Nieprawidłowości macicy jako przyczyna poronień nawykowych

U większości kobiet z dysfunkcją rozrodczą wady macicy łączą się z zaburzeniami hormonalnymi z powstawaniem niepełnej fazy lutealnej cyklu. Może to być spowodowane działaniem na gonady tego samego czynnika uszkadzającego, który doprowadził do wad macicy. Mechanizm zakończenia ciąży z wadami macicy wiąże się z zaburzeniami w procesie implantacji zapłodnionego jaja, niedostatecznym rozwojem endometrium z powodu niedostatecznego unaczynienia narządu, ścisłymi relacjami przestrzennymi i cechami czynnościowymi mięśnia macicy.

Wady macicy

Wady rozwojowe macicy odgrywają główną rolę w etiologii poronień nawykowych, zwłaszcza w przypadku zakończenia ciąży w drugim i trzecim trymestrze. Częstotliwość występowania wad rozwojowych macicy w populacji wynosi zaledwie 0,5-0,6%. Wśród kobiet cierpiących na poronienia nawykowe częstość występowania anomalii macicy wynosi od 10 do 15%, według różnych autorów.

Częstotliwość występowania wad macicy u pacjentek badanych w klinikach Centrum z powodu nawykowych poronień wynosi 10,8-14,3% w różnych latach. Większość badaczy upatruje przyczyn dysfunkcji rozrodczych w anatomicznej i fizjologicznej niższości macicy, towarzyszącej jej niewydolności cieśniowo-szyjkowej i niewystarczającej fazie lutealnej cyklu.

Pochodzenie różnych wad macicy zależy od etapu embriogenezy, na którym zadziałał czynnik teratogenny lub ujawniły się cechy dziedziczne. Zawiązki narządów płciowych u ludzi pojawiają się mniej więcej pod koniec 1. miesiąca rozwoju embrionalnego. Przewody przyśródnerczowe (Müllera), z których powstaje macica, jajowody i proksymalna część pochwy, układają się jednocześnie po obu stronach mezodermy w 4-6 tygodniu rozwoju wewnątrzmacicznego. Stopniowo przewody przyśródnerczowe zbliżają się do siebie, ich środkowe odcinki są położone skośnie i łączą się z ich dystalnymi odcinkami w nieparzysty kanał. Macica i proksymalna część pochwy powstają z połączonych odcinków tych przewodów, a jajowody z niepołączonych odcinków. Pod wpływem niekorzystnych czynników podczas embriogenezy dochodzi do przerwania zrostu przewodów, co powoduje różne anomalie macicy. Przyczyny niekorzystnych skutków dla rozwoju narządów płciowych są różne: nie można wykluczyć hipertermii, infekcji, promieniowania jonizującego, powikłań ciąży i dziedzicznej przyczyny wad rozwojowych macicy. Literatura wskazuje na wpływ leku dietylostilbestrol in utero, przyjmowanego przez matkę w celu utrzymania ciąży. Lek ten powoduje wady rozwojowe macicy: macicę w kształcie litery T, cienkie, kręte jajowody, brak sklepień pochwy itp. Stopień zaawansowania wad rozwojowych macicy zależy od dawki i czasu trwania stosowanego leku. Inne przyczyny wad rozwojowych nie są dokładnie znane.

Wady rozwojowe żeńskich narządów płciowych często łączą się z wadami rozwojowymi układu moczowego (np. przy macicy jednorożnej często nie ma nerki po stronie brakującego rogu), ponieważ układy te charakteryzują się wspólną ontogenezą. W przypadku poronienia najczęstszymi rodzajami wad rozwojowych macicy są: przegrody wewnątrzmaciczne (zwykle niekompletne, rzadziej kompletne), macica dwurożna, siodłowata, jednorożna, podwójna. Cięższe formy wad rozwojowych macicy (szczątkowa, dwurożna ze szczątkowym rogiem) obserwuje się bardzo rzadko. Te formy wad rozwojowych charakteryzują się niepłodnością, a nie poronieniem.

Zaproponowano następującą klasyfikację wad rozwojowych macicy obserwowanych u kobiet z poronieniem.

• Typ I – agenezja lub hipoplazja;
• Typ II - macica jednorożna;
• Typ III - macica podwójna;
• Typ IV - macica dwurożna;
• Typ V - przegroda wewnątrzmaciczna;
• Typ VI – po wewnątrzmacicznej ekspozycji na dietylostilbestrol.

Ponadto wskazuje się, że w przypadku przegrody wewnątrzmacicznej często dochodzi do utraty ciąży już w pierwszym trymestrze z powodu braku łożyska, a inne wady rozwojowe najczęściej prowadzą do przerwania ciąży w drugim i trzecim trymestrze.

