Taktyka przygotowania do ciąży u pacjentek z wadami rozwojowymi macicy

Przygotowanie kobiet z wadami macicy do ciąży powinno być przeprowadzone z uwzględnieniem wywiadu i rodzaju wady macicy. Bardzo często kobieta ma prawidłową funkcję rozrodczą i nie podejrzewa, że ma niedorozwiniętą macicę. Według Simona C. i in. (1991) wady macicy wykryto podczas sterylizacji u 3,2% kobiet z prawidłową funkcją rozrodczą. Według Stampe Sorensena S. (1988) niepodejrzewana macica dwurożna została wykryta podczas laparoskopii w celu sterylizacji u 1,2% pacjentek, przegroda wewnątrzmaciczna u 3,2% kobiet płodnych i macica siodłowata u 15,3% pacjentek.

Oprócz wad macicy u pacjentek z nawykowymi poronieniami występują również mięśniaki macicy, niewydolność cieśniowo-szyjkowa i przewlekłe zapalenie błony śluzowej macicy.

Przygotowując się do ciąży, należy wykluczyć obecność infekcji bakteryjnej i/lub wirusowej, zaburzeń hormonalnych. Jeśli badania diagnostyki funkcjonalnej nie odpowiadają parametrom hormonalnym, należy wykluczyć uszkodzenie aparatu receptorowego endometrium.

Przygotowanie do ciąży polega na wynikach badań. Może to obejmować terapię przeciwbakteryjną, przeciwwirusową, immunomodulacyjną. Normalizacja drugiej fazy cyklu poprzez zastosowanie cyklicznej terapii hormonalnej w połączeniu z fizjoterapią (elektroforeza Ca), fleksoterapia morska.

Jeśli konserwatywne metody przygotowania do ciąży i prowadzenia ciąży nie pozwalają na jej pomyślne zakończenie, zaleca się chirurgiczne leczenie wady macicy. Szczególnie dobre wyniki obserwuje się po usunięciu przegrody wewnątrzmacicznej podczas histeroskopii. Większość badaczy zaleca włożenie wkładki wewnątrzmacicznej lub cewnika Foleya po usunięciu przegrody i zalecenie cyklicznej terapii hormonalnej przez 2-3 cykle, a następnie usunięcie wkładki wewnątrzmacicznej i stosowanie cyklicznej terapii hormonalnej przez kolejne 2-3 cykle.

W przypadku wad rozwojowych w postaci macicy dwurożnej zaleca się metroplastykę metodą Strassmanna. Operacja polega na wycięciu rogów macicy, wycięciu górnej części rogów macicy i uformowaniu macicy. Po operacji macicy do jamy macicy wprowadza się wkładkę wewnątrzmaciczną na okres 3 miesięcy, aby zapobiec tworzeniu się zrostów i stosuje się cykliczną terapię hormonalną. Jeśli okres pooperacyjny jest korzystny, wkładkę wewnątrzmaciczną usuwa się po 3 miesiącach i wykonuje się kontrolną histerosalpingografię. Po 6-7 miesiącach ocenia się poziom hormonów i wykonuje się badania diagnostyczne czynnościowe. Jeśli wszystkie parametry mieszczą się w granicach normy, ciążę można zajść po 5-9 miesiącach.

Oceniając znaczenie leczenia chirurgicznego i zachowawczego, wielu badaczy uzyskało dane, że leczenie chirurgiczne nie daje wielkich korzyści. Tak więc, zgodnie z danymi badawczymi, w grupach kobiet z macicą dwurożną i przegrodą w macicy, wynik ciąży był korzystny u 52% i 53% kobiet przed leczeniem chirurgicznym i 58% i 65% po leczeniu chirurgicznym u tych samych pacjentów.

Jeśli konserwatywne metody przygotowania i prowadzenia ciąży u kobiet z wadami macicy okażą się nieskuteczne, konieczne jest wyjaśnienie postaci wady i towarzyszących jej zmian w architekturze wady oraz stanu sąsiednich narządów. W tym celu można wykonać obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego (MRI), podczas którego wyjaśni się postać wady macicy i ewentualnie towarzyszącą jej patologię. Po wyjaśnieniu sytuacji klinicznej w każdym konkretnym przypadku można zaproponować rekonstrukcyjną operację plastyczną. Zastosowanie dostępu endoskopowego pozwala na przeprowadzenie tych operacji w całości, a także na jednorazową korekcję towarzyszącej patologii ginekologicznej (zrosty, ogniska endometrioidalne, mięśniaki itp.). Skuteczność rekonstrukcyjnych operacji plastycznych zwiększa zastosowanie nowoczesnych metod, w szczególności użycie skalpela harmonicznego, który powoduje mniejszy uraz tkanek, całkowitą naprawę narządów i zmniejszenie tworzenia się zrostów.

Zabiegi rekonstrukcyjne przegrody wewnątrzmacicznej wykonuje się przy użyciu histeroskopii.

Interwencja chirurgiczna w przypadku macicy dwurożnej metodą Strassmana, ale dostęp laparoskopowy z wykorzystaniem histeroskopii i skalpela ultradźwiękowego w tym samym czasie, zapewnia minimalny uraz tkanek. W tym względzie wynik ciąży był korzystny u 84% kobiet.

W przypadku wad macicy, dość często obserwuje się również przerwanie ciąży w pierwszym trymestrze z powodu niekorzystnej implantacji, zmniejszonego unaczynienia i niepełnej drugiej fazy cyklu. W tych okresach ciąża rzadko jest przerywana z powodu wad macicy, częściej z powodu współistniejących zaburzeń - NLF, przewlekłego zapalenia błony śluzowej macicy.

Przygotowując się do ciąży, pacjentkom ze zrostami wewnątrzmacicznymi zaleca się ich zniszczenie podczas histeroskopii. Nowoczesną metodą niszczenia zrostów jest zabieg chirurgiczny z użyciem lasera. Po zabiegu, podobnie jak po usunięciu przegrody macicy, wskazane jest założenie wkładki wewnątrzmacicznej, przeprowadzenie cyklicznej terapii hormonalnej i fizjoterapii.

W przypadku zajścia w ciążę leczenie takich pacjentek przebiega w taki sam sposób jak w przypadku pacjentek z NLF i niewydolnością cieśniowo-szyjkową.

Zatem po przeprowadzeniu badań i przygotowaniu do ciąży, ciąża może zostać zaakceptowana, jeżeli:

1. prawidłowe parametry hemostazy;
2. wyniki ogólnych badań krwi są prawidłowe;
3. Cykl 2-fazowy;
4. brak przeciwciał IgM przeciwko wirusowi opryszczki pospolitej, cytomegalowirusowi;
5. brak wirusów w "C" metodą PCR;
6. normalny poziom cytokin prozapalnych;
7. wskaźniki prawidłowego statusu interferonu;
8. normocenoza pochwy;
9. Liczba plemników u męża mieści się w normie.