Nowe kryteria stwardnienia rozsianego pozwalają na wcześniejszą diagnozę – eksperci ostrzegają jednak przed ryzykiem nadmiernej diagnostyki i wzywają do opracowania nowych biomarkerów

Międzynarodowa grupa czołowych ekspertów w dziedzinie stwardnienia rozsianego uważa, że zrewidowane kryteria McDonalda z 2024 roku otwierają możliwość znacznie wcześniejszego diagnozowania choroby i u szerszego grona pacjentów, ale jednocześnie stwarzają nowe wyzwania. W komentarzu opublikowanym 9 lipca 2026 roku w czasopiśmie „ Nature Medicine” 29 ekspertów omawia, co należy zrobić dalej: lepsze odróżnianie stwardnienia rozsianego od jego postaci imitujących, naukę przewidywania indywidualnego przebiegu choroby oraz restrukturyzację zasad rekrutacji pacjentów do badań klinicznych.

Szczególnie istotną zmianą jest to, że współczesna diagnostyka coraz rzadziej opiera się na oczekiwaniu na drugi epizod kliniczny. Kryteria uwzględniają nowe badania obrazowe w zakresie rezonansu magnetycznego i markery laboratoryjne, nerw wzrokowy stał się piątym typowym miejscem zajęć, a w niektórych sytuacjach rozpoznanie stwardnienia rozsianego jest teraz możliwe nawet u osób, które nie doświadczyły jeszcze klasycznego ataku neurologicznego. To zasadniczo przesuwa granice choroby do wcześniejszej, niekiedy niemal przedklinicznej fazy.

Wstępne dane z rzeczywistej praktyki klinicznej pokazują, jak istotny może być ten efekt. W badaniu pacjentów skierowanych na diagnostykę z podejrzeniem stwardnienia rozsianego, zastosowanie kryteriów z 2024 roku zwiększyło liczbę rozpoznań po wstępnej ocenie ze 172 do 220, a mediana czasu do postawienia diagnozy skróciła się z 84 do 40 dni. Czułość nowych kryteriów wyniosła 92,6%, ale swoistość wyniosła zaledwie 57,8%, gdy jako punkt odniesienia przyjęto rozpoznanie według kryteriów z 2017 roku na koniec okresu obserwacji.

Ta równowaga między wcześniejszym wykryciem a niebezpieczeństwem naddiagnostyki jest centralnym pytaniem artykułu w „ Nature Medicine”. Autorzy popierają kierunek nowego podejścia diagnostycznego, ale podkreślają, że możliwość wcześniejszej diagnozy niekoniecznie oznacza możliwość dokładnego przewidzenia, kto jest rzeczywiście narażony na szybki postęp choroby, kto wymaga natychmiastowej, wysoce skutecznej terapii, a kto może pozostać minimalnie aktywny przez dziesięciolecia.

Co zmieniło się od czasu kryteriów McDonalda 2024	Znaczenie praktyczne
Piątym obszarem najczęściej ulegającym uszkodzeniu jest nerw wzrokowy.	Więcej sposobów na udowodnienie rozprzestrzeniania się procesu w ośrodkowym układzie nerwowym
Wprowadzono nowe biomarkery rezonansu magnetycznego	Specyfika podejrzanych zmian może być zwiększona
Dodano wolne łańcuchy lekkie kappa do płynu mózgowo-rdzeniowego.	Dodatkowe potwierdzenie laboratoryjne
U niektórych pacjentów bez klasycznego ataku może zostać zdiagnozowana	Granica diagnostyczna przesuwa się w stronę fazy przedklinicznej
W przypadku, gdy dotyczy to dużej liczby typowych obszarów, wymagania są uproszczone	Diagnozę można postawić szybciej
Wydano specjalne zalecenia dla osób starszych i pacjentów z chorobami współistniejącymi.	Próba ograniczenia błędnej diagnozy
Główny nierozwiązany problem	Rokowanie indywidualnego przebiegu choroby

Dlaczego artykuł w czasopiśmie Nature Medicine nie jest nowym badaniem klinicznym

Publikacja ma charakter komentarza, co oznacza, że jest analizą ekspercką, a nie nowym randomizowanym badaniem klinicznym ani nową kohortą pacjentów. Jej autorami są specjaliści z neurologii, neuroobrazowania, neuroimmunologii i badań klinicznych z wiodących ośrodków w Europie, Ameryce Północnej, Azji i Australii. Wśród nich są Jiwon Oh, Frederik Barkhof, Amit Bar-Or, Massimo Filippi, Daniel Reich, Xavier Montalban, Mar Tintore i Peter Calabresi.

Artykuł ukazał się po oficjalnej publikacji kryteriów McDonalda na rok 2024. Pomimo tytułu „2024”, ostateczna, recenzowana wersja zmienionych kryteriów została opublikowana w czasopiśmie „The Lancet Neurology” we wrześniu 2025 roku i ukazała się w październikowym numerze czasopisma. Nowy komentarz w czasopiśmie „Nature Medicine” stanowi zatem kolejny krok: autorzy omawiają nie to, jakie zasady należy przyjąć, ale jakie implikacje naukowe i kliniczne pojawiły się od momentu ich przyjęcia.

Kryteria uległy znaczącej zmianie, ponieważ w ostatnich latach wiedza na temat stwardnienia rozsianego stała się znacznie bardziej złożona. Choroby nie można już wygodnie opisać wyłącznie jako serii odrębnych ataków zapalnych, po których następuje późniejsza „faza postępująca”. Aktualne dane wskazują, że aktywność zapalna, utajone uszkodzenie układu nerwowego i progresja choroby mogą współistnieć praktycznie od samego początku choroby.

Dlatego artykuł w czasopiśmie „Nature Medicine” porusza kwestię wykraczającą poza diagnostykę. Skoro medycyna nauczyła się wykrywać chorobę, zanim wystąpi poważna niepełnosprawność, konieczne jest również nauczenie się określania jej aktywności biologicznej, prawdopodobieństwa progresji oraz oczekiwanej odpowiedzi na leczenie. W przeciwnym razie bardziej czuła diagnostyka mogłaby doprowadzić do sytuacji, w której diagnozy staną się dokładniejsze i wcześniejsze, a lekarze nadal będą mieli trudności z wyjaśnieniem pacjentowi, co oznacza ta diagnoza, przez kolejne 10–20 lat.

Charakterystyka publikacji	Dane
Magazyn	Medycyna naturalna
Typ publikacji	Komentarz
Data publikacji	9 lipca 2026 r.
Główny temat	Konsekwencje kryteriów McDonalda z 2024 r.
Nowe badanie kliniczne	NIE
Główne zadanie	Aby zidentyfikować nierozwiązane problemy w diagnostyce, prognozowaniu i badaniach
Autorski	Międzynarodowa Grupa Ekspertów ds. Stwardnienia Rozsianego
DOI	10.1038/s41591-026-04490-8

Jakie były stare kryteria McDonalda?

Diagnoza stwardnienia rozsianego historycznie opierała się na prostej, choć trudnej w praktyce koncepcji: wykazaniu, że proces zapalno-demielinizacyjny wpływa na różne obszary ośrodkowego układu nerwowego i zachodzi w różnych momentach czasowych. Te dwie zasady znane są jako „rozprzestrzenianie w przestrzeni” i „rozprzestrzenianie w czasie”.

