Środki przeciwbólowe

Promedol (chlorowodorek trimeperydyny). Promedol jest znany jako syntetyczny substytut morfiny i ma wyraźne działanie przeciwbólowe. Zmniejszenie wrażliwości na ból pod wpływem promedolu rozwija się po podaniu podskórnym w ciągu 10-15 minut. Czas trwania analgezji wynosi 3-4 godziny. Maksymalna dopuszczalna pojedyncza dawka promedolu w czasie porodu wynosi 40 mg (2% roztwór - 2 ml) podskórnie lub domięśniowo. W połączeniu z lekami neuroleptycznymi działanie promedolu ulega wzmocnieniu.

Według licznych danych klinicznych i eksperymentalnych promedol zwiększa skurcze macicy. Działanie pobudzające promedolu na mięśnie gładkie macicy zostało ustalone w eksperymencie i jego stosowanie zostało zalecone jednocześnie w celu łagodzenia bólu i nasilenia porodu. Ma wyraźne właściwości przeciwskurczowe i przyspieszające poród.

Estocyna jest syntetycznym środkiem przeciwbólowym, oprócz działania cholinolitycznego i rozkurczowego ma również wyraźne działanie przeciwbólowe. Działanie przeciwbólowe rozwija się dość szybko przy każdej metodzie podawania leku (doustnie, domięśniowo lub dożylnie), ale czas trwania działania przeciwbólowego nie przekracza godziny.

Działanie przeciwbólowe estocyny jest gorsze od promedolu o około 3 razy, jednak jest mniej toksyczna niż promedol. Estocyna mniej hamuje oddychanie, nie zwiększa napięcia nerwu błędnego; ma umiarkowane działanie rozkurczowe i antycholinergiczne, zmniejsza skurcze jelit i oskrzeli; nie powoduje zaparć. W praktyce położniczej stosuje się ją wewnętrznie w dawkach 20 mg.

Pentazocyna (lexir, fortral) ma ośrodkowe działanie przeciwbólowe, którego intensywność niemal dorównuje działaniu opiatów, ale nie powoduje depresji ośrodka oddechowego i innych skutków ubocznych, uzależnienia i nałogu. Działanie przeciwbólowe występuje po 15-30 minutach od podania domięśniowego i utrzymuje się około 3 godzin. Lexir nie wpływa na czynność motoryczną przewodu pokarmowego, narządów wydalniczych, układu współczulno-nadnerczowego i powoduje umiarkowane krótkotrwałe działanie kardiostymulujące. Nie opisano działania teratogennego, ale nie zaleca się podawania leku w pierwszym trymestrze ciąży, podaje się go w dawce 0,03 g (30 mg), a w przypadku silnego bólu - 0,045 g (45 mg) domięśniowo lub dożylnie.

Fentanyl jest pochodną piperydyny, ale jego działanie przeciwbólowe jest 200 razy większe niż morfiny i 500 razy większe niż promedolu. Ma wyraźny efekt depresyjny na ośrodek oddechowy.

Fentanyl powoduje selektywną blokadę niektórych struktur adrenergicznych, w wyniku czego po jego podaniu zmniejsza się reakcja na katecholaminy. Fentanyl stosuje się w dawce 0,001-0,003 mg na 1 kg masy ciała matki (0,1-0,2 mg - 2-4 ml leku).

Dipidolor. Zsyntetyzowany w 1961 roku w laboratorium firmy Janssen. Na podstawie eksperymentów farmakologicznych ustalono, że dipidolor jest 2 razy silniejszy od morfiny w działaniu przeciwbólowym i 5 razy silniejszy od petidyny (promedolu).

Toksyczność dipidoloru jest wyjątkowo niska - lek ten nie wykazuje toksyczności podostrej i przewlekłej. Zakres terapeutyczny dipidoloru jest 1 }£ razy większy niż morfiny i 3 razy większy niż petidyny (promedolu). Lek nie ma negatywnego wpływu na funkcje wątroby, nerek, układu sercowo-naczyniowego, nie zmienia równowagi elektrolitowej, termoregulacji ani stanu układu współczulno-nadnerczowego.

Po podaniu dożylnym działanie dipidoloru nie pojawia się natychmiast, ale po podaniu domięśniowym, podskórnym, a nawet doustnym, pojawia się po 8 minutach; maksymalne działanie występuje po 30 minutach i trwa od 3 do 5 godzin. W 0,5% przypadków występują nudności, nie obserwowano wymiotów. Niezawodną odtrutką jest nalorfina.

