Przyczyny porodu

Przyczyny porodu nie zostały do tej pory wystarczająco zbadane. Wymieniliśmy główne przyczyny porodu.

Rola ośrodkowego układu nerwowego

Centralny układ nerwowy odgrywa ważną rolę w przygotowaniu ciała kobiety do porodu. Za jego pomocą wszystkie procesy fizjologiczne zachodzące w ciele kobiety ciężarnej, w tym proces porodu, są kierowane i utrzymywane na odpowiednim poziomie.

Szczególną uwagę należy zwrócić na dwa zjawiska fizjologiczne – odruch warunkowy i odruch dominujący.

Dominantą jest czasowo dominujący odruchowy „system fizjologiczny”, który kieruje pracą ośrodków nerwowych w danym momencie. Ognisko dominujące może być zlokalizowane w rdzeniu kręgowym, w strukturach podkorowych lub w korze mózgowej, dlatego też, w zależności od ogniska pierwotnego, wyróżnia się dominantę rdzeniową, podkorową lub korową.

Dominantę tworzy odruchowy układ fizjologiczny koniecznie z ogniskiem pierwotnym w jednym z odcinków ośrodkowego układu nerwowego. Ognisko trwałego pobudzenia w ośrodkowym układzie nerwowym może powstać nie tylko odruchowo, ale także pod wpływem hormonów.

W praktyce położniczej szereg naukowców sformułowało zasadę dominanty urodzeniowej. Obecność dominanty ciążowej przyczynia się do nieskomplikowanego przebiegu ciąży i urodzenia płodu. Zmiany związane z ciążą i porodem dotyczą całego organizmu, dlatego koncepcja „dominanty urodzeniowej” łączy zarówno wyższe ośrodki nerwowe, jak i narządy wykonawcze w jeden dynamiczny układ. Na podstawie zmian zachodzących w układzie rozrodczym można dość dokładnie ocenić kształtowanie się tzw. „ogniwa obwodowego” dominanty urodzeniowej u kobiet.

Główną rolę w rozpoczęciu i rozwoju aktu narodzin odgrywają wewnętrzne impulsy pochodzące z zapłodnionego jaja i samej ciężarnej macicy. Aby macica mogła się regularnie kurczyć, należy zapewnić jej „gotowość” z jednej strony i odpowiednią regulację ze strony ośrodkowego układu nerwowego z drugiej.

Na podstawie przedstawionych danych można stwierdzić, że pojęcie „biologicznej gotowości kobiety do porodu” jest w zasadzie tożsame z pojęciem „dominacji urodzeniowej”.

Gotowość psychiczna kobiety do porodu

Współcześni położnicy przywiązują dużą wagę do stanu psychicznego kobiety bezpośrednio przed i w trakcie porodu, gdyż w dużej mierze od niego zależy fizjologiczny przebieg aktu porodu. W istocie, opracowana przez krajowych autorów i uznana na całym świecie metoda fizjopsychoprofilaktycznego przygotowania kobiety ciężarnej do porodu ma na celu stworzenie optymalnie wyrażonej gotowości psychologicznej do porodu.

W szeregu prac zaproponowano psychologiczne aspekty terapeutycznych środków programu przygotowania kobiet do porodu, a w tych przypadkach ze względu na zmniejszenie stresu emocjonalnego następuje poprawa stanu płodu i szybsza adaptacja noworodków w pierwszych dniach życia dziecka. Badaliśmy charakterystykę stanu noworodków (badanie neurologiczne, elektromiografia, ilościowe określenie napięcia mięśniowego) w grupach kobiet w ciąży, które przeszły szkolenie psychoprofilaktyczne, i tych, które go nie przeszły. Jednocześnie stan noworodków był znacznie lepszy w grupie kobiet w ciąży, które przeszły szkolenie psychoprofilaktyczne. Liczba pozytywnych ocen stanu dzieci w skali Apgar wzrasta, ich cechy kliniczne zbliżają się do tych w grupie o prawidłowym przebiegu porodu. To samo można powiedzieć o cechach chronometrycznych, tonometrycznych i elektromiograficznych. Z tego można wyciągnąć wniosek o silnym terapeutycznym wpływie psychoprofilaktyki na stan płodu i noworodka. Jednakże poprawa w sferze motorycznej następuje najwyraźniej wtórnie, na skutek lepszego ukrwienia i zmniejszonej wrażliwości na stresor niedotlenienia w trakcie porodu, gdyż nie stwierdzono żadnych zmian w strukturze funkcjonalnej odruchów podczas stosowania preparatu psychoprofilaktycznego w trakcie normalnego przebiegu porodu.

Zmiany stanu świadomości związane z fizjologicznym porodem

Opisano niezwykłe zjawiska psychiczne występujące podczas fizjologicznego porodu. Najczęściej zgłaszanymi subiektywnymi odczuciami były „niezwykłość własnych procesów psychicznych” (42,9% podczas porodu i 48,9% po porodzie), niezwykle głębokie przeżycia szczęścia lub żalu (odpowiednio 39,8 i 48,9%), „prawie telepatyczny kontakt z dzieckiem” (20,3 i 14,3%) lub taki sam kontakt z krewnymi i mężem (12 i 3%), panoramiczne przeżycia przeżytego życia (11,3 i 3%), a także zjawisko „odłączenia” od tego, co się dzieje i obserwacji siebie z zewnątrz (6,8 i 5,3%).

W okresie poporodowym 13,5% pacjentek zgłosiło nietypowe doświadczenia związane ze snem: trudności z zasypianiem z pojawieniem się niekontrolowanego natłoku myśli, „odgrywaniem” różnych sytuacji życiowych, wcześniej nieobecne kolorowe sny, trudności z wybudzaniem się, koszmary senne itp.

