Zatrzymanie opadania płodu do przodu

Jak wiadomo, najbardziej znaczące zstępowanie przodującej części płodu następuje pod koniec pierwszego, a zwłaszcza drugiego okresu porodu. Dlatego niemożność dalszego przesuwania się płodu, zatrzymanie lub spowolnienie zstępowania są typowymi zaburzeniami drugiego okresu porodu. Zatrzymanie zstępowania jest obserwowane, gdy płód nie przesuwa się wzdłuż kanału rodnego przez 1 godzinę, co można ustalić na podstawie wyników badań pochwy wykonanych w odpowiednim odstępie czasu.

Diagnostyka. Aby postawić diagnozę, konieczne jest przeprowadzenie co najmniej 2 badań pochwy. Określenie charakteru postępu płodu w miednicy matki jest utrudnione przez fakt, że pod koniec porodu zmienia się kształt głowy płodu (konfiguracja), co zwiększa prawdopodobieństwo błędów. W wielu przypadkach badanie pochwy dawało wrażenie, że wystąpiła pozytywna dynamika, podczas gdy było to spowodowane jedynie pojawieniem się guza okołoporodowego lub konfiguracją głowy.

Błędy tego rodzaju są tak powszechne, że E. Friedman zaleca, aby wszystkie rodzące kobiety, u których podejrzewa się nieprawidłowości w zstępowaniu płodu, podczas zewnętrznego badania położniczego i przez pochwę jednocześnie określiły wysokość części przodującej płodu.

Aby określić charakter zejścia przodującej części płodu podczas zewnętrznego badania położniczego, należy wykonać 1. i 2. manewr Leopolda i oszacować wysokość przodującej części płodu w zakresie wartości od -5 (głowa jest ruchoma) do +5 (głowa jest głęboko w miednicy małej). Metoda ta jest mniej dokładna w porównaniu z oceną położenia przodującej części płodu, przeprowadzaną za pomocą badania pochwowego. Dzięki równoczesnemu stosowaniu obu metod można zminimalizować błędy wynikające z konfiguracji głowy płodu.

Częstość: Zatrzymanie zstępowania przedniej części płodu występuje w około 5-6% porodów.

Przyczyny: Istnieją trzy główne przyczyny zatrzymania zstępowania: niedopasowanie wielkości płodu do miednicy matki, nieprawidłowe ułożenie płodu oraz znieczulenie regionalne.

U pierworódek rozbieżność między rozmiarami płodu a miednicą matki powoduje to powikłanie w ponad 50% przypadków. Obserwuje się to jeszcze częściej, jeśli zatrzymanie następuje przy wysokim położeniu przodującej części płodu lub gdy rodząca kobieta otrzymuje stymulację oksytocyną. E. Friedman i in. (1978) podali, że po podaniu znieczulenia zewnątrzoponowego u 80,6% pierworódek wystąpiło zatrzymanie w zstępowaniu przodującej części płodu. Zatem znieczulenie zewnątrzoponowe stanowi dodatkowy czynnik przyczyniający się do rozwoju tego powikłania.

Podobnie, nieprawidłowe ułożenie płodu (z potylicą skierowaną do tyłu) odnotowano u 75,9% kobiet z zatrzymaniem zstępowania płodu. Jednak prawie wszystkie pierworódki z nieprawidłowym ułożeniem płodu miały inne czynniki działające jednocześnie. W tym względzie trudno jest wyodrębnić niezależną rolę nieprawidłowego ułożenia płodu jako czynnika etiologicznego w zatrzymaniu zstępowania części prezentującej płodu.

U wieloródek, u których zatrzymano rozwój płodu przez kanał rodny, częstość występowania rozbieżności między wielkością płodu a wielkością miednicy matki wynosi zaledwie 29,7%. Częstość występowania nieprawidłowego ułożenia płodu lub stosowania znieczulenia zewnątrzoponowego jest taka sama jak u pierworódek.

