Testy hormonalne na poronienie ciąży

Celem badań hormonalnych u pacjentek z poronieniami nawykowymi jest ustalenie przyczyn powstawania poronień nawykowych, stopnia zaawansowania zaburzeń hormonalnych w celu doboru właściwej terapii.

Biorąc pod uwagę istotne zmiany w poziomach hormonów płciowych w różnych fazach cyklu, badania przeprowadziliśmy w 7.–8. dniu fazy I cyklu oraz w 21.–23. dniu cyklu (4. dzień wzrostu temperatury podstawowej).

Produkcja estradiolu charakteryzuje się dwufazowym wzrostem jego zawartości we krwi w trakcie cyklu miesiączkowego. We wczesnej fazie folikularnej zawartość estradiolu nie przekracza 367 nmol/l (100 pg/ml). Maksymalny wzrost jego poziomu obserwuje się w przededniu owulacji, co odzwierciedla aktywność funkcjonalną dojrzałego pęcherzyka. W kolejnych dniach obserwuje się spadek zawartości estradiolu do 422,0 nmol/l (115 pg/ml); w fazie lutealnej cyklu zawartość estradiolu stopniowo wzrasta do wartości nieznacznie niższych od poziomu hormonu w przededniu owulacji.

Drugi wzrost stężenia estradiolu w 21.-22. dniu cyklu jest odbiciem aktywności hormonalnej rozwijającego się ciałka żółtego jajnika. W przededniu menstruacji zawartość estradiolu spada do poziomu charakterystycznego dla wczesnej fazy folikularnej cyklu.

Zawartość progesteronu w fazie folikularnej cyklu nie przekracza 15,9 nmol/l (0,5 ng/ml). Pierwszy pewny wzrost poziomu progesteronu do 47,7 nmol/l (1,5 ng/ml) obserwuje się podczas owulacji. W kolejnych dniach wczesnej fazy lutealnej stężenie progesteronu stale wzrasta, osiągając maksymalną wartość w połowie fazy lutealnej, a następnie stopniowo spada w kierunku menstruacji.

Poziom progesteronu w osoczu krwi w drugiej fazie cyklu wynoszący 15,9 nmol/l (0,5 ng/ml) wskazuje na owulację, ale dopiero poziom progesteronu powyżej 31,8 nmol/l (10 ng/ml) wskazuje na pełną funkcję ciałka żółtego. Poziom progesteronu w połowie fazy lutealnej niższy niż 31,8 nmol/l wskazuje na obecność niepełnej fazy lutealnej. Jednak przy niskim poziomie progesteronu we krwi obwodowej, biopsja endometrium wykonana w tym czasie często wskazywała na prawidłową przemianę wydzielniczą endometrium. Naukowcy tłumaczą tę sytuację tym, że progesteron jest wydzielany w trybie pulsacyjnym, a jego poziom we krwi obwodowej nie odpowiada jego poziomowi w endometrium. Ponadto poziomy progesteronu we krwi obwodowej kobiet z prawidłową funkcją rozrodczą i u pacjentek z poronieniem pokrywają się w dużym procencie.

Jeśli u pacjenta podejrzewa się niepełną fazę lutealną, konieczne jest ustalenie przyczyny. W tym celu wykonuje się badanie hormonalne, aby wykluczyć hiperandrogenizm.

Aby wykryć hiperandrogenizm, określa się poziom kortyzolu w osoczu krwi, poziom DHEAS, 17-hydroksyprogesteronu, testosteronu i prolaktyny. Badania te są konieczne, jeśli kobieta ma hirsutyzm i inne objawy wirylizacji, nieregularne miesiączki, długi cykl, oligomenorrhea, historię nierozwijających się ciąż, wewnątrzmaciczne obumarcie płodu o nieznanej genezie, rzadkie ciąże.

Warto zauważyć, że najwyższy poziom kortyzolu obserwuje się w godzinach porannych, należy to wziąć pod uwagę przy przepisywaniu glikokortykosteroidów. Jeśli konieczne jest obniżenie poziomu androgenów w przypadku dysfunkcji kory nadnerczy, wskazane jest przepisywanie glikokortykosteroidów w godzinach wieczornych, aby szczyt ich działania pokrywał się ze szczytem wydzielania kortyzolu. Jeśli glikokortykosteroidy są przepisywane na choroby autoimmunologiczne i nie ma potrzeby hamowania produkcji androgenów, lepiej jest przepisywać glikokortykosteroidy w godzinach porannych, a działanie glikokortykosteroidów będzie miało mniej skutków ubocznych.