W literaturze brak jest analogii opisanych zjawisk, jednak poszczególne zjawiska były obserwowane przez różnych badaczy u zdrowych ludzi w nietypowych warunkach bytowania, na przykład podczas deprywacji sensorycznej, intensywnej i zagrażającej życiu pracy, pracy w „gorącym” warsztacie, w czasie klęsk żywiołowych, a także w niektórych współczesnych rodzajach psychoterapii lub w stanach okołoterminalnych.

Wielu autorów, nie bez racji, uważa, że w takich warunkach u zdrowych ludzi rozwijają się zmiany świadomości. Podzielamy to stanowisko, a przez zmiany świadomości rozumiemy różnorodność świadomości zdrowej osoby, która znajduje się w nietypowych warunkach bytu. W naszych obserwacjach takimi warunkami bytu były fizjologiczne porodów.

Zatem u prawie połowy pacjentek objętych badaniem podczas porodów fizjologicznych wystąpiły zjawiska psychiczne nietypowe dla ich codziennego życia.

Zjawiska te powstają więc mimowolnie (nieświadomie) i same pacjentki charakteryzują je jako nietypowe dla nich. Jednak kobiety, które rodziły po raz pierwszy, mając takie doświadczenia podczas pierwszego porodu, uważają je za „normalne”, powszechne dla porodu i chętnie o nich informują.

Powszechnie przyjmuje się, że poród jest aktem fizjologicznym, do którego organizm matki jest ewolucyjnie przygotowany. Jednocześnie jednak jest to proces formowania matryc okołoporodowych, czyli stabilnych struktur funkcjonalnych, które utrzymują się przez całe życie i są podstawą wielu reakcji psychicznych i fizycznych. W literaturze można znaleźć wiele danych faktograficznych, które pozwalają stwierdzić, że hipoteza formowania się matryc okołoporodowych stała się oryginalną teorią.

Główne matryce okołoporodowe, które powstają w trakcie porodu, odpowiadają okresom porodu:

• pierwsza matryca formuje się na początku pierwszego etapu porodu;
• drugi - gdy skurcze porodowe nasilają się, a ujście szyjki macicy otwiera się na 4-5 cm;
• trzeci - w drugim okresie porodu, gdy płód przechodzi przez kanał rodny;
• czwarty - w momencie narodzin dziecka.

Wykazano, że uformowane matryce są integralną częścią reakcji człowieka w życiu codziennym, ale w niektórych przypadkach, na przykład przy znacznym stresie neuropsychicznym, przy szeregu chorób, urazów itp., mogą być aktywowane i całkowicie lub częściowo determinować reakcję człowieka. Aktywacja matryc prowadzi do wzmocnienia naturalnych, ewolucyjnie rozwiniętych i wzmocnionych mechanizmów fizjologicznej ochrony i powrotu do zdrowia. W szczególności podczas leczenia nerwic podczas sesji psychoterapii występują zmienione stany świadomości, których fenomenologia pozwala nam określić, która matryca jest aktywowana i aktywacja której matrycy jest najskuteczniejsza w terapii. Jednocześnie uważamy, że aktywna świadomość w stanie czuwania zapobiega włączeniu fizjologicznych mechanizmów powrotu do zdrowia, a zmiana świadomości jest reakcją fizjologiczną, która zapewnia jej optymalny poziom dla włączenia wyżej wymienionych naturalnych mechanizmów powrotu do zdrowia.

Mówiąc obrazowo, natura zadbała o psychikę człowieka i w nietypowych warunkach jego istnienia poziom świadomości w psychice zmienia się, powodując nieświadome formy reakcji psychicznych, które, przez analogię do „archetypów” KG Junga, można nazwać „archiświadomością”.

To, co powiedziano o matrycach, odnosi się do jednej części układu „matka-płód” – płodu i rodzącego się dziecka, ale odnosi się również do drugiej części – matki.

Ciało matki reaguje na poród i okres połogu dobrze znanymi reakcjami psychicznymi i fizycznymi, ale przede wszystkim aktywacją własnych matryc okołoporodowych, a zwłaszcza zmianą świadomości.

Stąd skłonni jesteśmy rozumieć zjawiska psychiczne opisywane podczas fizjologicznych narodzin jako przejaw aktywacji starożytnych mechanizmów psychicznych, jako „arcyświadomość”.

Podobnie jak każdy starożytny mechanizm psychiki, „archi-świadomość” ułatwia aktywację ewolucyjnie rozwiniętych niespecyficznych mechanizmów rezerwowych zdrowia w ogóle i powrotu do zdrowia w szczególności. Takie mechanizmy są tłumione przez aktywną świadomość w stanie czuwania.

Rola układu kalikreina-kinina

Układ kalikreina-kinina (KKS) jest wielofunkcyjnym systemem homeostatycznym, który poprzez tworzenie chinin bierze udział w regulacji różnych funkcji, w szczególności układu rozrodczego organizmu. Kalikreiny to serynowe proteazy, które uwalniają kininy z substratów obecnych w osoczu, zwanych kininogenami. Kalikreiny dzielą się na dwa główne typy: plazmatyczne i gruczołowe. Istnieją również dwie główne formy substratu kalikreiny - kininogeny o małej masie cząsteczkowej i wielkocząsteczkowe obecne w osoczu. Kalikreina osoczowa, zwana również czynnikiem Fletchera, uwalnia kininy tylko z kininogenu o dużej masie cząsteczkowej, znanego również jako czynnik Fitzgeralda. Kalikreina osoczowa występuje głównie w formie nieaktywnej (prekalikreina) i wraz z kininogenem o dużej masie cząsteczkowej i czynnikiem Hagemana jest włączona do mechanizmu krzepnięcia krwi, aktywując czynnik XI. Układ ten uczestniczy również w aktywacji plazminogenu poprzez jego przekształcenie w plazminę, a także w reakcjach organizmu na urazy i stany zapalne.

