Zakażenie wirusem HIV i chęć zostania rodzicem

Od 1996 r. udoskonalenie terapii antyretrowirusowej doprowadziło do znacznego wydłużenia i poprawy jakości życia osób żyjących z HIV/AIDS, przynajmniej w krajach, w których HAART jest szeroko dostępna. Zakażenie HIV można obecnie uznać za chorobę przewlekłą, ale uleczalną. To nowe spojrzenie na chorobę dało wielu zakażonym HIV kobietom i mężczyznom nadzieję na pełne życie, w tym możliwość planowania przyszłości, o której wcześniej nie mogli marzyć. Obejmuje to możliwość planowania rodziny. Obecnie możliwe jest zminimalizowanie ryzyka zakażenia niezainfekowanego partnera w niezgodnych z sobą związkach i ryzyka urodzenia zakażonego dziecka. Sukcesy osiągnięte w zmniejszaniu ryzyka wewnątrzmacicznego przeniesienia HIV przyczyniły się do wzmocnienia pozytywnych postaw wobec planowanej ciąży u kobiet seropozytywnych. W wielu krajach europejskich różnice etyczne i prawne w tej kwestii zostały już przezwyciężone.

Para, w której przynajmniej jeden z partnerów jest zakażony wirusem HIV, może teoretycznie zrealizować swoje pragnienie posiadania dzieci na wiele sposobów, od poczęcia dziecka poprzez niezabezpieczony stosunek płciowy po stosowanie różnych metod sztucznej inseminacji, inseminacji nasieniem dawcy lub adopcji. Z reguły odradza się parom uprawianie seksu bez zabezpieczenia, ponieważ najważniejsze jest zapobiegnięcie zakażeniu niezakażonego partnera i przyszłego dziecka.

Prawdopodobieństwo przeniesienia HIV podczas każdego niezabezpieczonego heteroseksualnego aktu wynosi 1/1000 (z mężczyzny na kobietę) lub mniej niż 1/1000 (z kobiety na mężczyznę). Takie wartości trudno uznać za słuszny argument podczas doradzania konkretnej parze.

Prawdopodobieństwo przeniesienia HIV wzrasta wielokrotnie w obecności wysokiego ładunku wirusowego lub innych chorób przenoszonych drogą płciową. Ładunek wirusowy w nasieniu lub wydzielinach narządów płciowych nie zawsze jest proporcjonalny do ładunku wirusowego w osoczu krwi, a HIV można wykryć w nasieniu nawet wtedy, gdy ładunek wirusowy w osoczu krwi jest poniżej wykrywalnych poziomów.

Innymi słowy, partnerzy powinni być zniechęcani do uprawiania seksu bez zabezpieczenia, nawet jeśli para twierdzi, że jest to bezpieczne, ponieważ zakażony partner ma niewykrywalny ładunek wirusowy. Stałe stosowanie prezerwatyw zmniejsza ryzyko przeniesienia wirusa HIV u par heteroseksualnych o 85%, a niestosowanie prezerwatyw podczas owulacji zostało zasugerowane jako możliwa metoda poczęcia dla niezgodnych par. Mandelbrot i in. (1997) podali, że z 92 niezgodnych par, które uprawiały seks bez zabezpieczenia w najbardziej płodnych okresach, aby zajść w ciążę, 4% par zostało zakażonych. Chociaż zakażenie wystąpiło tylko u par, które zgłosiły niespójne stosowanie prezerwatyw w innych (niepłodnych) okresach, dostępne dane nie mogą potwierdzić bezpieczeństwa tej metody poczęcia.

Dla niektórych par inseminacja nasieniem dawcy może być bezpieczną alternatywą, ale ze względu na ograniczenia regulacyjne usługa ta jest dostępna tylko w niewielkiej liczbie placówek medycznych. Na przykład w Wielkiej Brytanii nie ma ograniczeń dotyczących inseminacji nasieniem dawcy, podczas gdy w Niemczech ta opcja nie jest dostępna dla wszystkich. Ponadto większość par chce, aby ich dziecko było genetycznie spokrewnione z obojgiem rodziców. Adopcja jest w wielu krajach tylko rozwiązaniem teoretycznym, ponieważ zakażenie wirusem HIV u jednego z małżonków zwykle komplikuje procedurę adopcji, a w niektórych krajach jest to całkowicie niemożliwe (na przykład w Niemczech).

Aby zminimalizować ryzyko przeniesienia wirusa HIV, zaleca się stosowanie następujących metod poczęcia:

• Jeżeli kobieta jest zakażona wirusem HIV, może samodzielnie wprowadzić nasienie swojego partnera do swojej pochwy lub skorzystać z innych metod sztucznej inseminacji.
• Jeżeli mężczyzna jest zakażony wirusem HIV, wówczas sztuczne zapłodnienie partnerki powinno zostać przeprowadzone przy użyciu nasienia uprzednio oczyszczonego z wirusa HIV.

W niektórych (głównie europejskich) krajach usługi zapłodnienia in vitro dla niezgodnych par zaczęto świadczyć dopiero w ciągu ostatnich kilku lat, a prawo osób zakażonych wirusem HIV do zapłodnienia in vitro zostało obecnie zapisane w prawie we Francji. Równy dostęp do zapłodnienia in vitro dla mężczyzn i kobiet zakażonych wirusem HIV jest uznawany w większości, ale nie we wszystkich, tych krajach.

Zakażenie wirusem HIV i ciąża: bezpieczeństwo stosowania oczyszczonego nasienia

Technika płukania nasienia mężczyzn zakażonych wirusem HIV przed inseminacją ich niezakażonych partnerek została po raz pierwszy opisana przez Sempriniego i in. w 1992 r. Pierwsze inseminacje nasieniem przemytym wirusem HIV (tj. przemytym żywym nasieniem) przeprowadzono we Włoszech w 1989 r., a w Niemczech w 1991 r. Do połowy 2003 r. wykonano ponad 4500 inseminacji przemytym nasieniem przy użyciu różnych technik zapłodnienia in vitro; ponad 1800 par poddało się tej procedurze (w tym wielokrotnie). W wyniku tej procedury urodziło się ponad 500 dzieci, a w placówkach medycznych, które ściśle przestrzegały techniki płukania i badania nasienia na obecność wirusa HIV przed procedurą zapłodnienia in vitro, nie odnotowano ani jednego przypadku serokonwersji.

Istnieją trzy główne składniki rodzimego ejakulatu - plemniki, plazma plemników i towarzyszące komórki jądrowe. Wirus został wyizolowany z płynu nasiennego, a osadzone DNA HIV znaleziono w towarzyszących komórkach, a nawet w nieruchomych plemnikach. Na podstawie wyników kilku badań stwierdzono, że żywe ruchliwe plemniki z reguły nie przenoszą HIV.

Ruchliwe plemniki można wyizolować z ejakulatu za pomocą standardowych metod. Po oddzieleniu plemników od osocza nasiennego i towarzyszących komórek, przemywa się je dwukrotnie płynnym podłożem odżywczym, a następnie umieszcza w świeżym podłożu odżywczym i inkubuje przez 20-60 minut. W tym czasie ruchliwe plemniki unoszą się na powierzchnię podłoża, którego górna warstwa (supernatant) jest zbierana w celu zapłodnienia. Aby upewnić się, że w supernatancie nie ma cząstek wirusa, bada się go pod kątem obecności kwasu nukleinowego HIV za pomocą wysoce czułych metod wykrywania HIV. Próg wykrywalności najbardziej czułych metod wynosi 10 kopii/ml. Ponieważ teoretycznie możliwe jest, że supernatant zawiera HIV w ilościach nieprzekraczających progu wykrywalności, metoda oczyszczania plemników jest obecnie uważana za wysoce skuteczny sposób na ograniczenie ryzyka przeniesienia HIV do minimum, ale nie za całkowicie bezpieczną metodę.

Większość europejskich placówek medycznych świadczących usługi sztucznej inseminacji niezgodnym parom jest członkami sieci CREATHE (Europejska Sieć Ośrodków Pomocy Reprodukcyjnej Parom z Chorobami Przenoszonymi Drogą Płciową), co pozwala na wspólne wysiłki w celu poprawy efektywności i bezpieczeństwa metod zapłodnienia, a także utrzymywania wspólnej bazy danych. Istnieją poważne podstawy, aby mieć nadzieję, że wkrótce zostanie zgromadzone wystarczające doświadczenie kliniczne w sztucznej inseminacji oczyszczonym nasieniem, potwierdzające bezpieczeństwo i niezawodność tej metody.

Zakażenie wirusem HIV i ciąża: porady przedkoncepcyjne

Podczas wstępnej konsultacji konieczne jest nie tylko udzielenie szczegółowych informacji na temat wszystkich dostępnych metod zapłodnienia, badań diagnostycznych przed zapłodnieniem, wskazań i korzystnych warunków do przeprowadzenia zabiegu sztucznej inseminacji, ale także poświęcenie należytej uwagi problemom psychospołecznym pary. Bardzo ważne jest omówienie sytuacji finansowej rodziny, istniejących problemów psychospołecznych, znaczenia wsparcia społecznego ze strony innych członków rodziny lub przyjaciół, rozmowa o planach i perspektywach dalszego życia rodzinnego, w tym o tym, co się stanie w przypadku utraty zdolności do pracy lub śmierci jednego z małżonków. Zaleca się okazanie współczucia, wsparcia i zrozumienia podczas rozmowy, ponieważ wyrażanie wątpliwości co do prawa pary do posiadania dzieci lub uznanie ich chęci zostania rodzicami za nieprzekonujące może spowodować uraz psychiczny u pary. W wielu przypadkach konieczne jest przypominanie małżonkom o ryzyku przeniesienia wirusa HIV podczas seksu bez zabezpieczenia nie tylko w przypadku prośby o kwestie reprodukcyjne, ale za każdym razem, gdy z nimi rozmawiasz. W przypadkach, gdy w udzielaniu pomocy osobom zakażonym HIV nie biorą udziału profesjonalne służby psychologiczne, zaleca się nawiązanie współpracy z organizacjami zajmującymi się poradnictwem dla osób zakażonych HIV, a także z grupami samopomocowymi.

Podczas konsultacji należy porozmawiać o różnych problemach, które mogą ujawnić się podczas badania diagnostycznego lub pojawić się podczas zabiegu sztucznej inseminacji, o sposobach ich rozwiązania, a także omówić wszystkie wątpliwości i obawy, jakie ma para. Na przykład wiele par obawia się, że wyniki badania wykażą niemożność posiadania dzieci.

Jeśli mężczyzna jest zakażony wirusem HIV, para powinna wiedzieć, że ryzyko przeniesienia wirusa można zminimalizować, ale nie wyeliminować całkowicie. Kobieta zakażona wirusem HIV powinna zostać poinformowana o ryzyku wertykalnej transmisji wirusa HIV i niezbędnych środkach zapobiegawczych. W każdym przypadku para powinna zostać ostrzeżona, że nawet przy zastosowaniu najnowocześniejszych metod sztucznej inseminacji nie można zagwarantować ciąży.

Zakażenie wirusem HIV i ciąża: Zakażenie u mężczyzn

Po podjęciu decyzji o poczęciu dziecka za pomocą sztucznej inseminacji, para musi przejść kompleksowe badanie w celu ustalenia integralności funkcji rozrodczych i obecności chorób zakaźnych. Lekarz, który skierował parę na sztuczną inseminację, musi również udzielić informacji o przebiegu zakażenia HIV u mężczyzny. Konieczne jest wykluczenie zakażenia HIV u partnerki. W niektórych przypadkach przed zabiegiem zapłodnienia partnerzy muszą najpierw zostać wyleczeni z infekcji dróg rodnych.

Po oddzieleniu żywych plemników i zbadaniu powstałej zawiesiny na obecność wirusa HIV, można zastosować jedną z trzech metod sztucznej inseminacji, w zależności od stanu zdrowia rozrodczego pary - inseminację domaciczną (IUI), zapłodnienie in vitro metodą konwencjonalną (IVF) lub metodę wprowadzania plemnika do cytoplazmy komórki jajowej (ICSI) z późniejszym przeniesieniem zarodka do jamy macicy. Zgodnie z zaleceniami przyjętymi w Niemczech, przy wyborze metody zapłodnienia należy uwzględnić wyniki badania ginekologicznego i andrologicznego, a także preferencje małżonków. Stwierdzono, że prawdopodobieństwo powodzenia IUI maleje, jeśli przemyte plemniki zostaną zamrożone (kriokonserwowane). Nasienie musi zostać zamrożone w tych placówkach, w których nie jest możliwe szybkie uzyskanie wyników PCR na obecność wirusa HIV z próbki przemytej zawiesiny plemników, a zatem inseminacji nie można wykonać w dniu pobrania nasienia. Ta okoliczność, w połączeniu z faktem, że niektórzy mężczyźni zakażeni wirusem HIV mają słabą jakość nasienia, sprawia, że w niektórych przypadkach zaleca się zapłodnienie metodą zapłodnienia in vitro lub ICSI.

