Cięcie cesarskie w przypadku przedwczesnej ciąży

Jak wiadomo, problemowi „traumy okołoporodowej” przypisuje się obecnie w medycynie duże znaczenie. Dlatego też, mimo szerokiej wiedzy w tym zakresie, indywidualne ryzyko porodu samoistnego w przypadku ciąży przedwczesnej jest często niedoceniane tylko dlatego, że rozpatrywanie tego złożonego procesu w oparciu o kategorię „traumy” jest dość trudne i nietypowe.

Dzięki nowoczesnym metodom stosowanym w praktyce położniczej (echografia, tomografia komputerowa) wykazano, że nawet w okresie przedporodowym, przed rozpoczęciem porodu, możliwe są krwotoki mózgowe. Jednocześnie udało się uzyskać naukowe dowody na pochodzenie krwotoków wewnątrzczaszkowych w wyniku bezpośredniego oddziaływania skurczów porodowych na czaszkę płodu w trakcie porodu. Tak więc wpływ ciśnienia wewnątrzmacicznego na główkę płodu w drugim okresie porodu może sięgać 15 kg.

Niektórzy autorzy zagraniczni uważają, że patofizjologicznie i neurochirurgicznie poród nie odbywa się bez ukrytego urazu czaszkowo-mózgowego, tj. bez licznych zmian pod ciśnieniem w czaszce mózgowej i twarzowej, podstawie czaszki i połączeniu czaszkowo-szyjnym w narządzie osiowym kręgosłupa z towarzyszącymi zaburzeniami makro- i mikrokrążenia. Mózg embrionalny od momentu pojawienia się ma w pełni rozwinięte zróżnicowane neurony i w żadnym wypadku nie stanowi bezkształtnej jednorodnej masy. Dlatego nieodwracalne zaburzenia krążenia mogą tworzyć się w całym obszarze czaszkowo-mózgowym z rozległymi krwiakami podtwardówkowymi i śródkomorowymi oraz krwotokami śródgałkowymi.

Jednocześnie następująca kwasica mikrokrążeniowa przeradza się w zagrażający życiu obrzęk mózgu. Ogromne obciążenie płodu podczas porodu może ujawnić się jako choroba dopiero wiele lat później.

W zależności od stażu pracy i doświadczenia lekarza, częstość cięć cesarskich w ciążach donoszonych znacznie się różni. Rozważając kwestię rozszerzenia wskazań do cięcia cesarskiego w ciążach przedwczesnych, należy wziąć pod uwagę śmiertelność kobiet rodzących i rodzących w przypadku porodów przedwczesnych, która według badań wyniosła 26,8% ogólnej liczby kobiet ciężarnych, rodzących i rodzących, które zmarły w kraju. Głównymi przyczynami zgonów były późne zatrucia (26,8%), choroby pozagenitalne (23,4%), krwawienia (21,9%) i sepsa (12,4%).

41,4% kobiet z późną toksykozą urodziło się przez cesarskie cięcie; w przypadku patologii pozagenitalnej 13,4% urodziło się przez cesarskie cięcie. Należy zauważyć, że zdecydowana większość kobiet (61,8%) urodziła się przez cesarskie cięcie. Jednocześnie analiza śmiertelnych wyników porodów przedwczesnych wykazała, że 93,4% kobiet zmarło po porodzie. Tak więc cesarskie cięcie w ciąży przedwczesnej, jak również w porodach o czasie, pozostaje interwencją wysokiego ryzyka pod względem śmiertelności i zachorowalności matek.

Wyniki naukowej analizy śmiertelności okołoporodowej pokazują, że jej głównymi przyczynami są niewydolność płodowo-łożyskowa w szeregu powikłań ciążowych i chorób pozagenitalnych (zwłaszcza cukrzyca), uraz okołoporodowy i połączenie urazu okołoporodowego z niewydolnością oddechową i niedodmą płucną, a także wady rozwojowe płodu. Znajomość tych głównych przyczyn śmiertelności okołoporodowej pozwala nam nakreślić rozsądne sposoby ich zmniejszenia zarówno w okresie przedporodowym, wewnątrzporodowym, jak i poporodowym. W szczególności podejmowane są próby zbadania wpływu aktywnej fazy porodu i sposobu porodu na częstość krwotoków wewnątrzczaszkowych. Wiele badań wykazało, że ogólna częstość krwotoków, które rozwinęły się w pierwszych 7 dniach życia, była w przybliżeniu taka sama jak tych urodzonych przez cesarskie cięcie we wczesnym i późnym stadium porodu, ale czas ich wystąpienia był inny. U większości dzieci urodzonych przez cesarskie cięcie przed aktywną fazą porodu krwotoki rozwinęły się w ciągu 1 godziny życia. U dzieci urodzonych w aktywnej fazie porodu krwotok rozwijał się do stopnia III-IV niezależnie od metody porodu.

Wcześniejsze badania poruszały kwestię wykonania cięcia cesarskiego w położeniu miednicowym podczas porodu przedwczesnego oraz w przypadku bliźniąt z płodami o masie ciała poniżej 2500 g, jeśli jeden z nich znajduje się w położeniu miednicowym. Przykładowo, jeśli wykonano cięcie cesarskie w położeniu miednicowym i okresie ciąży 32-36 tygodni, a płód miał masę ciała 1501-2500 g, liczba noworodków, które zmarły po zabiegu, była 16 razy mniejsza niż w przypadku porodów przedwczesnych drogą naturalną. Należy zauważyć, że stan noworodków urodzonych przez cesarskie cięcie był znacznie lepszy.

W tym przypadku ciężkie i umiarkowane niedotlenienie było 2,5 razy mniejsze w grupie dzieci urodzonych przez cesarskie cięcie. Dlatego zaleca się szersze stosowanie tej operacji w porodach przedwczesnych. Inni autorzy, mimo wzrostu częstości cięć cesarskich w położeniu miednicowym i porodów przedwczesnych, nie stwierdzili różnic w stanie dzieci ważących od 1501 do 2500 g w porównaniu z dziećmi urodzonymi drogą naturalną. Dlatego też szereg położników uważa, że śmiertelność okołoporodową należy zmniejszyć poprzez zapobieganie porodom przedwczesnym i stały monitoring płodu.

Według współczesnych danych, częstość cięcia cesarskiego w ciąży przedwczesnej wynosi około 12%. W prawie połowie przypadków wykonuje się je planowo, u co piątej kobiety - z powodu krwawienia i położenia pośladkowego płodu lub jego hipotrofii. U połowy kobiet zabieg wykonuje się w trakcie porodu. Większość autorów skłania się obecnie do uznania bardzo niskiej masy ciała (poniżej 1500 g) podczas cięcia cesarskiego za zasługującą na dalsze badania. Na uwagę zasługują wyniki cięcia cesarskiego przed 32 tygodniem ciąży. W tym przypadku głównymi wskazaniami do zabiegu są: ostry stan zagrożenia życia płodu, przewlekłe niedotlenienie, sam poród przedwczesny, ciąża mnoga i nieuchronny poród przedwczesny, choroby matki, wskazania łączone. Około 70 % dzieci urodzonych przed 32 tygodniem ciąży miało prawidłowy rozwój psychoruchowy obserwowany do 5 lat. Przekonująco wykazano zalety operacyjnego porodu brzusznego w przypadku porodu przedwczesnego z położeniem pośladkowym płodu. Niektórzy autorzy uważają, że na wynik operacji noworodka wpływa nacięcie macicy, ponieważ w okresach ciąży 26-32 tygodni i masie płodu od 501 do 1500 g konieczne jest niezwykle ostrożne przeprowadzenie porodu. Jednocześnie w tych okresach obserwuje się słaby rozwój dolnego odcinka macicy, a obwód głowy w 28 tygodniu wynosi 25 cm, a w 32 tygodniu ciąży około 30 cm, długość płodu wynosi 23 cm w 26 tygodniu i 28 cm w 32 tygodniu ciąży odpowiednio.