Aktywność układu kalikreina-kinina wzrasta w czasie normalnej ciąży i jest jednym z ważnych czynników występowania aktywności skurczowej macicy w czasie porodu. Wiadomo również, że szereg zaburzeń ciąży i porodu wiąże się z aktywacją układu kalikreina-kinina.

Suzuki, Matsuda (1992) badali związek między układem kalikreina-kinina a układami krzepnięcia krwi u 37 kobiet w czasie ciąży i porodu. Najbardziej widoczne zmiany stwierdzono w funkcjonowaniu układu kalikreina-kinina. Poziom prekalikreiny gwałtownie spada z 196,8% pod koniec ciąży do 90,6% na początku porodu. Powoduje to zmiany w układach krzepnięcia i fibrynolizy krwi i wpływa na występowanie skurczów macicy wraz z początkiem porodu. Przedstawiono związek między receptorami bradykininy a mechanizmem rozpoczęcia porodu. Takeuchi (1986) badał receptory bradykininy w skurczach mięśni macicy. Receptory badano w różnych tkankach: w ciężarnej macicy szczurów, w błonie kosmówkowej i łożysku kobiet. Specyficzny receptor znaleziono w błonie kosmówkowej kobiet i macicy szczurów. Receptor znajduje się na błonie plazmatycznej. Stała asocjacji i maksymalna zdolność wiązania receptora były najniższe w macicy szczurów 15. dnia ciąży i wzrastały podczas porodu.

W eksperymentach na szczurach Wistar wykryto aktywność kininogenazy w macicy, naczyniach łożyska, płynie owodniowym i błonach płodowych. Enzymy podobne do kalikreiny znaleziono zarówno w formie aktywnej, jak i, głównie, nieaktywnej. Lana i in. (1993) wnioskują, że enzymy podobne do kalikreiny mogą być bezpośrednio zaangażowane w procesy hormonów polipeptydowych i pośrednio, poprzez uwalnianie kinin, w regulację przepływu krwi w czasie ciąży i porodu.

Według N. V. Strizhovej (1988) wysoka aktywność procesów kininogenezy ma duże znaczenie w patogenezie zaburzeń niedotlenienia płodu i noworodka spowodowanych późną toksykozą ciąży, przewlekłymi chorobami zapalnymi matki, co determinuje naruszenie stanów właściwości reologicznych krwi, tonusu i przepuszczalności naczyń krwionośnych. W miarę pogłębiania się ciężkości niedotlenienia następuje załamanie mechanizmów adaptacyjnych, w tym intensywna i niezrównoważona hiperaktywacja kininogenezy. Przeprowadzono kliniczne i eksperymentalne uzasadnienie stosowania inhibitora bradykininy - parmidyny w praktyce położniczej. Określono rolę układu kalikreina-kinina w wystąpieniu porodu, a stosowanie parmidyny jest wskazane w leczeniu zaburzeń funkcji skurczowej macicy w czasie ciąży i porodu oraz poprawia stan funkcjonalny płodu, zmniejsza ból podczas porodu. Wynika to prawdopodobnie z faktu, że jedną z przyczyn występowania bólu dławicowego w stabilnej dusznicy bolesnej jest nadprodukcja kinin i drażnienie przez nie receptorów bólowych serca.

Znaczenie katecholamin

Katecholaminy są reprezentowane w organizmie zwierzęcym przez trzy pochodne, kolejno przekształcające się w siebie z DOPA w dopaminę, a następnie w noradrenalinę i adrenalinę. Nadnercza przechowują główną ilość adrenaliny i noradrenaliny.

Zwoje przyzwojowe produkują noradrenalinę (nie adrenalinę) i zapewniają lokalną podaż katecholamin do pobliskich narządów i tkanek.

Efekty fizjologiczne katecholamin są zróżnicowane i dotyczą niemal wszystkich układów organizmu.

Pod wpływem hormonów płciowych zmienia się poziom noradrenaliny w macicy. To odróżnia nerwy adrenergiczne narządów płciowych od innych neuronów współczulnych, przy czym krótkie neurony są bardziej podatne na działanie steroidów płciowych niż długie. Tak więc wprowadzenie estradiolu prowadzi do wzrostu zawartości noradrenaliny w macicy, pochwie i jajowodach u różnych gatunków zwierząt. U ludzi adrenalina i acetylocholina w organizmie i szyjce macicy prowadzą do zwiększonych skurczów.

W ostatnich dniach ciąży w macicy można wykryć jedynie niewielką ilość noradrenaliny. Zmniejszenie zawartości noradrenaliny w macicy, według wielu autorów, którzy przeprowadzili eksperymenty na świnkach morskich, królikach, psach i ludziach, ma charakter ochronny przed niedokrwieniem płodowo-łożyskowym podczas uogólnionej aktywacji współczulnej u matki.

