Stworzenie systemu ochrony przed późną toksykozą u kobiet w ciąży

Pacjentkę należy umieścić w oddzielnym pomieszczeniu, w którym zostaną stworzone warunki maksymalnie chroniące ją przed różnymi czynnikami drażniącymi (dźwiękiem, światłem, zapachem itp.). W tym celu należy zaciemnić pomieszczenie, położyć na podłodze gumową wykładzinę, wykluczyć rozmowy (dozwolona jest tylko mowa szeptana) itp. W pomieszczeniu powinno znajdować się oddzielne stanowisko pielęgniarskie, na stanowisku - wszystko, co niezbędne do zapobiegania atakom rzucawki i opieki nad pacjentką (leki, kardiomonitor, intubator, aparat do sztucznej wentylacji płuc itp.).

W przypadku objawów stanu przedrzucawkowego pacjentka zostaje poddana krótkotrwałemu znieczuleniu podtlenkiem azotu-aeote-fluorothanem. Obowiązuje ścisły odpoczynek w łóżku, najlepiej na boku, aby wykluczyć zespół żyły głównej dolnej i poprawić krążenie maciczno-łożyskowe. Szczególnie ważne jest utrzymanie pozycji poziomej w przypadku niedociśnienia; przy prawidłowym i podwyższonym ciśnieniu krwi wezgłowie łóżka jest uniesione o 20-30, co obniża ciśnienie skroniowe o 10-15 mm Hg (1,3-2 kPa) i stwarza bardziej fizjologiczne warunki do spontanicznego oddychania. Odpoczynek w łóżku sprzyja szybszej stabilizacji ciśnienia krwi, poprawia krążenie maciczno-łożyskowe i przepływ krwi przez narządy oraz zmniejsza i zwiększa wydalanie sodu z moczem.

Wszystkie manipulacje należy ograniczyć do minimum i wykonywać je wyłącznie w znieczuleniu (fluorotan i trichloroetylen). Aby zapobiec gryzieniu języka podczas ataku, stosuje się knebel i szpatułkę do uciskania języka. Jeśli pacjentka jest w śpiączce lub głębokim śnie wywołanym lekami, do jej ust wprowadza się ciasną gumową rurkę oddechową i mocuje ją wstążką, aby zapobiec gryzieniu i cofaniu języka. Wskazane jest prowadzenie tlenoterapii (wdychanie 100% tlenu, krótkotrwałe, 10-15 minut w celu zwiększenia napięcia tlenu we krwi, zanik bradykardii u płodu po ataku rzucawki u matki). Jeśli bradykardia nie zostanie w ten sposób wyeliminowana, prawdopodobnie występuje albo ucisk pępowiny, albo przedwczesne oderwanie się prawidłowo położonego łożyska.

Higiena jamy ustnej i odsysanie śluzu są ważne. Sama śpiączka eklamptyczna nie jest wskazaniem do sztucznej wentylacji, ale jeśli rytm oddechowy jest zaburzony, rozwija się niedotlenienie, zespół Mendelsona lub zespół niewydolności oddechowej, wskazana jest sztuczna wentylacja.

W przypadku rzucawki zmniejsza się tolerancja glukozy i zmniejsza się metabolizm insuliny (w nerkach), dlatego należy zmniejszyć jej dawkę. Aby zapobiec uduszeniu noworodka, wskazane jest podanie etimeolu - 0,5% roztworu 1 mg/kg masy ciała matki na 5-7 minut przed porodem.

W leczeniu ciężkich zatruć należy stosować ograniczoną liczbę leków, przepisywanych w minimalnych dawkach, biorąc pod uwagę możliwość nasilenia działania i niepożądanych skutków ubocznych. Leczenie należy indywidualizować w zależności od cech organizmu, jego wskaźników wzrostu i masy, przebiegu choroby i wpływu leków.

Bardzo skuteczną metodą łagodzenia bólu porodowego w przypadkach ciężkiego zatrucia ciążowego jest znieczulenie zewnątrzoponowe.

Leczenie farmakologiczne późnej toksykozy

Schemat 1. Wiodącym leczeniem farmakologicznym ciężkich postaci późnej zatrucia jest połączenie terapii magnezowej z lekami uspokajającymi, przeciwnadciśnieniowymi i osmo-onkoterapią.