Rokowanie. U kobiet w ciąży z zatrzymaniem zstępowania części przodującej płodu rokowanie należy oceniać ostrożnie. Wynika to głównie z faktu, że w tej anomalii porodu bardzo częstym czynnikiem etiologicznym jest rozbieżność między rozmiarami płodu a miednicą matki. E. Friedman i in. (1978) wykazali, że 30,4% kobiet w porodzie z zatrzymaniem zstępowania płodu wymagało cięcia cesarskiego, 37,6% - zastosowania kleszczy położniczych (jamowych), 12,7% - obrotu główki w kleszczach; u 5,1% kobiet użycie kleszczy było nieskuteczne.

Poniżej przedstawiono najważniejsze objawy prognostyczne u kobiet rodzących z zatrzymaniem części przodopochodnej płodu:

• poziom położenia przodującej części płodu w momencie zatrzymania (im wyższe położenie, tym większe prawdopodobieństwo niezgodności wielkości płodu z wielkością miednicy matki);
• czas trwania zatrzymania (im dłuższy, tym większe prawdopodobieństwo niezgodności wymiarów płodu i miednicy matki);
• charakter opadania przodującej części płodu po zatrzymaniu (jeśli prędkość opadania po zatrzymaniu jest taka sama lub większa niż przed porodem, rokowanie dla porodu prawidłowego, atraumatycznego może być dobre).

Zatrzymanie zejścia płodu wiąże się ze znaczną zachorowalnością matki i okołoporodową, niezależnie od tego, czy wymagana jest interwencja chirurgiczna. Najczęstszym powikłaniem jest krwotok poporodowy (12,5% przypadków). Zagrożony stan płodu, sądząc po niskich wynikach w skali Apgar, jest częstym powikłaniem (21,9%). Skomplikowany poród obręczy barkowej (dystopia barkowa) i związana z nim zwiększona zachorowalność (porażenie Erba, złamanie obojczyka, uraz płodu itp.) obserwuje się w 14,1% przypadków.

Prowadzenie porodu w przypadku zatrzymania zstępowania przodującej części płodu

Po ustaleniu diagnozy zatrzymania zstępowania części przodującej płodu, pierwsze kroki powinny być ukierunkowane na identyfikację czynników etiologicznych. Jednak obecność tak oczywistych przyczyn, jak znieczulenie zewnątrzoponowe lub nieprawidłowe ułożenie płodu, nie powinna uniemożliwiać lekarzowi oceny stosunku rozmiarów miednicy płodu do miednicy matki. Należy zastosować test Gilliesa-Mullera, a jeśli zostanie odnotowany swobodny postęp części przodującej płodu, wykluczając rozbieżność rozmiarów, można poszukiwać innych czynników. Jeśli test Gilliesa-Mullera jest ujemny, należy natychmiast wykonać pelimetrię, a jeśli zostanie wykryta rozbieżność rozmiarów między płodem a miednicą matki, należy wykonać cesarskie cięcie.

Jeśli dane kliniczne i miedniczne wykluczają rozbieżność wielkości płodu i miednicy, dalsze postępowanie obejmuje obserwację kobiety w trakcie porodu, aż do ustąpienia działania środków uspokajających, znieczulenie regionalne (jeśli jest stosowane) lub stymulację macicy. Oba podejścia wymagają starannego monitorowania matki i płodu (ciśnienie wewnątrzmaciczne, pH główki płodu, bezpośrednia elektrokardiografia płodu). W przypadku braku dysproporcji między główką płodu a miednicą matki wskazana jest stymulacja oksytocyną, zaczynając od małych dawek (0,5-1,0 mIU/min) ze stopniowym zwiększaniem w odstępach co najmniej 20 minut. Efekt stymulacji obserwuje się w ciągu następnych 1-1,5 godziny. Jeśli taki efekt nie zostanie zauważony w ciągu 2 godzin od rozpoczęcia leczenia, należy poważnie ocenić sytuację, aby ewentualna rozbieżność wielkości płodu i miednicy nie pozostała nierozpoznana.

Jeżeli stwierdzi się dysproporcję pomiędzy wielkością płodu a wielkością miednicy matki, konieczne jest wykonanie cesarskiego cięcia bez dalszych prób porodu siłami natury.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ]