Cesarskie cięcie z ciążą przedwczesną

Jak wiadomo, obecnie problem "urazu porodowego" w medycynie ma wielkie znaczenie. W związku z tym, pomimo rozległej wiedzy w tej dziedzinie, indywidualne ryzyko spontanicznego porodu w ciąży przedwczesnej jest często niedoceniane tylko dlatego, że trudne i niezwykłe jest rozważenie tego złożonego procesu w oparciu o kategorię "traumy".

Dzięki nowoczesnym metodom stosowanym w praktyce położniczej (echografia, tomografia komputerowa) wykazano, że nawet w okresie przedporodowym, przed rozpoczęciem porodu, możliwe są krwotoki mózgowe. Jednocześnie możliwe było uzyskanie dowodów naukowych na temat pochodzenia krwotoków śródczaszkowych w wyniku bezpośredniego wpływu bólów porodowych na czaszkę płodu w procesie aktu urodzenia. Zatem wpływ ciśnienia wewnątrzmacicznego na głowę płodu w II fazie porodu może osiągnąć 15 kg.

Niektóre obce Autorzy uważają, że patofizjologiczny i neurochirurgiczne przechodzi porodu bez ukrytego uszkodzenia urazowe mózgu, t. E. Bez wielu zmian ciśnienia w mózgu i czaszki twarzy, podstawy czaszki i przejście czaszkowo-szyjnego do osiowym kręgosłupa z towarzyszącą zaburzeń makro - i mikrokrążenie. Mózg płodu od momentu powstania rozwinęła w pełni „zróżnicowane neurony i w żadnym wypadku nie jest bezkształtna masa jednorodna. Dlatego mogą tworzyć nieodwracalne zaburzenia krążenia całej urazowych obszarów mózgu z dużym krwiaka i dokomorowe i wewnątrzgałkowych krwotoku.

Jednocześnie wystąpienie kwasicy mikrokrążeniowej zamienia się w zagrażający życiu obrzęk mózgu. Ogromny nakład pracy podczas porodu na płód może objawiać się w postaci choroby dopiero wiele lat później.

W zależności od stażu pracy i doświadczenia lekarza, częstość cięcia cesarskiego w ciąży w pełnym okresie ma znaczne różnice. Kiedy rozważa rozszerzenie wskazań do cięcia cesarskiego w ciąży przedwczesnego ważne jest, aby wziąć pod uwagę śmiertelność kobiet w ciąży i po porodzie w przedwczesnego porodu, który według badań było 26,8% ogólnej liczby zgonów w ciąży kraju, porodu i po porodzie. Głównymi przyczynami zgonu były późne zatrucie (26,8%), choroby pozagałkowe (23,4%), krwawienie (21,9%), sepsa (12,4%).

41,4% kobiet z późną toksycznością było leczonych cesarskim cięciem; W patologii pozagenitalnej 13,4% jest dostarczanych przez cesarskie cięcie. Należy zauważyć, że przeważająca większość kobiet (61,8%) była leczona operacją cesarskiego cięcia. W tym samym czasie analiza śmiertelnych wyników w porodzie przedwczesnym wykazała, że 93,4% kobiet zmarło po porodzie. Tak więc operacja cięcia cesarskiego z ciążą przedwczesną, tak jak przy pilnej porodzie, pozostaje interwencją o wysokim ryzyku pod względem śmiertelności i zachorowalności u matek.