1. Siarczan magnezu podaje się dożylnie, powoli (ponad 5 minut) - 12 ml 25% roztworu. Jednocześnie podaje się domięśniowo 4,5-6 g siarczanu magnezu, w zależności od masy ciała pacjenta, średnio 0,1 g/kg, a następnie tę samą dawkę powtarza się co 6 godzin domięśniowo. Łącznie pacjent otrzymuje od 21 do 27 g na dobę (w zależności od masy ciała). Siarczan magnezu można podawać po początkowym podaniu 3 g dożylnie i 4 g domięśniowo - co 4 godziny, 4,5-6 g, w zależności od masy ciała pacjenta (w tempie 0,1 g/kg, ale nie więcej niż 24 g na dobę; po 12-godzinnej przerwie kurs można powtórzyć).

Przed podaniem siarczanu magnezu należy sprawdzić odruchy kolanowe (obecność żywych odruchów), częstość oddechów co najmniej 14 na 1 minutę i diurezę co najmniej 30 ml na godzinę, a także wykonać domięśniowe wstrzyknięcie 2-3 ml 0,5% roztworu nowokainy. W 2. i 3. dniu leczenia domięśniowe podawanie siarczanu magnezu można ograniczyć do 2-3 wstrzyknięć.

2. W przypadku rzucawki onkoosmoterapię przepisuje się jednocześnie z siarczanem magnezu (nie więcej niż 1-1,5 l). Pożądana jest następująca kolejność naprzemiennego podawania roztworów: reopolyglucyna 400 ml, osocze zagęszczone 200 ml, 20% roztwór albuminy 100-200 ml, poliamina 100 ml (poliaminę podaje się z 10% roztworem glukozy i insuliną - 1 U na 4 g suchej masy glukozy), witamina B6 (1 ml 5% roztworu) i witamina C (5 ml 5% roztworu).

Aby zahamować agregację czerwonych krwinek i płytek krwi, poprawić mikrokrążenie, obniżyć ciśnienie krwi i usprawnić przepływ krwi przez mózg i naczynia wieńcowe, przepisuje się kurantil (0,05 g 3-4 razy dziennie doustnie).

Terapię infuzyjną w objętości nie większej niż 20-30% BCC przeprowadza się wyłącznie w przypadkach ciężkiej zatrucia, przy obecności następujących warunków (bez nich jej wdrożenie jest kategorycznie przeciwwskazane!):

• diureza dodatnia – występuje, gdy objętość wydalanego płynu jest większa o co najmniej 600 ml na dobę od objętości płynu podanego;
• nadciśnienie tętnicze zostało wyeliminowane;
• ciśnienie żylne jest prawidłowe, nie ma objawów zagrażającego obrzęku płuc ani krwotoku mózgowego.

3. Jeśli siarczan magnezu okaże się nieskuteczny w zatrzymaniu napadów rzucawki, stosuje się dodatkowo dożylne podawanie seduxenu (10 mg – 2 ml 0,5% roztworu podawanego powoli dożylnie w 20 ml 5% roztworu glukozy).
4. Aby wzmocnić działanie uspokajające terapii, jeśli wymagają tego dane kliniczne, oraz obniżyć podwyższone ciśnienie rozkurczowe, droperidol można podawać dożylnie lub domięśniowo w dawce 5-10 mg 2-3 razy na dobę (0,25% roztwór - 1-2 ml).
5. W celu obniżenia ciśnienia tętniczego - przy ciśnieniu skurczowym powyżej 160-180 mm Hg (21,3-24 kPa) i ciśnieniu rozkurczowym 100-110 mm Hg i powyżej (13,3-14,7 kPa), jeśli skuteczność siarczanu magnezu jest niewystarczająca, należy zastosować pentaminę (5% w dawce 50-150 mg) w 5% roztworze glukozy. Podawać powoli, pod kontrolą ciśnienia tętniczego, nie obniżając tego ostatniego poniżej 20% początkowego. Pentaminę można również podawać domięśniowo w 1 ml 5% roztworu co 4-6 godzin.
6. Na tle droperidolu, seduxenu i promedolu (2% roztwór - 1 ml) dobry efekt hipotensyjny zapewnia dożylne podawanie eufyliny (2,4% roztwór - 10 ml) co 3-4 godziny (można naprzemiennie z podawaniem dożylnie 2% roztworu papaweryny - 2 ml lub 2% roztworu no-shpa - 2-4 ml).
7. Terapia heparyną jest wskazana tylko w przypadku potwierdzonej laboratoryjnie koagulopatii ze zużycia. Najlepiej stosować mieszankę reopolyglucyny i heparyny w ilości 5-6 ml reopolyglucyny i 340 U heparyny na 1 kg masy ciała pacjenta (czyli przy masie ciała 60 kg podaje się 300 ml reopolyglucyny i 21 000 U heparyny). Połowę obliczonej ilości heparyny podaje się dożylnie w kroplówce (20 kropli/min) z pełną dawką reopolyglucyny. Pozostałą ilość heparyny podaje się podskórnie co 4-6 godzin (w ciągu dnia), w równych dawkach. Następnego dnia te działania powtarza się. Po osiągnięciu efektu klinicznego należy przejść na codzienne podskórne podawanie heparyny co 4-6 godzin; reopolyglucynę podaje się nie codziennie, ale co 1-3 dni. Po normalizacji wskaźników dawkę heparyny należy stopniowo zmniejszać, zachowując takie same odstępy między podaniami. Przy stosowaniu mieszanki reopoliglucyny i heparyny należy monitorować zawartość hematokrytu, fibrynogenu i wskaźników układu krzepnięcia krwi. Przy wprowadzaniu tej mieszanki dopuszczalne jest zmniejszenie krzepnięcia krwi nie więcej niż 2-krotnie w stosunku do normy.