Ataralgezja z dipidolorem i seduxenem ma potencjalizowany synergizm. Działanie przeciwbólowe połączenia przewyższa sumę efektów przeciwbólowych oddzielnego stosowania dipidoloru i seduxenu w tych samych dawkach. Stopień neurowegetatywnej ochrony organizmu zwiększa się przy połączeniu dipidoloru i seduxenu o 25-29%, a depresja oddechowa ulega znacznemu zmniejszeniu.

Podstawą nowoczesnej opieki anestezjologicznej jest analgezja łączona, która stwarza warunki do ukierunkowanej regulacji funkcji organizmu. Badania pokazują, że problem łagodzenia bólu coraz bardziej rozwija się w ukierunkowaną korektę zmian patofizjologicznych i biochemicznych.

Dipidolor zazwyczaj podaje się domięśniowo i podskórnie. Podawanie dożylne nie jest zalecane ze względu na ryzyko depresji oddechowej. Biorąc pod uwagę nasilenie bólu, wiek i ogólny stan kobiety, stosuje się następujące dawki: 0,1-0,25 mg na 1 kg masy ciała kobiety - średnio 7,5-22,5 mg (1-3 ml leku).

Podobnie jak wszystkie substancje morfinopodobne, dipidolor hamuje ośrodek oddechowy. Przy podawaniu leku domięśniowo w dawkach terapeutycznych depresja oddechowa jest wyjątkowo nieznaczna. Występuje zazwyczaj w wyjątkowych przypadkach tylko w przypadku przedawkowania lub nadwrażliwości pacjenta. Depresja oddechowa szybko ustępuje po dożylnym podaniu swoistej odtrutki - naloksonu (nalorfiny) w dawce 5-10 mg. Odtrutkę można podawać domięśniowo lub podskórnie, ale wtedy jej działanie następuje wolniej. Przeciwwskazania są takie same jak w przypadku morfiny i jej pochodnych.

Ketamina.Lek jest dostępny w postaci stabilizowanego roztworu w fiolkach 10 i 2 ml, zawierających odpowiednio 50 i 10 mg leku w 1 ml 5% roztworu.

Ketamina (Calypsol, Ketalar) jest lekiem o niskiej toksyczności; ostre efekty toksyczne występują wyłącznie przy przedawkowaniu ponad dwudziestokrotnym; nie powoduje miejscowego podrażnienia tkanek.

Lek jest silnym środkiem znieczulającym. Jego stosowanie powoduje głęboką analgezję somatyczną, wystarczającą do zabiegów chirurgicznych jamy brzusznej bez stosowania dodatkowych środków znieczulających. Specyficzny stan, w którym znajduje się pacjent podczas znieczulenia, nazywa się selektywnym znieczuleniem „dysocjacyjnym”, w którym pacjent wydaje się być „wyłączony”, a nie śpiący. W przypadku drobnych zabiegów chirurgicznych zaleca się dożylne wlewy kroplowe podnarkotycznych dawek ketaminy (0,5–1,0 mg/kg). W takim przypadku znieczulenie chirurgiczne jest w wielu przypadkach osiągane bez wyłączania świadomości pacjenta. Stosowanie standardowych dawek ketaminy (1,0–3,0 mg/kg) prowadzi do zachowania resztkowej analgezji pooperacyjnej, co pozwala na 2 godziny całkowitego wyeliminowania lub znacznego zmniejszenia ilości podawanych leków.

Należy zwrócić uwagę na szereg działań niepożądanych stosowania ketaminy: pojawienie się halucynacji i pobudzenia we wczesnym okresie pooperacyjnym, nudności i wymioty, drgawki, zaburzenia akomodacji, dezorientacja przestrzenna. Ogólnie rzecz biorąc, zjawiska takie występują w 15-20% przypadków przy stosowaniu leku w jego „czystej” postaci. Są one zazwyczaj krótkotrwałe (kilka minut, rzadko kilkadziesiąt minut), ich nasilenie rzadko jest znaczące, a w zdecydowanej większości przypadków nie ma potrzeby przepisywania specjalnej terapii. Liczbę takich powikłań można niemal zredukować do zera, wprowadzając do premedykacji leki benzodiazepinowe i neuroleptyki ośrodkowe. Podanie diazepamu (np. 5-10 mg przy krótkotrwałym zabiegu, 10-20 mg przy długotrwałym) lub droperidolu (2,5-7,5 mg) przed i/lub w trakcie zabiegu niemal zawsze eliminuje „reakcje przebudzenia”. Wystąpieniu tych reakcji można w dużym stopniu zapobiec poprzez ograniczenie przepływów czuciowych aferentnych, tj. zamykanie oczu w fazie wybudzania, unikanie przedwczesnego kontaktu osobistego z pacjentem, a także rozmawianie z nim i dotykanie go; nie występują one również w przypadku łącznego stosowania ketaminy z wdychanymi substancjami narkotycznymi.

