Pęknięcie macicy podczas porodu

Pęknięcie macicy to naruszenie integralności ściany macicy w dowolnej części podczas ciąży lub porodu.

W Wielkiej Brytanii pęknięcie macicy jest stosunkowo rzadkim powikłaniem (1:1500 urodzeń), szczególnie w porównaniu z innymi krajami (1:100 w niektórych częściach Afryki). Śmiertelność matek wynosi 5%, śmiertelność płodów 30%. W Wielkiej Brytanii około 70% pęknięć macicy jest spowodowanych brakiem blizn po poprzednim cięciu cesarskim (blizny pooperacyjne po nacięciach dolnego odcinka macicy pękają znacznie rzadziej niż te po klasycznych nacięciach ciała). Inne czynniki predysponujące obejmują skomplikowany poród u kobiet wieloródek, szczególnie przy użyciu oksytocyny; historię operacji szyjki macicy; wysokie użycie kleszczy, wewnętrzną wersję położniczą i ekstrakcję miednicy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ]

Czynniki ryzyka pęknięcia macicy

Do grupy kobiet w ciąży, u których może dojść do pęknięcia macicy w czasie ciąży i porodu, zalicza się:

• kobiety w ciąży z blizną na macicy, po zabiegach operacyjnych na macicy (cięcie cesarskie, enukleacja węzłów chłonnych z szyciem loży, enukleacja węzłów chłonnych z koagulacją loży po interwencji endoskopowej, zszycie ściany macicy po perforacji, tubektomia w przypadku ciąży jajowodowej śródściennej);
• kobiety w ciąży po wielokrotnych poronieniach, zwłaszcza powikłanych procesami zapalnymi macicy;
• kobiety w ciąży wieloródki;
• w ciąży z płodem o dużej masie ciała;
• kobiety w ciąży z patologicznym ustawieniem głowy (czołowe, wysoko wyprostowane);
• kobiety w ciąży z nieprawidłowym ułożeniem płodu (poprzecznym, skośnym);
• kobiety w ciąży z wąską miednicą;
• kobiety w ciąży, u których występuje zwężenie miednicy i duża masa płodu;
• kobiety w ciąży, którym przepisano leki obkurczające macicę (oksytocyna, prostaglandyny) ze względu na bliznę na macicy na tle zmian morfologicznych w ścianie macicy i całym pęcherzu płodowym, wielowodzie, ciąże mnogie, wcześniejsze poronienia wielokrotne, poród;
• kobiety w ciąży ze zmianami anatomicznymi szyjki macicy spowodowanymi powstawaniem blizn po diatermokoagulacji, kriodestrukcji, operacjach plastycznych;
• kobiety w ciąży z guzami macicy blokującymi wyjście z miednicy. Jeśli kobiety w ciąży z blizną na macicy rodziły naturalnie
• kanał rodny, konieczna jest ręczna rewizja jamy macicy pod kątem jej integralności bezpośrednio po uwolnieniu łożyska. Podczas rewizji macicy szczególną uwagę zwraca się na badanie lewej ściany macicy, gdzie pęknięcia najczęściej są pomijane podczas ręcznego badania jamy macicy.

Objawy pęknięcia macicy

U większości kobiet pęknięcie macicy występuje w trakcie porodu. Tylko sporadycznie pęknięcie może wystąpić przed porodem (zwykle z powodu rozbieżności blizny z poprzedniego cięcia cesarskiego). Niektóre kobiety odczuwają niewielką bolesność i tkliwość macicy, podczas gdy inne odczuwają silny ból. Intensywność krwawienia z pochwy również jest różna. Może być nawet niewielka (jeśli większość krwi przedostaje się do jamy brzusznej). Inne objawy pęknięcia macicy obejmują niewyjaśnioną tachykardię i nagły rozwój wstrząsu u matki, ustanie skurczów macicy, zniknięcie części przodującej z miednicy i cierpienie płodu. W okresie poporodowym pęknięcie macicy jest wskazywane przez przedłużone lub uporczywe krwawienie pomimo dobrze obkurczonej macicy, ciągłe krwawienie pomimo zszycia pęknięć szyjki macicy; pęknięcie macicy należy wziąć pod uwagę, jeśli matka nagle rozwinie stan wstrząsu.

