Leczenie i zapobieganie zespołowi aspiracji smółki

Amnioinfuzja śródporodowa w obecności smółki w płynie

Ta procedura jest najbardziej wskazana w przypadku obecności płynu owodniowego silnie zabarwionego smółką. Wyniki czterech randomizowanych badań z ostatnich lat zostały przetworzone za pomocą metaanalizy autorstwa Hofmeyra. W rezultacie stwierdzono zmniejszenie częstości cięć cesarskich ze wskazań płodowych (stan zagrożenia płodu), odnotowano istotne zmniejszenie liczby noworodków, u których smółka znajdowała się w drogach oddechowych, a nie poniżej strun głosowych, a zespół aspiracji smółki był znacznie rzadszy. Nie odnotowano żadnych zgonów okołoporodowych ani w grupie amnioinfuzji, ani w grupie kontrolnej.

Do powikłań amnioinfuzji zalicza się rozwój hipertoniczności macicy i ewentualnie niewydolność oddechową noworodka.

Jak wiadomo, niewydolność oddechowa może rozwinąć się bezpośrednio po urodzeniu. Jednak jej objawy najczęściej pojawiają się po 12-24 godzinach w postaci sinicy, przyspieszonego oddechu, świszczącego oddechu, poszerzenia lub cofnięcia przestrzeni międzyżebrowych lub nadmiernego rozciągnięcia klatki piersiowej. Osłuchiwanie ujawnia szorstki świszczący oddech, delikatne trzeszczenie i przedłużony wydech. Radiograficznie widoczne są obszary dużych, nieregularnie ukształtowanych zaciemnień naprzemiennie z obszarami o zwiększonej przezroczystości. Często płuca wyglądają na rozedmowe, przepona jest spłaszczona, podstawy płuc są wysoce przezroczyste, a przednio-tylny rozmiar klatki piersiowej jest zwiększony. W 1/2 przypadków w opłucnej i przestrzeniach międzypłatowych wykrywa się płyn i powietrze. Odma opłucnowa zwykle rozwija się w ciągu pierwszych 24 godzin, często spontanicznie u noworodków, które nie otrzymywały sztucznej wentylacji. Radiograficzne objawy „śnieżycy” i kardiomegalii są charakterystyczne dla obfitej aspiracji. Należy zauważyć, że nie ma patognomicznych objawów radiologicznych dla aspiracji smółki i czasami trudno jest odróżnić ją od zapalenia płuc i krwotoku płucnego. Obraz radiograficzny zwykle normalizuje się po 2 tygodniach, ale wzmożona pneumatyzacja płuc i powstawanie pneumoceli może być obserwowane przez kilka miesięcy.

Kwasica metaboliczna w pierwszych godzinach po urodzeniu wskazuje, że noworodek jest już uduszony. Początkowo wentylacja minutowa jest prawidłowa lub nawet nieznacznie zwiększona, ale w cięższych przypadkach rozwój hiperkapnii wymaga sztucznej wentylacji. Nasilenie hipoksemii zależy w dużej mierze od stopnia uszkodzenia płuc, a także od utrzymującego się nadciśnienia płucnego. Podczas gdy łagodne przypadki można leczyć tlenoterapią przez kilka godzin lub dni, ciężkie przypadki mogą rozwinąć niewydolność oddechową lub wymagać przedłużonej (dni, tygodnie) sztucznej wentylacji. Powikłania oddechowe, takie jak nieszczelność powietrza, wtórne zakażenie i dysplazja oskrzelowo-płucna, wydłużają rekonwalescencję. Powikłania łączone, w tym encefalopatia niedotlenieniowo-niedokrwienna, niewydolność nerek, koagulopatia i martwicze zapalenie jelit, są spowodowane okołoporodową niedotlenieniem, a nie aspiracją smółki.

Leczenie zespołu aspiracji smółki na sali porodowej

• odsysanie zawartości gardła i krtani bezpośrednio po urodzeniu się główki dziecka, aż do momentu, gdy dziecko zaczerpnie pierwszy oddech;
• dodatkowe ogrzewanie dla dziecka;
• usuwanie smółki z jamy ustnej, gardła, przewodów nosowych i żołądka po urodzeniu dziecka;
• intubacja tchawicy z następową dezynfekcją drzewa tchawiczo-oskrzelowego;
• Wentylacja ręczna przy użyciu worka Ambu przez maskę lub rurkę intubacyjną.