W erze poprzedzającej pojawienie się nowoczesnego rezonansu magnetycznego często oznaczało to oczekiwanie na kolejny atak neurologiczny. Na przykład, u pacjenta mogło początkowo rozwinąć się zapalenie nerwu wzrokowego, a następnie, po miesiącach lub latach, zaburzenia czucia lub osłabienie, odpowiadające nowej zmianie. Dopiero kumulacja takich zdarzeń pozwalała na pewne rozpoznanie rozległej choroby ośrodkowego układu nerwowego.

Rezonans magnetyczny stopniowo zastąpił oczekiwanie wystąpienia zdarzeń klinicznych dowodami wizualnymi. Kryteria z 2017 roku umożliwiły już wykorzystanie charakterystycznego rozmieszczenia zmian i pojawiania się nowych zmian w kolejnych badaniach obrazowych. Co więcej, specyficzne prążki immunoglobulin oligoklonalnych w płynie mózgowo-rdzeniowym mogą w pewnych okolicznościach zastąpić dowody rozsiewu w czasie.

Jednak nawet po rewizji z 2017 roku nadal istnieli pacjenci, u których proces biologiczny prawdopodobnie już wskazywał na stwardnienie rozsiane, mimo że formalny próg diagnostyczny nie został jeszcze osiągnięty. To właśnie tę „szarą strefę” nowe kryteria próbują zawęzić, wykorzystując bardziej szczegółowe dane z obrazowania metodą rezonansu magnetycznego, płynu mózgowo-rdzeniowego i badań narządu wzroku.

Pojęcie	Co to znaczy?
Dystrybucja w kosmosie	Zmiany te występują w kilku typowych obszarach ośrodkowego układu nerwowego.
Dystrybucja w czasie	Istnieją dowody na występowanie zmian zapalnych w różnym okresie
Atak kliniczny	Nowy typowy epizod neurologiczny związany z demielinizacją
Zespół klinicznie izolowany	Pierwszy typowy epizod kliniczny bez pełnego spełnienia poprzednich kryteriów
Zespół izolowany radiologicznie	Stwierdzono typowe zmiany stwardnienia rozsianego bez klasycznych objawów
Główny trend kryteriów	Zmniejszenie konieczności oczekiwania na kolejne zdarzenie kliniczne

Nerw wzrokowy jest teraz oficjalnie piątym miejscem uszkodzenia.

Jedną z najbardziej znaczących zmian jest dodanie nerwu wzrokowego jako piątego obszaru anatomicznego ośrodkowego układu nerwowego, co pozwala na zademonstrowanie przestrzennego rozproszenia tego procesu. Wcześniej za cztery główne obszary uznawano obszar okołokomorowy, korowy lub przykorowy, podnamiotowy i rdzenia kręgowego.

Zmiana wydaje się logiczna: zapalenie nerwu wzrokowego jest jednym z klasycznych objawów stwardnienia rozsianego. Wcześniej jednak uszkodzenie nerwu wzrokowego nie miało takiego samego statusu formalnego w kryteriach, jak charakterystyczne zmiany w mózgu lub rdzeniu kręgowym. Teraz obiektywnie potwierdzone uszkodzenie nerwu wzrokowego może pomóc w spełnieniu kryterium rozproszenia przestrzennego.

Potwierdzenie uszkodzenia można uzyskać nie tylko na podstawie objawów. Optyczna koherentna tomografia siatkówki i wzrokowe potencjały wywołane to dodatkowe narzędzia. Zalecenia obejmują na przykład międzygałkowe różnice w grubości okołotarczowej warstwy włókien nerwowych siatkówki wynoszące co najmniej 6 mikrometrów lub różnice w grubości warstwy komórek zwojowych i wewnętrznej warstwy splotowatej wynoszące co najmniej 4 mikrometry, pod warunkiem braku innego wyjaśnienia asymetrii i przeprowadzenia ścisłej kontroli jakości badania.

Wzrokowe potencjały wywołane (VEP) mogą wykryć spowolnienie przewodzenia sygnału elektrycznego wzdłuż nerwu wzrokowego, charakterystyczne dla demielinizacji. Autorzy specjalistycznych wytycznych podkreślają jednak, że wyniki zależą od sprzętu, metodologii i laboratorium, a zatem nie można ich interpretować mechanicznie, używając jednej, uniwersalnej liczby.

Uwzględnienie nerwu wzrokowego jest szczególnie ważne u pacjentów, u których pierwszym objawem choroby było zapalenie nerwu wzrokowego. Wcześniej lekarz musiał niekiedy szukać wystarczającej liczby dodatkowych zmian lub czekać na nowe zdarzenie; teraz obiektywne uszkodzenie nerwu wzrokowego staje się częścią anatomicznej mapy choroby.

Typowy obszar	Brano to pod uwagę wcześniej	Kryteria 2024
Okołokomorowe	Tak	Tak
Korowe/przykorowe	Tak	Tak
Podnamiotowy	Tak	Tak
Rdzeń kręgowy	Tak	Tak
Nerw wzrokowy	Nie, jako osobna topografia	Tak

Niektórzy pacjenci mogą teraz otrzymać diagnozę, nie czekając, aż choroba się rozprzestrzeni.

Jeszcze bardziej fundamentalna zmiana dotyczy klasycznego wymogu rozproszenia w czasie. W niektórych sytuacjach klinicznych ilość istotnych danych przestrzennych i biomarkerów jest obecnie uznawana za tak ogromną, że oczekiwanie na nową zmianę lub drugi atak kliniczny nie jest już konieczne. Oznacza to odejście od ściśle chronologicznej definicji choroby na rzecz podejścia bardziej biologicznego.

W szczególności, jeśli u pacjenta z odpowiednim obrazem klinicznym występują typowe zmiany w czterech lub pięciu charakterystycznych obszarach anatomicznych, oddzielne potwierdzenie rozproszenia czasowego może nie być już konieczne. Im mniej wyraźne jest rozproszenie przestrzenne, tym ważniejsze stają się dodatkowe dowody laboratoryjne lub uzyskane w badaniu rezonansu magnetycznego.

Z klinicznego punktu widzenia korzyści są oczywiste. W przypadku wysoce aktywnej postaci stwardnienia rozsianego, kilkumiesięczne oczekiwanie na drugi objaw może oznaczać dodatkowe, nieodwracalne uszkodzenie tkanki nerwowej. Skoro dostępne dane niemal na pewno wskazują na chorobę, trudno uzasadnić potrzebę sztucznego oczekiwania na jej kolejny objaw. Autorzy „ Nature Medicine” wymieniają wcześniejszą i bardziej kompleksową diagnozę jako jedno z głównych osiągnięć rewizji.

Jednocześnie jednak zmienia się koszt błędów diagnostycznych. Im wcześniej i szerzej stosowana jest definicja, tym więcej osób znajduje się na granicy między prawdziwym stwardnieniem rozsianym o wczesnym początku a chorobami, które mogą imitować obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego. Dlatego nowe kryteria wymagają jednocześnie bardziej specyficznych biomarkerów – żyły centralnej w obrębie zmiany, pierścienia paramagnetycznego oraz sygnatur immunologicznych w płynie mózgowo-rdzeniowym.