Parę należy uprzedzić o następujących ważnych okolicznościach:

• Płukanie nasienia, a następnie test na obecność wirusa HIV, znacznie zmniejsza ryzyko zakażenia, ale nie eliminuje go całkowicie. Jednak według ostatnich badań ryzyko zakażenia jest jedynie teoretyczne i nie można go wyrazić w procentach.
• Bardzo ważne jest, aby zawsze używać prezerwatyw podczas sztucznego zapłodnienia. Zakażenie kobiety na wczesnym etapie ciąży zwiększa ryzyko przeniesienia wirusa HIV na dziecko.
• Większość par, które szukają usług sztucznej inseminacji w Europie, musi za nie zapłacić sama. Koszt usługi zależy od zastosowanej metody i waha się od 500 do 5000 euro za próbę. Wyjątkiem jest Francja, gdzie pary otrzymują te usługi bezpłatnie. W Niemczech firmy ubezpieczeniowe mogą pokryć część kosztów, ale nie są do tego zobowiązane.

Nawet zastosowanie najbardziej skomplikowanych technik sztucznej inseminacji nie gwarantuje sukcesu.

Po udanym zabiegu zapłodnienia in vitro kobieta i jej dziecko są monitorowani przez 6–12 miesięcy po porodzie (w zależności od placówki medycznej) i regularnie badany jest ich status serologiczny.

Zakażenie wirusem HIV i ciąża: Zakażenie u kobiet

Kobiety zakażone wirusem HIV, które nie mają dysfunkcji rozrodczych, mogą poczęć dziecko, wprowadzając plemniki swojego partnera do dróg rodnych. Zgodnie ze standardami klinicznymi przyjętymi w Niemczech, zaleca się parze poddanie się badaniu w celu zachowania funkcji rozrodczych i innym badaniom wymienionym w Tabeli 1 (jak w przypadku niezgodnej pary, w której mężczyzna jest zakażony wirusem HIV). W niektórych przypadkach może być konieczna stymulacja jajników. Podczas wykonywania stymulacji jajników wymagany jest wysoko wykwalifikowany nadzór, aby wykluczyć wystąpienie ciąż mnogich.

Bardzo ważne jest dokładne określenie momentu owulacji (np. za pomocą USG lub szybkich testów moczu na LH). Prostym i niedrogim sposobem sprawdzenia, czy cykle są owulacyjne, co jest odpowiednie dla kobiet z regularnymi cyklami menstruacyjnymi, jest codzienne mierzenie podstawowej temperatury ciała przez trzy miesiące przed pierwszą próbą poczęcia za pomocą zastrzyku nasienia.

W dniu owulacji pary mogą albo odbyć stosunek zabezpieczony prezerwatywą bez lubrykantu plemnikobójczego, a następnie wprowadzić ejakulat do pochwy, albo uzyskać nasienie poprzez masturbację i wprowadzić je do pochwy za pomocą strzykawki bez igły lub umieścić kapturek ze spermą na szyjce macicy. Może to pomóc uniknąć zewnętrznej ingerencji w proces poczęcia.

Nie zaleca się wykonywania więcej niż dwóch inseminacji w jednym cyklu, ponieważ liczba ruchliwych plemników może się zmniejszać z każdą kolejną próbą. Ponadto para może odczuwać dyskomfort psychiczny z powodu nadmiernej liczby prób poczęcia.

Po roku nieudanych prób samodzielnego zajścia w ciążę para musi poddać się badaniom w kierunku zaburzeń rozrodu oraz ustalić wskazania do zastosowania metod sztucznej inseminacji.

Zakażenie wirusem HIV i ciąża: dysfunkcja rozrodcza

Wstępne dane uzyskane niedawno z kilku instytucji medycznych wskazują, że kobiety zakażone wirusem HIV wydają się mieć wyższy wskaźnik dysfunkcji reprodukcyjnej niż kobiety zakażone wirusem HIV w tej samej grupie wiekowej. W niektórych przypadkach kobiety mogą zajść w ciążę tylko poprzez sztuczną inseminację. W zależności od zdrowia reprodukcyjnego pary, zapłodnienie in vitro i ICSI są metodami z wyboru.