Infantylizm genitalny

Często przyczyną zakończenia ciąży może być hipoplazja macicy spowodowana infantylizmem narządów płciowych, który jest szczególnym przejawem złożonego procesu patologicznego. Charakteryzuje się niedorozwojem narządów płciowych i różnymi zaburzeniami w układzie podwzgórze-przysadka-jajniki-macica.

Patogeneza infantylizmu genitalnego jest złożona i nie do końca poznana. Infantylizm seksualny wiąże się z wieloma powikłaniami (zaburzenia cyklu miesiączkowego, życia seksualnego i funkcji rozrodczych). Według większości badaczy niedorozwój układu rozrodczego jest spowodowany niedoborem hormonów płciowych. Zaburzenia cyklu miesiączkowego obserwuje się u 53% kobiet z hipoplazją macicy, a niedoczynność jajników określa się podczas badania za pomocą testów diagnostyki czynnościowej.

Macica niemowlęca powstaje w dzieciństwie i może być spowodowana chorobami zapalnymi przebytymi w dzieciństwie, w okresie przed- i popokwitaniowym, zaburzeniami regulacji nerwowej i endokrynologicznej macicy oraz zmianami w miejscowym metabolizmie tkanek. Badając funkcję rozrodczą i cechy przebiegu ciąży u kobiet z infantylizmem narządów płciowych, stwierdzono, że pacjentki z poronieniem mają z reguły prawidłowe dane antropometryczne i dobrze zdefiniowane drugorzędne cechy płciowe. U wszystkich kobiet stwierdzono macicę niemowlęcą (hipoplastyczną, długą szyjkę macicy), co zostało potwierdzone danymi klinicznymi, metodami histerosalingografii i danymi ultrasonograficznymi.

Zgodnie z danymi badawczymi, podczas badania kobiet z infantylizmem genitalnym za pomocą testów diagnostyki funkcjonalnej przez 3-4 cykle menstruacyjne, u wszystkich kobiet stwierdzono 2-fazowy cykl menstruacyjny z niepełną fazą lutealną. Podczas badania hormonalnego poziomy hormonów odpowiadały wahaniom charakterystycznym dla normalnego cyklu menstruacyjnego.

Rozbieżność między poziomem hormonów w osoczu krwi a wynikami diagnostyki czynnościowej pozwoliła na założenie obecności niewystarczającej odpowiedzi tkankowej na hormony produkowane przez jajniki. Oznaczenie poziomów odbioru w endometrium pozwoliło potwierdzić to założenie. Stwierdzono spadek zawartości estradiolu w cytozolu i jądrach komórek, liczby receptorów cytoplazmatycznych i jądrowych, w związku z czym klinicznie stwierdzono niedoczynność jajników.

Jednak w tej formie nozologicznej bardziej poprawnie jest mówić nie o niedoczynności jajników, ale o niewydolności lub niższości endometrium. W mechanizmie zakończenia ciąży w infantylizmie genitalnym wiodącym czynnikiem jest czynnik maciczny: niedostateczne przygotowanie endometrium do implantacji z powodu niewydolności wiązania receptorowego endometrium, zwiększona pobudliwość mięśnia macicy niemowlęcej, ścisłe powiązania przestrzenne.

Zagrożenie poronieniem obserwuje się na wszystkich etapach ciąży u kobiet z infantylizmem narządów płciowych, a także u kobiet z wadami macicy. W drugim trymestrze ciąży najczęstszym powikłaniem jest niewydolność cieśniowo-szyjkowa. W późniejszych stadiach często rozwija się łagodna pobudliwość macicy, wzmożone napięcie i niewydolność łożyska. Na tle infantylizmu narządów płciowych i wad macicy często ujawniają się niekorzystne skutki innych czynników samoistnego poronienia.

Niewydolność szyjki macicy i poronienie

W strukturze poronień w drugim trymestrze ciąży niewydolność cieśniowo-szyjkowa stanowi 40%, a w trzecim trymestrze ciąży niewydolność cieśniowo-szyjkowa występuje w co trzecim przypadku porodu przedwczesnego. Niewydolność szyjki macicy jest spowodowana strukturalnymi i funkcjonalnymi zmianami w odcinku cieśniowym macicy, których wielkość zależy od cyklicznych zmian w organizmie kobiety. Tak więc przy dwufazowym cyklu miesiączkowym w fazie 1 obserwuje się wzrost napięcia mięśni macicy i odpowiednio rozszerzenie odcinka cieśniowego, a w fazie 2 - zmniejszenie napięcia macicy i zwężenie jej odcinka cieśniowego.

