Naruszenie układu hemostazy i poronienia ciąży

Stan układu hemostatycznego określa przebieg i wynik ciąży dla matki i płodu. W ostatnich latach nastąpił znaczny liczba publikacji, wskazując na istotną rolę zakrzepicy powikłań nawykowe poronienia, obumarcia płodu, przedwczesne odklejenie łożyska, w rozwoju stanu przedrzucawkowego, opóźnienie wzrostu wewnątrzmacicznego.

Podstawowe mechanizmy hemostazy

System hemostazy lub układu regulacji stanu skupienia krwi (PACK) jest układem biologicznym, który zapewnia regulację stanu skupienia krwi i utrzymanie niezbędnego potencjału hemostatycznego dla organizmu. System PACK jest mozaiką, tj. Potencjał hemostatyczny w różnych częściach przepływu krwi nie jest taki sam. Ten stan jest normalny dla systemu funkcjonalnego. System regulacji stanu skupienia krwi obejmuje:

• centralne narządy układu - szpik kostny, wątroba, śledziona;
• formacje obwodowe - komórki tuczne, endometrium i inne warstwy ściany naczyniowej, komórki krwi;
• lokalne systemy regulacyjne - autonomiczny układ nerwowy, struktury podkorowe.

System hemostazy jest regulowany przez złożone mechanizmy neurohumoralne. Mechanizmy te stwarzają warunki, w których lokalnie rozpoczęty proces krzepnięcia, niezbędny do zatrzymania krwawienia, nie przechodzi podczas normalnego funkcjonowania układu w procesie ogólnej koagulacji wewnątrznaczyniowej.

Istnieją cztery główne ogniwa w systemie hemostazy:

1. Połączenie naczyniowe-płytkowe;
2. Prokoagulyantı;
3. Jednostka fibrynolityczna;
4. Związek inhibitorów krzepnięcia krwi.

Połączenie naczyniowe-płytkowe

Połączenie naczyniowo-płytkowe układu hemostatycznego często określa się jako pierwotną hemostazę. Śródbłonek naczyń krwionośnych odgrywa ważną rolę w utrzymaniu stanu skupienia krwi krążącej. Jest to spowodowane następującymi cechami:

1. zdolność do tworzenia i uwalniania do krwi silnego inhibitora agregacji płytek - prostacykliny (metabolit kwasu arachidonowego);
2. wytwarzanie fibrynolizy aktywatora tkankowego;
3. niemożność skontaktowania się z aktywacją układu krzepnięcia krwi;
4. wytworzenie potencjału przeciwzakrzepowego na granicy krwi / tkanki przez utrwalenie kompleksu heparyna-antytrombina III na śródbłonku;
5. zdolność usuwania aktywowanych czynników krzepnięcia z krwiobiegu.

Udział płytek w hemostazie jest określona na podstawie ich zdolności do przylegania w miejscu uszkodzenia śródbłonka, proces ich agregacji i tworzenia pierwotnego czopa z płytek krwi, jak również ich zdolność do utrzymania skurcz naczyń od wydzielania substancji naczyniowo czynnych. - epinefryna, norepinefryna, serotonina ADP, itd., A także tworzyć gromadzić i wydzielać substancje, które sprzyjają przyleganiu i agregacji.

Tak więc, liczne badania wykazały, że pierwotna hemostaza jest głównie prowadzona przez płytki krwi, a nie przez krzepnięcie krwi. Wiodąca rola w realizacji pierwotnej hemostazy należy do funkcji adhezyjnej agregacji płytek krwi.

Przyczepność - przyleganie płytek krwi do uszkodzonych części ścianki naczyń, włókien kkollagenovym w ścianie naczynia na mikrofibrinu i elastyny. Główną kofaktory plazmowego procesu są jony wapnia i białko syntetyzowane w śródbłonku - czynnik von Willebranda oraz glikoproteiny błony płytek. Fizjologicznym celem adhezji jest zamknięcie defektu ściany naczynia. Równocześnie z adhezją zachodzi agregacja płytek. W ten sposób płytki, nie tylko sklejone ze sobą, ale także stosować do przylegających płytek krwi, w ten sposób tworząc krzepnięcia wtyczkę. W adhezji i agregacji płytek krwi, proces sekrektiruyutsya Granulaty zawierające substancje, które polepszają proces agregacji i tworząca drugą falę. Reakcji uwalniania czynników płytek. - ADP, epinefryna, norepinefryna, serotonina, czynnik antigeparinovogo beta-tromboglobuliny itp Później wydzielane granulki zawierające enzymy lizosomalne (reakcji uwalniania II). Wydajność adrenalina, noradrenalina i serotonina nie tylko zwiększa agregację, ale również przyczynia się do wtórnego skurcz naczyń krwionośnych, które towarzyszy mocującej niezawodnego wtyczki płytek w miejscu uszkodzenia naczynia. Interakcja płytkowych i osocza czynników strefy hemostatyczny utworzone trombiny, który nie tylko zwiększa agregację płytek krwi, ale także stymulator krzepnięcia utworzone ze skrzepu fibryny, które stają się gęste i nieprzepuszczalne dla plazmy i serwatki jest jej wycofania.

W dużym stopniu mechanizm agregacji płytek stał się jasny po odkryciu prostaglandyn w płytkach krwi i ścianie naczynia. Różne czynniki agregujące aktywują fosfolipazę Al, która powoduje odszczepienie fosfolipidów z kwasu arachidonowego, silnego czynnika agregującego. Pod wpływem syntetazy prostaglandynowej powstają cykliczne endonadtlenki prostaglandyn, które stymulują migotanie płytek i mają silne działanie agregacyjne. Pod wpływem syntazy tromboksanowej w trombocytach syntetyzuje się tromboksan A1. Ten ostatni sprzyja transportowi Ca2 ⁺ w ^płytce krwi, co prowadzi do powstania ADP - głównego endogennego stymulatora agregacji. Poziom uniwersalnego transportera biologicznego cAMP reguluje cyklaza adenylanowa, która katalizuje reakcję ATP-cAMP.

Podobny proces zachodzi w śródbłonku naczyniowym - pod wpływem syntetyzy prostaglandyn z kwasu arachidonowego powstają endoperoksyny prostaglandyn. Ponadto, pod wpływem syntazy prostacykliny, powstaje prostacyklina (prostaglandyna L), która ma silne działanie dezagregacyjne i aktywuje cyklazę adenylanową.

Tak więc tzw. Tromboksan - równowaga prostacyklin jest jednym z głównych regulatorów stanu napięcia ścian naczyń i agregacji płytek krwi.

Hormaza prokoagulacyjna

W procesie krzepnięcia krwi biorą udział związki zawarte w osoczu (prokoagulanty). Jest to złożony wieloetapowy proces enzymatyczny, który można warunkowo podzielić na 3 etapy.

• Stadium I - kompleks reakcji prowadzących do powstania protrombiny aktywnego kompleksu lub protrombinazy. Skład kompleksu obejmuje czynnik X, trzeci czynnik płytek krwi (fosfolipid), czynnik V i jony Ca ²⁺. To najtrudniejsza i najdłuższa faza.
• II etap - pod wpływem protrombinazy protrombina przechodzi do trombiny.
• III etap - pod wpływem fibrynogenu trombiny przechodzi do fibryny.

Kluczowym punktem w tworzeniu protrombinazy jest aktywacja czynnika X krzepnięcia krwi, co można osiągnąć za pomocą dwóch głównych mechanizmów wyzwalania procesu krzepnięcia, zewnętrznego i wewnętrznego.

Przy zewnętrznym mechanizmie krzepnięcie jest stymulowane przez przyjmowanie tromboplazminy (III lub kompleksu fosfolipid-apoproteiny III) do plazmy. Mechanizm ten określa się za pomocą testu czasu protrombinowego (PT).

Przy wewnętrznym mechanizmie koagulacja odbywa się bez udziału tromboplastyny tkankowej. Czynnikiem wyzwalającym w tym sposobie krzepnięcia jest aktywacja czynnika X. Aktywacja czynnika X może wystąpić z powodu kontaktu z kolagenem w uszkodzeniu ściany naczynia lub szlakiem enzymu pod wpływem kalikreiny, plazminy lub innych proteaz.

Zarówno z zewnętrznymi, jak i wewnętrznymi szlakami krzepnięcia, oddziaływanie i aktywację czynników przeprowadza się na błonach fosfolipidowych, na których ustalane są czynniki krzepnięcia białek za pomocą jonów Ca.

Nomenklatura czynników krzepnięcia krwi:

• I-fibrynogen;
• II - protrombina;
• III - tromboplastyna tkankowa;
• IV - wapń;
• V - czynnik przyspieszający;
• VI - aktywator czynnika V;
• VII - prokonwertyna;
• VIII - przeciw hemofilowi globulina A;
• IX - czynnik przeciw hemofilii B (współczynnik świąt);
• X - protrombinazy;
• XI - prekursor tromboplastyny w osoczu;
• XII - czynnik Hagemana;
• XIII - fibrynaza.

Zewnętrzny i wewnętrzny mechanizm aktywacji układu krzepnięcia krwi nie jest od siebie odseparowany. Włączenie "mostów" między nimi służy jako sygnał diagnostyczny, gdy rozpoznaje się wewnątrznaczyniową aktywację układu krzepnięcia. Analizując wyniki głównych testów krzepnięcia, należy wziąć pod uwagę następujące kwestie:

1. Z czynników krzepnięcia osocza tylko czynnik VII uczestniczy w zewnętrznym mechanizmie krzepnięcia, a wraz z jego niedoborem wydłuża się tylko czas protrombinowy.
2. Czynników XII i IX, XI, VIII i prekalikreiny jest włączona jedynie w wewnętrznej mechanizmu aktywacji, a zatem, gdy jest uszkodzony i deficyt autokoagulyatsionny testu APTT, a czas protrombinowy pozostał normalny.
3. Przy niedoborze czynników X, V, II, I, przy których oba mechanizmy krzepnięcia są zamknięte, patologia ujawnia się we wszystkich wymienionych testach.

Oprócz zewnętrznych i wewnętrznych mechanizmów hemocoagulacji istnieją dodatkowe redundantne drogi aktywacji w organizmie, które są zawarte w "wymaganiu". Najważniejszym sposobem jest makrofagowy mechanizm monocytarny hemocoagulacji. Po aktywacji przez endotoksyny lub inne zakaźne antygeny komórki te zaczynają wydzielać więcej tromboplastyny tkankowej.

Endogenne inhibitory koagulacji

Aby utrzymać krew w stanie płynnym i ograniczyć proces zakrzepicy, niezbędne są fizjologiczne antykoagulanty. Obecnie wiadomo, że naturalne antykoagulanty stanowią dużą grupę związków działających na różne fazy procesu hemostazy. Ponadto wiele leków przeciwzakrzepowych jednocześnie wpływa na fibrynogenezę, wytwarzanie układu kalikreina-kinina, układ dopełniacza.

Naturalne leki przeciwzakrzepowe są podzielone na pierwotne stale obecne w osoczu i uformowanych elementów krwi i działających niezależnie od tworzenia się lub rozpuszczania skrzepu krwi i wtórne, które powstają w procesie krzepnięcia krwi i fibrynolizy w wyniku proteolitycznego działania enzymu na substrat. Do 75% naturalnego potencjału antykoagulacyjnego przypisuje się antytrombinie III (AT III). Antytrombina III jest w stanie zablokować zarówno protrombinazy zewnętrzny i wewnętrzny mechanizm, ponieważ, jako inhibitory czynnika XII A, XIa IX A, VIII A, kalikreina, III A wiąże plazminy. Aktywność antytrombiny III wzrasta ponad 100 razy, gdy tworzą się kompleksy z heparyną. Heparyna nie jest związana z antykoagulantem antytrombiny III. Wraz ze spadkiem poziomu antytrombiny III występuje ciężki stan zakrzepowy, który charakteryzuje się nawracającą zakrzepicą, zatorowością płucną, zawałami. Przy spadku ilości antytrombiny III poniżej 30% pacjenci umierają z powodu choroby zakrzepowo-zatorowej, a heparyna nie ma działania przeciwzakrzepowego na ich krew. Niedobór antytrombiny III tworzy oporność na heparynę.

Naturalne antykoagulanty obejmują białko C, białko S, alfa2-makroglobulinę.

Białko C jest proenzymem aktywowanym przez trombinę i czynnik Xa. Aktywacja przebiega w połączeniu z fosfolipidem i wapniem. Sposób zwiększa się pod wpływem trombomoduliny i białka S, który osłabia zdolność trombiny aktywacji czynników VIII i V. Po niedoborem białka C silną skłonność do zakrzepicy, który jest obserwowany w DIC, ostrego zespołu niewydolności oddechowej i innych.

W procesie koagulacji krwi i fibrynoli, wtórne, naturalne antykoagulanty powstają w wyniku dalszej enzymatycznej degradacji czynników krzepnięcia.

