Badania immunologiczne w poronieniu ciąży

Wskazania do badania immunologicznego: nawykowe poronienia o nieznanej przyczynie; brak zarodka w wywiadzie; poprzednia ciąża z wewnątrzmacicznym zahamowaniem wzrostu; wewnątrzmaciczna śmierć płodu na każdym etapie ciąży; choroby i schorzenia autoimmunologiczne; zakrzepica tętnicza i żylna w wywiadzie; trombocytopenia; nieudane zapłodnienie in vitro (IVF).

Leczenie antybiotykami, niektóre zabiegi fizjoterapeutyczne prowadzą do spadku odporności komórkowej i humoralnej. Okres przywracania wskaźników odporności do poziomu początkowego waha się od 3 do 6 miesięcy, dlatego przed rozpoczęciem terapii należy wykonać badania immunologiczne.

Jeśli wszystkie parametry odporności są obniżone, leczenie środkami przeciwbakteryjnymi należy łączyć ze środkami immunomodulującymi. Ciąża może być zalecana dopiero po przywróceniu parametrów odporności komórkowej i humoralnej, ponieważ odpowiednia odpowiedź immunologiczna organizmu jest niezbędna do prawidłowego przebiegu ciąży.

Badania immunologiczne u pacjentek z nawracającymi poronieniami.

• Immunofenotypowanie

Immunofenotypowanie subpopulacji limfocytów krwi obwodowej pozwala na identyfikację odchyleń od normy, a w szczególności na ocenę poziomu aktywowanych komórek, odpowiedzialnych za produkcję cytokin prozapalnych i autoprzeciwciał.

• Oznaczanie przeciwciał.

Istnieją 5 klas przeciwciał:

1. IgM - pojawiają się jako pierwsze w odpowiedzi na stymulację antygenem i są skuteczne w wiązaniu i aglutynacji mikroorganizmów (antygenów). Mają większą cząsteczkę niż inne immunoglobuliny i nie przenikają przez łożysko do płodu.
2. Przeciwciała IgG pojawiają się po IgM w odpowiedzi immunologicznej, przenikają do przestrzeni pozanaczyniowych i przechodzą przez łożysko do płodu.
3. IgA - główne przeciwciała zawarte w wydzielinach jelit, płuc, moczu. Ich główną funkcją jest zapobieganie przenikaniu antygenów z powierzchni do tkanek.
4. IgE - w normalnych warunkach stanowi mniej niż 1/10 000 wszystkich immunoglobulin surowicy, lecz w przypadku alergii jej zawartość wzrasta wielokrotnie, ponad 30-krotnie, a zawartość swoistych IgE ponad 100-krotnie.
5. IgD - działają na powierzchni limfocytów B, pełniąc funkcję regulacyjną.

Oznaczenie immunoglobulin trzech głównych klas (A, M, G) jest konieczne przy ocenie stanu odporności. Wzrost poziomu IgM obserwuje się podczas pierwotnej infekcji lub podczas zaostrzenia przewlekłej infekcji wirusowej. Niski poziom IgA jest podstawą do odmowy stosowania immunoglobulin w trakcie leczenia, ponieważ możliwe są powikłania anafilaktyczne. Największe znaczenie w praktyce położniczej ma oznaczenie swoistych przeciwciał na infekcje wirusowe i pasożytnicze.

Obecność immunoglobulin IgG specyficznych dla wirusa opryszczki pospolitej, cytomegalowirusa i toksoplazmy oznacza, że pacjent zetknął się z tymi antygenami w przeszłości i ma odporność, a gdy dojdzie do aktywacji zakażenia wirusem opryszczki pospolitej i/lub cytomegalowirusem, płód nie będzie cierpiał poważnie, a jeśli występują przeciwciała IgG przeciwko toksoplazmie, płód w ogóle nie zachoruje na tę chorobę.

Obecność swoistych IgM przy braku IgG oznacza, że występuje infekcja pierwotna. W obecności zarówno swoistych przeciwciał IgM, jak i IgG najczęściej występuje zaostrzenie przewlekłej infekcji wirusowej. Możliwe jest, że nie występuje zaostrzenie, ale występuje długotrwałe utrzymywanie się przeciwciał IgM.

