu, pozwalają zaliczyć kobiety rodzące, u których stwierdzono obecność smółki w płynie owodniowym, do grupy wysokiego ryzyka, wymagającej wzmożonego monitoringu w trakcie porodu.