Wyniki analiz naukowych śmiertelności okołoporodowej pokazują, że ich główne przyczyny są niewydolność placentofetal kiedy szereg komplikacji podczas ciąży i zkstragenitalnyh chorób (zwłaszcza cukrzyca), narodziny uraz i uszkodzenie kombinacji rodzajowe z niewydolnością oddechową i niedodma płuc i wad rozwojowych płodu. Znajomość głównych przyczyn śmiertelności okołoporodowej pozwala zidentyfikować uzasadnione sposoby zmniejszenia ich zarówno w okresie przed- jak i wewnątrznaczyniowym oraz po urodzeniu. W szczególności podejmuje się próby zbadania wpływu aktywnej fazy porodu i metody podawania na częstość krwotoków śródczaszkowych. Liczne badania wykazały, że ogólna częstość występowania krwawień, które pojawiły się w pierwszych 7 dniach życia, była w przybliżeniu taka sama jak cesarskiego cięcia we wczesnych i późnych okresach porodu, ale czas ich występowania zmieniana. U większości dzieci, wyodrębnionych z cięcia cesarskiego przed aktywną fazą porodu, krwotoki rozwinęły się w ciągu pierwszej godziny życia. U dzieci z aktywnej fazy porodu dostarczania oznaczony przebieg wylewu do stopnia III-IV, niezależnie od sposobu podawania.

We wcześniejszych badaniach omówionych produkcji cesarskie cięcie zamka przedwczesnego porodu i obecność bliźniąt z owoców o masie ciała poniżej 2500 g, w przypadku jednej z nich znajduje się w pozycji zamka. Na przykład, jeśli cięcie cesarskie zamka płód i 32-36 tydzień ciąży wykonano z masy owoców 1501- 2500 g, liczba dzieci, które zmarły po operacji było 16 razy mniej niż w przedwczesnego porodu drogą pochwową. Należy zauważyć, że stan noworodków urodzonych przez cesarskie cięcie był znacznie lepszy.

W tym przypadku ciężki i umiarkowany stopień asfiksji był 2,5 razy mniejszy w grupie dzieci urodzonych podczas cesarskiego cięcia. Dlatego zaleca się, aby operacja ta była szerzej stosowana w porodzie przedwczesnym. Inni autorzy, pomimo zwiększenia częstości operacji cięcia cesarskiego z prezentacją płodu miednicy i przedwczesnego porodu, nie zauważyli różnic w stanie dzieci ważących od 1501 do 2500 g w porównaniu do dzieci urodzonych przez naturalne kanały urodzenia. Dlatego też wiele położnych uważa, że zmniejszenie umieralności okołoporodowej powinno nastąpić z powodu zapobiegania przedwczesnemu porodowi, ciągłego monitorowania płodu.

Według współczesnych danych częstotliwość cięcia cesarskiego z ciążą przedwczesną wynosi około 12%. W niemal połowie przypadków wykonuje się ją planowo, co piąta kobieta - w związku z krwawieniem i miedniczną prezentacją płodu lub jego hipotrofią. W przypadku połowy kobiet operacja jest wydawana w trakcie certyfikatu generycznego. Większość autorów ma tendencję do rozważania bardzo niskiej masy ciała (mniejszej niż 1500 g) w cesarskim cięciu, które wymaga dalszych badań. Na uwagę zasługują wyniki cesarskiego cięcia do 32 tygodnia ciąży. W tym przypadku głównymi wskazaniami do zabiegu są: ostra dysfunkcja płodu, przewlekłe niedotlenienie, przedwczesne porody samo w sobie, ciąża mnoga i nieuniknione przedwczesne porody, choroby matki, połączone wskazania. Około 70 % dzieci urodzonych przed 32 tygodniem ciąży miało prawidłowy rozwój psychoruchowy, gdy obserwowano go do 5 lat. W przekonujący sposób pokazano korzyści płynące z operacyjnego podawania jamy brzusznej w przypadku wcześniejszej obecności miednicznej prezentacji płodu. Niektórzy autorzy uważają, że wynik operacji dla noworodka wpływa na nacięcie na macicy, ponieważ w okresach ciąży 26-32 tygodni i wadze płodu od 501 do 1500 g, konieczne jest bardzo ostrożne dostarczanie. W tym samym czasie, w trakcie tego okresu obserwuje się słabe rozmieszczenie dolnego odcinka macicy i obwód głowy w ciągu 28 tygodni, około 25 cm, a w 32 tygodniu ciąży, długość płodu 30 cm, 23 cm, odpowiednio po 26 tygodniach i 28 cm w 32 tygodniu ciąży.