Jednocześnie niektórzy autorzy uważają, że wcześniaki urodzone przez cesarskie cięcie mają szereg osobliwości w okresie noworodkowym. Wynik operacji dla płodu jest determinowany przez powikłania ciąży, obecność i stan blizny macicy, choroby pozagenitalne matki i stopień dojrzałości płodu. Uważa się, że we współczesnych warunkach cesarskie cięcie w przypadku wcześniactwa, a zwłaszcza w obecności blizny macicy, powinno być wykonywane wyłącznie według ścisłych wskazań matki.

Pomimo faktu, że wielu autorów powstrzymuje się od cięcia cesarskiego w położeniu miednicowym i masie płodu poniżej 1500 g, należy zauważyć, że częstość zgonów poporodowych dzieci jest 2 razy niższa w przypadku cięcia cesarskiego, a częstość niskich wyników w skali Apgar i krwotoków wewnątrzczaszkowych nie różni się w obu grupach. Największa częstość operacji wystąpiła w okresie ciąży 29-34 tygodni. Jednocześnie zauważono, że lekarze nie mają możliwości nauczenia się, jak rodzić dzieci w położeniu miednicowym, ponieważ na każdego ucznia przypadają dwa porody w położeniu miednicowym rocznie. Dlatego częstość cięć cesarskich w położeniu miednicowym może w przyszłości wzrosnąć i osiągnąć 100%. Obecnie wszystkie porody w położeniu miednicowym powinny kończyć się cesarskim cięciem. Jednak nie odnotowano istotnego związku między wskaźnikami śmiertelności okołoporodowej a częstością cięć cesarskich. Dlatego też do dziś pozostaje otwarte pytanie: czy cesarskie cięcie zmniejsza ryzyko porodu przedwczesnego z płodem w położeniu miednicowym?

Zatem zastosowanie cięcia cesarskiego nie zmniejsza częstości występowania niedotlenienia, urazu okołoporodowego, encefalopatii ani śmiertelności noworodków. Dlatego też stwierdza się, że w przypadku porodów przedwczesnych z płodem w położeniu miednicowym, zastosowanie cięcia cesarskiego w 29–36 tygodniu nie ma żadnych zalet w porównaniu z porodem drogami natury. Operacja przed 29 tygodniem może być uzasadniona w większości przypadków. Ustalono również, że wady rozwojowe płodu i niewydolność oddechowa płodu są częściej obserwowane w położeniu miednicowym.

Kwestia zachorowalności i umieralności wśród wcześniaków urodzonych w położeniu miednicowym z masą urodzeniową 1500 g lub mniejszą, w zależności od sposobu porodu (poród drogami natury lub drogami brzusznymi), zasługuje na szczególną uwagę. Kilka badań opartych na niewielkiej liczbie obserwacji prowadzi do wniosku, że nie zidentyfikowano wpływu sposobu porodu na umieralność niemowląt. Przyczynami umieralności niemowląt w obu grupach były krwotok wewnątrzczaszkowy i skrajna niedojrzałość. Obiektywne metody badawcze (wartość pH we krwi pępowinowej, ocena według skali Apgar itp.) pokazują, że noworodki wydobyte chirurgicznie miały lepsze parametry adaptacyjne w porównaniu z dziećmi urodzonymi drogami natury. Badania te wskazują na korzystny wpływ terminowego i delikatnego porodu przez cesarskie cięcie na zachorowalność niemowląt o niskiej masie urodzeniowej urodzonych w położeniu miednicowym. W szczególności cesarskie cięcie może zmniejszyć okołoporodową śmiertelność w położeniu miednicowym i u niemowląt o niskiej masie urodzeniowej o 50%. Ponadto dzieci urodzone przez cesarskie cięcie miały niższą zachorowalność w porównaniu do dzieci urodzonych drogami natury. Dlatego też wysunięto wnioski na temat rozszerzenia wskazań do porodu drogą brzuszną u dzieci z niską masą urodzeniową.

