Opóźnione zejście płodu do przodu

Definicja. Powolne zstępowanie to nienormalnie powolne tempo zstępowania przodującej części płodu. Definicja tego stanu różni się w zależności od liczby porodów, jakie miała kobieta - u kobiet pierworódek obecność takiej anomalii jest wskazywana przez maksymalne nachylenie krzywej zstępowania przodującej części płodu równe 1 cm/h lub mniej; obecność tej patologii u kobiety z wielokrotnymi porodami można stwierdzić, jeśli maksymalne nachylenie krzywej zstępowania jest równe 2 cm/h lub mniej.

Diagnoza. Podobnie jak w przypadku przedłużonego aktywnego rozszerzenia, diagnoza opóźnionego zejścia wymaga ustalenia tendencji do zejścia. Można to obliczyć na podstawie dwóch badań pochwy wykonanych w odstępie 1 godziny, ale dokładność diagnozy wzrasta, jeśli okres obserwacji trwa 2 godziny i obejmuje co najmniej trzy badania pochwy.

Prawidłowa tendencja zstępowania części przodopochodnej płodu u pierworódek wynosi 3,3 cm/h; wartość 5. percentyla wynosi 0,96 cm/h. U wieloródek wynosi 6,6 cm/h; wartość 5. percentyla wynosi 2,1 cm/h. Wartości poniżej 1 cm/h u pierworódek i poniżej 2 cm/h u kobiet z wielokrotnymi porodami są nieprawidłowe.

Częstość: Opóźnione zstąpienie części przedniej płodu obserwuje się w 4,7% porodów.

Przyczyny. Niezgodność między rozmiarami płodu i miednicy matki, przedawkowanie środków uspokajających, znieczulenie regionalne i nieprawidłowe ułożenie płodu są tak częstymi czynnikami opóźnionego zejścia, że należy im przypisać rolę etiologiczną. W tym typie anomalii porodowej rozbieżność rozmiarów występuje u 26,1% kobiet pierworódek i u 9,9% kobiet z wielokrotnymi porodami.

Diagnostyka. Podobnie jak w przypadku zatrzymania zstępowania, powolny postęp przedniej części płodu obserwuje się, gdy jest on duży (masa ciała powyżej 4000 g).

Łagodne typy nieprawidłowego ułożenia płodu (potylica odwrócona do tyłu, poprzeczne ułożenie głowy, asynclityzm), które w większości przypadków nie odgrywają znaczącej roli przy prawidłowej wielkości płodu, stają się ważnymi czynnikami przyczynowymi w rozwoju anomalii porodowych przy dużym płodzie. Nieprawidłowe ułożenie płodu przy jego dużych rozmiarach ma często fundamentalne znaczenie w naturalnym kanale rodnym lub cięciu cesarskim.

Z uwagi na powszechne stosowanie znieczulenia zewnątrzoponowego w ostatnich latach, stało się ono ważnym czynnikiem etiologicznym zaburzeń czynności motorycznych związanych z opadaniem przodującej części płodu i wpływa na zdolność rodzącej do parcia w drugiej fazie porodu. Kobiety, u których zastosowano znieczulenie zewnątrzoponowe w trakcie porodu, znacznie częściej doświadczają zaburzeń w opadaniu przodującej części płodu - częściej mają cesarskie cięcie i zastosowanie kleszczy położniczych.

U kobiet, które urodziły wiele dzieci, częstym czynnikiem etiologicznym opóźnionego zejścia płodu jest niewystarczające siły wypychające macicę w drugim okresie porodu.

Przy dobrych skurczach w fazie aktywnej czasami występuje spadek aktywności macicy przy pełnym rozwarciu szyjki macicy i stosunkowo wysokim położeniu przodującej części płodu (od -1 do +1), co można określić na podstawie objawów klinicznych (skurcze stają się znacznie rzadsze i krótsze) za pomocą cewnika wewnątrzmacicznego. Ten prosty problem można wyeliminować za pomocą delikatnej stymulacji oksytocyną.

Rokowanie. Rokowanie porodu z powolnym zstępowaniem części przodującej płodu w dużej mierze zależy od ewentualnego późniejszego całkowitego zatrzymania postępu płodu przez kanał rodny. Kobiety rodzące, u których występuje stałe zstępowanie części przodującej płodu, mają dobre rokowanie w przypadku niepowikłanego porodu drogami natury (około 65% przypadków). U 25% z nich konieczne jest użycie kleszczy położniczych. Jeśli powolne zstępowanie części przodującej płodu jest dodatkowo utrudnione przez jego zatrzymanie, rokowanie staje się niekorzystne: w 43% przypadków kończy się cięciem cesarskim, w 18% - porodem z użyciem kleszczy położniczych. Ponadto u kobiet z powolnym przechodzeniem płodu przez kanał rodny, u których zastosowano stymulację oksytocyną lub kleszcze położnicze, śmiertelność okołoporodowa sięga 69%, częstość niskiej oceny w skali Apgar wynosi 32%.

Prowadzenie porodu z powolnym opadaniem przodującej części płodu

Podstawowym celem postępowania jest wykluczenie oczywistych przyczyn powikłań, takich jak znieczulenie zewnątrzoponowe, przedawkowanie środków uspokajających, nieprawidłowe ułożenie płodu lub duża wielkość płodu.

W przypadku braku tych czynników należy podejrzewać obecność rozbieżności między rozmiarami płodu a miednicą matki, zwłaszcza u kobiet pierworódek, co obserwuje się w około 30% przypadków. Aby rozwiązać ten problem, konieczne jest określenie wymiarów miednicy za pomocą metod klinicznych (manewr Gillisa-Mullera). W przypadku wykrycia rozbieżności należy wykonać pelwimetrię. Ocena rentgenowska wymiarów miednicy i płodu jest również wymagana w przypadkach, gdy opóźnienie zstępowania przeradza się w całkowite zatrzymanie, co obserwuje się u większości kobiet rodzących z powolnym zstępowaniem i dużymi płodami. Leczenie powinno być ukierunkowane na wyeliminowanie ustalonego czynnika etiologicznego. W przypadku znieczulenia zewnątrzoponowego lub przedawkowania środków uspokajających stosuje się taktykę wyczekującą, aż do momentu zmniejszenia się wpływu tych czynników. W przypadku rozbieżności między wielkością płodu a wielkością miednicy matki konieczny jest poród przez cesarskie cięcie, przy słabej czynności skurczowej - stymulacja oksytocyną.

Cesarskie cięcie jest również metodą z wyboru w przypadku kobiet rodzących z nieprawidłowo ułożonym, dużym płodem.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ]