Pęknięcie macicy podczas porodu

Pęknięcie macicy stanowi naruszenie integralności ściany jej ciała w każdym oddziale podczas ciąży lub porodu.

W Wielkiej Brytanii pęknięcie macicy jest rzadkim powikłaniem (1: 1,500 porodów), szczególnie w porównaniu z innymi krajami (1: 100 w niektórych regionach Afryki). Śmiertelność matek w tym samym czasie wynosi 5%, śmiertelność płodów - 30%. W Wielkiej Brytanii około 70% przypadków pęknięcia macicy z powodu awarii blizn z poprzedniego cięcia cesarskiego (blizny pooperacyjne z dolnego segmentu pęknięcie macicy odcinki są znacznie mniej prawdopodobne niż te z klasycznych cielesnych nacięcia). Inne czynniki predysponujące obejmują skomplikowaną poród w wielu przypadkach, szczególnie w przypadku stosowania oksytocyny; interwencje chirurgiczne na szyjce macicy w wywiadzie; porody z wysokimi kleszczami, wewnętrzna rotacja położnicza i ekstrakcja płodu poza kończynę miednicy.

[1], [2], [3], [4], [5]

Czynniki ryzyka pęknięcia macicy

Do grupy kobiet w ciąży, które mogą rozerwać macicę podczas ciąży i porodu, należą:

• Kobiety w ciąży z macicy blizny po zabiegu na macicę (cięcie wyłuszczenie mięśniaka gładkokomórkowego zszycie złoża węzły Wycięcie złoża koagulacji po interwencji endoskopowej szycie po perforacji ściany macicy w stacjonarne tubektomiya jajowodów ciąży);
• kobiety w ciąży po licznych poronieniach, szczególnie skomplikowane procesem zapalnym macicy;
• mnogogozhavshie kobiet w ciąży;
• w ciąży z owocem o dużej masie ciała;
• w ciąży z patologicznym włożeniem głowy (przedni, wysoki prosty);
• kobiety w ciąży z patologicznym położeniem płodu (poprzeczne, skośne);
• kobiety w ciąży z wąską (wąską) miednicą;
• Kobiety w ciąży z połączeniem zwężonej miednicy i dużą masą płodu;
• Kobiety w ciąży, które zostały przewidziane środki, które zmniejszają macicy (oksytocyna, prostaglandyn), w związku z blizny macicy na tle zmian morfologicznych w ścianie macicy, oraz wiele membran, wielowodzia, stwardnienie ciąży poprzednich wielu zabiegów, poród;
• kobiety w ciąży z anatomicznymi zmianami w szyjce macicy z powodu pojawienia się blizn po diatermocoagulacji, kriodestrukcji, chirurgii plastycznej;
• kobiety ciężarne z guzami macicy, które blokują wyjście z miednicy małej. Jeśli u kobiet w ciąży z blizną na macicy, narodziny zakończyły się naturalnie
• znamiona, konieczne jest ręczne rewizja jamy macicy dla jej integralności natychmiast po wyładowaniu poporodowym. Podczas rewizji macicy szczególną uwagę zwraca się na badanie lewej strony macicy, gdzie najczęściej występują pęknięcia w ręcznym badaniu jamy macicy.

Oznaki i objawy pęknięcia macicy

U większości kobiet pęknięcie macicy występuje podczas porodu. Tylko sporadycznie może nastąpić pęknięcie przed porodem (zwykle z powodu rozbieżności blizn z poprzedniego cięcia cesarskiego). Jednocześnie u niektórych kobiet występuje nieznaczna bolesność i wrażliwość na macicę, podczas gdy u innych ból jest bardzo silny. Natężenie krwawienia z pochwy jest również inne. Może być nawet nieistotne (jeśli główna ilość krwi wlewa się do jamy brzusznej). Inne objawy pęknięcia macicy to niewyjaśniony tachykardia i nagły rozwój wstrząsu u matki, zaprzestanie skurczów macicy, zanik prezentowanej części z miednicy i zespół stresowy płodu. Macicy w porodzie momencie przerwania na długim lub ciągłym krwawienia pomimo dobrze umownej macicy, krwawienia dalej pomimo zamknięcia szyjki pęknięć; o rozerwaniu macicy należy rozważyć, jeśli matka nagle stanie się szokiem.