Szczególną uwagę należy zwrócić na pacjentki, które nie mają przeciwciał przeciwko infekcjom, które mogą spowodować poważne uszkodzenie płodu w czasie ciąży - HSV, CMV, toksoplazmoza, różyczka. Takie pacjentki nazywane są seronegatywnymi. Przy kontakcie z czynnikiem zakaźnym do zakażenia dochodzi po raz pierwszy i odpowiednio wytwarzane są przeciwciała. Najpierw pojawiają się przeciwciała IgM, następuje tzw. konwersja i pacjentka z seronegatywnej staje się seropozytywna na określone zakażenie. W takim przypadku, jeśli infekcja powoduje wady rozwojowe płodu, najczęściej konieczne jest przerwanie ciąży, a nie jej podtrzymywanie, zwłaszcza jeśli konwersja została zaobserwowana w pierwszym trymestrze.

Dlatego przy określaniu nosicielstwa wirusa należy jednocześnie określić obecność i klasę specyficznych przeciwciał.

Ocena statusu interferonu wydaje się być niezwykle ważnym aspektem badania.

Interferon-y to grupa białek wytwarzanych w odpowiedzi na infekcję wirusową, a także pod wpływem lipopolisacharyny itp., wytwarzanych przez makrofagi IFN-a, fibroblasty IFN-R i komórki T (Th-1 helpers) IFN-y. Interferony stymulują komórki do wydzielania białek, które blokują transkrypcję wirusowego mRNA. Interferony są bardziej specyficzne gatunkowo niż inne cytokiny.

Wysoki poziom interferonu w surowicy zakłóca normalny rozwój łożyska, ograniczając inwazję trofoblastu i wywierając bezpośredni toksyczny wpływ na zarodek. Ocenia się poziom interferonu w surowicy, spontaniczną reakcję IFN leukocytów, produkcję IFN-a przez leukocyty podczas indukcji wirusem choroby Newcastle (NDV), produkcję alfa i beta IFN w odpowiedzi na immunomodulatory, aby wybrać najskuteczniejsze induktory dla konkretnego pacjenta (neovir, polyoxidonium, cycloferon, ridostin, lorifan, imunofan, derinat, temurit); produkcję IFN-y przez limfocyty podczas indukcji fitohemaglutyniną (PHA), konwaliną (ConA), enterotoksyną gronkowcową (SEA).

Nierównowaga układu interferonowego występuje u prawie wszystkich kobiet z nawykowymi poronieniami, szczególnie w przewlekłych infekcjach wirusowych i chorobach autoimmunologicznych. Nierównowaga ta wyraża się gwałtownym wzrostem stężenia interferonu w surowicy lub gwałtownym spadkiem produkcji wszystkich typów interferonu przez komórki krwi w odpowiedzi na różne induktory.

• Oznaczenie poziomu cytokin prozapalnych i regulatorowych wykonuje się metodą immunoenzymatyczną (ELISA) w surowicy krwi, śluzie, komórkach kanału szyjki macicy, supernatantach limfocytów aktywowanych in vitro.

Obecnie znanych jest ponad 30 cytokin. Tradycyjnie, na podstawie efektów biologicznych, zwyczajowo wyróżnia się:

• interleukiny - czynniki regulujące leukocyty (przebadano ich 17);
• interferony - cytokiny o przeważającej aktywności przeciwwirusowej;
• czynniki martwicy nowotworu, które mają działanie immunoregulacyjne i bezpośrednie działanie cytotoksyczne;
• czynniki stymulujące kolonie - cytokiny hematopoetyczne;
• chemokiny;
• czynniki wzrostu.

Cytokiny różnią się strukturą, aktywnością biologiczną i pochodzeniem, ale mają szereg podobnych cech charakterystycznych dla tej klasy cząsteczek bioregulacyjnych.

Prawidłowe funkcjonowanie układu cytokin charakteryzuje się: indywidualnym charakterem powstawania i przyjmowania cytokin; kaskadowym mechanizmem działania; lokalnością działania; redundancją; wzajemnymi powiązaniami i interakcjami składników. Normalnie cytokiny powstające podczas pierwotnej odpowiedzi immunologicznej praktycznie nie przedostają się do krwiobiegu, nie mają działania systemowego, tzn. ich działanie jest lokalne.

Wykrycie wysokiego poziomu cytokin we krwi obwodowej zawsze świadczy o zachwianiu zasady lokalnego funkcjonowania sieci cytokinowej, co obserwuje się w intensywnych, długotrwałych chorobach zapalnych o podłożu autoimmunologicznym, którym towarzyszy uogólniona aktywacja komórek układu odpornościowego.