Stara logika	Nowa logika
Trzeba udowodnić porażki w przestrzeni i czasie	W pewnych sytuacjach duża ilość konkretnych danych może zastąpić czekanie
Drugi atak miał duże znaczenie diagnostyczne.	Coraz częściej diagnozę można postawić już po pierwszym zdarzeniu.
MRI pokazało głównie liczbę i lokalizację zmian	Pod uwagę brana jest również struktura wewnętrzna niektórych ognisk.
Płyn mózgowo-rdzeniowy, w którym wykryto głównie pasma oligoklonalne	Dodano darmowe łańcuchy świetlne kappa
Ryzyko późnej diagnozy	To maleje
Potencjalne ryzyko nadmiernej diagnostyki	Może wzrosnąć

Pierwsze rzeczywiste porównanie wykazało, że diagnozę stawiano około dwa razy szybciej.

W 2026 roku w czasopiśmie Neurology opublikowano niezwykle istotne dane. Naukowcy przeanalizowali 347 pacjentów skierowanych do specjalistycznego ośrodka w 2024 roku z klinicznym lub radiologicznym podejrzeniem stwardnienia rozsianego. Średni wiek wynosił 39,4 roku, 66% uczestników stanowiły kobiety, a średni okres obserwacji wynosił około 15,3 miesiąca.

U 73 pacjentów, czyli 21%, ostatecznie zidentyfikowano alternatywne rozpoznania i wyłączono je z głównej analizy diagnostycznej. Spośród pozostałych 274 pacjentów, po wstępnej ocenie, kryteria z 2017 roku pozwoliły na rozpoznanie stwardnienia rozsianego u 172 pacjentów, a kryteria z 2024 roku pozwoliły na rozpoznanie stwardnienia rozsianego u 220 pacjentów. Różnica była istotna statystycznie.

Do końca okresu obserwacji różnica pozostała: 204 osoby zdiagnozowano zgodnie z wersją z 2017 roku, a 237 zgodnie z wersją z 2024 roku. Jednocześnie zmniejszyła się liczba osób pozostających w kategorii zespołu izolowanego klinicznie lub radiologicznie. Mediana czasu od pierwszego badania klinicznego do diagnozy skróciła się z 84 do 40 dni.

Czułość kryteriów z 2024 roku w stosunku do diagnozy ustalonej według kryteriów z 2017 roku na koniec okresu obserwacji wyniosła 92,6%, a ogólna trafność 83,6%. Oznacza to, że nowe zasady znacznie rzadziej pomijały pacjentów, którzy później spełniali tradycyjną definicję choroby.

Jednak swoistość wyniosła zaledwie 57,8%. Autorzy badania podkreślają, że wyniki należy interpretować ostrożnie: stare kryteria same w sobie nie stanowią absolutnego biologicznego „złotego standardu”, a okres obserwacji był stosunkowo krótki. Ponadto w badaniu brakowało pełnych informacji na temat sygnatury żył centralnych i wolnych łańcuchów lekkich kappa, co mogłoby potencjalnie poprawić swoistość nowego systemu.

Wskaźnik	Kryteria 2017	Kryteria 2024
Diagnoza po badaniu wstępnym	172	220
Diagnoza po zakończeniu obserwacji	204	237
Mediana czasu do postawienia diagnozy	84 dni	40 dni
Wrażliwość nowych kryteriów	-	92,6%
Dokładność	-	83,6%
Specyficzność	-	57,8%
Główna zaleta	-	Wcześniejsze wykrycie
Główne pytanie	-	Jak zachować specyfikę

Stwardnienie rozsiane można obecnie niekiedy zdiagnozować jeszcze przed pojawieniem się klasycznych objawów.

Jedną z najbardziej kontrowersyjnych zmian koncepcyjnych było połączenie stwardnienia rozsianego z zespołem izolowanym radiologicznie. Odnosi się to do sytuacji, w której obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego przypadkowo ujawnia zmiany bardzo podobne do demielinizacji obserwowanej w stwardnieniu rozsianym, mimo że u danej osoby nigdy nie wystąpił charakterystyczny atak kliniczny.

Wcześniej taka osoba nie była formalnie uznawana za pacjenta ze stwardnieniem rozsianym wyłącznie na podstawie charakterystycznego obrazu w obrazowaniu metodą rezonansu magnetycznego (MRI). Kryteria z 2024 roku pozwalają na postawienie diagnozy w niektórych takich przypadkach, jeśli przestrzenny rozkład zmian jest połączony z dodatkowymi, istotnymi cechami – na przykład charakterystyczną aktywnością w czasie, dodatnimi markerami w płynie mózgowo-rdzeniowym lub wysoce specyficznymi cechami w obrazowaniu metodą MRI.

Z jednej strony, biologiczna logika tej decyzji jest oczywista. Objaw kliniczny pojawia się dopiero wtedy, gdy uszkodzenie osiągnie określony próg funkcjonalny lub obejmie obszar krytyczny. Brak objawu nie oznacza braku procesu zapalnego. Współczesne badania longitudinalne stwardnienia rozsianego pokazują, że znaczna część aktywności rezonansu magnetycznego może przebiegać bez nowych dolegliwości neurologicznych.

Na przykład, obszerna analiza obejmująca ponad 8000 pacjentów wykazała, że ponad 90% aktywności wykrytej podczas rutynowego obrazowania metodą rezonansu magnetycznego (MRI) mózgu i rdzenia kręgowego może nie towarzyszyć nowym lub nasilonym objawom klinicznym. Ta subkliniczna aktywność była jednak związana z późniejszą akumulacją uszkodzeń i progresją do cięższych stanów chorobowych.

Z drugiej strony, nie u każdej osoby z zespołem izolowanej radiologicznie choroby rozwinie się klinicznie istotna choroba w tym samym czasie. Dlatego przeniesienie diagnozy na etap przedkliniczny natychmiast rodzi kolejne pytanie: która z tych osób powinna zostać poddana leczeniu. Dlatego autorzy „ Nature Medicine” wiążą nową diagnostykę z pilną potrzebą opracowania biomarkerów prognostycznych, a nie tylko diagnostycznych.

Państwo	Objawy kliniczne	Typowe ogniska
Zespół izolowany radiologicznie	Nie ma klasycznego ataku	Jeść
Zespół klinicznie izolowany	Jeden typowy epizod	Często jest
Stwardnienie rozsiane według poprzednich kryteriów	Zwykle wymagane były dodatkowe dowody dystrybucji	Jeść
Kryteria 2024	W niektórych przypadkach pozwalają na wcześniejszą diagnozę	Brane są pod uwagę dodatkowe specyficzne biomarkery

Żyła centralna w obrębie zmiany pomaga odróżnić stwardnienie rozsiane od jego odpowiedników

Powszechna biała plama w obrazie MRI nie jest jedynym objawem stwardnienia rozsianego. Podobne zmiany mogą wystąpić w przypadku migren, chorób naczyniowych, starzenia się i innych procesów zapalnych. Dlatego zwiększenie czułości diagnostycznej bez zwiększenia swoistości może być problematyczne.

