Diagnoza wąskiej miednicy

W aspekcie klinicznym diagnostyka wąskiej miednicy powinna polegać na starannie zebranym wywiadzie, ogólnym badaniu kobiety ciężarnej lub rodzącej oraz badaniu wewnętrznym. Lekarz otrzymuje najistotniejsze dane podczas zbierania wywiadu - ustalenie wieku, przebytych chorób ogólnych i zakaźnych, które mogą niekorzystnie wpłynąć na ogólny rozwój organizmu (infantylizm, hipoplazja) i prawidłowe ukształtowanie miednicy (krzywica, gruźlica kości).

Do najważniejszych objawów położniczych zalicza się: późne wystąpienie miesiączki, zaburzenia jej rytmu, przedłużający się poprzedni poród ze słabym przebiegiem, poród zabiegowy, zwłaszcza cesarskie cięcie, perforację macicy i zachowawczą miomektomię, operacje niszczące płód oraz urodzenie dużego płodu.

Podczas ogólnego badania zewnętrznego zwraca się uwagę na wzrost - mały - 155-145 cm i mniej, jako przesłankę ogólnie równomiernie zwężonej miednicy; duży - 165 cm i więcej - miednica lejkowata; objawy krzywicy - płaska krzywica, a także miednica płaska po prostu; kulawizna, skrócenie nogi, zmiana kształtu stawów biodrowych (jednego lub dwóch) - obecność skośnie zwężonych miednic.

Najważniejsze dla wyjaśnienia kształtu, a przede wszystkim stopnia zwężenia miednicy, jest badanie pochwy w celu określenia sprzężenia diagonalnego dla najczęściej występujących kształtów miednicy - na ogół jednolicie zwężonej i płaskiej; w przypadku rzadkich miednic (o nieregularnym kształcie) - określenie pojemności połówek miednicy wraz z pomiarem sprzężenia diagonalnego.

Aby ocenić stopień zwężenia miednicy kifotycznej, należy zmierzyć wymiary prosty i poprzeczny ujścia miednicy – ten ostatni ma zazwyczaj kształt okrągły o średnicy podanych wymiarów 10,5-11 cm.

Mechanizm lub biomechanizm porodu w wąskich miednicach, zwłaszcza typowy i najczęstszy, został dobrze zbadany. Jest on dość specyficzny w swej naturze, polegający na adaptacyjnych ruchach głowy w celu pokonania poszczególnych przeszkód lub ogólnego zwężenia miednicy. Ponadto powstaje guz porodowy i konfiguracja głowy, która zmniejsza jej rozmiar, ułatwiając przejście przez zwężoną dla niej miednicę. Bez znajomości tych cech nie można zrozumieć przebiegu ani przeprowadzić porodu w jednej lub drugiej formie wąskiej miednicy.

Do bezwzględnych wskazań do cięcia cesarskiego zalicza się anatomicznie wąską miednicę III stopnia (prawdziwa miednica sprzężona mniejsza niż 7 cm), niekiedy II stopnia przy obecności dużego płodu, a także kliniczną niezgodność miednicy kobiety z główką płodu.

Wskazania względne mogą obejmować anatomicznie wąską miednicę stopnia I i II z prawdziwym sprzężeniem 11 do 7 cm. Przy podejmowaniu decyzji o porodzie brzusznym ważne może być również połączenie anatomicznie wąskiej miednicy z zaawansowanym wiekiem kobiety, historią martwego urodzenia, położeniem pośladkowym, dużym płodem, nieprawidłowym włożeniem główki itp.; lekarz niezwłocznie kieruje takie kobiety z grup wysokiego ryzyka do wykwalifikowanej placówki położniczej.

Ostatnio, ze względu na częstszy rozwój dużych płodów, często obserwuje się niekorzystną sytuację położniczą przy normalnych wymiarach miednicy, a zwłaszcza przy jej początkowym zwężeniu. Tworzy się obraz względnej, a czasem bardziej wyraźnej niewydolności klinicznej. Duża głowa pozostaje ruchoma lub słabo dociśnięta do wejścia do miednicy przez stosunkowo długi czas. To nadmiernie rozciąga dolny segment podczas skurczów, uniemożliwiając mu prawidłowe kurczenie się, co obecnie jest uważane za konieczne dla prawidłowego przebiegu porodu, co prowadzi do powolnego otwierania się szyjki macicy. W tym przypadku często występuje nieskoordynowany poród, któremu towarzyszy przedwczesne wydalenie płynu owodniowego i rozwój osłabienia porodu. Brak tworzenia się guza porodowego i wystarczająca konfiguracja głowy, aby pokonać znany opór miednicy, stwarza przesłanki do rozwoju klinicznie wąskiej miednicy. Podczas gdy wcześniej zdecydowana większość porodów, nawet przy zwężeniu miednicy I stopnia, kończyła się samoistnie w 80-90% przypadków, obecnie, ze względu na dużą liczbę dużych płodów, przejście dużej głowy napotyka na poważne, trudne do pokonania przeszkody, nawet przy prawidłowych rozmiarach miednicy.