W przypadku wyraźnych objawów rozsianego wykrzepiania wewnątrznaczyniowego, tj. przy niskim stężeniu fibrynogenu - poniżej 2 g/l, płytkach krwi - poniżej 150 000, mieszaninę reopoliglucyny i heparyny należy podawać z osoczem zawierającym antytrombinę III, która jest niezbędna do ujawnienia się właściwości przeciwzakrzepowych heparyny (w przypadku DIC antytrombina III w osoczu pacjenta jest zahamowana).

8. W przypadku potwierdzonej laboratoryjnie dekompensowanej kwasicy metabolicznej podaje się 5% roztwór wodorowęglanu sodu (bufor tris, trisamina, lactasol) w objętości 100-200 ml pod kontrolą równowagi kwasowo-zasadowej.
9. Terapia odwodnieniowa jest zalecana dopiero po normalizacji ciśnienia osmotycznego i onkotycznego oraz mikrokrążenia w celu wyeliminowania zatrucia wodnego, nadciśnienia wewnątrzczaszkowego i obrzęku mózgu. Diuretyki są przeciwwskazane w przypadku upośledzonej zdolności filtracji nerek, bezmoczu i wysokiego ciśnienia krwi (powyżej 150 mm Hg lub powyżej 20 kPa). Pojedyncza dawka lasixu 0,04 g dożylnie jednorazowo, może być powtórzona (w razie potrzeby) po 4-6 godzinach; całkowita ilość lasixu wynosi nie więcej niż 0,1-0,12 g.

Nie zaleca się wprowadzania mannitolu ze względu na zjawisko „odbicia”. Przy przepisywaniu mieszanki reopolyglucyny i heparyny, 0,04 g lasixu wystarczy do przywrócenia diurezy.

Infuzję, odwodnienie i terapię moczopędną można prowadzić pod kontrolą hematokrytu i diurezy. Spadek hematokrytu poniżej 30% wskazuje na nadmierne rozcieńczenie krwi, jej ubytek tlenu i niedokrwistość. Wzrost hematokrytu powyżej 45% wskazuje na hemokoncentrację - zwiększoną lepkość, pogorszenie mikrokrążenia, wzrost oporu obwodowego i ciśnienia krwi. Nadmierna diureza prowadzi do hipowolemii i skurczu naczyń obwodowych. Przy wystarczającej diurezie ilość podawanego płynu nie powinna przekraczać 80 ml (maksymalnie 1 l) na dobę.

10. W przypadku skąpomoczu, w celu zwiększenia filtracji kłębuszkowej i złagodzenia skurczu małych naczyń obwodowych, najpierw podaje się euphyllinę, glikozydy nasercowe i mieszaninę glukozy i nowokainy. Następnie podaje się 0,02 g lasixu. Po uzyskaniu odpowiedniej diurezy w ciągu 2 godzin - co najmniej 700-800 ml - można kontynuować podawanie mannitolu (30 g). Jeśli diureza jest mniejsza niż 100 ml w ciągu 2 godzin, należy ponownie podać euphyllinę, glikozydy nasercowe i mieszaninę glukozy i nowokainy; mannitol należy podawać dopiero po uzyskaniu odpowiedniej diurezy. Nie należy stosować terapii infuzyjnej w przypadku skąpomoczu (lub przepisywać ją ze szczególną ostrożnością, kontrolując diurezę, tętno i ciśnienie tętnicze).

Obliczanie elektrolitów podczas terapii infuzyjnej. Niedobór kationów (anionów) = (A1 - A2) • M - 0,2, gdzie A to normalna zawartość anionów (kationów) u pacjenta; M to masa ciała pacjenta; 0,2 to współczynnik korekcyjny (ilość płynu pozakomórkowego stanowiąca 20% masy ciała pacjenta). Norma dla potasu wynosi 5 mmol/l, sodu - 145 mmol/l, chlorku - 105 mmol/l, wapnia - 2,5 mmol/l, HCO3 - 25 mmol/l.