Jednym z nowych narzędzi jest objaw żyły centralnej. W stwardnieniu rozsianym ognisko zapalne często tworzy się wokół małej żyłki, dlatego w specjalistycznych sekwencjach obrazowania metodą rezonansu magnetycznego (MRI) naczynie to można zobaczyć, przebiegając przez środek zmiany. Odzwierciedla to charakterystyczną okołożylną biologię choroby, a nie tylko kształt białej plamy na obrazie.

Uwzględnienie sygnatury żył centralnych zmienia filozofię diagnostyczną obrazowania metodą rezonansu magnetycznego. Wcześniej lekarz pytał głównie: „Ile jest zmian i gdzie się znajdują?”. Teraz coraz ważniejsze staje się pytanie: „Jaka jest struktura samej zmiany?”. Umożliwia to potencjalne różnicowanie zmian patologicznych, które w standardowych sekwencjach wyglądają podobnie.

Dostępność odpowiednich sekwencji i jakość interpretacji pozostają ograniczeniami praktycznymi. Specjalistyczne obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego nie jest wykonywane wszędzie w sposób jednolity, a kryteria muszą być obowiązujące nie tylko w wiodących ośrodkach akademickich dysponujących wysokiej klasy sprzętem, ale także w standardowych szpitalach na całym świecie. Dlatego autorzy nowego artykułu podkreślają potrzebę dalszej standaryzacji biomarkerów.

Znak MRI	Co to pokazuje?
Normalna zmiana T2	Obszar zmienionej tkanki, ale niekoniecznie specyficzny dla SM
Objaw żyły centralnej	Mała żyłka przechodząca przez charakterystyczną zmianę
Potencjalna zaleta	Zwiększanie specyficzności
Główny problem	Wymagania dotyczące protokołu i interpretacji MRI
Rola w kryteriach na rok 2024	Wspieranie konkretnych dowodów

Brzeg paramagnetyczny wykazuje przewlekłe aktywne zmiany

Drugim nowym markerem rezonansu magnetycznego są paramagnetyczne zmiany brzegowe. Niektóre przewlekłe zmiany w stwardnieniu rozsianym zachowują na obwodzie aktywowane komórki układu odpornościowego zawierające żelazo. W sekwencjach wrażliwych na podatność magnetyczną obszar ten może wyglądać jak charakterystyczna ciemna obwódka.

Taka zmiana różni się biologicznie od całkowicie nieaktywnej blizny. Odzwierciedla ona trwający, „tlący się” stan zapalny na styku starej zmiany z otaczającą ją tkanką. Dlatego obwódka paramagnetyczna jest interesująca nie tylko jako sposób na potwierdzenie, że zmiana jest typowa dla stwardnienia rozsianego, ale także potencjalnie jako wskaźnik przewlekłej aktywności choroby.

Jest to szczególnie ważne, biorąc pod uwagę zmieniającą się wiedzę na temat postępującej stwardnienia rozsianego. Wcześniej progresję często przeciwstawiano ostrym nawrotom: chorobę początkowo uważano za zapalną, a później za neurodegeneracyjną. Aktualne dane wskazują na znacznie większe podobieństwo: miejscowy stan zapalny i powoli rozprzestrzeniające się zmiany chorobowe mogą występować już we wczesnych stadiach.

Jednakże paramagnetyczne uszkodzenia obręczy nie mogą być jeszcze uznane za uniwersalny predyktor przyszłej niepełnosprawności u konkretnej osoby. Ich standaryzowane wykrywanie zależy od sprzętu i protokołów, a znaczenie liczby i dynamiki takich uszkodzeń nadal wymaga długoterminowej weryfikacji. Autorzy uważają, że przejście od markera diagnostycznego do wiarygodnego markera prognostycznego jest jednym z głównych wyzwań na przyszłość.

Wolne łańcuchy lekkie kappa rozszerzają możliwości analizy płynu mózgowo-rdzeniowego

W diagnostyce stwardnienia rozsianego od dawna stosuje się analizę płynu mózgowo-rdzeniowego w celu wykrycia oznak aktywności immunologicznej bezpośrednio w ośrodkowym układzie nerwowym. Najbardziej znanym testem jest badanie specyficznych prążków oligoklonalnych immunoglobulin, które nie występują we krwi, ale są wykrywane w płynie mózgowo-rdzeniowym.

Kryteria z 2024 roku dodały kolejny wskaźnik: wolne łańcuchy lekkie kappa. Są one wytwarzane przez limfocyty B i komórki plazmatyczne podczas syntezy przeciwciał. Zwiększona produkcja tych łańcuchów wewnątrzoponowo może służyć jako ilościowy wskaźnik aktywności immunologicznej w ośrodkowym układzie nerwowym.

Praktyczną zaletą jest możliwość zautomatyzowanej analizy ilościowej. Pasma oligoklonalne wymagają specjalistycznych badań laboratoryjnych i wizualnej interpretacji wzorców, natomiast indeks wolnych łańcuchów lekkich kappa jest potencjalnie łatwiejszy do standaryzacji i zastosowania w większej liczbie laboratoriów. Należy jednak zweryfikować progi i metody laboratoryjne.

Nowe kryteria traktują wolne łańcuchy lekkie kappa nie jako samodzielny „test SM” umożliwiający samodzielne ustalenie rozpoznania, lecz jako element kompleksowego systemu diagnostycznego. Wyniki należy interpretować w powiązaniu z obrazem klinicznym, obrazowaniem metodą rezonansu magnetycznego oraz wykluczeniem alternatywnych przyczyn zapalenia ośrodkowego układu nerwowego.

Biomarker płynu mózgowo-rdzeniowego	Co to odzwierciedla?
Pasma oligoklonalne	Lokalna produkcja immunoglobulin w ośrodkowym układzie nerwowym
Darmowe łańcuchy lekkie kappa	Aktywność wewnątrzoponowa odpowiedzi immunologicznej komórek B
Główną zaletą nowego znacznika	Możliwość analizy ilościowej
Czy jeden test może potwierdzić diagnozę?	NIE
Rola	Dodatkowe dowody w ogólnym systemie diagnostycznym

Największym niebezpieczeństwem związanym z wcześniejszą diagnozą jest błędne rozpoznanie innej choroby, np. stwardnienia rozsianego.

Stwardnienie rozsiane nie ma jednego, ostatecznego testu diagnostycznego, takiego jak konkretna mutacja czy obecność konkretnego mikroorganizmu. Diagnoza pozostaje złożona: charakterystyczne objawy, rezonans magnetyczny, badanie płynu mózgowo-rdzeniowego oraz wykluczenie chorób, które mogą dawać podobne objawy. Dlatego każde rozszerzenie kryteriów zwiększa obciążenie w diagnostyce różnicowej.

Interpretacja białych plam u osób starszych jest szczególnie trudna. Nadciśnienie tętnicze, cukrzyca, palenie tytoniu, dyslipidemia i inne czynniki naczyniowe mogą powodować liczne zmiany w istocie białej, wizualnie przypominające demielinizację. Z tego powodu nowe kryteria zawierają szczególne zastrzeżenia dla osób w wieku 50 lat i starszych oraz osób z chorobami współistniejącymi naczyniowymi.

Wczesne dane z badań rzeczywistych potwierdzają potrzebę zachowania takiej ostrożności. W badaniu neurologicznym, spośród 88 pacjentów powyżej 50. roku życia, 31%, czyli 35%, ostatecznie otrzymało diagnozę alternatywną i zostało wykluczonych. Wśród pozostałych pacjentów, zastosowanie kryteriów z 2024 roku zwiększyło liczbę rozpoznań po wstępnym badaniu z 33 do 46. Ponadto, wszyscy starsi pacjenci ze zdiagnozowanym stwardnieniem rozsianym mieli patologię rdzenia kręgowego, dodatni wynik badania płynu mózgowo-rdzeniowego (PMR) lub oba te czynniki.

To dobrze ilustruje główną zasadę: bardziej czułe kryteria nie powinny stać się automatycznym algorytmem „dostrzeż kilka martwych punktów i zdiagnozuj stwardnienie rozsiane”. Wręcz przeciwnie, im bardziej nietypowy jest wiek, objawy lub schorzenia podstawowe, tym więcej dodatkowych cech potwierdzających należy poszukiwać.

Sytuacja	Dlaczego wymagana jest szczególna opieka
Wiek ≥50 lat	Częściej występują zmiany naczyniowe w istocie białej.
Nadciśnienie tętnicze	Może prowadzić do zmian mikroangiopatycznych
Cukrzyca	Zwiększa obciążenie naczyń krwionośnych
Migrena	Mogą towarzyszyć nieswoiste białe zmiany
Palenie tytoniu i dyslipidemia	Dodatkowe czynniki naczyniowe
Nietypowe objawy	Zwiększyć prawdopodobieństwo wystąpienia innej choroby
Co pomaga?	Rdzeń kręgowy, płyn mózgowo-rdzeniowy, układ krążenia, prolaktyna i dokładna ocena kliniczna

Szybka diagnoza nie daje odpowiedzi na główne pytanie pacjenta: „Co się ze mną teraz stanie?”

Kryteria diagnostyczne odpowiadają przede wszystkim na pytanie binarne: czy dane spełniają definicję stwardnienia rozsianego? Jednak dla pacjenta znacznie ważniejsze są inne pytania: jak szybko choroba będzie postępować, czy pozostanie bezobjawowa, czy wystąpi niepełnosprawność i jaką terapię należy wybrać. To właśnie w tym obszarze, zdaniem autorów „ Nature Medicine”, współczesna medycyna wciąż znacząco odstaje od diagnostyki.

Dwóch pacjentów może jednocześnie spełniać te same kryteria diagnostyczne, ale mieć zupełnie inną biologię choroby. U jednego mogą stale rozwijać się nowe zmiany i szybko narastać uszkodzenia strukturalne, podczas gdy obrazowanie metodą rezonansu magnetycznego u drugiego może pozostawać praktycznie niezmienione przez lata. Sama diagnoza stwardnienia rozsianego nie uwzględnia tej różnicy.

Istniejące markery kliniczne – liczba nawrotów, nowe zmiany w rezonansie magnetycznym i zmiany w wynikach oceny niepełnosprawności – pomagają ocenić aktywność, ale często reagują dopiero po wystąpieniu uszkodzenia. Potrzebne są biomarkery umożliwiające wczesne wykrycie ryzyka progresji i ukrytego uszkodzenia układu nerwowego. Autorzy „ Nature Medicine” wskazują na udoskonalenie takich biomarkerów jako kluczowy warunek dla wykorzystania potencjału nowych kryteriów.

Potencjalni kandydaci obejmują pomiary uszkodzeń neuroaksonów we krwi, markery immunologiczne, charakterystykę przewlekle aktywnych zmian w rezonansie magnetycznym, ilościowy zanik mózgu i rdzenia kręgowego oraz modele łączone. Markery diagnostyczne i prognostyczne to jednak nie to samo: marker może w dużym stopniu potwierdzać stwardnienie rozsiane, ale niewiele mówić o wskaźniku przyszłej niepełnosprawności.

Stary podział choroby na formę „nawracającą” i „postępującą” staje się zbyt surowy

Stwardnienie rozsiane tradycyjnie dzieli się na postać rzutowo-remisyjną, wtórnie postępującą i pierwotnie postępującą. Kategorie te są używane od dziesięcioleci do opisu choroby, rejestracji leków i rekrutacji pacjentów do badań klinicznych.

Jednak analiza dużych zbiorów danych pokazuje, że biologii choroby nie da się jednoznacznie zakwalifikować do trzech odrębnych kategorii. W badaniu Nature Medicine 2025 przeanalizowano dane pochodzące od 8023 pacjentów, 118 235 wizyt klinicznych i ponad 35 000 skanów rezonansu magnetycznego z dziewięciu badań klinicznych. Wyniki zostały dodatkowo zweryfikowane na niezależnej próbie 2243 uczestników oraz rzeczywistej kohorcie 2080 pacjentów.

Algorytm zidentyfikował cztery kluczowe wymiary choroby: niepełnosprawność fizyczną, kumulujące się uszkodzenia mózgu, nawroty kliniczne oraz bezobjawową aktywność rezonansu magnetycznego. Pacjenci z tradycyjnie zróżnicowanymi diagnozami często mieli podobny stan biologiczny, a ich przebieg kliniczny był bardziej zbliżony do kontinuum od wczesnych/łagodnych stadiów choroby do stadiów zaawansowanych.

Co istotne, bezobjawowa aktywność MRI nie była stanem neutralnym. W modelu prawdopodobieństwo bezpośredniego przejścia ze stanu wyraźnej bezobjawowej aktywności do zaawansowanej choroby wynosiło około 11%, natomiast po nawrocie klinicznym około 18%. Każdy epizod aktywności zapalnej zwiększał prawdopodobieństwo późniejszego nagromadzenia się poważniejszych uszkodzeń.

Model przewidywał indywidualną progresję w kierunku stanu zaawansowanego z wynikiem zgodności wynoszącym około 0,82, co jest zachęcające, ale wciąż niewystarczające do zautomatyzowanego podejmowania decyzji terapeutycznych. Autorzy bieżącego komentarza w czasopiśmie „Nature Medicine” uważają, że taka stratyfikacja biologiczna powinna być rozwijana równolegle z rozszerzaniem kryteriów diagnostycznych.

Klasyfikacja tradycyjna	Nowszy model biologiczny
SM rzutowo-remisyjne	Stan wczesny/łagodny/ewoluujący
Wtórnie postępujące stwardnienie rozsiane	Może obejmować różne poziomy aktywności i uszkodzeń
Pierwotne postępujące stwardnienie rozsiane	Może biologicznie pokrywać się z innymi formami
Główny klasyfikator	Przebieg kliniczny choroby
Nowy model	Niepełnosprawność + uszkodzenie mózgu + nawroty + utajona aktywność MRI
główny pomysł	Stwardnienie rozsiane jest kontinuum, a nie trzema odrębnymi chorobami.

Dlaczego zmienia to badania kliniczne leków

Większość badań klinicznych dotyczących stwardnienia rozsianego opiera się na ustalonych kategoriach diagnostycznych. W jednym badaniu rekrutowano osoby z postacią rzutową, w drugim z postacią pierwotnie postępującą, a w trzecim z postacią wtórnie postępującą. Jednakże, jeśli nowe kryteria zmieniają moment rozpoznania i obejmują pacjentów, którzy wcześniej zaliczali się do kategorii zespołów izolowanych klinicznie lub radiologicznie, skład populacji badanej również zaczyna się zmieniać.

Osoba, u której rozpoznanie choroby nastąpiłoby za rok zgodnie z kryteriami z 2017 roku, mogłaby zostać zdiagnozowana już dziś zgodnie z kryteriami z 2024 roku. Jeśli tacy pacjenci zostaną włączeni do badań klinicznych wraz z osobami z dłużej trwającą i bardziej aktywną chorobą, średni wskaźnik nawrotów, wskaźnik progresji i liczba nowych zmian w grupie kontrolnej mogą ulec zmianie. Może to potencjalnie wpłynąć na obliczenie wymaganej liczebności próby i interpretację skuteczności leczenia.

Jeszcze poważniejszy problem pojawia się w przedklinicznej fazie stwardnienia rozsianego. Jeśli niektórzy pacjenci z radiologicznie izolowanym zespołem otrzymają teraz formalną diagnozę, możliwe staje się przeprowadzenie badań profilaktycznych przed pierwszym atakiem neurologicznym. Jednak takie badania wymagają punktów końcowych, które odzwierciedlają rzeczywiste korzyści kliniczne, a nie tylko zmianę etykiety diagnostycznej.

Dlatego autorzy uważają, że konieczna jest jednoczesna modernizacja kryteriów diagnostycznych, systemu stratyfikacji chorób oraz projektowania badań klinicznych. Wcześniejsza diagnoza stwarza wyjątkową możliwość interwencji, zanim dojdzie do istotnych i nieodwracalnych uszkodzeń układu nerwowego, ale sukces będzie zależał od umiejętności prawidłowej selekcji pacjentów, u których oczekiwane korzyści z leczenia przewyższają ryzyko.

Nowe leki jeszcze bardziej zacierają granicę między stanem zapalnym a postępem choroby

Współczesne badania nad leczeniem pokazują również, że dawna dychotomia między chorobą „zapalną” a „postępującą” może być zbyt dużym uproszczeniem. Na przykład, w badaniu HERCULES, inhibitor kinazy tyrozynowej Brutona, tolebrutynib, badano u pacjentów z nienawracającą, wtórnie postępującą postacią stwardnienia rozsianego (SPMS) – grupy, w której możliwości terapeutyczne były tradycyjnie szczególnie ograniczone. Badanie to jest jednym z badań cytowanych w komentarzu do „Nature Medicine”.

W dwóch badaniach GEMINI ten sam lek porównywano z teriflunomidem u pacjentów z rzutowo-remisyjną postacią stwardnienia rozsianego. Tolebrutynib nie okazał się lepszy od teriflunomidu w zmniejszaniu rocznej częstości nawrotów. Zróżnicowane wyniki dotyczące różnych składowych choroby wskazują, że jeden lek może oddziaływać na procesy, które są słabo ujęte w tradycyjnych klasyfikacjach typów chorób.

Takie odkrycia stymulują poszukiwania nowych punktów końcowych, szczególnie w przypadku choroby postępującej. Skoro niepełnosprawność może się pogarszać niezależnie od jawnego nawrotu, samo liczenie ataków klinicznych staje się niewystarczające. Konieczne jest zmierzenie podstawowej aktywności zapalnej, przewlekłego uszkodzenia mózgu, utraty neuroaksonów i pogorszenia funkcji.

Dlatego artykuł w czasopiśmie „Nature Medicine” łączy rewizję diagnostyki z szerszą transformacją całej koncepcji stwardnienia rozsianego. Granica między „chorobą” a „brakiem choroby” stała się bardziej precyzyjna i przesunięta wcześniej, ale kolejnym wyzwaniem jest przekształcenie diagnozy w wielowymiarowy opis stanu biologicznego konkretnej osoby.

Co nowe kryteria oznaczają dla dzieci i pacjentów w podeszłym wieku

Jednym z celów rewizji było stworzenie ujednoliconego podejścia w całym okresie życia, zamiast reguł opracowanych głównie dla młodych dorosłych z typową chorobą nawracającą. Oficjalna publikacja kryteriów wyraźnie stwierdza, że są one przeznaczone dla pacjentów od wieku dziecięcego do późnego początku choroby.

Jest to istotne w przypadku dzieci, ponieważ wczesne stany zapalne ośrodkowego układu nerwowego należy odróżnić od poinfekcyjnych chorób demielinizacyjnych i innych dziecięcych chorób neuroimmunologicznych. Co więcej, dowody i typowe wyniki obrazowania metodą rezonansu magnetycznego mogą różnić się od tych w populacji dorosłych, zwłaszcza u małych dzieci.

W badaniu skuteczności klinicznej kryteriów z 2024 roku, przeprowadzonym wśród 27 dzieci z podejrzeniem stwardnienia rozsianego, nowe zasady okazały się wystarczające dla nieco większej liczby diagnoz, a czułość pozostała wysoka. Jednakże liczebność tej podgrupy była bardzo mała, dlatego na podstawie tych danych nie można jeszcze wyciągnąć ostatecznych wniosków dotyczących swoistości pediatrycznej.

U osób po 50. roku życia problem jest odwrotny: niespecyficzne zmiany naczyniowe w mózgu stają się coraz powszechniejsze. Dlatego, w przypadku późnego początku, kryteria pilnie wymagają dodatkowych badań potwierdzających i starannego wykluczenia innych przyczyn. Wczesna diagnoza powinna oznaczać dokładniejszą diagnozę, a nie tylko niższy próg przypisywania etykiety choroby.

Grupa	Główny problem diagnostyczny
Dzieci	Rozróżnij SM od innych chorób zapalnych ośrodkowego układu nerwowego
Młodzi dorośli	Najbardziej typowa populacja chorych na SM
≥50 lat	Znacznie częściej występują niespecyficzne zmiany naczyniowe w badaniu MRI
Czynniki ryzyka naczyniowego	Utrudnia interpretację istoty białej w mózgu
Ogólna zasada kryteriów 2024	Jednolite podejście z dodatkowymi środkami ostrożności

Wczesna diagnoza może pozwolić na wcześniejszą ochronę „rezerwy” mózgu

Jednym z argumentów przemawiających za jak najwcześniejszą diagnozą jest koncepcja rezerwy funkcjonalnej i strukturalnej mózgu. Ośrodkowy układ nerwowy jest zdolny do kompensacji uszkodzeń przez długi czas, dzięki czemu nowe uszkodzenia i utrata włókien nerwowych mogą wystąpić bez widocznego pogorszenia samopoczucia. Wraz ze zmniejszaniem się rezerwy, te same nowe uszkodzenia zaczynają powodować znacznie bardziej nasilone objawy.