Zastosowanie leków rozkurczowych, zapewnienie snu i odpoczynku w odpowiednim czasie z późniejszym lub wstępnym stworzeniem tła estrogenowo-glukozowo-witaminowo-wapniowego, a także dopochwowe stosowanie żelu z prostaglandynami i stosowanie stymulacji porodu, wraz z profilaktyką zakażeń i środkami poprawiającymi czynności życiowe płodu wewnątrzmacicznego, pozwalają na dokończenie porodu drogą naturalną.

Często, dla jak najszybszego otwarcia szyjki macicy i wyeliminowania bolesnych i nieproduktywnych skurczów oraz normalizacji porodu, korzystne (rozkurczowe i przeciwbólowe) działanie ma znieczulenie zewnątrzoponowe, które powinien wykonać wysoko wykwalifikowany anestezjolog. Aby zapobiec rozwojowi dużych płodów, należy aktywniej regulować nadwagę dużych płodów za pomocą środków dietetycznych i innych, ponieważ istniejące przyspieszenie wewnątrzmacicznego płodu, przy zachowanych normalnych rozmiarach miednicy u kobiet, stwarza pewne trudności w porodzie.

Podczas porodu z wąską miednicą występuje duża częstość i manifestacja różnych powikłań. Istnieją ogólne powikłania obserwowane przy wszystkich wąskich miednicach, a niektóre z nich są charakterystyczne dla poszczególnych typów (odmian) wąskich miednic, związane ze specyfiką mechanizmu porodu.

Częstym powikłaniem wąskich miednic jest przedwczesny (zarówno przedwczesny, jak i wczesny) wypływ wód płodowych, obserwowany 5 razy częściej niż zwykle. Zazwyczaj tłumaczy się to przedłużonym staniem głowy, ruchomym nad wejściem do miednicy lub przy wejściu do miednicy małej. Częściej obserwuje się to w miednicach płaskich, gdzie pas styku głowy z płaszczyzną wejścia do miednicy nie jest wystarczająco uformowany, a rzadziej - w miednicy ogólnie jednolicie zwężonej. Wyjaśnia to również częstsze wypadanie małych części płodu i szczególnie niekorzystne wypadanie pętli pępowiny; wolniejsze otwieranie się szyjki macicy (zapadanie się jej brzegów po wypływie wód płodowych i brak przejścia głowy), co prowadzi do przedłużającego się porodu i długiego bezwodnego odstępu i zmęczenia rodzącej kobiety. Jeszcze bardziej niekorzystnym powikłaniem jest dodanie infekcji (gorączki w czasie porodu i zapalenia błony śluzowej macicy) i uduszenia płodu wewnątrzmacicznego. Często obserwuje się rozwój pierwotnego osłabienia czynności porodowej, zwłaszcza u pierworódek. Wynika to z konieczności długiego pokonywania przeszkód w postaci zwężonej miednicy. U pierworódek powikłanie to często wiąże się z ogólnym niedorozwojem i infantylizmem, u wieloródek - z nadmiernym rozciągnięciem mięśni macicy, zmienionym przez poprzedni przedłużający się poród. Często rozwija się wtórne osłabienie czynności porodowej.

Przy wysoko lub tylko wciśniętej główce i niepełnym otwarciu ujścia szyjki macicy, pojawienie się przedwczesnych lub fałszywych prób jest odnotowywane jako wyraz obecności przeszkody w przesuwaniu się główki. To, według francuskich autorów, jest „krzykiem” wąskiej miednicy. Długotrwałe stanie główki w jednej płaszczyźnie miednicy powoduje bolesne, intensywne, czasami drgawkowe skurcze, które są niekiedy obarczone nadmiernym rozciągnięciem dolnego odcinka macicy przy wysoko postawionym grzbiecie granicznym (bruzda Schatza-Unterbergera). Jest to również sygnał zagrażającego lub rozpoczynającego się pęknięcia macicy (pojawienie się surowiczej wydzieliny). Brak przesuwania się główki ma również znaczenie dla ucisku tkanek miękkich (ich niedokrwienia), pęcherza (pojawienie się krwi w moczu), a przy braku należytej uwagi na te zagrażające objawy ze strony lekarza, w przyszłości może być obserwowana martwica tkanek i powstawanie przetok moczowo-płciowych.

Uszczypnięcie przedniej wargi szyjki macicy, objawiające się krwawą wydzieliną, bolesnym mimowolnym parciem, wymaga terminowego podwinięcia szyjki macicy, aby uniknąć jej urazu i ułatwić przesuwanie główki. Mocno utrudnione przejście główki, zwłaszcza dużej, przez zwężoną miednicę, a także zastosowanie operacji położniczych (zastosowanie kleszczy, zwłaszcza brzusznych, lub ekstraktora próżniowego) może doprowadzić do pęknięcia spojenia łonowego.

Często wąska miednica jest przyczyną nieprawidłowego ułożenia płodu i włożenia główki (głównie wyprostu), jej wydalania o dużych wymiarach, co zazwyczaj stwarza dodatkowe trudności i może prowadzić do zjawiska klinicznie wąskiej miednicy.