W celu wykrycia hiperandrogenizmu nadnerczy oznacza się poziom siarczanu dehydroepiandrosteronu (DHEAS) i 17-hydroksyprogesteronu (17OP). W celu wykrycia hiperandrogenizmu jajnikowego bada się poziom testosteronu. Jeśli nie można określić poziomu androgenów we krwi, można zbadać poziom wydalania 17KS w moczu. Przy interpretacji wyników uzyskane dane należy porównać ze standardowymi parametrami danego laboratorium. Przy określaniu wskaźników 17KS należy przypomnieć pacjentowi o procedurze codziennego zbierania moczu i konieczności przestrzegania diety wykluczającej wszystkie produkty o barwie czerwono-pomarańczowej na 3 dni przed badaniem.

Przy określaniu wartości 17KS powyżej normy u kobiet z poronieniem konieczne jest przeprowadzenie testu deksametazonowego w celu diagnostyki różnicowej hiperandrogenizmu jajnikowego lub nadnerczowego. Test opiera się na fakcie, że wprowadzenie leków glikokortykoidowych (prednizolon, deksametazon), które hamują wydzielanie ACTH, prowadzi do szybkiego i znacznego zmniejszenia wydalania 17KS z moczem w hiperandrogenizmie nadnerczowym. Biorąc pod uwagę, że kobiety z poronieniem mają cykl dwufazowy, a zawartość progesteronu zmienia się znacząco w zależności od fazy cyklu, test deksametazonowy należy wykonać w połowie fazy I, tj. w dniach 5-7 cyklu, kiedy wykrywa się głównie hiperandrogenizm nadnerczowy. Stosuje się dwa testy - mały i duży. Przy małym teście deksametazon przepisuje się w dawce 0,5 mg co 6 godzin przez 3 dni. Na trzy dni przed badaniem oraz 2.–3. dnia po podaniu deksametazonu oznacza się dobowe wydalanie 17KS.

Główny test polega na przepisaniu deksametazonu w dawce 2 mg co 6 godzin przez 3 dni (8 mg/dzień). Procedura jest taka sama jak w przypadku mniejszego testu. Przy pozytywnym teście deksametazonowym stwierdza się spadek zawartości 17KS o ponad 2-krotność (o 50% lub więcej) w porównaniu do wartości początkowej, co obserwuje się w zespole adrenogenitalnym.

W przypadku pozytywnego wyniku testu ostatnia dawka leku nie ulega zmianie do momentu, aż poziom 17KS zostanie zbadany w 22. dniu cyklu i 7. dniu kolejnego cyklu miesiączkowego. Po wykonaniu testu ustala się ostatnią dawkę leku w celu normalizacji poziomu 17KS lub ją anuluje. Pod wpływem testu w hiperandrogenizmie jajnikowym lub zespole Cushinga poziom 17KS praktycznie nie spada lub spada nieznacznie. Należy jeszcze raz zauważyć, że poronienie charakteryzuje się utajonymi postaciami hiperandrogenizmu, z łagodnymi objawami klinicznymi hiperandrogenizmu poza ciążą, przy prawidłowym poziomie 17KS, co komplikuje diagnozę. Aby określić pojemność rezerwową nadnerczy i charakter ich dysfunkcji, wykonuje się test z przedłużonym uwalnianiem ACTH (Synacte-depot 40 mg) we wczesnej fazie folikularnej cyklu. W odpowiedzi na stymulację ACTH u pacjentów z łagodnymi postaciami hiperandrogenizmu pochodzenia nadnerczowego obserwuje się niewystarczający wzrost wydalania androgenów: 17KS średnio o 100%, DHEA o 190% i pregnanetriol o 160%.

U zdrowych kobiet w grupie kontrolnej odnotowano wzrost 17KS o 46%, DHEA o 72% i pregnanetriolu o 54%. Tak więc nadmiar androgenów u kobiet z niedoczynnością enzymatyczną nadnerczy jest różny i zależy od stopnia ekspresji i rodzaju defektu enzymatycznego. U pacjentów z klasycznymi postaciami zespołu adrenogenitalnego występuje niedobór enzymów, a w utajonych postaciach zespołu adrenogenitalnego synteza kortyzolu jest zablokowana w mniejszym stopniu i można ją wykryć w niewystarczającej odpowiedzi na stymulację ACTH. Podwyższony poziom androgenów może być spowodowany zarówno nadmierną produkcją androgenów, jak i zaburzeniem ich metabolizmu i wiązania na obwodzie. Klasyczne zespoły charakteryzują się nadmiernym wydzielaniem aktywnych androgenów. W postaciach utajonych i mieszanych nadmiar androgenów jest często spowodowany zmianami metabolizmu, wpływem różnych czynników na aktywność układów enzymatycznych, co powoduje manifestację nietypowego obrazu klinicznego i komplikuje diagnostykę i terapię.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]