Ketamina rozprzestrzenia się szybko i równomiernie w całym organizmie, niemal we wszystkich tkankach, a jej stężenie w osoczu krwi zmniejsza się o połowę w ciągu średnio 10 minut. Okres półtrwania leku w tkankach wynosi 15 minut. Ze względu na szybką inaktywację ketaminy i jej niską zawartość w tłuszczowych depozytach organizmu, kumulatywne właściwości nie są wyrażone.

Ketamina jest najintensywniej metabolizowana w wątrobie. Produkty rozpadu są wydalane głównie z moczem, chociaż możliwe są inne drogi wydalania. Lek zaleca się do stosowania dożylnego lub domięśniowego. Przy podawaniu dożylnym dawka początkowa wynosi 1-3 mg/kg masy ciała, a sen narkotyczny występuje średnio w ciągu 30 sekund. Dożylna dawka 2 mg/kg jest zwykle wystarczająca do wywołania znieczulenia na 8-15 minut. Przy podawaniu domięśniowym dawka początkowa wynosi 4-8 mg/kg, a znieczulenie chirurgiczne występuje w ciągu 3-7 minut i trwa od 12 do 25 minut.

Indukcja znieczulenia następuje szybko i z reguły bez pobudzenia. W rzadkich przypadkach obserwuje się krótkotrwałe i słabo wyrażone drżenie kończyn oraz toniczne skurcze mięśni twarzy. Znieczulenie utrzymuje się poprzez powtarzane dożylne podawanie ketaminy w dawce 1-3 mg/kg co 10-15 minut zabiegu lub poprzez dożylne kroplowe podawanie ketaminy z szybkością infuzji 0,1-0,3 mg/(kg - min). Ketamina dobrze łączy się z innymi środkami znieczulającymi i może być stosowana z dodatkiem narkotycznych środków przeciwbólowych, narkotyków wziewnych.

Spontaniczne oddychanie w znieczuleniu utrzymuje się na dość skutecznym poziomie przy stosowaniu dawek klinicznych leku; jedynie znaczne przedawkowanie (3-7 razy) może prowadzić do depresji oddechowej. Bardzo rzadko, przy dożylnym szybkim podaniu ketaminy, występuje krótkotrwały bezdech (maksymalnie 30-40 sek.), który z reguły nie wymaga specjalnej terapii.

Działanie ketaminy na układ sercowo-naczyniowy wiąże się ze stymulacją receptorów a-adrenergicznych i uwalnianiem noradrenaliny z narządów obwodowych. Przemijający charakter zmian w krążeniu krwi podczas stosowania ketaminy nie wymaga specjalnej terapii, a zmiany te są krótkotrwałe (5-10 min).

Dzięki zastosowaniu ketaminy możliwe jest przeprowadzenie znieczulenia przy jednoczesnym zachowaniu spontanicznego oddychania, a ryzyko wystąpienia zespołu zachłystowego jest znacznie niższe.

W literaturze istnieją dość sprzeczne dane na temat wpływu ketaminy na kurczliwość macicy. Prawdopodobnie wynika to zarówno ze stężenia środka znieczulającego we krwi, jak i napięcia autonomicznego układu nerwowego.

Obecnie ketaminę stosuje się jako znieczulenie wstępne przy cięciu cesarskim, jako monoanestezjolog w celu zapewnienia porodu drogą brzuszną i „drobnych” operacji położniczych, a także w celu łagodzenia bólu porodowego poprzez domięśniowe podanie leku za pomocą kroplówki.

Niektórzy autorzy stosują połączenie ketaminy z diazepamem lub synthodianem w dawce 2 ml w celu łagodzenia bólu podczas porodu, co odpowiada skuteczności 5 mg droperidolu z ketaminą podawaną domięśniowo w dawce 1 mg/kg.