Szeroko zakrojona analiza przebiegu choroby wykazała, że skumulowane obciążenie w obrazowaniu metodą rezonansu magnetycznego (MRI) – objętość zmian T2-zależnych i stopień zaniku – wiąże się z mniejszym prawdopodobieństwem późniejszego powrotu do pełnej sprawności i wyższym ryzykiem dalszego postępu choroby. Dlatego autorzy proponują, aby samo nagromadzenie uszkodzeń mózgu uznać za istotny element pogarszania się choroby.

W tej analizie leki modyfikujące przebieg choroby zmniejszały prawdopodobieństwo przejścia pacjentów z wczesnego stadium do stanów wyraźnej bezobjawowej aktywności rezonansu magnetycznego i nawrotu klinicznego. W rezultacie pacjenci pozostawali we wcześniejszej i mniej ciężkiej fazie choroby przez dłuższy czas. Potwierdza to biologiczną logikę wczesnego hamowania aktywności, chociaż konkretny wybór terapii zależy od indywidualnej sytuacji klinicznej.

Wczesne leczenie jest jednak uzasadnione tylko wtedy, gdy diagnoza jest wystarczająco wiarygodna, a przewidywane ryzyko choroby rzeczywiście przewyższa ryzyko leczenia. Niektóre wysoce skuteczne leki mogą zwiększać ryzyko infekcji i innych powikłań, a leczenie często trwa latami. Dlatego głównym celem przyszłych badań nie jest po prostu wcześniejsze diagnozowanie wszystkich, ale precyzyjne wskazanie osób, które odniosą największe korzyści z wczesnego leczenia.

Biomarker diagnostyczny i biomarker prognostyczny to zasadniczo różne rzeczy.

Centralny objaw żylny może pomóc nam stwierdzić: „Ta zmiana wygląda bardziej na stwardnienie rozsiane niż na zmianę naczyniową”. Wolne łańcuchy lekkie (κ) pomagają wykryć aktywność immunologiczną w ośrodkowym układzie nerwowym. Ramka paramagnetyczna może zidentyfikować konkretny rodzaj przewlekle aktywnej zmiany. Jednak żaden z tych testów sam w sobie nie daje jednoznacznej odpowiedzi na pytanie o przyszłość konkretnego pacjenta.

Biomarker prognostyczny musi sprostać znacznie bardziej złożonemu wyzwaniu: przewidywaniu prawdopodobieństwa niepełnosprawności, kumulacji uszkodzeń lub progresji choroby na przestrzeni lat. Co więcej, idealnie powinien być skuteczny, zanim te zjawiska staną się klinicznie widoczne. Brak tak wiarygodnego narzędzia prognostycznego pozostaje jedną z głównych luk we współczesnym leczeniu SM.

Dodatkowym wyzwaniem jest przewidywanie odpowiedzi na konkretną terapię. Nie wystarczy, aby pacjent wiedział, że jego choroba jest potencjalnie aktywna; musi on zrozumieć, która z dostępnych terapii modyfikujących przebieg choroby z największym prawdopodobieństwem zapewni optymalną równowagę między skutecznością a bezpieczeństwem. Obecnie decyzje kliniczne opierają się na połączeniu aktywności choroby, wieku, chorób współistniejących, planów rozrodczych, wyników rezonansu magnetycznego oraz doświadczenia lekarza.

Dlatego autorzy proponują traktowanie kryteriów z 2024 roku jako początku nowej fazy, a nie ostatecznego rozwiązania problemu diagnostycznego. Kolejnym celem jest przejście od pytania „Czy dana osoba choruje na stwardnienie rozsiane?” do pytania „Jaki konkretny wariant biologiczny choroby się rozwija?”, „Jakie jest to niebezpieczne?” i „Jakie jest obecnie optymalne leczenie?”.

Typ znacznika	Jaki problem należy rozwiązać?
Diagnostyczny	Czy to naprawdę stwardnienie rozsiane?
Znacznik aktywności	Czy choroba jest teraz aktywna?
Prognostyczny	Jakie jest ryzyko pogorszenia się sytuacji w przyszłości?
Proroczy	Na którą terapię pacjent ma największe szanse zareagować?
Znacznik uszkodzeń	Ile tkanki nerwowej zostało już utracone?
Główna potrzeba przyszłości	Połącz te dane w spersonalizowany profil

Co ten artykuł oznacza dla pacjenta, u którego podejrzewa się jedynie stwardnienie rozsiane?

Pierwszą praktyczną konsekwencją jest to, że proces diagnostyczny może się rzeczywiście skrócić. Jeśli obraz kliniczny i wyniki rezonansu magnetycznego (MRI) są charakterystyczne, dodatkowe, nowoczesne biomarkery mogą pozwolić lekarzowi na postawienie diagnozy już po pierwszym epizodzie, bez konieczności czekania na nowe objawy lub ponowne badanie MRI kilka miesięcy później.

Po drugie, sam zestaw białych plamek na obrazie MRI nadal nie stanowi diagnozy. Nowe kryteria nie eliminują konieczności wykluczenia innych chorób. Wręcz przeciwnie, pojawienie się bardziej specyficznych cech dowodzi wagi odróżniania prawdziwych zmian demielinizacyjnych od zmian niespecyficznych.

Po trzecie, wcześniejsza diagnoza może wystąpić u osoby z minimalnymi objawami lub nawet bez klasycznego ataku neurologicznego. Taka sytuacja jest psychologicznie i medycznie trudniejsza niż tradycyjna diagnoza po kilku nawrotach, ponieważ pacjent musi podjąć decyzję o długoterminowej obserwacji lub leczeniu, zanim rozwiną się istotne ograniczenia.

Wreszcie, sama diagnoza nie przewiduje automatycznie ciężkości przyszłego przebiegu choroby. Ważne jest, aby pacjenci rozróżniali między „spełnieniem kryteriów diagnostycznych” a „nieuchronnym, szybkim postępem choroby”. Brak precyzyjnych prognoz indywidualnych jest jednym z głównych powodów, dla których autorzy postulują opracowanie biomarkerów nowej generacji.

Co pozwalają nowe kryteria, a czego jeszcze nie pozwalają

Kryteria na rok 2024 pozwalają	Jeszcze na to nie pozwalają
Potwierdź RS szybciej	Dokładne przewidywanie tempa postępu
Użyj nerwu wzrokowego jako piątego obszaru	Każdą wadę wzroku należy traktować jako objaw SM
Użyj CVS i PRL	Całkowicie wyeliminuj wszystkie choroby imitujące
Użyj darmowych łańcuchów świetlnych kappa	Postaw diagnozę na podstawie tylko jednego testu
W niektórych przypadkach SM można zdiagnozować bez wystąpienia drugiego ataku.	Twierdzenie, że każdy taki pacjent potrzebuje takiego samego leczenia
W niektórych przypadkach diagnozuje się chorobę przedkliniczną	Dowiedz się dokładnie, kiedy u danej osoby wystąpią objawy
Ujednolicenie diagnostyki dla osób w różnym wieku	Rozwiązywanie trudności u pacjentów w podeszłym wieku
Utwórz wcześniejszy punkt terapii	Określ idealny lek dla każdej osoby

Główne ograniczenia nowej koncepcji

Pierwszym ograniczeniem jest to, że większość kryteriów opiera się na połączeniu badań o różnej konstrukcji i konsensusie ekspertów. Ich rzeczywista skuteczność diagnostyczna dopiero zaczyna być testowana w szerokich populacjach klinicznych. Pierwsze badanie, zaplanowane na 2026 rok, wykazuje obiecującą czułość, ale umiarkowana swoistość sugeruje, że ostateczna walidacja wymaga dłuższej obserwacji i niezależnych kohort.