Wykazano zmiany w zawartości katecholamin w macicy szczura na różnych etapach ciąży, porodu i połogu. Charakterystyczną cechą unerwienia adrenergicznego jest spadek intensywności fluorescencji, co wskazuje na zmniejszenie liczby włókien adrenergicznych. Ponadto badano aktywność skurczową mięśnia macicy i poziom katecholamin we krwi podczas porodu fizjologicznego i patologicznego. Wykazano, że adrenalina pobudza aktywność skurczową macicy nieciężarnej i hamuje poród samoistny, natomiast noradrenalina powoduje skurcze macicy ciężarnej. Można założyć, że zmniejszenie ilości adrenaliny i zwiększenie zawartości noradrenaliny w macicy jest jednym z mechanizmów indukujących rozpoczęcie porodu. Tak więc przy słabym porodzie zawartość adrenaliny w osoczu krwi nie różniła się istotnie od tej podczas normalnego porodu, natomiast zawartość noradrenaliny była prawie 2 razy mniejsza niż u zdrowych kobiet w trakcie porodu. Tak więc w przypadku dysfunkcji motoryki macicy ze słabą aktywnością porodową, spadek stężenia katecholamin ujawnia się głównie z powodu noradrenaliny. Jeśli przeprowadzimy analogię między stosunkiem adrenaliny do noradrenaliny w mięśniu sercowym, to korzystne dla serca są takie efekty, które skutkują spadkiem stężenia adrenaliny w mięśniu sercowym i niewielkim wzrostem stężenia noradrenaliny. Te zmiany najwyraźniej odzwierciedlają wzrost zdolności narządu do adaptacji do wysokich wymagań, które pojawiają się nie tylko podczas pracy mięśni, ale także w innych sytuacjach. I odwrotnie, wzrost poziomu adrenaliny w mięśniu sercowym i spadek poziomu noradrenaliny wskazują na niekorzystne zmiany w stanie czynnościowym serca, spadek jego zdolności adaptacyjnych, a także powodują różne zaburzenia w jego funkcjonowaniu. Dlatego stosunek adrenaliny do noradrenaliny w mięśniu sercowym jest ważną stałą fizjologiczną. Zuspan i in. (1981) stwierdzili, że stężenie noradrenaliny i adrenaliny w macicy w nadciśnieniowych postaciach zatrucia jest wyższe niż w ciąży prawidłowej, co wskazuje na ważną rolę katecholamin w etiologii i podtrzymywaniu nadciśnienia. Dane te potwierdzają współczesne badania - w ciężkiej nefropatii zawartość noradrenaliny w mięśniu macicy trzonu i dolnym odcinku pod koniec ciąży i w trakcie porodu jest o 30% wyższa niż w ciąży niepowikłanej.

Rola czynników endokrynologicznych

Podczas ciąży i porodu następuje restrukturyzacja funkcji wszystkich gruczołów dokrewnych kobiety. Wraz z tym obserwuje się również rosnącą aktywność gruczołów dokrewnych rosnącego płodu. Szczególny gruczoł kobiet w ciąży, łożysko, odgrywa również ogromną rolę.

Dane współczesnej literatury wskazują, że najważniejszą rolę wśród hormonów biorących udział w zmianie stosunków hormonalnych w organizmie kobiet ciężarnych odgrywają estrogeny, progesteron, kortykosteroidy i prostaglandyny, które w dużej mierze determinują charakterystykę przebiegu ciąży i porodu. Jednak badania ostatnich lat wykazały, że progesteron i estrogeny odgrywają jedynie pomocniczą rolę w rozpoczęciu porodu. Natomiast u owiec i kóz najniższe stężenie progesteronu w osoczu krwi ustala się przed porodem, a poziom estrogenów wzrasta. Niektórzy autorzy wykazali, że stosunek estradiolu do progesteronu u kobiet wzrasta przed porodem i ma to bezpośredni związek etiologiczny z rozpoczęciem porodu.

Ustalono również, że estrogeny katecholowe, które są głównymi metabolitami estradiolu, zwiększają wytwarzanie prostaglandyn w macicy nawet bardziej niż związek pierwotny.

Wykazano, że zawartość katecholoestrogenów we krwi tętnicy pępowinowej i żyły pępowinowej jest wyższa w porodzie fizjologicznym niż w elektywnym cięciu cesarskim. Jednocześnie rola katecholoestrogenów w syntezie prostaglandyn i potencjalizacji katecholamin poprzez konkurencyjne hamowanie katecholo-O-metylotransferazy jest istotna, pokazując, że katecholoestrogeny mogą odgrywać ważną rolę w wywoływaniu porodu u ludzi. Katecholoestrogeny potencjalizują również lipolityczne działanie adrenaliny w uwalnianiu kwasu arachidonowego z fosfolipidów. Jednocześnie nie wykazano wyraźnych zmian w poziomie estradiolu i progesteronu we krwi obwodowej przed rozpoczęciem porodu samoistnego u ludzi. Wcześniej badano zawartość hormonów steroidowych i jonów Ca ²⁺ w surowicy krwi 5 grup kobiet ciężarnych i rodzących: kobiet ciężarnych w 38-39 tygodniu, kobiet rodzących na początku porodu, kobiet ciężarnych z prawidłowym i patologicznym okresem wstępnym. Aby wyjaśnić istniejące zależności między hormonami steroidowymi, przeprowadziliśmy analizę korelacji. Stwierdzono korelację w prawidłowym okresie wstępnym między progesteronem i estradiolem. Współczynnik korelacji wynosi 0,884, prawdopodobieństwo 99%. Do początku porodu zależność korelacyjna w tej grupie zanika. W ostatnich latach antygestageny są coraz częściej stosowane w celu zakończenia ciąży na wczesnym etapie. Antygestageny gwałtownie zwiększają kurczliwość macicy, dlatego mogą być stosowane w celu wywołania porodu zarówno oddzielnie, jak i w połączeniu z oksytocyną.