Jednocześnie niektórzy autorzy uważają, że przedwczesne noworodki, wyodrębnione z cięcia cesarskiego, mają wiele cech charakterystycznych w okresie noworodkowym. Wynik operacji dla płodu określają komplikacje związane z ciążą, obecnością i stanem blizn na macicy, chorobami pozagenarnymi matki oraz stopniem dojrzałości płodu. Uważa się, że w nowoczesnych warunkach cięcia cesarskie w przypadku przedwczesnej ciąży, a zwłaszcza w obecności blizny na macicy, powinny być wykonywane tylko na podstawie ścisłych wskazań od matki.

Pomimo faktu, że wielu autorów powstrzymał się od cesarskiego zamka i masy płodu mniej niż 1500 g, ale należy zauważyć, że częstość poporodowej śmierci dzieci w ciągu 2 razy mniejsze o cięciu cesarskim, a częstotliwość Niska Oceny Apgar i wewnątrzczaszkowego krwotok nie różni się w obu grupach. Największą częstością operacji był okres ciąży wynoszący 29-34 tygodnie. Jednocześnie należy zauważyć, że lekarze nie są w stanie nauczyć się wydać na świat dziecko w przypadku położenia miednicowego, ponieważ każdy uczeń rocznie jest to konieczne, dwa urodzenia w przypadku położenia miednicowego. Dlatego częstotliwość cięcia cesarskiego z prezentacją miednicy może wzrosnąć w przyszłości i osiągnąć 100%. Obecnie, z przedstawieniem zamka, wszystkie porody muszą kończyć się operacją cięcia cesarskiego. Nie stwierdzono jednak istotnej korelacji między wskaźnikami umieralności okołoporodowej a częstością cięcia cesarskiego. Dlatego też, aż do chwili obecnej, problem jest poważny - czy cesarskie cięcie zmniejsza ryzyko porodu podczas przedwczesnego porodu płodu w prezentacji miednicy.

W związku z tym stosowanie cięcia cesarskiego nie zmniejsza częstości występowania niedotlenienia, urazu porodowego, encefalopatii lub śmiertelności noworodków. W związku z powyższym stwierdza się, że przy porodzie przedwczesnym w postaci miednicy cięcie cesarskie w wieku 29-36 tygodni nie ma przewagi nad porodem przez naturalne kanały urodzenia. Operacja do 29 tygodni w większości przypadków może być uzasadniona. Ustalono również, że wady rozwojowe płodu i upośledzenie oddechowe płodu częściej występują w postaci miednicy płodu.

On zasługuje na wiele uwagi kwestii zachorowalności i śmiertelności wcześniaków urodzonych w pozycji zamka, z waga urodzeniowa 1500 g lub mniej, w zależności od sposobu podawania (dopochwowy lub brzucha sposób dostawy). W kilku badaniach opartych na niewielkiej liczbie obserwacji stwierdzono, że wpływ sposobu dostarczania na śmiertelność niemowląt nie został ujawniony. Przyczyną umieralności niemowląt w obu grupach były krwotoki śródczaszkowe i skrajna niedojrzałość. Obiektywne metody badawcze (wartość pH we krwi pępowinowej, Apgar i wsp.) Pokaż, że niemowlęta wydobyte chirurgicznie miał lepsze parametry adaptacyjne w stosunku do dzieci, przez pochwę. Badania te wskazują na korzystny wpływ terminowego i łagodnego porodu przez cesarskie cięcie na częstość występowania niemowląt o niskiej masie urodzeniowej urodzonych w prezentacji miednicy. W szczególności cięcie cesarskie może zmniejszyć śmiertelność okołoporodową u noworodków o 50% w miednicy i niskiej masie ciała. Ponadto, dzieci odzyskane przez cesarskie cięcie miały mniejszą częstość w porównaniu do dzieci urodzonych przez naturalne znamiona. Dlatego też wyciąga się wnioski nawet na temat poszerzenia wskazań do brzucha u dzieci z niską masą urodzeniową.