Patologiczne antykoagulantów są obecne we krwi w normalnych warunkach, ale pojawiają się w różnych zaburzeń immunologicznych, obejmują przeciwciała czynników krzepnięcia, większość czynników VIII i V (często występujący po porodzie i masywne transfuzji krwi i kompleksy immunologiczne - toczeń przeciwzakrzepowymi, antytrombina v) .

Układ fibrynolityczny

Układ fibrynolityczny składa się z plazminogenu oraz jego aktywatorów i inhibitorów.

Aktywatory plazminogenu są grupą czynników, które przekształcają plazminogen w plazminę. Należą do nich takie substancje jak kakurokinaza, enzymy bakteryjne. Aktywna plazmina jest szybko blokowana przez antyplazminę i jest eliminowana z krwioobiegu. Aktywację fibrynolizy, a także aktywację krzepnięcia krwi, prowadzi się zarówno po drogach zewnętrznych, jak i wewnętrznych.

Wewnętrzny sposób aktywacji fibrynolizy wynika z tych samych czynników, co krzepnięcie krwi, tj. Czynniki XIIa lub XIII z kalikreiną i kininogenem. Zewnętrzny szlak aktywacji jest przeprowadzany przez tkankowe aktywatory syntetyzowane w śródbłonku. Aktywatory tkankowe znajdują się w wielu tkankach i płynach ustrojowych, w komórkach krwi. Hamował fibrynolizy antyplazmina alfa-2-globuliny alfa2- makroglobuliny antytrypsyny i in., System plazminy dostosowany do lizy skrzepów fibryny (zakrzepu) i kompleks rozpuszczalny monomer fibryny (SfmC). I tylko przy jej nadmiernej aktywacji następuje liza fibryny, fibrynogenu i innych białek. Aktywny plazmina jest zgodny rozszczepianie fibrynogenu / fibryny do tworzenia produktów ich rozkładu (FDP), których obecność wskazuje aktywację fibrynolizy.

Z reguły w większości przypadków klinicznych aktywacja fibrynolizy jest drugorzędna i wiąże się z rozsianą wewnątrznaczyniową koagulacją.

W procesie krzepnięcia i fibrynoli, powstające wtórne, naturalne antykoagulanty - PDD i inne opracowane czynniki krzepnięcia - są biologicznie aktywne, które działają jako środki przeciwpłytkowe i antykoagulanty.

Obecnie wyróżnia się immunologiczne powikłania zakrzepowe i dziedziczne defekty hemostazy.

System hemostazy w ciąży

Dominuje pogląd, zgodnie z którym w organizmie kobiety w ciąży są pewne warunki dla rozwoju zespół rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego. Powoduje to zwiększenie wspólnego potencjału koagulantu (całkowitej aktywności czynników krzepnięcia), poprawę funkcjonalną aktywność płytek z pewnym zmniejszeniem ich liczby, zmniejszenie aktywności fibrynolizy ze wzrostem PDF, zmniejszając aktywność antytrombiny III w pewnym zmniejszeniem jej zawartości. Te cechy są wyrównawcza-adaptacyjny charakter i są niezbędne dla prawidłowego tworzenia fetoplacental i ograniczyć utratę krwi podczas porodu. Aktywacja układu hemostazy dużą rolę odgrywają zmiany w ogólnym hemodynamiki u kobiet w ciąży. W przypadku normalnego funkcjonowania układu łożyskowego pod wysokim potencjale krzepnięcia krwi wchodzą w mechanizmów kompensacyjnych adaptacyjnego odtwarzania: zwiększenie liczby terminali kosmków małym kalibrze kapilar i rozrostem położenie obwodowe, zmniejszając grubość barierę łożyskową rozrzedzający tworzenie syncytium sintsitiokapillyarnyh membrany syncytialnego węzłów.

Cechy funkcjonowania układu hemostatycznego wiążą się z pewnymi zmianami w układzie spiralnych tętnic macicy. To - inwazja komórek trofoblastycznych w ścianę tętnic spiralnych, wymiana wewnętrznej elastycznej membrany i wewnętrznych ośrodków grubą warstwą fibryny, zaburzenie integralności śródbłonka i ekspozycja na struktury podśródbłonkowe kolagenu. W procesie tym rozwój przestrzeni międzyludzkiej z jej nieodłącznymi cechami morfologicznymi i hemodynamicznymi również ma znaczenie.

Cechy układu hemostazy w fizjologicznie występującej ciąży są określane przez tworzenie układu krążenia maciczno-łożyskowego.