Rola hormonów nadnerczy płodu

Dokładna rola hormonów nadnerczy płodu w rozpoczęciu porodu nie została ustalona, ale uważa się, że pełnią one również rolę pomocniczą. W ostatniej dekadzie wykazano rolę nadnerczy płodu w ciąży po terminie i rozpoczęciu prawidłowego porodu. Eksperymentalnie ustalono, że u niektórych zwierząt aktywność kory nadnerczy płodu wzrasta w ostatnich 10 dniach ciąży i osiąga maksimum w dniu porodu. U kobiet, które przechodzą cesarskie cięcie w trakcie ciąży donoszonej, ale bez porodu, stężenie korgizolu we krwi pępowinowej jest 3-4 razy niższe niż u kobiet w trakcie porodu fizjologicznego. Poziom kortykosteroidów w tętnicy pępowinowej osiąga maksimum w 37 tygodniu ciąży, kiedy płód osiąga dojrzałość. Kortyzol i progesteron są antagonistami zarówno w osoczu krwi, jak i w macicy. Kortyzol płodowy ma działanie hamujące na progesteron i tym samym stymuluje aktywność mięśnia macicy. Ponadto kortyzol zwiększa aktywność estrogenów i prostaglandyny F2a w łożysku.

Wielu autorów uznaje główną rolę nadnerczy płodu w rozwoju porodu. Nadnercza matki odgrywają mniejszą rolę. Mechanizm działania kortyzolu nie ogranicza się do „enzymatycznego” dojrzewania płodu (na przykład jego płuc). Płodowe kortykosteroidy przenikają do płynu owodniowego, błony doczesnowej, zajmują receptory progesteronu, niszczą lizosomy komórek i zwiększają syntezę prostaglandyn, co może prowadzić do rozpoczęcia porodu.

Zwiększona synteza estrogenów w trzecim trymestrze ciąży jest naturalnie związana ze zwiększoną syntezą dehydroepiandrosteronu przez nadnercza płodu. W łożysku estrogeny są syntetyzowane z tych ostatnich poprzez szereg połączeń, które zwiększają syntezę aktomiozyny i zwiększają liczbę receptorów oksytocyny w mięśniu macicy. Wzrostowi stężenia estrogenów w płynie owodniowym towarzyszy wzrost syntezy prostaglandyn.

Rola oksytocyny

Oksytocyna (OX) wytwarzana jest w jądrach wielkokomórkowych podwzgórza, przemieszcza się wzdłuż aksonów neuronów podwzgórza i jest magazynowana w tylnym płacie przysadki mózgowej.

Jak wiadomo, przyczyny porodu pozostają niedostatecznie zbadane. Wielką wagę przywiązuje się do roli katecholamin i prostaglandyn w inicjacji porodu.

Ważne jest, aby wziąć pod uwagę, że tylny płat przysadki mózgowej zawiera ogromne rezerwy oksytocyny, znacznie większe niż te potrzebne do zapewnienia normalnych funkcji fizjologicznych, a synteza peptydu nie zawsze jest bezpośrednio związana z szybkością jego uwalniania. W tym przypadku to nowo syntetyzowany hormon jest uwalniany w pierwszej kolejności.

Duże zasoby oksytocyny w przysadce mózgowej mogą odgrywać ważną rolę w sytuacjach kryzysowych, na przykład w czasie porodu, gdy następuje wydalenie płodu, lub po utracie krwi.

Jednakże oznaczenie zawartości oksytocyny w osoczu krwi przy użyciu konwencjonalnej metody radioimmunologicznej jest dość trudne. Podejście to nie zapewnia ponadto rozdzielczości czasowej niezbędnej do oceny zjawisk elektrycznych trwających zaledwie kilka sekund.

Jednocześnie, badając centralną regulację oksytocyny, nie wiemy nic o tym, jak generowane są wybuchy aktywności elektrycznej w komórkach produkujących oksytocynę, ani co determinuje odstęp między kolejnymi okresami zwiększonej aktywności. Wiele wiadomo o neuroprzekaźnikach uwalnianych wzdłuż ścieżek nerwowych, które biorą udział w stymulowaniu lub hamowaniu uwalniania oksytocyny. Jednak neuroprzekaźniki działają w bezpośrednim sąsiedztwie synapsy, a nie krążą w mózgu.

W tym kontekście istotne jest pytanie o podstawowe uwalnianie oksytocyny. Uważa się, że fizjologiczne znaczenie podstawowych poziomów oksytocyny w osoczu i zmiany, które mogą z nimi wystąpić, nie zostały określone.

Oksytocyna jest jednym z najsilniejszych środków uterotropowych. Jednak będąc silnym aktywatorem skurczów macicy, jej siła zależy nie tylko od właściwości oksytocyny, ale także od stanu fizjologicznego macicy. Tak więc próg stężenia wymagany do stymulacji estrogenizowanej macicy szczurów in vitro wynosi 5-30 μU/ml, a dla ludzkiego mięśnia macicy w czasie ciąży donoszonej 50-100 μU/ml. W stężeniach molowych poziomy te odpowiadają odpowiednio 1-5 • 10 ¹¹ i 1-2 • 10 ¹⁰. Na podstawie tych danych można stwierdzić, że obecnie nie ma innych środków oksytotycznych, które osiągałyby taką siłę działania na mięsień macicy.

Ważne jest również zauważenie, że ludzka macica jest jeszcze bardziej wrażliwa podczas porodu in vivo niż in vitro; efektywne poziomy oksytocyny w osoczu wynosiły dawki mniejsze niż 10 μU/ml (< 2• 10 ¹⁰ M). Nowoczesne badania wykazały również, że wrażliwość ludzkiego mięśnia macicy podczas porodu wynosi 1-4 μU/ml. W aspekcie porównawczym prostaglandyna F 2a ma tylko 1/3 aktywności oksytotycznej macicy szczura in vitro. Podczas ciąży donoszonej u ludzi dawka progowa prostaglandyny F 2a i prostaglandyny E2 jest około 3 rzędy wielkości wyższa niż oksytocyny.