Objawy kliniczne zbliżającego się pęknięcia macicy z dysproporcją między płodem a miednicą porodową (miednica klinicznie skurczona) to nadmierna aktywność porodowa, niewystarczające rozluźnienie macicy po skurczach, ostre bolesne skurcze, niepokój kobiety w trakcie porodu, uporczywy zespół bólowy między skurczami w dolnym odcinku macicy, ból podczas palpacji dolnego odcinka macicy, brak lub nadmierna konfiguracja główki płodu, nieprawidłowości w ustawieniu i prezentacji główki (w tym prezentacja tylna potyliczna), przedwczesne, wczesne pęknięcie błon, wydłużający się odstęp bezwodny, nieproduktywna silna aktywność z pełnym lub prawie pełnym rozszerzeniem ujścia macicy, mimowolne parcie na tle wysoko położonej główki płodu, obrzęk szyjki macicy, pochwy i zewnętrznych narządów płciowych, guz porodowy na główce płodu, który stopniowo wypełnia jamę miednicy, utrudnione oddawanie moczu; przy przedłużonym porodzie - pojawienie się krwi w moczu; macica w kształcie klepsydry, pogorszenie stanu płodu, krwawa wydzielina z jamy macicy, dodatni objaw Henkla-Wastena.

Histopatyczne pęknięcia macicy charakteryzują się brakiem wyraźnych objawów i „cichym” przebiegiem. Objawy kliniczne zagrażającego pęknięcia macicy na tle zmian morfologicznych w mięśniu macicy (histopatyczne) obejmują patologiczny okres wstępny, osłabienie porodu, brak efektu stymulacji porodowej, nadmierny poród po osłabieniu sił porodowych w odpowiedzi na terapię stymulacji porodowej, możliwy zespół bólowy, pojawienie się stałego bólu i miejscowej bolesności po skurczach w okolicy blizny na macicy lub dolnym odcinku, stały ból o niejasnej lokalizacji po skurczach promieniujący do kości krzyżowej, przedwczesne, wczesne pęknięcie błon płodowych, zakażenia w trakcie porodu (chorioamnionitis, endomyometritis), niedotlenienie śródporodowe, przedporodowe obumarcie płodu.

Objawy kliniczne pęknięcia macicy obejmują ustanie akcji porodowej, zmianę obrysu i kształtu macicy, zespół bólowy (ból o różnym charakterze: kłucie, skurcze w dolnej części brzucha i kości krzyżowej, ostry ból występujący w momencie parcia, na tle długotrwałego nieproduktywnego parcia z pełnym otwarciem ujścia macicy, ze zmianą pozycji ciała, rozpierający ból w jamie brzusznej; ból w nadbrzuszu z pęknięciem macicy w dnie, któremu często towarzyszą nudności i wymioty). 

Podczas palpacyjnego badania brzucha obserwuje się ostry ból ogólny i miejscowy; wzdęcia, ostry ból podczas palpacji i przemieszczenia macicy, pojawienie się ostrego, bolesnego tworu wzdłuż brzegu macicy lub nad spojeniem łonowym (krwiak), objaw zablokowanego dna macicy, urodzenie się płodu w jamie brzusznej (palpacyjne badanie jego części przez ścianę brzucha), objawy podrażnienia otrzewnej, krwawienie zewnętrzne, wewnętrzne lub mieszane, narastające objawy wstrząsu krwotocznego, wewnątrzmaciczne obumarcie płodu.

Objawy pęknięcia macicy, które diagnozuje się we wczesnym okresie poporodowym, obejmują krwawienie z kanału rodnego, brak oznak oddzielenia się łożyska, silny ból we wszystkich obszarach brzucha, silny ból przy palpacji macicy, podbrzusza, nudności, wymioty, objaw zablokowanego dna macicy, objawy wstrząsu krwotocznego o różnym stopniu nasilenia. Podczas palpacji żebra macicy stwierdza się formacje (krwiaki). Obserwuje się hipertermię.

Klasyfikacja pęknięć macicy

1. Ze względu na patogenezę:

Samoistne pęknięcie macicy:

• w przypadku zmian morfologicznych w obrębie mięśnia macicy;
• w przypadku mechanicznej przeszkody w porodzie płodu;
• z połączeniem zmian morfologicznych w mięśniu macicy i mechanicznej przeszkody uniemożliwiającej urodzenie płodu. 

Przymusowe pęknięcie macicy:

• czyste (w przypadku zabiegów porodowych drogą pochwy, urazów zewnętrznych);
• mieszane (z różnymi kombinacjami ingerencji makroskopowej, zmian morfologicznych w mięśniu macicy i mechanicznej przeszkody w narodzinach płodu).