Rozróżnia się niewydolność cieśniowo-szyjkową organiczną i czynnościową. Niewydolność cieśniowo-szyjkowa organiczna, pourazowa lub wtórna występuje w wyniku wcześniejszego łyżeczkowania jamy macicy, któremu towarzyszy wstępne mechaniczne rozszerzenie kanału szyjki macicy, a także porodów patologicznych, w tym z zastosowaniem drobnych operacji położniczych, które doprowadziły do głębokich pęknięć szyjki macicy.

Patogeneza czynnościowej niewydolności cieśniowo-szyjkowej nie została dostatecznie zbadana. Pewną rolę w jej rozwoju odgrywa drażnienie alfa- i hamowanie beta-adrenoreceptorów. Wrażliwość alfa-receptorów wzrasta wraz z hiperestrogenizmem, a beta-receptorów - wraz ze wzrostem stężenia progesteronu. Aktywacja alfa-receptorów prowadzi do skurczu szyjki macicy i rozszerzenia cieśni, odwrotną sytuację obserwuje się przy aktywacji beta-receptorów. Czynnościowa niewydolność cieśniowo-szyjkowa występuje zatem przy zaburzeniach endokrynologicznych. Przy hiperandrogenizmie czynnościowa niewydolność cieśniowo-szyjkowa występuje u co trzeciego pacjenta. Ponadto, niewydolność czynnościowa cieśniowo-szyjkowa może wystąpić w wyniku naruszenia proporcjonalnego stosunku między tkanką mięśniową, której zawartość wzrasta do 50% (przy normie 15%), co prowadzi do wczesnego zmiękczenia szyjki macicy i tkanki łącznej, a także zmian w reakcji elementów strukturalnych szyjki macicy na bodźce neurohumoralne.

Wrodzona niewydolność cieśniowo-szyjkowa jest bardzo często obserwowana u kobiet z infantylizmem narządów płciowych i wadami macicy.

Rozpoznanie niewydolności cieśniowo-szyjkowej opiera się na danych klinicznych, anamnestycznych, instrumentalnych i laboratoryjnych. Przy swobodnym wprowadzeniu rozszerzacza Hegar nr 6 do kanału szyjki macicy w fazie wydzielniczej cyklu miesiączkowego diagnozuje się niewydolność cieśniowo-szyjkową. Jedną z powszechnie stosowanych metod diagnostycznych jest badanie radiologiczne, które wykonuje się w 18-20 dniu cyklu. W tym przypadku u kobiet z niewydolnością cieśniowo-szyjkową średnia szerokość cieśni wynosi 6,09 mm, przy normie 2,63 mm. Należy zauważyć, że dokładne rozpoznanie niewydolności cieśniowo-szyjkowej, według wielu autorów, jest możliwe tylko w czasie ciąży, ponieważ w tym przypadku istnieją obiektywne warunki do oceny czynnościowej stanu szyjki macicy i jej odcinka cieśniowego.

Mechanizm zakończenia ciąży w niewydolności cieśniowo-szyjkowej, niezależnie od jej charakteru, polega na tym, że z powodu skrócenia i zmiękczenia szyjki macicy, rozwarcia ujścia wewnętrznego i kanału szyjki macicy, zapłodnione jajo nie ma podparcia w dolnym odcinku macicy. Wraz ze wzrostem ciśnienia wewnątrzmacicznego w miarę rozwoju ciąży, błony płodowe wystają do rozszerzonego kanału szyjki macicy, ulegają zakażeniu i otwierają się. Patologia zakaźna odgrywa znaczącą rolę w patogenezie przedwczesnego zakończenia ciąży w niewydolności cieśniowo-szyjkowej. W tym przypadku mechanizm zakończenia ciąży jest taki sam zarówno dla niewydolności organicznej, jak i czynnościowej cieśniowo-szyjkowej.

Zakażenie dolnego bieguna worka owodniowego drogą wstępującą może stać się „produkcyjną” przyczyną przedwczesnego zakończenia ciąży: metabolity procesu zapalnego działają cytotoksycznie na trofoblast, powodują oderwanie kosmówki (łożyska), a w drugiej połowie ciąży wpływają na mechanizmy patogenetyczne, które zwiększają pobudliwość macicy, co prowadzi do rozpoczęcia porodu i przedwczesnego zakończenia. Można powiedzieć, że przy niewydolności szyjkowo-cieśniowej powstają sprzyjające warunki do zakażenia wstępującego, w wyniku czego potencjalne zagrożenie zakażeniem wewnątrzmacicznym u kobiet w ciąży cierpiących na niewydolność szyjki macicy jest dość wysokie.