Poziom oksytocyny u matki: Przeprowadzono wiele badań na temat poziomu oksytocyny w trakcie porodu i połogu, lecz tylko kilka badań na temat poziomu oksytocyny w trakcie ciąży.

Wcześniej próbowano określić oksytocynę w biologicznych środowiskach ciała człowieka za pomocą metody biologicznej. Jednakże metody te były ewidentnie niewystarczające, ponieważ dawały duży rozrzut danych cyfrowych na temat zawartości oksytocyny w biologicznych środowiskach ciała człowieka. Obecnie opracowano nowe podejścia do radioimmunologicznego oznaczania stężenia oksytocyny w biologicznych środowiskach. Ustalono, że wrażliwość macicy wyraźnie wzrasta wraz z postępem ciąży, ale jednocześnie poziom oksytocyny we krwi jest zbyt niski, aby stymulować skurcze macicy.

Rozwój metod radioimmunologicznych umożliwił przeprowadzenie serii badań obejmujących duże grupy kobiet w ciąży na różnych etapach ciąży.

W większości badań oksytocynę wykrywa się w osoczu krwi metodą radioimmunologiczną w czasie ciąży, a w miarę postępu ciąży obserwuje się wzrost jej stężenia.

Poziomy oksytocyny badano również w różnych okresach porodu metodą radioimmunologiczną. Większość badaczy zauważyła fakt, że podczas porodu poziomy oksytocyny w osoczu krwi są wyższe niż w czasie ciąży. Ten wzrost nie jest bardzo znaczący w porównaniu z poziomem oksytocyny w czasie ciąży. Poziomy oksytocyny w pierwszym okresie porodu są nieznacznie wyższe niż poziomy oksytocyny pod koniec ciąży. Jednocześnie osiągają maksimum w drugim, a następnie spadają w trzecim okresie porodu. Poziomy oksytocyny w czasie porodu samoistnego są znacznie wyższe niż w czasie ciąży donoszonej bez porodu. Jednocześnie nie stwierdzono istotnych zmian poziomów oksytocyny w całym pierwszym okresie porodu. Można założyć, że oksytocyna krążąca we krwi matki jest oksytocyną pochodzenia przysadkowego, chociaż immunoreaktywną oksytocynę wykryto zarówno w ludzkim łożysku, jak i w jajnikach. Jednocześnie szereg badań wykazało, że podczas porodu u zwierząt następuje znaczny spadek poziomu oksytocyny w tylnym płacie przysadki mózgowej. To, co dzieje się u ludzi, pozostaje nieznane.

Obecnie opracowano dwie metody oznaczania oksytocyny w osoczu krwi przy użyciu dwóch antysurowic. Przy dożylnym podaniu syntetycznej oksytocyny zdrowym kobietom stwierdzono liniową zależność między dawką podanej oksytocyny a jej poziomem w osoczu krwi (1-2 mU/ml).

Poziomy oksytocyny płodowej. Pierwsze badania mające na celu określenie oksytocyny nie wykryły oksytocyny we krwi matki, podczas gdy wysokie poziomy odnotowano we krwi płodu. Jednocześnie ujawniono wyraźną tętniczo-żylną różnicę w jej zawartości w naczyniach pępowinowych. Dlatego też wielu autorów uważa, że poród jest wywoływany przez oksytocynę płodową, a nie matczyną. Ważne jest również, aby zauważyć, że w czasie ciąży oksytocynaza reguluje poziom oksytocyny we krwi, podczas gdy aktywność oksytocyny nie została wykryta w surowicy płodu, co wskazuje, że enzym ten nie przechodzi do krążenia płodowego. Wielu badaczy wykazało, że poziomy oksytocyny w tętnicy pępowinowej są wyższe niż we krwi żylnej matki. Ten gradient i tętniczo-żylna różnica w naczyniach pępowinowych dają podstawy do przypuszczenia, że oksytocyna przechodzi przez łożysko lub szybko inaktywuje oksytocynę w łożysku. Łożysko zawiera aminopeptydazę, która może dezaktywować oksytocynę (i wazopresynę), a zatem los oksytocyny wyekstrahowanej z krwiobiegu pępowinowego jest nieznany. Jednak gdy oksytocyna jest wstrzykiwana do krążenia matki w celu wywołania porodu, tętniczo-żylna różnica w oksytocynie ulega odwróceniu, co sugeruje, że możliwy jest transfer oksytocyny przez łożysko. Transfer oksytocyny z płodu do matki został wykazany w badaniach eksperymentalnych na pawianach. Różnica tętniczo-żylna wynosząca 80 ng/ml jest obserwowana w przypadku porodu samoistnego, a przepływ krwi płodu przez łożysko wynosi 75 ml/min, co skutkuje transferem oksytocyny do matki wynoszącym około 3 IU/ml, czyli ilością oksytocyny wystarczającą do wywołania porodu. Ponadto stwierdzono dużą różnicę tętniczo-żylną zarówno w przypadku porodu samoistnego, jak i cięcia cesarskiego w trakcie porodu. Wzrost poziomu oksytocyny we krwi płodu obserwowano również u tych kobiet, u których poród rozpoczął się wcześniej niż przewidywano w przypadku planowanego cięcia cesarskiego, co wskazuje na wzrost stężenia oksytocyny u płodu w okresie przedporodowym lub w fazie utajonej porodu.

