Kardiotokografia podczas porodu

Ustalono, że aktywność serca płodu w pierwszym okresie porodu przy braku niedotlenienia nie podlega istotnym zmianom, a częstość akcji serca wynosi średnio 120-160 uderzeń/min. Według autorów pęknięcie worka owodniowego również nie ma na to wpływu.

Bardziej niebezpieczne sytuacje mogą wystąpić w drugim okresie porodu. GM Savelyeva i in. (1978) uważają, że podczas monitorowania serca kryteria początkowych i wyraźnych objawów niedotlenienia płodu są różne w pierwszym i drugim okresie porodu. W pierwszym okresie autorzy uważają bradykardię do 100 uderzeń/min i tachykardię nie większą niż 180 uderzeń/min, a także okresowo występującą monotonię rytmu i krótkotrwałe późne zwolnienie akcji serca za początkowe objawy niedotlenienia. W drugim okresie porodu początkowymi objawami niedotlenienia płodu są bradykardia (90-110 uderzeń/min), arytmia, późne i w kształcie litery Y zwolnienie akcji serca poza skurczami.

Podczas porodu, analizując kardiotokogram (CTG), należy systematycznie brać pod uwagę trzy parametry: poziom podstawowej częstotliwości bicia serca płodu, zmienność linii podstawowej oraz odchylenia związane ze skurczami macicy. Deceleracje są najważniejszym parametrem stanu płodu. Są one definiowane jako spadek podstawowej częstotliwości kardiotokogramu, są związane ze skurczami macicy i należy je odróżnić od bradykardii, która po prostu objawia się jako spadek podstawowego poziomu kardiotokogramu bez skurczów macicy. Oceniając stan płodu, niezwykle ważne jest określenie zależności czasowych między skurczami macicy a deceleracjami.

Obecnie w działalności naukowej i praktycznej położników na całym świecie najszerzej stosuje się trzy klasyfikacje deceleracji:

• klasyfikacja Caldeyro-Barcia (1965);
• Klasyfikacja Hone'a (1967);
• Klasyfikacja Sureau (1970).

Klasyfikacja Caldeyro-Barcii. Porównując chronologicznie fazy skurczu macicy z początkiem, czasem trwania i końcem deceleracji płodu, zidentyfikowano trzy najbardziej typowe warianty krzywej. Istnieją dwa typy deceleracji: głęboka I i głęboka II. Zgodnie z klasyfikacją Caldeyro-Barcii deceleracja to zależność czasowa między dolnym punktem deceleracji a szczytem odpowiadającego jej skurczu macicy.

W pierwszym typie, krótko po rozpoczęciu skurczu, obserwuje się spowolnienie akcji serca płodu, które szybko mija, a wraz z ustaniem skurczu akcja serca płodu wraca do normy (dip I). Deceleracje tego typu trwają zwykle nie dłużej niż 90 sekund, a częstość akcji serca nie jest mniejsza niż 100 uderzeń na minutę.

W drugim typie deceleracja u płodu rozpoczyna się 30-50 sekund po szczycie skurczu i trwa jakiś czas po zakończeniu skurczu (dip II). W tym przypadku tętno płodu rzadko wynosi mniej niż 120 uderzeń/min. Bardzo rzadko deceleracja może być głębsza - do 60 uderzeń/min lub mniej. Czas trwania takiej deceleracji zwykle nie przekracza również 90 sekund. W takich przypadkach możliwa jest tzw. tachykardia kompensacyjna po zakończeniu skurczu. Ten typ deceleracji często łączy się z kwasicą u płodu.

Klasyfikacja Hone'a. Klasyfikacja ta bierze pod uwagę dwa główne kryteria - związek między czasem rozpoczęcia kontrakcji a początkiem deceleracji i jej formą. Hone wyróżnia trzy typy deceleracji:

• wczesne deceleracje rozpoczynają się skurczami macicy i mają regularny kształt. Deceleracje te są obecnie uważane za fizjologiczne ze względu na kompresję główki płodu;
• późne deceleracje rozpoczynają się 30-50 sekund po rozpoczęciu skurczów macicy i również mają regularny kształt. Są spowodowane niedotlenieniem płodu;
• Deceleracje zmienne charakteryzują się różnymi czasami występowania w stosunku do początku skurczów macicy i są kombinacją dwóch pierwszych typów deceleracji. Są one zmienne w formie i w relacji jednego deceleratora do drugiego. Ponadto różnią się w stosunku do skurczów macicy. Występowanie takich deceleracji jest związane z uciskiem pępowiny. Jeśli ucisk pępowiny nie trwa długo, nie ma on szkodliwego wpływu na płód. Długotrwały ucisk pępowiny lub znaczny wzrost ciśnienia wewnątrzmacicznego może mieć szkodliwy wpływ na płód. Zmienne deceleracje można również zaobserwować w zespole żyły głównej dolnej.

Klasyfikacja Suro. Istnieją 3 rodzaje deceleracji: deceleracja jednoczesna, deceleracja resztkowa i amplituda deceleracji.

Przy jednoczesnym zwalnianiu koniec kontrakcji pokrywa się czasowo z końcem zwalniania.

Deceleracja resztkowa charakteryzuje się tym, że po zakończeniu kontrakcji nadal utrzymuje się tzw. deceleracja resztkowa.

Amplituda hamowania to amplituda hamowania względem poziomu podstawowego.

Wyróżnia się 3 rodzaje amplitudy hamowania: umiarkowaną, groźną i niebezpieczną.

W przypadku jednoczesnych deceleracji amplituda umiarkowana mieści się w granicach 30 uderzeń na minutę, amplituda niebezpieczna wynosi do 60 uderzeń na minutę, a jeśli przekracza tę wartość, jest ona niebezpieczna.

W przypadku deceleracji resztkowych amplituda umiarkowana mieści się już w granicach 10 uderzeń na minutę, amplituda groźna wynosi do 30 uderzeń na minutę, a za niebezpieczną uważa się amplitudę w zakresie 30–60 uderzeń na minutę.

Klasyfikacja Suro opiera się na następujących zasadach:

• należy uwzględnić wszystkie deceleracje;
• Deceleracje należy uznać za najbardziej informatywne, jeżeli przyjmują formę późnych deceleracji lub są wydłużone w stosunku do skurczów macicy;
• zagrożenie dla płodu wzrasta wraz ze wzrostem amplitudy deceleracji (wzorzec ten stwierdzono zarówno dla deceleracji późnych, jak i zmiennych);
• Obecnie wciąż istnieją znaczne rozbieżności co do patofizjologicznego podłoża deceleracji, dlatego przede wszystkim należy poznać ich wartość prognostyczną, a jeśli istnieją dane o ucisku pępowiny, to położnik powinien uznać ten rodzaj deceleracji za niebezpieczny dla płodu.

W oparciu o przedstawione dane, wskazane jest uwzględnienie poniższych kwestii podczas monitorowania kobiet z grup wysokiego ryzyka i wyboru najbardziej racjonalnej metody porodu, zwłaszcza decydując się na poród drogą brzuszną:

• jeśli w płynie owodniowym występuje domieszka smółki i wyniki KTG płodu są dobre, nie ma potrzeby pilnej interwencji chirurgicznej;
• łagodniejsze postacie deceleracji są często trudne do interpretacji, ale dodatkowe oznaczenie wartości pH krwi włośniczkowej ze skóry główki płodu w połączeniu z kontrolnym oznaczeniem KTG pozwala na określenie stopnia jego cierpienia;
• różne warianty odchyleń na kardiotokogramie są najwcześniejszym objawem wskazującym na możliwość zagrożenia płodu, ale zmiana pH jest dokładniejszym wskaźnikiem jego stanu. Dlatego, gdy wartości pH skóry głowy płodu są prawidłowe, to nawet w przypadku patologicznego CTG można uniknąć cięcia cesarskiego.

Zgodnie z klasyfikacją Syuro, zalecane są cztery sposoby postępowania w ciąży i podczas porodu.

I. Amplituda deceleracji normalna lub umiarkowana:

A) norma:

• KTG wyjściowe - 120-160 uderzeń/min;
• zmienność krzywej - 5-25 uderzeń/min;
• nie ma żadnych spowolnień.

B) umiarkowana amplituda deceleracji:

• KTG wyjściowe - 160-180 uderzeń/min;
• zmienność krzywej wynosi ponad 25 uderzeń/min;
• deceleracje jednoczesne - poniżej 30 uderzeń/min, deceleracje resztkowe - poniżej 10 uderzeń/min;
• przyspieszenia.

II. Stan zagrożenia dla NLOD:

• KTG wyjściowe - powyżej 180 uderzeń/min;
• zmienność krzywej jest mniejsza niż 5 uderzeń/min;
• jednoczesne deceleracje - 30-60 uderzeń/min, resztkowe - 10-30 uderzeń/min.