Mięśniaki macicy

Wiele kobiet z mięśniakami macicy ma prawidłowe funkcje rozrodcze, ciążę i poród bez powikłań. Jednak wielu badaczy zauważa, że zagrożenie poronieniem obserwuje się u 30-75% pacjentek z mięśniakami macicy. Według badań, u 15% kobiet mięśniaki macicy były przyczyną przerwania ciąży.

Zakończenie ciąży u kobiet z mięśniakami macicy może nastąpić, jeśli wielkość macicy i lokalizacja węzłów są niekorzystne dla przebiegu ciąży. Szczególnie niekorzystne warunki dla rozwoju ciąży stwarza międzymięśniowa i podśluzówkowa lokalizacja węzłów. Mięśniak podśluzówkowy najczęściej komplikuje przebieg ciąży w pierwszym trymestrze. Duże mięśniaki międzymięśniowe mogą deformować jamę macicy i stwarzać niekorzystne warunki do jej kontynuacji. Duże znaczenie ma lokalizacja węzłów mięśniaków i lokalizacja łożyska względem węzłów guza. Najbardziej niekorzystna opcja występuje, gdy łożysko występuje w okolicy dolnego odcinka i na węzłach mięśniakowatych.

Zaburzenia hormonalne u pacjentek z mięśniakami macicy nie są mniej istotne w genezie poronienia. Dlatego niektórzy badacze uważają, że mięśniakom macicy towarzyszy bezwzględny lub względny niedobór progesteronu, co może być jednym z czynników przyczyniających się do samoistnego zakończenia ciąży.

Przedwczesne zakończenie ciąży może być spowodowane wysoką aktywnością bioelektryczną mięśnia macicy i zwiększoną aktywnością enzymatyczną kompleksu kurczliwego macicy.

Często zagrożenie przerwania ciąży jest spowodowane zaburzeniem odżywiania węzłów mięśniakowatych, rozwojem obrzęku lub martwicą węzła. W czasie ciąży węzły mięśniakowate mogą ulegać zmianom. Wielu badaczy zauważa, że ciąża wiąże się ze wzrostem wielkości guza, mięśniak mięknie, staje się bardziej ruchliwy. Inni uważają, że guz staje się większy z powodu zwiększonego unaczynienia macicy, rozszerzenia naczyń krwionośnych i limfatycznych, co prowadzi do zastoju limfy i krwi.

Przy podejmowaniu decyzji o zachowaniu ciąży u pacjentek z mięśniakami macicy konieczne jest indywidualne podejście. Należy wziąć pod uwagę wiek, czas trwania choroby, dane dziedziczne i obecność współistniejącej patologii pozagenitalnej.

Mięśniaki macicy często łączą się z endometriozą. Według badań takie połączenie obserwuje się u 80-85% pacjentek z mięśniakami macicy. Endometrioza ma niekorzystny wpływ na przebieg i wynik ciąży, często obserwuje się poronienia samoistne i porody przedwczesne. Inne badania nie wykazały związku między częstością samoistnego zakończenia ciąży a obecnością endometriozy, a leczenie endometriozy, zmniejszając częstość występowania niepłodności, nie zmniejsza częstości występowania poronień. Jednak według naszych danych obecność endometriozy nawet po leczeniu hormonalnym i/lub chirurgicznym komplikuje przebieg ciąży, czy to u pacjentek z historią niepłodności, czy z nawykowymi poronieniami. Najwyraźniej osobliwości zmian hormonalnych, przypuszczalnie autoimmunologiczny charakter tej patologii prowadzą do skomplikowanego przebiegu ciąży na wszystkich jej etapach.

Zrosty wewnątrzmaciczne

Zrosty wewnątrzmaciczne powstałe po zabiegach instrumentalnych lub zapalenie błony śluzowej macicy rozpoznaje się radiologicznie u 13,2% kobiet badanych w naszej klinice pod kątem poronień nawykowych.

Objawy kliniczne zespołu zrostów wewnątrzmacicznych zależą od stopnia uszkodzenia endometrium przez zrosty, ich lokalizacji i czasu trwania choroby. Po wystąpieniu zrostów wewnątrzmacicznych tylko 18,3% pacjentek utrzymuje dwufazowy cykl menstruacyjny; większość kobiet doświadcza niepełnej fazy lutealnej o różnym nasileniu, co jest typowe dla pacjentek z nawykowymi poronieniami.

Należy pamiętać, że jeśli uszkodzona zostanie podstawna warstwa endometrium i pojawią się blizny, to jej odbudowa jest praktycznie niemożliwa, dlatego przy dużych zrostach może rozwinąć się przewlekła niepłodność.