11. Według wskazań intensywną terapię późnego zatrucia ciążowego można uzupełnić wprowadzeniem kokarboksylazy (zwiększenie szybkości zużycia tlenu, normalizacja równowagi kwasowo-zasadowej), cytochromu C (nasilenie procesów utleniania-redukcji), kwasu glutaminowego (stymulacja procesów metabolicznych), octanu tokoferolu (synteza prekursora prostaglandyn - kwasu arachidonowego), witamin antyoksydacyjnych (A, E, P).
12. Tlenoterapia hiperbaryczna może być stosowana wyłącznie w przypadkach umiarkowanej późnej toksyczności ciążowej i braku przeciwwskazań. Do tych ostatnich zalicza się wysokie ciśnienie krwi, przewlekłe procesy w uchu, gardle, nosie, zwiększoną wrażliwość na tlen, obecność jam w narządach wewnętrznych (w płucach itp.), lęk przed przestrzeniami zamkniętymi. Obowiązkowym warunkiem stosowania tlenoterapii hiperbarycznej jest laboratoryjne potwierdzenie niedotlenienia w organizmie. Jeśli nie ma niedotlenienia, wówczas HBO może wyrządzić jedynie szkodę (toksyczne i niespecyficzne działanie hamujące).
13. Terapia kardiologiczna jest przepisywana zgodnie ze wskazaniami. W przypadku tachykardii - dożylnie strofantyna (0,5-1 ml 0,05% roztworu), korglikon (1 ml 0,06% roztworu), kokarboksylaza (0,05-0,1 g), panangina (10 ml), chlorek potasu (1% roztwór w 10% roztworze glukozy).

Schemat II.

1. Tworzenie neurolepsji (droperidol dożylnie - 5-10 mg (2-4 ml 0,25% roztworu) na nefropatię, 4-5 ml - na eklampsję plus seduxen - 10-12,5 mg (2 ml 0,5% roztworu) - tło dla działania leków moczopędnych hipotensyjnych. Można podawać wielokrotnie (w ciągu 24 godzin), zmniejszając dawkę droperidolu do 3 dni.
2. Neurolepsję można nasilić i przedłużyć działanie, podając 0,01-0,02 g promedolu (w tym samym czasie można podać difenhydraminę lub suprastin, lub pipolfen - do 0,02-0,03 g). Jeśli droperidol nie jest tolerowany (drżenia, lęk, depresja), zastępuje się go siarczanem magnezu (25% roztwór - 10 ml domięśniowo co 4 godziny), ale w połączeniu z seduxenem (2 ml dożylnie). W miarę poprawy stanu pacjenta wydłuża się odstępy między wstrzyknięciami i zmniejsza dawki.
3. Zobacz punkt 6 na schemacie 1.
4. Zobacz punkt 5 na schemacie 1.
5. Jeżeli leczenie hipotensyjne (punkty 3 i 4) jest niewystarczające do uzyskania efektu, wspomaga się je preparatami rauwolfii (depresyjne - 0,02-0,04 g doustnie lub 10-15 mg domięśniowo), które zaczynają działać nie wcześniej niż po 3-6 godzinach, lub beta-blokerami (obzidan, anaprylina) i beta-adrenolitykami (partusisten i inne).

Zamiast tego można stosować chlormetiazol (lek o działaniu przeciwnadciśnieniowym, przeciwdrgawkowym i uspokajającym) w dawce 2 g na dobę, dożylnie.

6. Zobacz punkty 2, 7, 8, 10, 12, 14 na schemacie 1.

Wskazania do cięcia cesarskiego. Oprócz tych wymienionych powyżej:

• uporczywe napady padaczkowe, których nie można opanować za pomocą terapii;
• ślepota;
• odwarstwienie siatkówki;
• bezmocz;
• ryzyko krwotoku mózgowego;
• długotrwały stan śpiączki;
• ciężka zatrucie, niepoddające się leczeniu zachowawczemu (jeśli kanał rodny nie został przygotowany);
• rzucawka w przypadku występowania patologii położniczej (ułożenie miednicowe, wąska miednica, duży płód, ostry żółty zanik wątroby, powikłania okołoporodowe, objawy DIC, skomplikowany wywiad położniczy) lub pozagenitalnej.

W przypadku cięcia cesarskiego zaleca się łyżeczkowanie w celu usunięcia tkanki - źródła substancji spazmogennych. Obowiązkowa jest pełna kompensacja utraty krwi, która w przypadku cięcia cesarskiego nie jest mniejsza niż 1 litr.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ], [ 5 ], [ 6 ]