Istnieje znaczna liczba innych powikłań związanych z wąską miednicą, o których lekarz nie powinien zapominać. Tak więc liczba przypadków przedwczesnego pęknięcia wód (więcej niż co trzecia kobieta w trakcie porodu), gorączki w trakcie porodu (co dziesiąta), wewnątrzmacicznego niedotlenienia płodu (prawie połowa kobiet z wąską miednicą) jest szczególnie wysoka.

Dużą liczbę zaburzeń życia płodowego częściowo tłumaczy fakt, że we współczesnych warunkach są one ustalane za pomocą metod badawczych aparaturowych (kardiotokografia) bez oczywistych objawów klinicznych zmian osłuchowego (stetoskop położniczy) charakteru akcji serca płodu lub obecności smółki w płynie owodniowym.

Pomiar instrumentalny miednicy. Za pomocą miednicy mierzona jest odległość między pewnymi punktami szkieletu - wypustkami kostnymi - w pozycji leżącej kobiety. Mierzy się trzy wymiary poprzeczne:

1. odległość między kolcami (distantia spinarum) równa 25-26 cm;
2. odległość między grzebieniami (distantia cristarum) równa 28-29 cm;
3. odległość między krętarzami większymi (distantia trochanterica), równa 30-31 cm.

W tym przypadku końce cyrkla umieszczane są na najbardziej wystających punktach przednich górnych kolców kręgowych, na najbardziej wystających punktach kości grzebieniowych i na najbardziej wystających punktach zewnętrznej powierzchni krętarzy większych.

Podczas pomiaru zewnętrznego bezpośredniego rozmiaru miednicy kobieta znajduje się w pozycji bocznej, z nogą, na której leży, zgiętą w stawach biodrowych i kolanowych, a drugą nogą wyprostowaną. Jedną nogę pelwimetru umieszcza się na przedniej powierzchni spojenia łonowego w pobliżu jego górnej krawędzi, a drugą - w zagłębieniu między ostatnim kręgiem lędźwiowym a 1 krzyżowym - w górnym rogu rombu Michaelisa. Jest to zewnętrzny bezpośredni rozmiar, czyli zewnętrzny sprzężony, który normalnie wynosi 20-21 cm. Można go również wykorzystać do oceny rozmiaru wewnętrznego prawdziwego sprzężonego, dla którego należy odjąć 9,5-10 cm od rozmiaru zewnętrznego sprzężonego. Wewnętrzny bezpośredni rozmiar wynosi 11 cm.

Istnieje jeszcze jeden wymiar - sprzężony boczny. Jest to odległość między kolcami biodrowymi przednio-górnymi i tylno-górnymi po tej samej stronie, która pozwala nam ocenić wewnętrzne wymiary miednicy; normalnie wynosi ona 14,5-15 cm, a przy miednicach płaskich - 13-13,5 cm.

Podczas pomiaru poprzecznego rozmiaru ujścia miednicy końcówki miednicy umieszcza się na wewnętrznych krawędziach guzów kulszowych, a do uzyskanej wartości 9,5 cm dodaje się 1-1,5 cm dla grubości tkanek miękkich. Podczas pomiaru bezpośredniego rozmiaru ujścia miednicy końcówki miednicy umieszcza się na szczycie kości ogonowej i na dolnej krawędzi spojenia łonowego, a od uzyskanej wartości 12-12,5 cm odejmuje się 1,5 cm dla grubości kości krzyżowej i części miękkich. Grubość kości miednicy można ocenić za pomocą wskaźnika Sołowiewa - pola obwodu stawu nadgarstkowego, który dla kobiety o prawidłowej budowie ciała wynosi 14,5-15,5 cm.

Następnie należy zastosować techniki Leopolda, aby określić położenie płodu, jego typ, położenie i część prezentującą. Bardzo ważne jest określenie położenia głowy w stosunku do płaszczyzny wejścia i jamy miednicy, co jest istotne dla zrozumienia biomechaniki porodu.

1. Głowa uniesiona wysoko ponad wlot miednicy lub „balotowanie” głowy wskazuje, że porusza się ona swobodnie na bok pod wpływem ruchu ręką położnika.
2. Głowa jest dociskana do wejścia do miednicy - takich przemieszczeń głowy nie można wykonać, poruszanie głową ręką jest trudne. Ponadto rozróżnia się wkładanie głowy do miednicy małym, średnim i dużym segmentem. Wyrażenie: „głowa dużym segmentem przy wejściu do miednicy” jest zastępowane przez niektórych położników wyrażeniem „głowa w górnej części jamy miednicy”. Głowa małym segmentem - gdy tylko nieznaczna część lub biegun głowy znajduje się poniżej płaszczyzny wejścia do miednicy. Głowa dużym segmentem - jest instalowana przy wejściu do miednicy z dołem podpotylicznym i guzkami czołowymi, a okrąg poprowadzony przez wskazane granice anatomiczne będzie podstawą dużego segmentu. Głowa znajduje się w jamie miednicy - głowa znajduje się całkowicie w jamie miednicy małej.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]