Kwestie związane z prowadzeniem ciąży i porodu w przypadku ciąż mnogich zasługują na dużą uwagę. Wiele współczesnych badań kwestionuje, czy zwiększenie częstotliwości cięć cesarskich poprawiłoby warunki życia dzieci przy porodzie. Należy podkreślić fakt, że po 35. tygodniu ciąży wynik noworodkowy drugiego płodu nie zależy od sposobu porodu. Inni autorzy uważają, że jeśli drugi płód nie znajduje się w położeniu główkowym, należy wykonać cesarskie cięcie, nawet jeśli pierwszy płód urodził się przez naturalny kanał rodny. Wielu badaczy uważa, że przy masie ciała dziecka powyżej 1500 g poród przez naturalny kanał rodny jest tak samo bezpieczny, jak cesarskie cięcie. Jednocześnie niektórzy autorzy uważają, że wydobycie płodu przez koniec miednicowy drugiego płodu ważącego ponad 1500 g jest najwłaściwszą alternatywą dla cesarskiego cięcia i wydania zewnętrznego. Dlatego optymalny wybór sposobu porodu drugiego płodu bliźniaków pozostaje kwestią kontrowersyjną we współczesnym położnictwie. Obrót zewnętrzny drugiego płodu w położeniu pośladkowym bliźniąt jest stosunkowo nowym osiągnięciem w leczeniu ciąż mnogich. Jednakże szereg badań wykazało, że obrót zewnętrzny wiąże się z wyższym wskaźnikiem niepowodzeń niż wydobycie płodu przez położenie pośladkowe. Jednakże nie stwierdzono różnic w śmiertelności noworodków pomiędzy tymi metodami porodu. Zatem wydobycie płodu przez położenie pośladkowe drugiego płodu bliźniąt ważących ponad 1500 g jest alternatywą dla cięcia cesarskiego lub obrotu zewnętrznego. Jednakże istnieje niewiele badań porównawczych na ten temat. Wynika to prawdopodobnie z niewystarczającej liczby badań nad rozwojem płodu w ciążach bliźniaczych. Na rozwój płodu w ciążach bliźniaczych wpływają takie parametry jak stan kosmówki i obecność zespoleń międzypłodowych w łożysku w przypadku bliźniąt jednojajowych. Należy zauważyć, że w ciążach bliźniaczych zahamowanie wzrostu płodu rozpoczyna się w 32-34 tygodniu. Tak więc masa ciała nowonarodzonych bliźniaków jest o 10% mniejsza od masy płodu w ciąży pojedynczej. Spadek tempa wzrostu może dotyczyć obu bliźniaków lub jednego z nich, a różnica ta może wynosić 25%. Spowolnienie rozwoju płodu wpływa przede wszystkim na długość i masę dziecka. Badając stan noworodków urodzonych przez cesarskie cięcie, należy wziąć pod uwagę wpływ znieczulenia i czasu trwania odstępu: nacięcie macicy – poród na stan noworodków. Ponadto, jeśli czas trwania tego odstępu był krótszy niż 90 s, kwasica była bardziej wyraźna w znieczuleniu zewnątrzoponowym. Wraz ze wzrostem tego odstępu w znieczuleniu ogólnym obserwowano również wzrost kwasicy. Aby zmniejszyć uraz noworodków, zwłaszcza tych o niskiej masie, obecnie w technice cięcia cesarskiego,dużą wagę przywiązuje się do pionowego nacięcia macicy w okolicy jej dolnego odcinka, zwłaszcza w położeniu poprzecznym, łożysku przodującym, podczas histerektomii i obecności mięśniaków macicy w jej dolnym odcinku. Zagadnienie to pozostaje szczególnie istotne przy wydobyciu płodu o masie 1000-1500 g (cieśniowo-korporalne z podłużnym nacięciem macicy).

Ważne jest, aby zdać sobie sprawę, że wzrost częstotliwości cięć cesarskich w ciążach przedwczesnych jest coraz częściej oparty na wskaźnikach neonatologicznych - niedojrzałości, infekcji okołoporodowej, ryzyku urazu okołoporodowego dla matki, płodu i noworodka. Dlatego pojawiają się głosy broniące stanowiska, że cięcia cesarskie nie powinny być wykonywane wcześniej niż w 32. tygodniu ciąży.