EA Lancev i in. (1981) opracowali metody łagodzenia bólu podczas porodu, indukcji znieczulenia, znieczulenia ketaminą na tle sztucznej wentylacji płuc lub oddechu spontanicznego, a także łagodzenia bólu drobnych operacji położniczych ketaminą. Autorzy doszli do wniosku, że ketamina ma stosunkowo niewielką liczbę przeciwwskazań. Należą do nich obecność późnej toksykozy ciążowej, pooperacyjne zerwanie różnych etiologii w krążeniu układowym i płucnym, choroby psychiczne w wywiadzie. Bertoletti i in. (1981) wskazują, że przy dożylnym podaniu 250 mg ketaminy na 500 ml 5% roztworu glukozy, u 34% rodzących kobiet wystąpiło spowolnienie częstości skurczów macicy, co korelowało z podaniem oksytocyny. Methfessel (1981) badał wpływ monoanestezji ketaminą, znieczulenia ketaminą-seduxenem i monoanestezji ketaminą z wstępnym przygotowaniem tokolitykami (partusisten, dilatol) na wskaźniki ciśnienia wewnątrzmacicznego. Stwierdzono, że wstępne (profilaktyczne) podanie partusistenu znacząco osłabia wpływ ketaminy na ciśnienie wewnątrzmaciczne. W warunkach skojarzonego znieczulenia ketaminą-seduxenem ten niepożądany efekt jest całkowicie blokowany. W eksperymencie na szczurach ketamina tylko nieznacznie zmienia reaktywność mięśnia macicy na bradykininę, ale powoduje stopniową utratę wrażliwości mięśnia macicy szczura na prostaglandynę.

Caloxto i in. wykazali również w eksperymentach na izolowanej macicy szczura, aby określić mechanizm działania ketaminy, jej hamujący wpływ na mięsień macicy, najwyraźniej z powodu hamowania transportu Ca ²⁺. Inni autorzy nie wykryli żadnego hamującego wpływu ketaminy na mięsień macicy ani na przebieg porodu w warunkach klinicznych.

Nie zaobserwowano negatywnego wpływu ketaminy na stan płodu i noworodka ani w trakcie łagodzenia bólu porodowego, ani w trakcie zabiegu operacyjnego; nie zaobserwowano również wpływu ketaminy na parametry kardiotokogramu ani na równowagę kwasowo-zasadową płodu i noworodka.

Zastosowanie ketaminy poszerza tym samym arsenał środków służących zapewnieniu cesarskiego cięcia i łagodzeniu bólu podczas porodu za pomocą różnych technik.

Butorfanol (moradol) jest silnym środkiem przeciwbólowym do stosowania pozajelitowego i ma działanie podobne do pentazocyny. Pod względem siły i czasu działania, szybkości początku działania jest zbliżony do morfiny, ale jest skuteczny w mniejszych dawkach; dawka 2 mg moradolu powoduje silne działanie przeciwbólowe. Moradol jest szeroko stosowany w praktyce klinicznej od 1978 roku. Lek przenika przez łożysko, wywierając minimalny wpływ na płód.

Moradol podaje się domięśniowo lub dożylnie w dawce 1-2 ml (0,025-0,03 mg/kg), gdy występuje uporczywy ból i szyjka macicy jest rozwarta na 3-4 cm. Działanie przeciwbólowe uzyskano u 94% rodzących kobiet. Przy podaniu domięśniowym maksymalne działanie leku obserwowano po 35-45 minutach, a przy podaniu dożylnym - po 20-25 minutach. Czas trwania analgezji wynosił 2 godziny. Nie stwierdzono negatywnego wpływu moradolu w stosowanych dawkach na stan płodu, czynność skurczową macicy ani stan noworodka.

Podczas stosowania leku należy zachować ostrożność u pacjentów z wysokim ciśnieniem krwi.

Tramadol (tramal) - ma silne działanie przeciwbólowe, daje szybki i długotrwały efekt. Jest jednak gorszy w działaniu od morfiny. Podawany dożylnie działa przeciwbólowo po 5-10 minutach, podawany doustnie - po 30-40 minutach. Działa przez 3-5 godzin. Podaje się go dożylnie w dawce 50-100 mg (1-2 ampułki, do 400 mg, 0,4 g) na dobę. W tej samej dawce podaje się go domięśniowo lub podskórnie. Nie stwierdzono negatywnego wpływu na organizm matki w czasie porodu ani na czynność skurczową macicy. Zanotowano zwiększoną ilość zanieczyszczeń smółką w płynie owodniowym, bez zmiany charakteru bicia serca płodu.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ], [ 7 ], [ 8 ]