Dużą uwagę przywiązuje się do zagadnień związanych z zarządzaniem ciążą i porodem w ciążach mnogich. W wielu współczesnych dzieł jest podważa, że zwiększona częstotliwość cięcia cesarskiego by poprawić warunki życia dzieci po urodzeniu. Należy podkreślić fakt, że po 35 tygodniach ciąży noworodka dla drugiego płodu nie jest zależny od sposobu dostawy. Inni autorzy uważają, że jeśli drugi płód nie jest w głowowej prezentacji, konieczne jest, aby produkować cięciu cesarskim, nawet w obliczu, jeśli pierwszy płód urodziła siłami natury. Niektórzy badacze uważają, że dzieci w masie powyżej 1500 g urodzenia dopochwowo również bezpieczne, jak w cesarskiego cięcia. Jednakże, niektórzy autorzy uważają, że wydobycie płodu do miednicy końca z drugim masy ciała płodu powyżej 1500 g najbardziej korzystnego alternatywnego cięcia poprzecznego i obrotu zewnętrznego. Dlatego optymalny wybór sposobu dostarczenia drugiego bliźniaczego płodu pozostaje kontrowersyjne współczesnym położnictwie. Zewnętrzny obrót drugiego płodu w prezentacji miednicy bliźniąt jest stosunkowo nowym osiągnięciem w leczeniu ciąży mnogiej. Jednakże liczne badania wykazały, że zwoju zewnętrznego związana z dużą liczbą uszkodzeń niż ekstrakcji płodu do miednicy końca. W tym samym czasie nie było różnic w śmiertelności noworodków z tymi metodami porodu. W ten sposób ekstrakcja płodu do drugiego końca miednicy bliźniąt ciężaru płodu powyżej 1500 g jest alternatywą cesarskie cięcie lub obrót zewnętrznego. Jak dotąd jednak niewiele jest badań porównawczych w tej kwestii. Jest to prawdopodobnie spowodowane brakiem pracy nad rozwojem płodu w bliźniaczych ciążach. Rozwój płodu w czasie ciąży bliźniaczej zależy od parametrów, takich jak stan i obecności kosmówki zespoleń mezhplodnyh w łożysku w przypadku bliźniąt bliźniaki. Należy zauważyć, że w przypadku ciąży bliźniaczej w 32-34 tygodniu wzrost płodu ulega spowolnieniu. Tak więc masa ciała nowo narodzonych bliźniąt jest o 10% mniejsza niż masa płodu w pojedynczej ciąży. Zmniejszenie tempa wzrostu może dotyczyć zarówno bliźniaków, jak i jednego z nich, a różnica ta może wynosić 25%. Zwolnienie rozwoju płodu wpływa przede wszystkim na długość i masę ciała dziecka. W badaniu stanu noworodków odzyskanych przez cesarskie cięcie, konieczne jest, aby wziąć pod uwagę wpływ znieczulenia i czasu trwania odstępu: nacięcie macicy - dostawa jest stan noworodka. W tym przypadku, jeżeli długość tego przedziału był mniejszy niż 90 sekund, to bardziej wyraźne mleczanowa w warunkach znieczulenia zewnątrzoponowego. Wraz z wydłużeniem tego odstępu w warunkach ogólnego znieczulenia nastąpił również wzrost kwasicy. Aby zminimalizować niemowląt traumatyzacji, zwłaszcza z małą masę, jest obecnie w stanie techniki cięcie wielkie znaczenie przywiązuje się do pionowej części macicy w swoim dolnym segmencie, zwłaszcza w pozycji poprzecznej, łożysko Previa w wytwarzaniu macicy oraz obecność mięśniaków macicy w jego dolnym segmencie. Szczególne znaczenie ma pytanie podczas ekstrakcji płodu ważenia 1000-1500 g (isthmic niecielesną macicy wzdłużny widok w przekroju).

Zasadniczo uznać, że wzrost częstotliwości cięcia cesarskiego w ciąży przedwczesnego coraz częściej na podstawie wskaźników noworodkowych - niedojrzałości, okołoporodowego zakażenia, ryzyko urodzenia trauma dla matki, płodu i noworodka. Dlatego głosy wyrażane są w obronie przepisu, że cięcia cesarskiego nie należy wykonywać przed 32 tygodniami ciąży.