Poziom płytek w niepowikłanej ciąży pozostaje praktycznie niezmieniony, chociaż istnieją badania, w których występuje zmniejszenie liczby płytek krwi. W przypadku zmniejszenia liczby płytek krwi poniżej 150 000 / ml konieczne są badania w celu ustalenia przyczyn małopłytkowości.

W czasie ciąży zwiększa się potencjał koagulantu, organizm przygotowuje się do ewentualnego krwawienia w trakcie porodu. Zaobserwowano wzrost wszystkich czynników krzepnięcia, za wyjątkiem czynnika XI i XIII.

Wzrost poziomu fibrynogenu zaczyna się od 3 miesiąca ciąży i pomimo wzrostu objętości krążącego osocza, poziom fibrynogenu pod koniec ciąży wzrasta co najmniej dwukrotnie w porównaniu ze stanem nieciężarnym.

Aktywność czynnika VIII (vWF) również wzrasta nie tylko u zdrowych kobiet, ale także u pacjentów, którzy są przewodnikami hemofilii i chorymi na chorobę Willebranda. Należy pamiętać, że przy łagodnym i umiarkowanym stopniu tej choroby poziom tego czynnika może być prawie normalny. W przeciwieństwie do ogólnego wzrostu czynników krzepnięcia, w ciąży stwierdzono nieznaczny spadek czynnika XI pod koniec ciąży i wyraźniejszy spadek czynnika XIII (czynnik stabilizujący fibrynę). Fizjologiczna rola tych zmian nie jest jeszcze jasna.

Potencjał krzepnięcia krwi wzrasta nawet w miarę spadku poziomu antytrombiny III, białka C wzrasta głównie w połogu, a białko S jest obniżane w czasie ciąży i znacznie zmniejszone po porodzie.

W czasie ciąży zmniejszyła się fibrynoliza pod koniec ciąży i podczas porodu. We wczesnym okresie poporodowym aktywność fibrynolizy powraca do normy. Jeśli chodzi o obecność PDF w krwioobiegu, w literaturze występują sprzeczne dane. Zgodnie z wynikami badania nastąpił niewielki wzrost PDP w ostatnich miesiącach ciąży. Według danych z badań, w nieskomplikowanej ciąży, wzrost zawartości produktów degradacji nie jest wykrywany aż do nadejścia porodu. Według J. Rand i in. (1991), poziom niektórych fragmentów produktów degradacji fibryny wzrasta od 16 tygodnia ciąży i osiąga plateau po 36-40 tygodniach. Jednak znaczny wzrost PDP w czasie ciąży jest najprawdopodobniej odbiciem procesu fibrynolitycznego z powodu aktywacji wewnątrznaczyniowej koagulacji.

Zmiana w układzie hemostazy u kobiet w ciąży z zespołem antyfosfolipidowym

Parametry układu hemostatycznego u kobiet w ciąży z zespołem antyfosfolipidowym znacznie różnią się od parametrów u kobiet z ciążą fizjologiczną. Od początku ciąży większość pacjentów miała zmiany w liczbie płytek krwi w hemostazie. Agregacja płytek ze stymulacją ADP jest o 55-33% wyższa niż w fizjologicznym przebiegu ciąży. Tendencję do zwiększenia agregacji utrzymuje się na tle terapii przeciwpłytkowej.

Agregacja płytek krwi pod wpływem działania kolagenu jest 1,8 razy większa niż w fizjologicznym przebiegu ciąży. Agregacja trombocytów pod wpływem adrenaliny jest o 39% wyższa niż w grupie kontrolnej. Jeśli pod wpływem terapii nie trafia do zmniejszenia tych liczb, taki uporczywy nadaktywność płytek jest podstawą dla zwiększania dawki leków przeciwpłytkowych lub przeznaczenia innych leków przeciwpłytkowych. Parametry ristomycyny - agregacja w połowie pierwszego trymestru pozostają w normie. Badania wykazały, że na początku ciąży u pacjentów z APS ma zwiększoną odpowiedź płytek do wpływu czynników biologicznych określone głównie w testach aktywności płytek funkcjonalnych, takich jak agregacja pod wpływem ADP 1x10 ³ M, a 1x10 ⁵ M kwasu arachidonowego.

Przy ocenie właściwości jakościowe typów agregatogramm w każdej obserwacji zauważyć nie dezagregacji (agregację odwracalny) pod działaniem nawet słaby bodziec ADP, 1 x 10 ⁷ M. Jest to sygnalizowane przez zmianę profilu krzywej w kierunku tak zwanych „nietypowych” hyperfunctional agregatogramm.