Następnie ustala się sposób tlenoterapii: przez maskę, namiot tlenowy do łagodnej aspiracji; sztuczna wentylacja do masywnej aspiracji po usunięciu smółki z tchawicy poprzez wlew 1-2 ml jałowego izotonicznego roztworu chlorku sodu do tchawicy. Sanitację w pierwszych 2 godzinach życia powtarza się co 30 minut, stosując drenaż ułożeniowy i masaż pleców.

Zapobieganie aspiracji smółki

W celu zwiększenia możliwości zapobiegania zespołowi zachłyśnięcia u noworodka opracowano i przebadano nową metodę wewnątrzowodniowej perfuzji płynu owodniowego w czasie porodu z jego mikrofiltracją.

Należy podkreślić, że we współczesnej literaturze wiele uwagi poświęca się określeniu stężenia smółki w płynie owodniowym, która dzieli się na smółkę niedawno wydaloną („świeżą”), której wzrost stężenia wymaga szybkiego podania, oraz „starą”. W związku z tym naukowcy opracowali metodę spektrofotometrycznego oznaczania stężenia smółki w wodach, wykorzystującą zasadę oznaczania bilirubiny w chorobie hemolitycznej płodu i noworodka. Smółkę oznacza się w widmie 410 nm (405–415 nm), a jej ilość może wahać się w przedziałach ufności od 370 do 525 nm. Weitzner i wsp. opracowali również obiektywną metodę oznaczania zawartości smółki w wodach, ponieważ ilość smółki jest zwykle określana subiektywnie, wizualnie i dzieli się na dwa typy: niewielką domieszkę i znaczną domieszkę smółki w wodach. Autorzy opracowali prostą, szybką i niedrogą metodę oznaczania smółki w wodach („Meconium crit”) i jej stężenia w wodach. Metoda była następująca: pobrano 15 g świeżej smółki noworodkowej (nie starszej niż 3 godziny), umieszczono w czystym płynie owodniowym i obserwowano przez 15 minut. Następnie 15 g smółki rozcieńczono w 100 ml płynu owodniowego, a następnie rozcieńczono w stężeniu 10 g, 7,5 g, 5 g, 3 g i 1,5 g na 100 ml płynu owodniowego. Następnie 1 ml każdej próbki rozcieńczono dodatkowo czystą wodą 0,5 ml, 1 ml, 2 ml, 4 ml i 9 ml. 10 ml mieszanki smółki i wody umieszczono w standardowej probówce do oznaczania hematokrytu, odwirowano, a następnie ilość smółki określono jako hematokryt. Metody te są ważne, ponieważ rozwój zespołu aspiracji (ok. 2%) może prowadzić do śmiertelności noworodków u ponad 40% noworodków. W obecności tzw. „gęstej” smółki wzrasta częstość występowania powikłań u noworodków. Dlatego też wielu autorów wykonuje amnioinfuzję w obecności „gęstej” smółki. W przeciwieństwie do metody Molcho i in., która wymaga bardzo silnego rozcieńczenia smółki poniżej klinicznie istotnego stężenia (maksymalne stężenie wynosiło 1 g/100 ml), metoda Weitznera i in. zwykle wykorzystuje takie stężenia smółki, jakie obserwuje się w praktyce klinicznej i wymaga jedynie obecności wirówki na sali porodowej. Do oznaczania smółki w płynie owodniowym stosuje się również jądrowy rezonans magnetyczny. W dwóch niezależnych badaniach lekarze określili obecność „gęstej” smółki w płynie owodniowym za pomocą echografii. Ohi, Kobayashi, Sugimura, Tegao opracowali nową metodę oznaczania smółki w płynie owodniowym przy użyciu przeciwciał monoklonalnych z określeniem składnika smółki - glikoproteiny typu mucyny. Horiuchi i in. wyizolowali i zidentyfikowali również cynkową koproporfirynę jako główny fluorescencyjny składnik smółki.