Autopsja płodów i noworodków wykazała, że w 14-17 tygodniu ciąży zawartość oksytocyny u płodu wynosi 10 ng, a u noworodków - 544 ng. Tak więc od początku drugiego trymestru do porodu zawartość oksytocyny wzrasta 50-krotnie. Jeśli przyjmiemy, że zawartość oksytocyny w przysadce mózgowej na początku porodu nie jest mniejsza niż 500 ng (równowartość 250 IU), to ta ilość jest wystarczająca do przekazania matce 3,0 μU, co może spowodować rozpoczęcie porodu. Immunoreaktywna oksytocyna o pełnej aktywności biologicznej może być wyekstrahowana z ludzkiego łożyska po samoistnym fizjologicznym porodzie. Pokazuje to, że łożysko nie niszczy oksytocyny tak szybko, jak wcześniej sądzono, przynajmniej nie w trakcie i po porodzie. Można to prawdopodobnie wyjaśnić tym, że prostaglandyny z serii E1, E2 i F2a, które powstają w łożysku głównie w czasie porodu, hamują aktywność oksytocynazy łożyskowej.

W przypadku bezmózgowia płodu oksytocyna nie jest wytwarzana w podwzgórzu i poza znaczną sekrecją przez gonady można spodziewać się niewielkich poziomów oksytocyny w osoczu płodu, chociaż nie można wykluczyć możliwości dyfuzji oksytocyny od matki.

Płyn owodniowy zawiera wystarczającą ilość oksytocyny, aby można ją było wykryć zarówno w czasie ciąży, jak i porodu. Oksytocyna w płynie owodniowym może dotrzeć do błony śluzowej macicy i mięśnia macicy poprzez dyfuzję przez kanały wewnątrzkomórkowe w błonie. Płód wydziela również znaczne ilości wazopresyny. Różnica tętniczo-żylna w naczyniach pępowinowych i różnica między wazopresyną matczyną i płodową są znacznie większe niż w przypadku oksytocyny. Chociaż wazopresyna ma mniejszy efekt oksytotyczny niż oksytocyna na macicę ciężarnej kobiety, wazopresyna płodowa może wzmacniać efekt oksytocyny. Wydzielanie wazopresyny jest stymulowane przez cierpienie płodu, a zatem wazopresyna płodowa może mieć szczególne znaczenie w etiologii porodu przedwczesnego. Jednak niewiele wiadomo na temat efektu oksytotycznego wazopresyny na macicę człowieka w terminie.

Niedotlenienie stymuluje uwalnianie oksytocyny u płodu, a tym samym stymuluje aktywność macicy i przyspiesza poród w przypadku zagrożenia płodu. Jednak hipoteza ta wymaga dalszych badań. W jednej z nowoczesnych prac Thornton, Chariton, Murray i in. (1993) podkreślili, że chociaż większość autorów uznaje, że płód produkuje oksytocynę, wielu badaczy nie wierzy, że płód wpływa na poród poprzez uwalnianie oksytocyny. Tak więc w przypadku bezmózgowia płód nie produkuje oksytocyny, chociaż poród i poziom oksytocyny u matki były prawidłowe; przejście oksytocyny płodowej do krążenia matki jest mało prawdopodobne, ponieważ łożysko ma wysoką aktywność aminopeptydazy cystynowej, która aktywnie niszczy oksytocynę; postęp prawidłowego porodu nie koreluje z żadnym mierzalnym wzrostem oksytocyny w osoczu krwi matki; Nie wykryto aktywności aminopeptydazy cystynowej w osoczu płodu; analgezja matczyna może wpływać na uwalnianie oksytocyny przez płód.

Płód może stymulować macicę poprzez wydzielanie oksytocyny w kierunku łożyska lub poprzez penetrację mięśnia macicy poprzez płyn owodniowy. Ta możliwość wymaga dalszych badań, ponieważ doniesienia o stężeniach oksytocyny w płynie owodniowym są sprzeczne. Spadek wytwarzania oksytocyny u płodu nie był związany ze stosowaniem petydyny (promedolu) podczas porodu. Jest to zaskakujące, ponieważ uwalnianie oksytocyny z tylnego płata przysadki mózgowej u zwierząt jest hamowane przez endogenne peptydy opioidowe lub opiaty, a jego działanie jest odwracane przez nalokson. Jednak wytwarzanie oksytocyny u płodu było zwiększone po znieczuleniu zewnątrzoponowym. W przeciwieństwie do niektórych badań, wykazano, że oksytocyna płodowa nie wzrasta na początku porodu po cięciu cesarskim, co jest przekonującym dowodem, według niektórych autorów, że oksytocyna płodowa nie wpływa na aktywność macicy i że wydzielanie oksytocyny płodowej nie wzrasta na początku porodu lub w obecności kwasicy płodowej. Dane te wymagają dalszych badań.

Można zatem wyciągnąć następujący wniosek na temat roli oksytocyny jako przyczyny porodu:

• Oksytocyna jest najsilniejszym środkiem macicotropowym u ludzi w czasie ciąży i porodu;
• oksytocyna wydzielana jest przez matkę i płód w ilościach wykazujących aktywność fizjologiczną, pod warunkiem, że mięsień macicy osiągnie wysoką wrażliwość na oksytocynę niezbędną do rozpoczęcia porodu;
• wrażliwość macicy na oksytocynę jest determinowana przez stężenie specyficznych receptorów oksytocyny w mięśniu macicy;
• przysadka mózgowa płodu zawiera znaczną ilość oksytocyny;
• stężenie oksytocyny w tętnicy pępowinowej jest wyższe niż w żyle pępowinowej i krwi żylnej matki razem wzięte, co wskazuje na wydzielanie oksytocyny przez płód w trakcie porodu i znikanie oksytocyny z osocza krwi płodu podczas przechodzenia przez łożysko;
• Błona śluzowa macicy zawiera taką samą ilość oksytocyny jak mięsień macicy.