Wskaźniki hemostazy w osoczu w I trymestrze również zmienione w porównaniu z kontrolą: nastąpiło znaczne przyspieszenie AVR, aby tromboelastogramma skrócona indeksu R + k, znacznie wyższe właściwości strukturalne skrzepu fibryny - ITP.

Tak więc u kobiet w ciąży z APS w pierwszym trymestrze ciąży obserwuje się umiarkowaną hiperkoagulację w hemostazie osocza, która rozwija się wcześniej niż nadkrzepliwość związana z adaptacją hemostazy w fizjologicznie występującej ciąży. Zmiany te, które określają nadaktywność hemostazy jako całości w pierwszym trymestrze ciąży, nie są uważane za patologiczną aktywację tworzenia się skrzepliny wewnątrznaczyniowej. Niezwykle rzadko w tym okresie ciąży zaobserwowaliśmy pojawienie się markerów DIC - produktów degradacji fibryny i fibrynogenu (PDF). Zawartość PDF w pierwszym trymestrze nie przekraczała 2 x 10 g / l. Była to podstawa do oceny nadaktywności połączeń płytek krwi i plazmy hemostazy, ponieważ nadkrzepliwość i tło dla rozwoju ICE nie są odpowiednie w okresie ciąży.

W II trymestrze ciąży, pomimo leczenia, odnotowano zmiany w łączu plazmy hemostazy. Okazało się, że APTTV wynosi 10%, a ABD jest o 5% krótsze niż w ciąży fizjologicznej. Dane te wskazują na rosnącą nadkrzepliwość. Tę samą tendencję odnotowano w elastogramie zakrzepowym: wskaźniki krzepnięcia chronometrycznego r + k, parametry Ma i wartość ITP są wyższe niż w ciąży fizjologicznej.

Hemostazy płytek krwi obserwowano statystycznie istotne zwiększenie agregacji i wzrost hyperfunctional Rodzaje krzywych pod wpływem słabego pobudzający, wskazując trwałe nadpobudliwość płytek krwi u kobiet ciężarnych z APS opornych na terapię.

W trzecim trymestrze ciąży zaobserwowano tę samą tendencję do wzrostu zjawiska nadkrzepliwości, pomimo trwającej terapii. Wskaźniki stężenia fibrynogenu, ABP i APTT wskazują na rozwój nadkrzepliwości. Chociaż w związku z dużą kontrolą hemostazyogramów, środki terapeutyczne udaje się utrzymać hiperkoagulację w granicach zbliżonych do parametrów fizjologicznych.

Biorąc pod uwagę, że podstawowe, inhibitory krzepnięcia naturalne krwi są syntetyzowane przez ścianę naczyń krwionośnych, w tym naczyń krwionośnych łożysko o dużym znaczeniu szacowania całkowitą aktywność inhibitora aktywatora plazminogenu (PAI) od przebiegu ciąży u kobiet z zespołem antyfosfolipidowym. Przeprowadzona w trakcie wyznaczania ciąża IAP wykazały, że kobiety w ciąży z zespołem antyfosfolipidowym nie ma wzrostu w działaniu blokującym PAI 1 i 2 łożyska PAI.

Maksymalizacja inhibitor aktywatora plazminogenu w indywidualnych obserwacji wynosił 9.2-9.7 jednostek / ml (norma ta jest 0,3-3,5 IU / ml) na tle, o stosunkowo wysokiej zawartości i aktywności plazminogenu - fibrynolityczne głównym podłożem (112 -115% i 15,3-36,3 g / l, z normą odpowiednio 75-150% i 8 g / l). Wczesne objawy patologiczne aktywności układu hemostatycznego (thrombinemia) na poziomie I trymestrze nieaktywnego kompleksu, antytrombiny III (TAT) są zaznaczone tylko w urządzeniu, co potwierdza obserwację, rzeczywisty wewnątrznaczyniowe generacji aktywności prokoagulacyjnej.

Badanie składników mechanizmów antykoagulacyjnych układu hemostazy umożliwiło ustalenie dużej zmienności w zawartości białka C (PRC), w większości przypadków spadek jego poziomu nie zależy od wieku ciążowego. Maksymalna aktywność ChRL nie przekraczała 97%, w większości przypadków wynosiła 53-78% (norma 70-140%).