Wiele placówek medycznych w Europie świadczy usługi sztucznej inseminacji w przypadku, gdy mężczyzna w parze jest zakażony, natomiast kobieta zakażona wirusem HIV nie wszędzie może skorzystać z takiej usługi.

Według ostatnich danych ze Strasburga, 48 kobiet zakażonych wirusem HIV, z których 22 miało dysfunkcje rozrodcze, zostało zapisanych do lokalnego programu wspomaganego rozrodu w okresie 30 miesięcy. W tym czasie dziewięć z nich zaszło w ciążę po procedurach wspomaganego rozrodu; urodziło się sześcioro dzieci.

Usługi sztucznej inseminacji dla kobiet zakażonych wirusem HIV są świadczone w Belgii, Francji, Niemczech, Wielkiej Brytanii i Hiszpanii.

Zakażenie wirusem HIV i ciąża: zakażenie u obojga partnerów

Coraz więcej par zgodnych pod względem HIV (par, w których oboje partnerzy są zakażeni wirusem HIV) poszukuje poradnictwa reprodukcyjnego. W niektórych sytuacjach parom tym oferuje się również wspomagane metody rozrodu. Jednym ze sposobów poczęcia jest seks bez zabezpieczenia w najbardziej płodnym okresie, ale nadal istnieją kontrowersje dotyczące ryzyka przeniesienia zmutowanych, lekoopornych szczepów wirusa z jednego partnera na drugiego. Parom tym należy zaoferować poradnictwo przed poczęciem i testy diagnostyczne w takim samym zakresie jak parom niezgodnym pod względem HIV. Przed poczęciem para powinna zostać dokładnie zbadana przez lekarza, specjalistę od HIV, który powinien przedstawić szczegółowy raport na temat stanu zdrowia każdego z partnerów.

Zakażenie wirusem HIV i ciąża: aspekty psychospołeczne

• Ponad 10 lat doświadczenia w doradztwie w zakresie rozrodu pokazało, jak ważne jest zapewnienie parom profesjonalnego wsparcia psychospołecznego przed, w trakcie i po skorzystaniu z usług wspomaganego rozrodu.
• Około co trzecia para rezygnuje z zamiaru posiadania dziecka po gruntownej rozmowie. Akceptacja chęci zostania rodzicami przez konsultanta, dająca parze możliwość omówienia podstawowych przesłanek leżących u podstaw chęci posiadania dziecka, a także empatia w stosunku do obecnej sytuacji psychospołecznej, przyczyniają się do tego, że para jest w stanie rozpoznać istnienie różnych przeszkód w realizacji swoich planów w trakcie procesu konsultacji, a także będzie w stanie zaplanować przyszłość, pod warunkiem, że ich pragnienie z jakiegoś powodu się nie spełni.
• Niespełnienie marzeń (takie jak wielokrotne nieudane próby sztucznego zapłodnienia lub poronienia) może powodować frustrację i beznadzieję. Zmuszone do radzenia sobie z trudnościami w pojedynkę, pary czasami decydują się na poczęcie dziecka poprzez stosunek bez zabezpieczenia, odmawiając dalszych interwencji medycznych. W zależności od stosunku partnerów do ryzyka zakażenia, taka decyzja może być wynikiem starannego planowania lub może zrodzić się spontanicznie z desperacji.
• Obecność zaburzeń psychicznych u jednego lub obojga partnerów (np. nadużywanie substancji psychoaktywnych, psychoza) może być wskazaniem do przynajmniej odroczenia sztucznego zapłodnienia. W takich przypadkach konieczny jest kontakt ze specjalistą w celu postawienia diagnozy i dalszej obserwacji.
• Często zdarza się, że podczas prowadzenia poradnictwa medycznego i psychospołecznego dla par, które wyemigrowały do kraju, ich pragnienie zostania rodzicami nie jest należnie traktowane. Obecność bariery językowej, wzajemne trudności w komunikacji, nieznajomość specyfiki kulturowej i odrzucenie „obcego” sposobu życia prowadzą u par do poczucia dyskryminacji, wyobcowania, bezradności i rozpaczy.

[ 1 ], [ 2 ], [ 3 ], [ 4 ]