Znaczenie prostaglandyn

Prostaglandyny (PG) w macicy odgrywają ważną rolę jako czynnik niezbędny do utrzymania i rozwoju ciąży na różnych etapach. Obecnie zidentyfikowano zjawisko antagonizmu między PGF2a a gonadotropiną kosmówkową (hCG), co stanowi główny mechanizm utrzymania ciąży. Jeśli ten antagonizm zostanie zaburzony, zaczyna się ujawniać wyraźna tendencja do spadku gonadotropiny kosmówkowej i wzrostu poziomu PGF2a, po czym następuje rozwój zagrażającego i początkowego zakończenia ciąży. Dzięki wprowadzeniu dużych dawek gonadotropiny kosmówkowej u kobiet z objawami zagrażającego zakończenia ciąży możliwe jest obniżenie podwyższonego poziomu PGF2a.

W ostatnich latach pojawiły się doniesienia, które poszerzyły naszą wiedzę na temat wstępnego związku syntezy prostaglandyn i zaproponowano nowe hipotezy dotyczące początku porodu. W 1975 roku Gustavii zaproponował następującą teorię początku porodu: pod wpływem zmian w poziomie estrogenów i progesteronu w lizosomach doczesnowych zachodzą zmiany, uwalnia się enzym fosfolipaza A2, który działa na fosfolipidy błonowe, uwalniając kwas arachidonowy i inne prekursory PG. Pod wpływem syntetaz prostaglandyn są one przekształcane w PG, które powodują skurcze macicy. Aktywność macicy prowadzi do niedokrwienia doczesnowego, co z kolei stymuluje dalsze uwalnianie enzymów lizosomalnych, po czym cykl syntezy PG wchodzi w fazę stabilną.

W miarę postępu porodu obserwuje się stały wzrost stężenia PGF2a i PGE2 we krwi, co potwierdza tezę, że wzrost wewnątrzmacicznej syntezy PG jest przyczyną pojawienia się i nasilenia skurczów macicy, co prowadzi do pomyślnego zakończenia porodu.

Najciekawszą i najnowocześniejszą teorią rozwoju porodu jest teoria zaproponowana przez Lerata (1978). Autor uważa, że głównymi czynnikami rozwoju porodu są hormony: matczyne (oksytocyna, PG), łożyskowe (estrogeny i progesteron) i płodowe hormony kory nadnerczy i tylnego płata przysadki mózgowej. Hormony kory nadnerczy zmieniają metabolizm hormonów steroidowych na poziomie łożyska (zmniejszona produkcja progesteronu i zwiększony poziom estrogenu). Te zmiany metaboliczne, mające działanie lokalne, prowadzą do pojawienia się PG w błonie doczesnowej, te ostatnie mają działanie luteolityczne, zwiększają uwalnianie oksytocyny w przysadce mózgowej kobiety i zwiększają tonus macicy. Uwolnienie oksytocyny przez płód może spowodować rozpoczęcie porodu, który następnie rozwija się głównie pod wpływem oksytocyny matczynej.

W nowoczesnej pracy Khana, Ishihary, Sullivana, Eldera (1992) wykazano, że komórki doczesnowe, które wcześniej wyizolowano z makrofagów, po porodzie tworzą w hodowli 30 razy więcej PGE2 i PGF2a niż w komórkach przed porodem. Ten wzrost poziomu prostaglandyn w hodowli jest obserwowany przez 72 godziny i jest związany ze wzrostem liczby komórek cyklooksygenazy z 5 do 95%. Jednocześnie nie wykryto żadnych zmian w funkcjonowaniu makrofagów. Przedstawione dane pokazują, że wzrost poziomu PG z komórek podścieliska jest ważnym źródłem PG podczas porodu.

Jak wiadomo, znaczenie serii E2 i F2 PG w porodzie zostało przekonująco wykazane przez wielu badaczy, ale tkanki ciała, które są głównym źródłem tych PG w porodzie, nie zostały jeszcze zidentyfikowane. W szczególności badano powstawanie PG przez owodnię i określono zmiany w zawartości PGE2 w owodni podczas porodu, ale dopiero w ostatnich latach ujawniono, że bardzo mała ilość PGE2 jest syntetyzowana przez owodnię i przechodzi przez błonę śluzową kosmówki bez jej metabolizmu. Tak więc synteza PGE2 przez owodnię na początku porodu jest mało prawdopodobna. Udowodniono związek między syntezą PG przez błonę śluzową a zakażeniem wewnątrzmacicznym. Wiadomo, że w ciąży donoszonej błona śluzowa zawiera oba rodzaje komórek - komórki podścieliska i makrofagi. Komórki podścieliska błony doczesnej są głównym źródłem PG w porodzie u ludzi (makrofagi błony doczesnej stanowią 20%) błony doczesnej w ciąży donoszonej. Większość naukowców badała syntezę prostaglandyn w błonie doczesnej bez rozróżniania komórek podścieliska i makrofagów. Jednak konieczne są dalsze badania w celu wyjaśnienia wewnątrzkomórkowych mechanizmów syntezy PG przez komórki podścieliska błony doczesnej. Potwierdza to stanowisko, że wzrost wewnątrzmacicznej syntezy PG powoduje pojawienie się i wzmocnienie skurczów macicy, co prowadzi do korzystnego zakończenia porodu. Wykazano również, że oksytocyna jest przyczyną znacznego wzrostu produkcji PGE i PGF w tkance doczesnej i mięśniu macicy u ludzi. Oksytocyna zarówno z organizmów płodu, jak i matki może być źródłem zwiększonej syntezy PG. Oksytocyna stymuluje produkcję PG w ciężarnej macicy, gdy jest ona wrażliwa na oksytocynę. PG z kolei zwiększa siłę oksytocyny i wywołuje skurcze mięśnia macicy oraz rozszerzenie szyjki macicy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]