Badania przesiewowe w kierunku raka szyjki macicy u kobiet zgłaszających się do poradni chorób przenoszonych drogą płciową lub u których w przeszłości występowały choroby przenoszone drogą płciową.

Kobiety z historią chorób przenoszonych drogą płciową są bardziej narażone na rozwój raka szyjki macicy, a kobiety, które zgłaszają się do klinik chorób przenoszonych drogą płciową, mogą mieć cechy, które narażają je na jeszcze większe ryzyko. Badania rozpowszechnienia wykazały, że kobiety zgłaszające się do klinik chorób przenoszonych drogą płciową są około pięć lub więcej razy bardziej narażone na wystąpienie zmian przedrakowych niż kobiety zgłaszające się do klinik planowania rodziny.

Badanie Papanicolaou (rozmaz Pap) jest skutecznym i stosunkowo niedrogim badaniem przesiewowym w kierunku inwazyjnego raka szyjki macicy, płaskonabłonkowych zmian śródnabłonkowych (SIL)* i przedrakowych zmian szyjki macicy. Wytyczne dotyczące badań przesiewowych American College of Obstetricians and Gynecologists oraz American Cancer Society zalecają coroczne badanie Pap u kobiet aktywnych seksualnie. Chociaż wytyczne te stanowią, że rzadsze badanie Pap może być właściwe w niektórych sytuacjach, kobiety, które zgłaszają się do klinik STD lub mają historię chorób przenoszonych drogą płciową, powinny być badane corocznie, ponieważ są w grupie zwiększonego ryzyka raka szyjki macicy. Ponadto raporty klinik STD wskazują, że wiele kobiet nie rozumie celu i znaczenia badania Pap, a wiele kobiet, które przechodzą badanie pochwy, uważa, że miały wykonane badanie Pap, podczas gdy w rzeczywistości tak nie było.

*W 1998 r. Bethesda System for Reporting Cytologic Diagnosis of Cervical and Vaginal Abnormalities wprowadził terminy płaskonabłonkowe zmiany śródnabłonkowe (SIL) niskiego stopnia i wysokiego stopnia. Termin „niskiego stopnia SIL” odnosi się do zmian komórkowych związanych z HPV i łagodną dysplazją/śródnabłonkową neoplazją szyjki macicy typu 1 (CIN I). Termin „wysokiego stopnia SIL” odnosi się do umiarkowanej dysplazji/CIN II, ciężkiej dysplazji/CIN III i raka in situ/CIN III.

Zalecenia

Podczas wykonywania badania pochwy w celu wykrycia chorób przenoszonych drogą płciową lekarz powinien zapytać pacjentkę o wyniki jej ostatniego badania cytologicznego i omówić z nią następujące kwestie:

• Cel badań cytologicznych i ich znaczenie,
• Czy podczas wizyty w klinice miała robione badanie cytologiczne?
• Konieczność corocznego badania cytologicznego i
• Dane kontaktowe lekarza lub kliniki, w której można wykonać badanie cytologiczne, a także możliwość dalszych badań (jeśli w trakcie badania nie wykonano badania cytologicznego).

Jeśli kobieta nie miała robionej cytologii w ciągu ostatnich 12 miesięcy, cytologia powinna zostać pobrana w ramach rutynowego badania pochwy. Lekarz powinien wiedzieć, że po badaniu pochwy wiele kobiet uważa, że miało robioną cytologię, podczas gdy w rzeczywistości jej nie miało, i dlatego może zgłaszać, że niedawno miała robioną cytologię. Dlatego w klinikach chorób przenoszonych drogą płciową cytologia powinna być zawsze wykonywana w ramach rutynowego badania klinicznego u kobiet, które nie mają w dokumentacji klinicznej prawidłowego wyniku cytologii w ciągu ostatnich 12 miesięcy (w klinice lub w systemie scentralizowanym).

Wskazane jest, aby kobieta otrzymała notatkę z informacją o znaczeniu badania cytologicznego i fakcie, że badanie cytologiczne zostało wykonane podczas wizyty w klinice. Jeśli to możliwe, należy przesłać pacjentce kopię formularza wyników badania cytologicznego.

Obserwacja następcza

Kliniki i dostawcy wykonujący badania przesiewowe cytologii mają możliwość korzystania z laboratoriów cytopatologicznych, które raportują wyniki zgodnie z systemem Bethesda. Jeśli wyniki cytologii są nieprawidłowe, pacjentki powinny być leczone zgodnie z zaleceniami tymczasowych wytycznych dotyczących postępowania w przypadku nieprawidłowej cytologii szyjki macicy opublikowanych przez National Cancer Institute Task Force, które podsumowano poniżej. Jeśli cytologia ujawnia cechy PIP wysokiego stopnia, należy wykonać badanie kolposkopowe dolnego odcinka dróg rodnych i, jeśli jest to wskazane, biopsję celowaną. Jeśli cytologia ujawnia słabo zróżnicowane PIP lub atypowe komórki płaskonabłonkowe o nieokreślonym znaczeniu (ASCU), można przeprowadzić badanie kontrolne bez kolposkopii, jeśli nie jest ono dostępne w placówce lub jeśli badanie kolposkopowe może pogorszyć proces. Zasadniczo zaleca się powtarzanie cytologii co 4 do 6 miesięcy przez 2 lata, aż do uzyskania trzech kolejnych wyników ujemnych. Jeśli powtórne badania cytologiczne ujawnią uporczywą patologię, wskazane jest wykonanie kolposkopii i biopsji celowanej zarówno w przypadku słabo zróżnicowanego PIP, jak i ASCU. U kobiet ze zdiagnozowanym ASCU związanym z ciężkim procesem zapalnym powtórne badania cytologiczne wykonuje się po 2–3 miesiącach, a następnie co 4–6 miesięcy przez 2 lata, aż do uzyskania trzech kolejnych wyników ujemnych. Jeśli wykryto konkretną infekcję, należy wykonać badania kontrolne po odpowiednim leczeniu. We wszystkich przypadkach badań kontrolnych, gdy wykonywane są powtórne badania cytologiczne, wyniki powinny być nie tylko ujemne, ale również powinny zostać zinterpretowane przez laboratorium jako „zadowalające”.

Ponieważ kliniczna obserwacja pacjentek z nieprawidłowymi wynikami rozmazów Pap z kolposkopią i biopsją przekracza możliwości wielu publicznych klinik, w tym większości klinik STD, w większości przypadków kobiety z PIP wysokiego stopnia lub stale niskim stopniem PIP lub APCNS będą wymagały skierowania do innych klinik na kolposkopię i biopsję. Kliniki i dostawcy, którzy zapewniają przesiewowe badanie Pap, ale nie zapewniają odpowiedniego kolposkopowego monitorowania nieprawidłowych rozmazów Pap, powinni ustanowić mechanizmy kierowania do innych placówek, które mogą 1) zapewnić odpowiednią ocenę i leczenie pacjenta oraz 2) przekazać wyniki tej oceny lekarzowi lub innemu dostawcy. Kliniki i dostawcy, którzy zapewniają obserwację pacjentek z powtarzanymi rozmazami Pap, powinni opracować protokoły identyfikacji kobiet, które utraciły swoje pierwotne skierowania na obserwację i stosować je rutynowo. Wyniki rozmazu Pap oraz rodzaj i lokalizacja placówki, do której skierowano pacjentkę, powinny być wyraźnie odnotowane w dokumentacji medycznej pacjenta. Techniki kolposkopii i biopsji należy szkolić lokalnie, zwłaszcza w przypadkach, gdy pacjentów nie można zbadać w innych placówkach i nie ma gwarancji dalszego leczenia.

Inne kwestie dotyczące zarządzania pacjentami

Inne kwestie dotyczące badania cytologicznego obejmują:

• Badanie cytologiczne nie jest skutecznym badaniem przesiewowym w kierunku chorób przenoszonych drogą płciową;
• Jeśli kobieta miesiączkuje, badanie cytologiczne należy przełożyć na późniejszy termin i zalecić kobiecie powrót na badanie cytologiczne przy najbliższej okazji;
• Obecność śluzowo-ropnej wydzieliny może zniekształcić wynik badania cytologicznego. Jeśli jednak nie ma gwarancji, że kobieta powróci na badanie kontrolne, badanie cytologiczne należy wykonać po usunięciu wydzieliny wacikiem nasączonym solą fizjologiczną.
• Kobiety z kłykcinami kończystymi zewnętrznych narządów płciowych nie potrzebują częstszych badań cytologicznych niż kobiety, które nie mają kłykcin (poza szczególnymi przypadkami).
• W klinikach zajmujących się chorobami przenoszonymi drogą płciową lub w innych placówkach, w których pobiera się próbki do badań posiewowych lub innych testów na choroby przenoszone drogą płciową, badanie cytologiczne powinno być ostatnim wykonywanym badaniem.
• Kobiety, które przeszły histerektomię, nie muszą mieć corocznego badania cytologicznego, nawet jeśli zabieg został wykonany z powodu raka szyjki macicy lub zmian przedrakowych. W takim przypadku kobietom należy zalecić powrót na wizytę kontrolną do obecnego lekarza.
• Pracownicy służby zdrowia, którzy przeszli podstawowe szkolenie w zakresie pobierania próbek cytologicznych oraz kliniki, które stosują proste środki w celu zapewnienia wysokiej jakości pobierania próbek cytologicznych, rzadziej uzyskują wyniki niezadowalające.
• Choć testy wykrywające konkretny typ wirusa HPV, służące identyfikacji pacjentek o wysokim i niskim ryzyku zachorowania na raka szyjki macicy, mogą w przyszłości stać się istotne klinicznie, wartość tych testów w praktyce klinicznej jest obecnie niepewna i nie są zalecane.

Uwagi specjalne

Ciąża

Kobiety w ciąży powinny mieć wykonane badanie cytologiczne jako część rutynowej opieki prenatalnej. U kobiet w ciąży można wykonać badanie cytologiczne za pomocą szczoteczki, jednak należy uważać, aby nie naruszyć czopu śluzowego.

Zakażenie wirusem HIV

Ostatnie badania wykazały zwiększoną częstość występowania PIP u kobiet zakażonych wirusem HIV, a wielu ekspertów uważa, że HIV może przyczyniać się do rozwoju zmian przedrakowych do inwazyjnego raka szyjki macicy. Poniższe zalecenia dotyczące badań przesiewowych Pap u kobiet zakażonych wirusem HIV opierają się częściowo na poradach ekspertów dotyczących leczenia i opieki nad kobietami z rakiem szyjki macicy i zakażeniem wirusem HIV i są zgodne z zaleceniami zawartymi w innych wytycznych USPHS.

Po uzyskaniu pełnej historii wcześniejszych chorób szyjki macicy kobiety zakażone wirusem HIV powinny przejść pełne badanie miednicy, w tym badanie miednicy i badanie cytologiczne, jako część ogólnego badania lekarskiego. Badania cytologiczne należy wykonać dwa razy w pierwszym roku po zdiagnozowaniu zakażenia wirusem HIV, a jeśli są prawidłowe, raz w roku w kolejnych latach. Jeśli wyniki badania cytologicznego są nieprawidłowe, takie pacjentki należy leczyć zgodnie z tymczasowymi wytycznymi dotyczącymi leczenia nieprawidłowej cytologii szyjki macicy. Kobiety z rozpoznaniem cytologicznym dobrze zróżnicowanego PIP lub raka płaskonabłonkowego powinny przejść kolposkopię i biopsję celowaną. Zakażenie wirusem HIV nie jest wskazaniem do kolposkopii u kobiet z prawidłowymi wynikami badania cytologicznego.

[ 1 ], [ 2 ]