Praca Daveya, Beckera, Davisa opisuje nowe dane na temat zespołu aspiracji smółki: zmiany fizjologiczne i zapalne w modelu nowonarodzonych prosiąt. Wykazano, że zespół aspiracji smółki powoduje ostry spadek wymiany gazowej i dynamicznej plastyczności płuc, które powracają do poziomu początkowego po 48 godzinach. Funkcja endogennego surfaktantu jest również znacząco hamowana przez smółkę. Wszystkie objawy uszkodzenia płuc były znacznie bardziej widoczne w grupie zwierząt ze smółką w wodzie. Według Kariniemi, Harrela, ta ostatnia jest bardziej związana z niewydolnością łożyska w porównaniu z niewydolnością przepływu krwi przez pępowinę. W oparciu o te dane, amnioinfuzję należy wykonać jak najwcześniej w trakcie porodu, ponieważ jednocześnie poprawia ona stan płodu i zapobiega jego cierpieniu.

Należy podkreślić, że według Parsonsa zespół aspiracji smółki utrzymuje się na stałym poziomie 6,8-7%. Inni autorzy określają częstość występowania na poziomie około 2%, pomimo aktywnego odsysania smółki z górnych dróg oddechowych. Jednocześnie w pracy Carson i wsp., gdzie nie wykonywano odsysania śluzu, częstość występowania zespołu aspiracji pozostawała niska. Dlatego Goodlin uważa, że skuteczniejszą metodą leczenia zespołu aspiracji smółki jest indukowanie bezdechu u płodu za pomocą leków, zwłaszcza u płodów o zwiększonej aktywności ruchowej w obecności smółki w wodzie. Potwierdzeniem zasadności tego jest wczesna praca Goodlin, w której stwierdzono, że zespół aspiracji nie występuje u noworodków, których matki otrzymywały środki uspokajające i narkotyki. Jednak kwestia ta wymaga dalszych badań, ponieważ częstość występowania zespołu aspiracji smółki do dziś pozostaje wysoka - do 7%.

Lekarze opracowali następującą metodę perfuzji płynu owodniowego z mikrofiltracją. Jama owodniowa jest cewnikowana cewnikiem dwuświatłowym, po czym rozpoczyna się perfuzję własnym płynem owodniowym dziecka przez zewnętrzny system zawierający mikrofiltry o średnicy otworu 4 μm, z szybkością 10-50 ml/min aż do narodzin dziecka. Do części przodującej płodu wprowadza się mankiet uszczelniający, co umożliwia długotrwałą perfuzję bez znaczącej utraty płynu owodniowego.

W 29 przypadkach znacznej domieszki smółki w płynie owodniowym w pierwszym okresie porodu, jego całkowite oczyszczenie nastąpiło 60-80 minut po rozpoczęciu perfuzji przy braku powtórnego wnikania smółki. Powtórne wnikanie smółki wykryto u 14 kobiet w trakcie porodu (49%). W tych przypadkach całkowite oczyszczenie układu perfuzyjnego nastąpiło również w ciągu 60-80 minut. Równolegle z mikrofiltracją wody, biorąc pod uwagę, że obecność smółki może służyć jako objaw możliwego początku niedotlenienia płodu, prowadzono okresowy monitoring stanu płodu za pomocą testu Zalinga. Rzeczywiście, objawy niedotlenienia płodu wykryto u 24 kobiet w trakcie porodu na podstawie pH, pO2 _i pCO2 _krwi płodu. W tych przypadkach jedną z metod leczenia niedotlenienia płodu zastosowano przy użyciu leków przeciwhipoksyjnych, przeciwutleniaczy i innych środków. Perfuzję kontynuowano w przypadkach wystarczającej skuteczności terapii przeciwhipoksyjnej. U 22 rodzących (76%), u których stan płodu w trakcie porodu był zadowalający, zastosowano metodę perfuzji wewnątrzowodniowej od momentu wykrycia smółki do momentu urodzenia dziecka, a średni czas perfuzji wyniósł 167 minut.

Stan noworodków według skali Apgar odpowiadał 8-10 punktom w 18 przypadkach (82%), w 4 obserwacjach (18%) - 6-7 punktom. Nie odnotowano przypadków śmiertelności okołoporodowej. U dzieci w trakcie kompleksowego badania w ciągu następnych 10 dni nie stwierdzono zespołu niewydolności oddechowej ani zewnętrznych zaburzeń oddychania.

Biorąc pod uwagę wysoką częstość występowania zaburzeń oddechowych u noworodków z obecnością smółki w płynie owodniowym, metoda doowodniowej perfuzji płynu owodniowego z jego mikrofiltracją może stać się skuteczną metodą profilaktyczną przy wykryciu domieszki smółki w wodach owodniowych w pierwszym okresie porodu i przy odpowiedniej terapii stanów niedotlenienia płodu, które często występują w tych przypadkach.