Po drugie, najbardziej innowacyjne elementy kryteriów nie są jeszcze dostępne wszędzie. Sygnatura żyły centralnej i obwódki paramagnetyczne wymagają odpowiednich sekwencji obrazowania metodą rezonansu magnetycznego (MRI) i specjalistów wykwalifikowanych w ich interpretacji. Analiza wolnych łańcuchów lekkich kappa również nie jest jeszcze ujednolicona we wszystkich laboratoriach.

Po trzecie, kryteria pozwalają na szybsze ustalenie diagnozy na wcześniejszych etapach, niż nauka nauczyła się określać prognozy dla tych stadiów. Stwarza to ryzyko „uprzedzenia diagnostycznego”: lekarz może z pewnością zdiagnozować chorobę, ale ma znacznie mniejsze zaufanie do tego, co się stanie bez leczenia i jaki poziom interwencji terapeutycznej jest uzasadniony.

Po czwarte, wyników badań klinicznych przeprowadzonych w ramach poprzednich definicji choroby nie można automatycznie uogólniać na wszystkich pacjentów, którzy obecnie spełniają rozszerzone kryteria z 2024 roku. Osoba z bezobjawową wczesną postacią choroby może różnić się biologicznie i pod względem ryzyka bezwzględnego od uczestnika tradycyjnego badania z wieloma nawrotami klinicznymi. To jeden z powodów, dla których autorzy postulują wprowadzenie zmian w projektowaniu przyszłych badań.

Konflikty interesów i finansowanie

Publikacja jest międzynarodowym komentarzem eksperckim, a znaczna liczba jej autorów jest zaangażowana w badania kliniczne dotyczące stwardnienia rozsianego i doradza firmom farmaceutycznym. Magazyn Nature Medicine opublikował szczegółowe informacje na temat powiązań finansowych z producentami leków, takimi jak Biogen, Roche, Novartis, Sanofi, Bristol Myers Squibb, Merck i innymi.

Na przykład Jiwon Oh zgłosił współpracę konsultingową lub dydaktyczną z firmami Amgen, AstraZeneca, Biogen, Bristol Myers Squibb, EMD Serono, Novartis, Roche i Sanofi Genzyme, a także finansowanie badań naukowych przez szereg organizacji. Podobne relacje akademickie i przemysłowe deklarowało wielu innych autorów.

Jest to szczególnie ważne, ponieważ rozszerzenie kryteriów diagnostycznych potencjalnie zwiększa liczbę osób, które mogą zostać wcześniej zakwalifikowane do leczenia modyfikującego przebieg choroby. Samo istnienie konfliktu interesów nie oznacza, że proponowana koncepcja jest błędna, ale sprawia, że przejrzystość i niezależna walidacja kryteriów są szczególnie ważne.

Badanie uzyskało również wsparcie w ramach Programu Badań Środowiskowych Narodowych Instytutów Zdrowia (NIH) dla uczestniczących badaczy. Autorzy podkreślają, że wyniki niniejszej publikacji niekoniecznie odzwierciedlają oficjalne stanowisko Narodowych Instytutów Zdrowia (NIH) ani Departamentu Zdrowia i Opieki Społecznej Stanów Zjednoczonych.

Główny wniosek

Rewizja kryteriów McDonalda z 2024 roku oznacza odejście od modelu, w którym lekarze często musieli czekać na pojawienie się nowego ataku choroby, na rzecz modelu umożliwiającego wykrywanie stwardnienia rozsianego na podstawie połączenia wcześniejszych i bardziej specyficznych cech biologicznych. Nerw wzrokowy, struktura zmian w rezonansie magnetycznym oraz nowe markery płynu mózgowo-rdzeniowego znacząco poszerzają możliwości diagnostyczne.

Wstępne dane kliniczne rzeczywiście wskazują na znaczną poprawę: mediana czasu do postawienia diagnozy skróciła się z 84 do 40 dni, a liczba pacjentów, u których postawiono diagnozę po wstępnym badaniu, znacząco wzrosła. Jednocześnie umiarkowana swoistość we wczesnym badaniu przypomina, że poszerzenie zakresu choroby wymaga starannego wykluczenia innych diagnoz.

Autorzy książki „Nature Medicine” uważają jednak, że główne wyzwanie leży w kolejnym etapie. Współczesna medycyna staje się coraz bardziej biegła w wykrywaniu początku choroby, ale wciąż znacznie mniej biegła w przewidywaniu jej indywidualnego przebiegu. Diagnoza musi stopniowo ewoluować od etykiety binarnej do profilu biologicznego, obejmującego aktywność zapalną, zakres już nagromadzonych uszkodzeń, ryzyko progresji oraz oczekiwaną odpowiedź na konkretną terapię.

Nowością jest nie tylko to, że stwardnienie rozsiane można teraz diagnozować wcześniej. Głębsza transformacja polega na próbie zdefiniowania samej choroby jako ciągłego procesu biologicznego, który rozpoczyna się, zanim pojawią się objawy i zmienia się z czasem, a następnie na restrukturyzowaniu diagnostyki, leczenia i badań klinicznych w oparciu o ten nowy model.

Źródło wiadomości

Oh J., Barkhof F., Bar-Or A., Ciccarrelli O., Coetzee T., Filippi M., Granziera C., Hacohen Y., Hemmer B., Kantarci OH, Kim HJ, Lebrun-Frenay C., Montalban X., Mowry E., Ontaneda D., Prat A., Reich DS, Rovira A., Sati P., Siva A., Solomon AJ, Sormani MP, Stankoff B., Thompson A., Tintore M., Traboulsee A., van der Walt A., Wiendl H., Calabresi PA Wyzwania i przyszłe kierunki stwardnienia rozsianego według kryteriów diagnostycznych McDonalda 2024. Medycyna Natury. Opublikowano 9 lipca 2026 r.

Publikacja została sklasyfikowana jako komentarz, co oznacza, że przedstawia ona ekspercką analizę implikacji nowych kryteriów diagnostycznych, a nie samodzielne badanie kliniczne. Jej głównym wnioskiem jest to, że kryteria z 2024 roku stanowią ważny krok w kierunku wcześniejszej i bardziej inkluzywnej diagnostyki, ale wykorzystanie ich potencjału wymaga udoskonalenia biomarkerów, stratyfikacji choroby i projektowania badań klinicznych.

Głównym dokumentem analizowanym przez autorów jest praca Montalbana X. i in. pt. „Diagnostyka stwardnienia rozsianego: rewizja kryteriów McDonalda z 2024 r.”, The Lancet Neurology. 2025;24(10):850–865. Numer DOI: 10.1016/S1474-4422(25)00270-4.

DOI głównego artykułu Nature Medicine: 10.1038/s41591-026-04490-8.