Objawy kliniczne groźne pęknięcia macicy z nierównowagi między płodem a rozheniiy miednicy (klinicznie wąskie miednicy) są nadmierne pracy, brak macicy relaksu po walce ostro bolesne skurcze, matki lęk, konserwowania bólu między skurczami w części dolnego odcinka macicy, ból podczas badania palpacyjnego niższego Segment macicy, nieobecność lub w górne konfiguracji nieprawidłowości płodu i głowica wstawiania Previa (w tym widoku z tyłu potylicznej Previa), etc. Zhdevremennoe wczesne rozerwanie błon wzrost bezwodny szczelina nieproduktywne silne działanie w całości lub w pobliżu pełne ujawnienie macicy gardła przypadkowe próby pośród wysoko położonej głowy płodu, obrzęk szyjki macicy, pochwy i zewnętrznych narządów płciowych, rodzajowy pęcznienia na głowie płodu, która stopniowo wypełnia jamę miednicy mniejszej, zatkane oddawanie moczu; przy przedłużonym porodzie, pojawienie się krwi w moczu; macicy w klepsydry, stanu pogorszenie płodu, krwawienia z macicy, Henckel dodatnich objawów Vasta.

Histopatyczne pęknięcia macicy odróżniają się brakiem wyraźnych objawów, "cichym" przebiegiem. Kliniczne objawy zagrażające pęknięcia macicy na tle zmian morfologicznych w mięśniówki macicy (gistopaticheskih) są patologiczne wstępny okres, macicy bezwładność, brak efektu rodostimulyatsii, nadmiernych porodów po słabość sił plemiennych w odpowiedzi narodostimuliruyuschuyu terapii, możliwy ból, pojawienie się bólu o charakterze stałym i lokalny tkliwość po walce w rejonie blizny na macicy lub dolnym segmencie, ból o charakterze stałym niejasnej lokalizacji po Tong promieniujący na udo, przedwczesnego początku pęknięcie błon, zakażenie porodu (zapalenie błon płodowych, endomyometritis) porodu niedotlenienie, śmierci płodu.

Objawy kliniczne pęknięcia macicy to wstrzymanie pracy, zmiany profilu powierzchni i kształtu macicy, ból (zróżnicowany charakter bólu: bólem, skurcze brzucha i kości, ostry ból występujący na wysokości próbach na tle dłuższy nieproduktywne prób z pełnym ujawnieniem macicy os przy zmianie pozycji ciała, wyginając ból brzucha, ból w nadbrzuszu pęknięcia macicy w dolnej części, które często towarzyszą nudności i wymioty). 

Podczas palpacji brzusznej występuje ostry ogólny i miejscowy ból; wzdęcia, ostry ból w badaniu palpacyjnym i przemieszczenie trzonu macicy, występowanie ostrych tworzenia bolesnej krawędzi macicy lub powyżej pochwy (krwiak), objaw nakłada dna macicy, po urodzeniu u płodu w jamie brzusznej (badanie palpacyjne jego części przez ścianę brzucha), objawy podrażnienia otrzewnej, zewnętrzny, wewnętrzny krwawienie lub w połączeniu, rozwój objawów wstrząsu krwotocznego, wewnątrzmaciczną śmiercią płodu.

Wśród macicy objawy pęknięcia, co jest zdiagnozowanych we wczesnym okresie poporodowym, zwolnij krwawienie z kanału rodnego, brak oznak łożyska separacji, bolesność w okolicy brzucha, silny ból z macicy badania palpacyjnego brzucha, nudności, wymioty, objaw OVERLAPPED dnie macicy, objawy krwotoczne szoku innym stopień. Omacywanie formowania krawędzi macicy (określana krwiaki). Istnieje hipertermia.

Klasyfikacja pęknięć macicy

1. Przez patogenezę:

Spontaniczne pęknięcie macicy:

• ze zmianami morfologicznymi w myometrium;
• z mechaniczną niedrożnością do narodzin płodu;
• po połączeniu zmian morfologicznych w mięśniówce i mechanicznej niedrożności do porodu płodu. 

Wymuszone pęknięcie macicy:

• czyste (z porodem, zewnętrznym urazem);
• mieszane (z różnymi kombinacjami szorstkiej interwencji, zmianami morfologicznymi w myometrium i mechanicznym niedrożnością do narodzin płodu).