Indywidualne analiza zawartości inhibitora aktywatora plazminogenu typu II trymestrze wykazała gwałtowny wzrost inhibitor aktywatora plazminogenu i 75 U / ml tylko w jednym przypadku, wzrost był kombinacja inhibitora aktywatora plazminogenu z ostrą patologię AT III aktywności 45,5%, w stężeniu 0,423 g / l. We wszystkich innych uwag Zawartość inhibitor aktywatora plazminogenu w zakresie od 0,6-12,7 U / ml, średnio 4,7 ± 0,08 U / ml. Ponadto, w trymestrze III plazminogenu, inhibitor aktywatora również zawartość pozostawała niska, wahania w zakresie od 0,8 do 10,7 U / ml, średnio 3,2 ± 0,04 U / ml, tylko w jednym przypadku - 16,6 U / ml. Biorąc pod uwagę, że zwykle gwałtowny wzrost zawartości inhibitora aktywatora plazminogenu zmniejsza aktywność fibrynolityczną i zakrzepicy miejscowego (w wyniku tłumienia reparacyjnej fibrynolizy) oznaczonego fakty, które mogą być traktowane jako brak odpowiedzi śródbłonka u kobiet ciężarnych z APS, mających na celu syntezę składnika śródbłonka PAI 1 syntetyzowane przez śródbłonek naczyniowy ściany i, co ważne, nieobecność składnika układu łożyskowego PAI-2, produkowana naczynia łożyska. Możliwym wyjaśnieniem wymienionych czynników kontakt może być funkcji komórek śródbłonka, a przede wszystkim naczyń osłabione łożyska ciężarnych z zespołem antyfosfolipidowym, prawdopodobnie z uwagi na wiązanie z śródbłonka kompleksów antygen-przeciwciało.

Warto zauważyć, że znaczny spadek aktywności PrS w drugim trymestrze ciąży jest o 29% niższy niż w grupie kontrolnej.

Ocena układu fibrynolitycznego wykazała następujące wyniki: aktywność plazminogenu w większości przypadków była wysoka w pierwszym trymestrze ciąży: 102 ± 6,4% i stężeniu 15,7 ± 0,0 Eg / l; w drugim trymestrze, aktywność plazminogenu ulegała jeszcze większym wahaniom od 112 do 277% i stężeniu 11,7 g / l do 25,3 g / l, średnio 136,8 ± 11,2% stężenia 14,5 + 0,11 g / l. W trzecim trymestrze zachowano podobne warunki: aktywność plazminogenu wynosiła od 104 do 234% (norma 126,8 ± 9,9%) od 10,8 do 16,3 g / l, średnio 14,5 ± 0,11 g / l . Zatem potencjał fibrynolityczny u kobiet w ciąży z zespołem antyfosfolipidowym jest dość wysoki.

Natomiast zawartość głównego inhibitora fibrynolizy alfa2-makroglobuliny (alfa 2Md) była dość wysoka w pierwszym trymestrze ciąży, wahała się od 3,2 do 6,2 g / l (normalnie 2,4 g / l), średnio 3,36 ± 0,08 g / l; w drugim trymestrze, odpowiednio, od 2,9 do 6,2 g / l, średnio 3,82 ± 0,14 g / l.

Uzyskano podobne dane dotyczące zawartości alfa-1-antytrypsyny (alfalAT), które wszystkie trymestrze ciąży, wynosiła od 2,0 do 7,9 g / l. Ze względu inhibitory CL mg a1-AT są buforowane i opóźnione działanie pośrednie, ich wpływ na aktywację układu fibrynolitycznego, nawet w warunkach wysokiej zawartości plazminogenu pozornego zmniejszenia fibrynolitycznego pojemności u kobiet ciężarnych z zespołem antyfosfolipidowym są podobne do tych w ciąży fizjologicznej.

Powyższe cechy układu hemostatycznego podkreślają duże znaczenie badań kontrolnych hemostazy w ciąży w celu optymalizacji terapii przeciwzakrzepowej i zapobiegania powikłaniom jatrogennym.

Badanie systemu hemostazy przed porodem wykazało, że potencjał hemostatyczny pozostaje nienaruszony i pomimo leczenia przeciwpłytkowego, utrzymuje się tendencja do hiperfunkcji płytek krwi.