Nadmiarowość układu cytokin objawia się tym, że każdy typ komórek układu odpornościowego jest zdolny do produkcji kilku cytokin, a każdy typ cytokin może być wydzielany przez różne komórki. Ponadto wszystkie cytokiny charakteryzują się polifunkcyjnością z silnymi nakładającymi się efektami. Tak więc manifestacja ogólnych i miejscowych objawów zapalenia jest powodowana przez szereg cytokin: il-1, il-6, il-8, TNFa, czynniki stymulujące kolonie.

IL-2, IL-4, IL-7, IL-9, IL-13, IL-15, TNFa uczestniczą w proliferacji limfocytów T. Taka duplikacja zapewnia niezawodność kaskady cytokin. Pod wpływem specyficznych antygenów limfocyty pomocnicze T różnicują się w dwie subpopulacje: Th1 i Th2, które różnią się antygenami głównego kompleksu zgodności tkankowej i wytwarzanymi cytokinami. Th1 wydzielają głównie cytokiny prozapalne, a Th2 – regulacyjne, powodujące głównie reakcje humoralne hematopoezy, angiogenezy.

Uogólniona natura uwalniania cytokin objawia się szeregiem efektów systemowych. Wiadomo, że śmiertelność w przypadku wstrząsu septycznego jest determinowana nie tyle przez wpływ endotoksyny, co przez zwiększony poziom cytokin prozapalnych, które powstają w odpowiedzi na jej wprowadzenie.

Najważniejszymi antagonistami cytokin prozapalnych są cytokiny regulatorowe – il-4, il-10.

Układ cytokinowy, mimo całej swojej różnorodności, stanowi jedną i integralną sieć, a zaburzenia w jej funkcjonowaniu mogą prowadzić do załamania samoregulacji, zmiany kierunku odpowiedzi immunologicznej, co nabiera szczególnego znaczenia we wczesnych stadiach rozwoju embrionalnego.

Dlatego niezwykle ważne jest, aby wszystkie parametry cytokin znajdowały się w granicach normy w przededniu ciąży. Prawidłowy przebieg ciąży w dużej mierze zależy od stosunku efektów immunomodulacyjnych i immunosupresyjnych w endometrium, trofoblastach, a następnie w łożysku, w regulacji których biorą bezpośredni udział składniki układu cytokinowego.

• Badanie autoprzeciwciał.

Autoimmunizacja jest lustrzanym odbiciem tolerancji, wskazującym na utratę tolerancji przez organizm, odporność na własne antygeny. Normalnie układ odpornościowy hamuje autoreaktywność limfocytów za pomocą regularnych mechanizmów. Ich zaburzenie może prowadzić do patologii autoimmunologicznej. W literaturze opisano wiele wariantów rozwoju autoimmunizacji. Przyjmuje się, że wewnątrzkomórkowe zakażenie wirusowe zmienia naturę antygenową „swojej” komórki, w wyniku czego mogą pojawić się przeciwciała przeciwko „swojej” komórce. Możliwe jest, że mikroorganizmy mają wspólne antygeny z organizmem człowieka, w takim przypadku nie dochodzi do wystarczającej eliminacji wszystkich autoreaktywnych limfocytów B i pojawiania się autoprzeciwciał. Zakłada się obecność wpływów genetycznych na poziomie limfocytów B, subpopulacji komórek T, makrofagów, tkanek docelowych i hormonów.

Choroby autoimmunologiczne są częstsze i poważniejsze u kobiet. W ostatnich latach uwaga naukowców na całym świecie skupiła się na procesach autoimmunologicznych w ciele człowieka, szczególnie w praktyce położniczej. Przeprowadzono wiele badań, aby zrozumieć znaczenie tych zaburzeń, w tym w patologii położniczej.

Najistotniejszym zaburzeniem autoimmunologicznym dla praktyki położniczej jest zespół antyfosfolipidowy. Częstość występowania zespołu antyfosfolipidowego wśród pacjentek z nawykowymi poronieniami wynosi 27-42%.

Antykoagulant toczniowy oznacza się metodami hemostazologicznymi. Antykoagulant toczniowy ma duże znaczenie w praktyce położniczej. Uważa się, że wykrycie antykoagulantu toczniowego we krwi jest jakościowym objawem wpływu pewnych poziomów autoprzeciwciał przeciwko fosfolipidom (kardiolipina, fosfatydyloetanol, fosfatydylocholina, fosfatydyloseryna, fosfatydylinazytol, kwas fosfatydylowy) na stan hemostazy.