2. Według kursu klinicznego:

• Ryzyko pęknięcia macicy.
• Groźne pęknięcie macicy.
• Pęknięcie macicy, które miało miejsce.

3. Ze względu na rodzaj uszkodzenia:

• Niekompletne pęknięcie macicy (nie wnikające do jamy brzusznej).
• Pełne pęknięcie macicy (wnikające do jamy brzusznej).

4. Według lokalizacji:

Pęknięcie w dolnej części macicy:

• pęknięcie przedniej ściany;
• przerwa boczna;
• tylna ścianka
• oddzielenie macicy od sklepienia pochwy.

Pęknięcie w ciele macicy.

• pęknięcie przedniej ściany;
• pęknięcie tylnej ściany

Łamanie dna macicy.

[6], [7]

Taktyka zarządzania w zerwaniu macicy w rodzaju lub pracy

W przypadku podejrzenia pęknięcia macicy podczas porodu należy wykonać laparotomię, dziecko należy usunąć przez cesarskie cięcie, a macicę należy poddać rewizji podczas tej operacji.

Ustanowić dożylny wlew matki. Stan szoku jest eliminowany przez pilną transfuzję krwi (6 pakietów). Przygotuj się na laparotomię. Decyzję o rodzaju operacji do wykonania podejmuje starszy lekarz położnik; jeśli szczelina jest mała, można wykonać szycie (prawdopodobnie z jednoczesnym podwiązaniem jajowodów); jeśli pęknięcie dotyczy szyjki macicy lub pochwy, może być konieczna histerektomia. W trakcie operacji, ze szczególną ostrożnością, należy zidentyfikować moczowodów, aby ich nie migać lub podwiązać. Po zabiegu przepisać antybiotyki, na przykład ampicylinę, 500 mg co 6 godzin dożylnie i netilmycynę, 150 mg co 12 godzin dożylnie (jeśli pacjent nie ma patologii nerek).

Kobiety w ciąży zagrożone w trakcie monitorowania przebiegu ciąży opracowują plan porodu (mogą się różnić podczas obserwacji) oraz w okresie do 38-39 tygodni. Ciąża, podjęto decyzję dotyczącą sposobu porodu (kanał brzuszny lub naturalny kanał rodny).

Kiedy zmiany histopatologiczne w mięśniówce macicy (blizny na macicy) przez naturalne porody mogą rodzić kobiety, które mają odczyty, które były w pierwszym cesarskim cięciu, nie powtarzaj; w historii jednego cięcia cesarskiego wykonano poprzedni odcinek cięcia cesarskiego w dolnym odcinku macicy, poprzedzające porody - naturalnym kanałem rodnym; normalna potyliczna prezentacja płodu; przy badaniu palpacyjnym przez przedni łuk pochwy odcinek dolnego odcinka jest jednolity i bezbolesny; podczas wykonywania USG dolny odcinek ma kształt litery V i jest grubszy niż 4 mm, echokondu- rentowość jest taka sama jak w innych częściach mięśniówki macicy; istnieje możliwość pilnego wykonania operacji w przypadku powikłań, możliwe jest monitorowanie porodu; uzyskano zgodę na dostawę przez naturalne kanały porodowe.

Praca w takich przypadkach jest wykonywana pod ścisłym nadzorem nad stanem kobiety w ciąży (objawy zagrażającego zerwania ze zmianami histopatologicznymi w mięśniówce macicy).

U kobiet z anatomiczną i czynnościową niepłodnością blizny macicy dostarczanie odbywa się za pomocą cięcia cesarskiego w 40. Tygodniu z dojrzałymi znamionami znamionowymi.

Objawy anatomicznych i funkcjonalnych żwaczu niepełnosprawności obejmuje: ból w obszarze dolnego segmentu, ból w badaniu palpacyjnym dolnego segmentu przez przednią sklepieniu pochwy podczas ultradźwięków niejednorodności (grubość dolnego odcinka - mniej niż 4 mm, a grubość poszczególnych przenoszenie dźwięku, tworzą ballonopodobnaya). 

U kobiet w ciąży z grupy ryzyka związanego z pęknięciem macicy w pewnym rodzajem wydatkuje się ostrożny nadzór nad rozwojem działalności rodzicielskiej i statusu owocu. W przypadku komplikacji, taktyki zarządzania pracą są weryfikowane na korzyść chirurgicznego dostarczania.