Biorąc pod uwagę, że u pacjentów z zespołem antyfosfolipidowym w ciąży są środki przeciwzakrzepowe, a po urodzeniu ma wysokie ryzyko powikłań trombembolicheskih nieodłącznym u pacjentów z zespołem antyfosfolipidowym, niezwykle ważne jest badanie hemostazy w okresie poporodowym.

Niedoszacowanie hemostazyogramów, odstawienie terapii bezpośrednio po urodzeniu może prowadzić do szybko rozwijającej się hiperkoagulacji i powikłań zakrzepowo-zatorowych. Badania wykazały, że po urodzeniu dziecka potencjał krzepnięcia krwi pozostaje wysoki, nawet w tych przypadkach, w których pacjenci otrzymywali terapię heparyną. Badania układu hemostazy należy przeprowadzić w dniach 1, 3 i 5 po porodzie. Łagodną nadkrzepliwość stwierdzono u 49% osób połogowych, a u 51% osób po porodzie stwierdzono aktywację układu hemostatycznego - wzrost nadkrzepliwości i pojawienie się PDF.

Wrodzone wady hemostazy

Obecnie wiele uwagi poświęca genetycznie uwarunkowanych form trombofilii, które, podobnie jak zespół antyfosfolipidowy towarzyszy powikłań zakrzepowo-zatorowych w okresie ciąży i doprowadzić do utraty ciąży na każdym etapie. Głównymi przyczynami dziedzicznej trombofilią: niedobór antytrombiny, białka C i S, kofaktor heparyny H, niedobór czynnika XII, i przemieszczaniu gipoplazminogenemiya, disfibrinogenemiya, deficyt aktywatora plazminogenu tkankowego, Leydenovskaya V mutacji genu czynnika krzepliwości krwi.

Oprócz tych naruszeń w ostatnich latach przypisywanych dziedzicznej stanów zakrzepicy hiperhomocysteinemii - stan, w którym z powodu dziedzicznej wady reduktazy metylenotetrahydrofolianu enzym występuje ryzyko zakrzepów żylnych i tętniczych, aw związku z tym - z możliwością utraty ciąży wczesnego rozwoju rzucawki. Należy zauważyć, że w jednej z najnowszych publikacji stwierdzono, że hiperhomocysteinemia wykryto u 11% populacji Europejczyków. W przeciwieństwie do innych dziedzicznych wad hemostazy w tej patologii, wczesna utrata ciąży jest już w pierwszym trymestrze ciąży. Gdy hiperhomocysteinemia jest bardzo skuteczna, zapobieganie zakrzepicy jest stosowanie kwasu foliowego.

Podczas identyfikacji kobiet w ciąży z wrodzoną trombofilią konieczna jest bardzo dokładna ocena historii rodzinnej. Z historią w najbliższej rodzinie powikłań zakrzepowo-zatorowych w młodym wieku, ciąży, w zakresie stosowania terapii hormonalnej, w tym doustnych środków antykoncepcyjnych, należy przetestować pod kątem wad dziedzicznych w hemostazy, w których wyjątkowo wysokie ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych.

Antytrombina inaktywuje trombinę, czynniki IXa, Xa, Xla i HPa. Niedobór alfa1-antytrombiny jest wysoce trombogenny i powoduje do 50% przypadków zakrzepicy w czasie ciąży. W związku z niejednorodnością zaburzeń częstotliwość występowania tego defektu waha się od 1: 600 do 1: 5000.

Białko C dezaktywuje czynniki Va i VIIIa. Białko S działa jako kofaktor białka C, wzmacniając jego działanie. Niedobór białka C i S występuje z częstością 1: 500. Białko C nie zmienia się podczas ciąży, białko S zmniejsza się w drugiej połowie ciąży i wraca do normy wkrótce po porodzie. Dlatego też, jeśli oznaczenie białka S przeprowadza się w czasie ciąży, można uzyskać wyniki fałszywie dodatnie.

W ostatnich latach wiele publikacji dotyczących trombofilii związanych z mutacją czynnika genu V, jest to tak zwana mutacja Leiden. W wyniku tej mutacji białko C nie wpływa na czynnik V, który prowadzi do trombofilii. Ta patologia znajduje 9% populacji europejskiej. Ta mutacja musi zostać potwierdzona testami DNA dla czynnika V Leiden. Częstość występowania mutacji Leiden różni się znacznie. Tak więc, według szwedzkich badaczy, częstość występowania tej wady hemostazy u kobiet w ciąży z zakrzepicą wynosiła od 46 do 60%, podczas gdy w Anglii tylko 14%, aw Szkocji 8%.