Grupę ryzyka występowania autoprzeciwciał przeciwko fosfolipidom stanowią pacjentki, u których w wywiadzie chorobowym stwierdzono: nawykowe poronienia o nieznanej przyczynie, wewnątrzmaciczną śmierć płodu w drugim i trzecim trymestrze ciąży, zakrzepicę tętniczą i żylną, choroby naczyń mózgowych, małopłytkowość o nieznanej przyczynie, fałszywie dodatnie wyniki testów na kiłę, wczesną zatrucie w drugiej połowie ciąży, wewnątrzmaciczne zahamowanie wzrostu płodu, choroby autoimmunologiczne.

Przeciwciała antykardiolipinowe, przeciwciała przeciwko innym fosfolipidom, fosfoetanoloaminie, fosfatydylocholinie, fosfatydyloserynie i kwasowi fosfatydylowemu oznacza się metodą immunoenzymatyczną Elisa.

Jak uważają badacze, ta sama pula komórek układu odpornościowego produkuje nie tylko przeciwciała przeciwko fosfolipidom, ale także inne przeciwciała: przeciwciała anty-DNA, przeciwciała przeciwjądrowe, przeciwciała przeciwtarczycowe, przeciwciała przeciwplemnikowe. Uważa się, że przeciwciała te odpowiadają za 22% nawykowych poronień o genezie immunologicznej i około 50% niepłodności o niejasnej genezie i niepowodzeń zapłodnienia in vitro.

Te przeciwciała mogą być skierowane zarówno przeciwko podwójnym, jak i pojedynczym cząsteczkom DNA, a także przeciwko polinukleotydom i histonom. Najczęściej wykrywa się je w chorobach autoimmunologicznych, ale mogą występować przeciwciała bez manifestacji choroby autoimmunologicznej. Inni badacze nie podzielają tego punktu widzenia. Według ich badań te autoprzeciwciała są niespecyficzne, często przejściowe, nie ma danych naukowych wyjaśniających mechanizm ich działania w poronieniach nawykowych. Według badań należy mieć na uwadze te przeciwciała, ponieważ mogą być markerami problemów autoimmunologicznych i chociaż nie ma jeszcze naukowego wyjaśnienia mechanizmu ich działania, ciąża zawsze przebiega z powikłaniami w postaci niewydolności łożyska, zahamowania wzrostu wewnątrzmacicznego.

W ostatnich latach przeprowadzono badania nad znaczeniem przeciwciał przeciwko hormonom. Pula komórek produkujących przeciwciała CD 19+5+. Aktywacja tych komórek prowadzi do pojawienia się autoprzeciwciał przeciwko hormonom, które są niezbędne do prawidłowego przebiegu ciąży: estradiolowi, progesteronowi, gonadotropinie kosmówkowej, hormonom tarczycy i hormonowi wzrostu.

Przy nadmiarze CD19+5+ z powodu obecności autoprzeciwciał do hormonów obserwuje się szereg objawów klinicznych tego zespołu: niedobór fazy lutealnej, niewystarczającą odpowiedź na stymulację owulacji, zespół „opornego jajnika”, przedwczesne „starzenie się” jajników i przedwczesną menopauzę. Gdy pojawiają się autoprzeciwciała, działanie aktywowanych CD19+5+ prowadzi do wczesnych zaburzeń implantacji, martwicy i stanu zapalnego w błonie doczesnej, zaburzeń formowania fibrynoidów i nadmiernego odkładania się fibryny. Podczas zapłodnienia in vitro u tych pacjentek występuje powolny podział i fragmentacja zarodków, powolny wzrost poziomu gonadotropiny kosmówkowej w czasie ciąży, uszkodzenie woreczka żółtkowego i krwiaki podkosmówkowe.

W naszej klinice możemy oznaczać jedynie przeciwciała przeciwko gonadotropinie kosmówkowej i przywiązujemy do tego aspektu dużą wagę w przypadku poronień nawykowych.

Ta sama pula komórek produkuje autoprzeciwciała przeciwko neuroprzekaźnikom, w tym serotoninie, endorfinom i enkefalinom. W obecności tych przeciwciał obserwuje się oporność jajników na stymulację, zmniejszone krążenie krwi w macicy, ścieńczenie endometrium, częstą depresję, fibromialgię, zaburzenia snu, w tym nocne poty, ataki paniki itp.

Niestety wiele metod wykrywania autoprzeciwciał nie jest standaryzowanych i wymaga wyjaśnienia mechanizmu działania. Praktycy muszą wiedzieć o istnieniu tego kierunku badań w przypadku poronień o niejasnej genezie, kierować się do wyspecjalizowanych laboratoriów i oddziałów, a nie rozwiązywać tego problemu, przepisując no-shpa i progesteron.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]