2. Zgodnie z przebiegiem klinicznym:

• Ryzyko pęknięcia macicy.
• Zagrożenie pęknięcia macicy.
• Pęknięcie macicy.

3. Ze względu na charakter uszkodzenia:

• Niepełne pęknięcie macicy (nieprzenikające do jamy brzusznej).
• Całkowite pęknięcie macicy (wniknięcie do jamy brzusznej).

4. Według lokalizacji:

Pęknięcie dolnego odcinka macicy:

• pęknięcie ściany przedniej;
• pęknięcie boczne;
• pęknięcie ściany tylnej;
• oddzielenie macicy od sklepienia pochwy.

Pęknięcie trzonu macicy.

• pęknięcie ściany przedniej;
• pęknięcie ściany tylnej.

Pęknięcie dna macicy.

[ 6 ], [ 7 ]

Taktyka postępowania w przypadku pęknięcia macicy podczas porodu

Jeżeli istnieje podejrzenie pęknięcia macicy w trakcie porodu, należy wykonać laparotomię, wyjąć dziecko poprzez cesarskie cięcie i dokonać rewizji macicy.

Rozpoczyna się podawanie płynów dożylnych matce. Wstrząs leczy się pilną transfuzją krwi (6 worków). Przygotowuje się laparotomię. Decyzję o rodzaju operacji podejmuje starszy położnik; jeśli pęknięcie jest niewielkie, można wykonać szycie (ewentualnie z równoczesnym podwiązaniem jajowodów); jeśli pęknięcie obejmuje szyjkę macicy lub pochwę, może być konieczna histerektomia. Podczas operacji należy zachować szczególną ostrożność w celu zidentyfikowania moczowodów, aby ich nie zszyć ani nie podwiązać. Pooperacyjnie przepisuje się antybiotyki, na przykład ampicylinę, 500 mg co 6 godzin dożylnie i netilmycynę, 150 mg co 12 godzin dożylnie (jeśli pacjentka nie ma patologii nerek).

W przypadku kobiet ciężarnych z grupy ryzyka, w trakcie monitorowania ciąży opracowywany jest plan porodu (może on ulegać zmianom w trakcie monitorowania), a przed 38-39 tygodniem ciąży podejmowana jest decyzja o sposobie porodu (drogą brzuszną czy drogą naturalną).

W przypadku zmian histopatologicznych mięśnia macicy (blizna na macicy), kobiety, które nie mają takich samych wskazań do pierwszego cięcia cesarskiego, mogą urodzić drogą naturalną; historia jednego cięcia cesarskiego, poprzednie cięcie cesarskie było wykonywane w dolnym odcinku macicy, poprzednie porody odbywały się drogą naturalną; prawidłowe ustawienie potyliczne płodu; przy palpacji przez przedni sklepienie pochwy obszar dolnego odcinka jest jednolity i niebolesny; podczas badania USG dolny odcinek ma kształt litery V i grubość ponad 4 mm, przewodność echa jest taka sama jak w innych odcinkach mięśnia macicy; istnieje możliwość pilnego porodu operacyjnego w przypadku powikłań, możliwy jest monitoring porodu; uzyskano zgodę na poród drogą naturalną.

W takich przypadkach poród przeprowadza się pod ścisłą obserwacją stanu rodzącej (objawy zagrażającego pęknięcia macicy ze zmianami histopatologicznymi w mięśniu macicy).

U kobiet z anatomiczną i funkcjonalną niższością blizny macicy, poród odbywa się przez cesarskie cięcie w 40. tygodniu ciąży, gdy kanał rodny jest dojrzały.

Do objawów anatomicznej i czynnościowej niższości blizny zalicza się: ból w dolnym odcinku, ból przy palpacji dolnego odcinka przez przedni sklepienie pochwy, jego niejednorodność w badaniu USG (grubość dolnego odcinka mniejsza niż 4 mm, inna przewodność dźwięku i grubość, balonowaty kształt). 

Kobiety w ciąży zagrożone pęknięciem macicy podczas porodu są ściśle monitorowane pod kątem rozwoju porodu i stanu płodu. W przypadku powikłań taktyka prowadzenia porodu jest zmieniana na korzyść porodu operacyjnego.