W ocenie prognostycznej płodów urodzonych przedwcześnie i płodów z hipotrofią (ciężkie zahamowanie wzrostu płodu): w przypadku zahamowania wzrostu płodu wskaźnik przeżywalności dzieci po cięciu cesarskim wynosi obecnie prawie 40%, a w przypadku wcześniactwa - 75%. Głównymi przyczynami zgonów były łożysko przodujące (30%), wady rozwojowe płodu, wielowodzie, niezgodność czynnika Rh. Zasadniczo ryzyko zgonu płodów o masie ciała poniżej 1500 g jest istotnie wyższe w przypadku porodu drogami natury niż w przypadku cięcia cesarskiego. Rokowanie dla płodu w okresie ciąży krótszym niż 28 tygodni jest zazwyczaj wątpliwe, w okresie ciąży 28-32 tygodni - korzystniejsze. Należy podkreślić, że ryzyko wystąpienia zespołu zaburzeń oddychania u noworodków jest proporcjonalne do wieku ciążowego i jest prawdopodobnie wyższe u noworodków urodzonych przez cesarskie cięcie niż u tych urodzonych drogami natury.

W literaturze istnieją wskazania dotyczące zwiększonego ryzyka zespołu zaburzeń oddechowych w zależności od wskazań do cięcia cesarskiego, w tym krwotoku przedporodowego, cukrzycy, nieprawidłowego kardiotokogramu płodu i zatrucia ciążowego. Zespół zaburzeń oddechowych zwiększa się wraz ze spadkiem masy ciała dziecka: przy 1000-1499 g - 25%; 1500-1999 g - 14%; 2000-2499 g - 7,1%.

Zatem konieczność przeprowadzenia zabiegu chirurgicznego w przypadku ciąży przedwczesnej pojawia się w prawie 75% przypadków przed rozpoczęciem się porodu.

Główne wskazania do cięcia cesarskiego ze strony płodu to:

• niedotlenienie płodu, spowodowane głównie niewydolnością płodowo-łożyskową z powodu późnej zatrucia, zwłaszcza w połączeniu z cukrzycą;
• położenie miednicowe płodu, gdy pojawiają się objawy zaburzenia funkcji życiowych.

Prawie 50% cięć cesarskich w przypadku przedwczesnej ciąży wykonuje się, gdy poród już się rozpoczął. Najczęstsze wskazania to:

• położenie poprzeczne i skośne płodu;
• pogorszenie stanu płodu na tle patologii pozagenitalnej (głównie cukrzycy) u kobiet w trakcie porodu;
• zagrażające pęknięcie macicy wzdłuż blizny;
• nieskuteczność indukcji porodu w przypadku odejścia płynu owodniowego.

Podsumowując, należy zauważyć, że śmiertelność okołoporodowa kobiet, u których ciąża przedwczesna zakończyła się cięciem cesarskim, jest tylko 1,3 razy wyższa niż śmiertelność okołoporodowa kobiet rodzących drogami natury (w przypadku ciąży donoszonej śmiertelność okołoporodowa kobiet rodzących drogą cięcia cesarskiego jest 3–6 razy wyższa niż kobiet rodzących drogami natury).

Najwyższe straty okołoporodowe obserwuje się wśród noworodków o masie ciała 1500 g lub mniejszej, zarówno w przypadku porodu operacyjnego, jak i porodu drogami natury, przy czym wskaźniki śmiertelności okołoporodowej w obu przypadkach są praktycznie identyczne i przekraczają 75% we wszystkich latach obserwacji. Oznacza to, że w przypadku braku rozwiniętej, wysoko wykwalifikowanej służby neonatologicznej, dziecko o masie ciała 1500 g lub mniejszej jest względnym przeciwwskazaniem do porodu drogą brzuszną w interesie płodu; cesarskie cięcie w takich warunkach powinno być wykonywane przede wszystkim ze wskazań życiowych ze strony matki.

Kobiety z porodami przedwczesnymi należy zatem zakwalifikować do grupy wysokiego ryzyka. Mają one stosunkowo częstą historię poronień, sztucznego zakończenia ciąży, nieprawidłowego rozwoju narządów płciowych i chorób pozagenitalnych. Dlatego częstość porodów przedwczesnych jest wyższa w grupie kobiet z różnymi powikłaniami położniczymi. Poród powinien odbywać się w specjalistycznym szpitalu położniczym, gdzie istnieją możliwości zapobiegania możliwym powikłaniom dla matki i płodu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]