Pod warunkiem, że zagraża cechy pęknięcia macicy niezbędne do zatrzymania pracy (tokolizy, narkotyk lub non-narkotycznych leków przeciwbólowych), transport ciąży w sali operacyjnej, natychmiast kompletna dostawa chirurgicznie (być może dostawa była dopochwowo z prezentacją płodu w wąskiej części lub wyjścia płaszczyzny miednicy) .

Szczególnym cięciem cesarskim w takich przypadkach jest wydalanie macicy z jamy miednicy małej w celu szczegółowej kontroli integralności ścian.

Leczenie pęknięcia macicy, które miało miejsce, jest następujące; matka jest natychmiast transportowana na salę operacyjną; jeśli stan kobiety jest bardzo trudny, sytuacja operacyjna rozwija się w sali przodków; pilnie przeprowadzić terapię anty-szokową z mobilizacją żył centralnych, wykonać laparotomię i interwencję odpowiednią do urazu. Rewizja narządów miednicy i jamy brzusznej, drenaż jamy brzusznej, zapewnia terapię infuzji-transfuzję adekwatną do wielkości utraty krwi i korekcji zaburzeń hemocoagulacji.

Operację wykonuje się w następującej ilości zszycia pęknięcia, amputacji pochwy lub ekstrawiracji macicy jajowodem lub bez nich. Wielkość interwencji zależy od wielkości i lokalizacji nieciągłości. Objawy zakażenia, czas trwania okresu po zerwaniu, poziom utraty krwi, stan kobiety.

Wskazania do operacji nefronów oszczędzające jest niepełne rozerwanie macicy, wraz pęknięcie niewielką szczeliną liniowego z ostrymi krawędziami, bez oznak infekcji nietrwałe bezwodny szczelina zachowane kurczliwości macicy.

Wskazaniami do amputacji macicy po amplifikacji są świeże pęknięcia jej ciała z nierównymi, pokruszonymi krawędziami, umiarkowana utrata krwi bez objawów zespołu DIC i zakażenia.

Macicy prowadzi się w obecności ciągłości jego ciała lub dolnego segmentu, który przecinające kark rozkruszonych marginesy, uszkodzenia naczyń wiązki, złamanie szyjki przejściowe do jego ciała, jak również, jako nie określają dolny narożnik rany.

W objawach zapalenia błon płodowych, zapalenia błony śluzowej macicy, obecności przewlekłej infekcji, sroki są usuwane wraz z jajowodem.

We wszystkich przypadkach chirurgicznego leczenia pęknięcia macicy lub cięcia cesarskiego w przypadku zagrażającego pęknięcia macicy, jama brzuszna jest odsączana. Pod koniec operacji obowiązkowa jest rewizja pęcherza moczowego, jelit i moczowodów.

Jeśli istnieje podejrzenie urazu pęcherza, do rany wstrzykuje się 200 ml roztworu kontrastowego w celu określenia jego wejścia w ranę, kontrolując ilość roztworu usuniętego z niego (z całkowitym pęcherzem 200 ml).

Jeśli istnieje podejrzenie urazu moczowodu, błękit metylenowy wstrzykuje się dożylnie i monitoruje przez wejście do jamy brzusznej lub pęcherza przez cystoskopię.

W przypadku masywnej utraty krwi wykonuje się podwiązanie tętnic biodrowych wewnętrznych. W przypadku dużego urazu i znacznej utraty krwi, podwiązanie wewnętrznych tętnic biodrowych wykonuje się przed rozpoczęciem głównej operacji.

W przypadku braku doświadczonego specjalisty, który może wykonać podwiązanie wewnętrznych tętnic biodrowych, a niezbędna operacja na ten czas rozpoczyna się od zakończenia głównych naczyń wzdłuż żebra macicy.

Drenaż brzuszna jest prowadzone przez otwór w tylnej części sklepienia macicy po histerektomii i przez counteropening na poziomie kości biodrowej, tworzenie krwiaka pozaotrzewnowej i otrzewnej na nich nie jest przyszyty,

W okresie pooperacyjnym przeprowadza się anty-wstrząs, transfuzję infuzyjną, terapię przeciwbakteryjną i zapobieganie powikłaniom zakrzepowo-zatorowym.