III. Stan Onasa dotyczący płodu:

• kilka niepokojących objawów na KTG;
• linia podstawowa - poniżej 100 uderzeń/min;
• deceleracje jednoczesne - powyżej 60 uderzeń/min, deceleracje resztkowe - powyżej 30 uderzeń/min.

IV. Skrajny stan płodu:

• tachykardia połączona ze spłaszczoną krzywą KTG i resztkowymi deceleracjami;
• deceleracje resztkowe - powyżej 60 uderzeń/min przez okres dłuższy niż 3 minuty.

W pierwszym przypadku kobieta jest w trakcie porodu i nie potrzebuje żadnych interwencji.

W drugim wariancie nie wyklucza się porodu drogami natury, ale jeśli to możliwe, należy wykonać test Zadinga - w celu określenia pH krwi włośniczkowej ze skóry główki płodu. Biorąc pod uwagę sytuację położniczą, wskazane jest przeprowadzenie następujących działań: zmiana pozycji rodzącej kobiety, ułożenie jej na boku, zmniejszenie aktywności macicy, wykonanie inhalacji tlenowych i leczenie niedociśnienia u matki. Jeśli te działania okażą się nieskuteczne, konieczne jest przeprowadzenie odpowiedniego przygotowania do cięcia cesarskiego.

W trzecim wariancie stosuje się takie same środki lecznicze i metody diagnostyczne.

W przypadku czwartej opcji konieczna jest natychmiastowa dostawa.

Podczas wykonywania próby Zalinga należy brać pod uwagę nie tylko aktualne wartości pH, ale także czas wykonywania kolejnych badań: wartość pH powyżej 7,25 należy traktować jako wskaźnik prawidłowego stanu płodu; wartości pH w granicach 7,20-7,25 świadczą o stanie zagrażającym płodowi i ponowne oznaczenie pH należy wykonać nie później niż 20 minut po pierwszym teście Zalinga; jeśli aktualne pH jest niższe niż 7,20, należy natychmiast wykonać powtórne badanie, a jeśli nie zauważy się tendencji do wzrostu tych wartości, należy wykonać cesarskie cięcie.

Obecnie nie ma jednej obiektywnej metody, na podstawie której można by precyzyjnie określić stopień cierpienia płodu, a także podjąć decyzję o przeprowadzeniu zabiegu operacyjnego.

Komputerowa ocena kardiotokogramów w trakcie porodu

Obecnie niektóre kraje opracowały programy komputerowej oceny wewnątrzporodowego CTG. Niektóre programy obejmują również analizę aktywności macicy, co ma ogromne znaczenie przy przepisywaniu środków oksytotycznych w trakcie porodu.

EA Chernukha i in. (1991) opracowali komputerową ocenę CTG podczas porodu. Wieloczynnikowa analiza CTG obejmuje uwzględnienie głównych parametrów aktywności serca płodu i aktywności macicy w równaniu dyskryminacyjnym.

Na podstawie zebranych danych komputer co 2-3 minuty formułuje wnioski na temat stanu płodu:

• od 0 do 60 jednostek umownych – płód znajduje się w stanie prawidłowym;
• od 60 do 100 jednostek konwencjonalnych - granica;
• powyżej 100 jednostek konwencjonalnych - ciężki stan zagrożenia płodu.

Jeśli płód znajduje się w stanie granicznym, na wyświetlaczu pojawia się komunikat „Określ COS płodu”. Po podaniu matce odpowiednich leków komunikat znika. Jeśli jednak stan płodu pogarsza się stopniowo, pojawia się komunikat „Rozważ możliwość zakończenia porodu”. Komputer odnotowuje jedynie znaczne pogorszenie stanu płodu, które wymaga podjęcia natychmiastowych działań, ale zakres i kierunek działań są całkowicie ustalane przez lekarza prowadzącego poród. Aktywność macicy jest obliczana przez komputer w jednostkach Montevideo. Jeśli poziom jest poniżej 150 EM przez 45 minut, pojawia się wniosek o zmniejszonej aktywności macicy, a po kolejnych 10 minutach - wskazanie do przepisania leków obkurczających macicę. Jeśli poziom aktywności macicy jest powyżej 300 EM, po 20 minutach pojawia się komunikat „Zwiększona aktywność macicy”, a po kolejnych 10 minutach (tj. 30 minut po przekroczeniu norm aktywności macicy) - „Tokoliza”.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]