W przypadku wystąpienia objawów zagrażającego pęknięcia macicy konieczne jest przerwanie akcji porodowej (podanie tokolitycznych, narkotycznych lub nienarkotycznych środków przeciwbólowych), przewiezienie ciężarnej na salę operacyjną i natychmiastowe chirurgiczne zakończenie porodu (poród drogą naturalną jest możliwy, jeśli płód ułoży się w płaszczyźnie zwężenia lub wyjścia z miednicy małej).

Cechą szczególną cięcia cesarskiego w takich przypadkach jest usunięcie macicy z jamy miednicy w celu szczegółowego zbadania integralności jej ścian.

Leczenie pęknięcia macicy, które nastąpiło, polega na: natychmiastowym przewiezieniu rodzącej kobiety na salę operacyjną; jeśli stan kobiety jest bardzo poważny, salę operacyjną przygotowuje się na sali porodowej; pilnie podaje się terapię przeciwwstrząsową z mobilizacją żył centralnych, wykonuje się laparotomię i interwencję adekwatną do urazu. Bada się narządy miednicy i jamę brzuszną, drenuje się jamę brzuszną, zapewnia się terapię infuzyjno-transfuzyjną adekwatną do ilości utraconej krwi oraz koryguje się zaburzenia hemokoagulacji.

Zabieg chirurgiczny wykonuje się w następującym zakresie: zszycie pęknięcia, amputacja nadpochwowa lub wycięcie macicy z jajowodami lub bez. Zakres zabiegu zależy od wielkości i umiejscowienia pęknięcia, objawów zakażenia, czasu trwania okresu po pęknięciu, poziomu utraty krwi, stanu kobiety.

Wskazaniami do zabiegu oszczędzającego narząd są: niecałkowite pęknięcie macicy, małe całkowite pęknięcie, liniowe pęknięcie z wyraźnymi brzegami, brak objawów zakażenia, krótki okres bezwodności, zachowana czynność skurczowa macicy.

Wskazaniami do napochwowej amputacji macicy są świeże pęknięcia jej trzonu z nierównymi, zmiażdżonymi brzegami, umiarkowana utrata krwi bez objawów zespołu DIC oraz zakażenie.

Usunięcie macicy wykonuje się w przypadku pęknięcia jej trzonu lub dolnego odcinka, który rozprzestrzenił się na szyjkę macicy z zmiażdżonymi brzegami, uszkodzenia pęczka naczyniowego, pęknięcia szyjki macicy z przejściem na jej trzon, a także w przypadku niemożności określenia dolnego kąta rany.

W przypadku zapalenia błon płodowych, zapalenia błony śluzowej macicy i obecności przewlekłego zakażenia wykonuje się usunięcie macicy wraz z jajowodami.

We wszystkich przypadkach leczenia operacyjnego pęknięcia macicy lub podczas cięcia cesarskiego w przypadku zagrażającego pęknięcia macicy wykonuje się drenaż jamy brzusznej. Po zakończeniu operacji konieczna jest rewizja pęcherza, jelit i moczowodów.

W przypadku podejrzenia uszkodzenia pęcherza moczowego do pęcherza wstrzykuje się 200 ml roztworu zabarwionego środkiem kontrastowym, aby ustalić, czy przedostał się on do rany, kontrolując jednocześnie ilość usuniętego z niego roztworu (w przypadku nieuszkodzonego pęcherza – 200 ml).

W przypadku podejrzenia uszkodzenia moczowodu podaje się dożylnie błękit metylenowy, a jego przepływ do jamy brzusznej lub pęcherza moczowego monitoruje się za pomocą cystoskopii.

W przypadku masywnej utraty krwi wykonuje się podwiązanie tętnic biodrowych wewnętrznych. W przypadku poważnego urazu i znacznej utraty krwi podwiązanie tętnic biodrowych wewnętrznych wykonuje się przed główną częścią operacji.

W przypadku braku doświadczonego specjalisty, który mógłby wykonać podwiązanie tętnic biodrowych wewnętrznych, oraz braku czasu na wykonanie tej czynności, operację rozpoczyna się od zaciśnięcia głównych naczyń wzdłuż brzegu macicy.

Drenaż jamy brzusznej wykonuje się przez otwór w tylnym sklepieniu macicy po jej wycięciu oraz przez przeciwotwory na wysokości kości biodrowych, gdy tworzą się krwiaki zaotrzewnowe, a otrzewna ponad nimi nie jest zszywana.

W okresie pooperacyjnym stosuje się leczenie przeciwwstrząsowe, infuzyjno-transfuzyjne, terapię przeciwbakteryjną oraz profilaktykę powikłań zakrzepowo-zatorowych.