Podczas takiej oceny predykcyjna przedwczesne owocowych i z Hipotrofii (ostry opóźnionego wzrostu płodu): przeżywalność opóźnienia wzrostu płodu dzieci w cesarskiego cięcia jest obecnie prawie 40% i wcześniaków - 75%. Głównymi przyczynami zgonów były łożysko (30%), malformacje płodu, wielowodzie, konflikty rezusów. Zasadniczo ryzyko zgonu dla płodów ważących mniej niż 1500 g jest znacznie wyższe w porodzie pochwowym niż w przypadku cięcia cesarskiego. Przewidywania dla płodu ciąży mniej niż 28 tygodni zwykle niepewne w 28-32 tygodniu ciąży - jest bardziej korzystne. Ważne jest, aby podkreślić, że ryzyko noworodkowego zespołu niewydolności oddechowej jest proporcjonalna do czasu trwania ciąży i prawdopodobnie wyższe u niemowląt, cesarskie cięcie, niż do pochwy kanał rodny.

W literaturze istnieją przesłanki wskazujące na zwiększone ryzyko wystąpienia zespołu zaburzeń oddechowych, w zależności od wskazań do cesarskiego cięcia, w tym krwawienia prenatalnej, cukrzyca, zaburzenia kardiotokogrammu płodu, poranne mdłości u kobiet w ciąży. Zespół niewydolności oddechowej zwiększa się wraz ze spadkiem masy ciała dziecka: przy 1000-1499 g - 25%; 1500-1999 g - 14%; 2000-2499 g - 7,1%.

Zatem potrzeba szybkiego porodu z porodem przedwczesnym występuje w prawie 75% przypadków przed nadejściem porodu.

Główne wskazania do cięcia cesarskiego od strony płodu to:

• niedotlenienie płodu, głównie z powodu niewydolności płodu w wyniku późnej zatrucia, zwłaszcza w połączeniu z cukrzycą;
• prezentację miednicy płodu z objawami zaburzeń życia.

Prawie 50% cięć cesarskich z ciążą przedwczesną wykonuje się z początkiem porodu. Najczęstsze wskazania do niego to:

• poprzeczne i ukośne położenie płodu;
• pogorszenie płodu w stosunku do patologii pozagenerkowej (głównie cukrzyca) u kobiet w ciąży;
• grożące pęknięciem macicy;
• nieskuteczność indukcji w wypływie płynu owodniowego.

Podsumowując, należy stwierdzić, że śmiertelność okołoporodowa cesarskiego cięcia u kobiet w ciąży wcześniaków tylko 1,3 razy śmiertelność okołoporodowa dopochwowe (w okresie okołoporodowym śmiertelności 3-6 razy wyższe niż przy cięciu cesarskim pochwy znamiona).

Najwyższa okołoporodowe straty obserwuje się u niemowląt o masie 1500 g lub mniej, jak w dostarczaniu roboczego, podczas porodu i pochwową i śmiertelności okołoporodowej, w obu przypadkach w zasadzie równe i wyższe niż 75% we wszystkich lat obserwacji. Oznacza to, że w przypadku braku wysoko rozwinięte usługi masy noworodków i niemowląt poniżej 1500 g to względne przeciwwskazanie do dostarczania brzusznej sprzyjają płodu cięcia cesarskiego w takich okolicznościach należy głównie dla zdrowia matki.

Dlatego kobiety z przedwczesnym porodem powinny być skierowane do grupy wysokiego ryzyka. Mają historię poronienia, sztucznego przerwania ciąży, nieprawidłowości narządów płciowych, chorób pozagenitalnych. Dlatego w grupie kobiet z różnymi powikłaniami położniczymi częstość porodu przedwczesnego jest większa. Poród powinien być wykonywany w specjalistycznym szpitalu położniczym, gdzie istnieje możliwość zapobiegania możliwym powikłaniom od matki i płodu.

[1], [2], [3], [4], [5], [6], [7]